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肖湘生，教授，博士生、博士后導(dǎo)師，上海長征醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科主任醫(yī)師、教授，兼任中華心胸放射學(xué)會主任委員等30多個學(xué)術(shù)職務(wù)。
近年來，由于多排CT廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了一些以往胸部X線平片（簡稱胸片）不能發(fā)現(xiàn)的肺部小病灶，這些小病灶常常呈結(jié)節(jié)狀，臨床上習(xí)慣稱為肺結(jié)節(jié)。由于部分肺結(jié)節(jié)是惡性，其中絕大多數(shù)為肺癌，加上少數(shù)醫(yī)生對肺結(jié)節(jié)處理不規(guī)范，解釋、宣傳不準(zhǔn)確，致使一些人誤以為肺結(jié)節(jié)就是肺癌，在一定程度上造成了人們的恐慌，有些人更是談結(jié)節(jié)色變。
肺結(jié)節(jié)的分類
肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)，主要指在CT圖像上的表現(xiàn)，大致分為三類：第一類是實性結(jié)節(jié)即軟組織結(jié)節(jié)；第二類是非實性結(jié)節(jié)即磨玻璃樣結(jié)節(jié)，磨玻璃樣結(jié)節(jié)又分為兩種，一種是純磨玻璃樣結(jié)節(jié)，即病灶的全部都是磨玻璃樣密度，另一種是混雜性磨玻璃樣結(jié)節(jié)，即病灶的一部分是軟組織密度，另一部分是磨玻璃樣密度。
上述三種類型的結(jié)節(jié)既可以是良性，也可以是惡性。據(jù)文獻(xiàn)統(tǒng)計和個人的經(jīng)驗，混雜性磨玻璃樣結(jié)節(jié)大多數(shù)是惡性，其中絕大部分是肺癌，但也有少數(shù)是良性；純磨玻璃樣結(jié)節(jié)良性占的比例比較大，惡性比例相對小，軟組織結(jié)節(jié)良性比例比較高。這里講的是概率，是相對的，對具體的每個病人，必須準(zhǔn)確分清楚是良性還是惡性，但這是由相當(dāng)難度的。
肺結(jié)節(jié)確診難度高
肺結(jié)節(jié)的診斷和處理，目前不太規(guī)范，甚至有些亂象。不少醫(yī)院放射科對肺結(jié)節(jié)常常不作出明確肯定的診斷，病人拿到的結(jié)果常常是模棱兩可，如“左上肺結(jié)節(jié)，性質(zhì)待定”、“右上肺結(jié)節(jié)，惡性不除外”、“右下肺結(jié)節(jié)，良性可能性大”、“左肺占位性病變，建議進(jìn)一步檢查”等等。
病人拿到這樣的報告，往往一頭霧水，全家驚恐萬狀，繼續(xù)到處求醫(yī)問診。到了外科醫(yī)生那里，因為放射科醫(yī)師不能除外惡性，多數(shù)外科醫(yī)生主張開刀。還有些外科醫(yī)生主張，大于0.6厘米的結(jié)節(jié)都要手術(shù)切除，頗有點“寧可錯殺一千，絕不放走一個”的味道。一旦開出來是良性，外科醫(yī)生并不會因為開錯而感到羞愧，反而會堂而皇之告訴病人“你可以放心了”。
而這種報告到了內(nèi)科醫(yī)生手里，一方面放射科醫(yī)師沒有排除惡性，另一方面這種小結(jié)節(jié)得到病理組織學(xué)證據(jù)不容易。有些基層醫(yī)院在沒有組織學(xué)證據(jù)的前提下給病人作化療和放療，幾個療程沒有效果，才覺察診斷有誤，但病人身心已受到嚴(yán)重摧殘。還有部分醫(yī)生包括放射科醫(yī)生迷信外國人的處理指南，對幾乎全部肺結(jié)節(jié)都要進(jìn)行隨訪，等結(jié)節(jié)長大了再作診斷。其中有些人等待過程中發(fā)生了轉(zhuǎn)移，失去了早期治療的機(jī)會。
放射科醫(yī)師為什么不作肯定診斷呢？原因很復(fù)雜。一是因為肺結(jié)節(jié)種類繁多，表現(xiàn)千差萬別，準(zhǔn)確診斷十分困難；二是政策導(dǎo)向的問題，目前醫(yī)生的提職晉升主要看科研和論文，尤其是SCI論文，而不是主要看診斷和治療水平，主要精力在臨床看病的醫(yī)生越來越少了；三是醫(yī)生的利益和安全沒有保障，因為經(jīng)驗再豐富的醫(yī)生，也不可能永遠(yuǎn)不錯（國外總的誤診率30%以上），但中國醫(yī)生不能錯，一旦錯了，不但要承擔(dān)經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任，有些病人甚至要拳腳相加。被逼無奈，還不如都不肯定，既省事又安全。因此，要真正提高診斷水平，進(jìn)而全面提升醫(yī)療質(zhì)量，既要求醫(yī)生提高技術(shù)水平，也需要相應(yīng)的政策配套。
肺結(jié)節(jié)確診手段多
在臨床上偶然發(fā)現(xiàn)或CT或PET-CT體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)應(yīng)該如何處理呢？既不能一味地反對開刀，也不可反對隨訪。但什么情況需要開刀，什么情況需要隨訪，都是有原則的，不是隨意的。這個原則就是必須先明確診斷，任何治療措施必須在明確診斷之后而不是在診斷之前。不明確診斷就隨意決定治療措施都是對病人的不負(fù)責(zé)任，而且現(xiàn)在我們有能力讓絕大多數(shù)病人在治療之前就能明確診斷。在此要強(qiáng)調(diào)的是一次性診斷，即病人第一次來到醫(yī)院，就要在最短的時間內(nèi)不間斷的做好檢查明確診斷。
有些病人僅僅通過片子或其他影像資料當(dāng)天就能明確診斷，有些病人帶來的片子可能因為檢查不規(guī)范達(dá)不到診斷要求，需要重新做CT檢查，當(dāng)日或次日也能拿到結(jié)果，也就是說大多數(shù)病人僅僅通過影像學(xué)檢查，花1-2天的時間就能明確診斷。但影像也不是萬能的，少數(shù)病人通過影像學(xué)檢查不能明確診斷，可能需要通過支氣管鏡、經(jīng)皮穿刺、痰細(xì)胞學(xué)檢查等方法來明確診斷。這些檢查大約需一周的時間。
需要強(qiáng)調(diào)的是，無論哪一種方法明確診斷為惡性腫瘤者，并且具有手術(shù)適應(yīng)癥，就應(yīng)該建議做手術(shù)治療。因為對于早期或較早期的肺癌，手術(shù)還是第一治療選擇。對于明確是良性病變的，如小的良性腫瘤、不活動的肺結(jié)核或其他炎性肉芽腫性病變，可以建議不治療，不隨訪。
由于在大約一周左右的時間內(nèi)，對大多數(shù)肺結(jié)節(jié)病人都能作出了明確診斷，剩下的需要隨訪的就是少數(shù)了。而這些病人的情況也是各不相同的，應(yīng)該區(qū)別對待。對于那些不能排除急性或惡急性感染性病變者，應(yīng)在適當(dāng)治療后短期內(nèi)（一月內(nèi)）復(fù)查。盡快讓病人和家屬從恐慌中解脫。對于那些基本傾向良性并在短期內(nèi)無長大和轉(zhuǎn)移風(fēng)險者，可安排較長間隔的隨訪。對于那些不能完全排除惡性，病人又不愿意及時處理者，應(yīng)安排間隔較短的密切隨訪。
肺癌篩查首選低劑量CT
肺結(jié)節(jié)有許多是良性，即使是惡性，只要早期發(fā)現(xiàn)及時治療，預(yù)后也非常好，所以肺結(jié)節(jié)并不可怕。但是如果惡性肺結(jié)節(jié)發(fā)現(xiàn)晚了，那也是可怕的。小的肺結(jié)節(jié)，無論是惡性或良性，大多數(shù)病人都沒有癥狀。那怎樣才能發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)呢？目前唯一的辦法是健康體檢。但問題又出在體檢上。社會上的體檢中心多如牛毛，絕大多數(shù)仍然用胸片。但表現(xiàn)為磨玻璃樣結(jié)節(jié)的早期肺癌胸片體檢幾乎全部會漏掉，軟組織結(jié)節(jié)由于體積小也多半會漏診。這就是過去發(fā)現(xiàn)的肺癌絕大多數(shù)是中晚期的主要原因。
目前發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)當(dāng)然包括早期肺癌的最佳方法是CT檢查，就發(fā)現(xiàn)而言，可用低劑量CT。這又牽出一個問題，X射線究竟是好還是壞？其實，世界上許多事物都有兩重性，X射線也一樣。自1895年應(yīng)用于臨床以來，X射線拯救了數(shù)以億計人的生命，但人類把它的好忘了，把它的缺陷記住，夸大并進(jìn)行渲染。這倒過來又把我們自己害了，大家都怕X線，不去檢查，早期腫瘤拖到晚期，只有閻王才歡迎。射線對人的作用主要取決于它的量，原子彈的量是要死人的。但適量的射線對人不但無害而且是人類和一切生物生長發(fā)育的必備條件。曬太陽就是一項重要的保健措施。
用于日常診斷的X射線對人到底有多大危害呢？軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院的一項研究表明：小于100mSv（mSv，毫希伏，射線計量單位）對人體無影響。常規(guī)放射治療一個療程至少2000mSv以上，雖然病人有反應(yīng)，但能接受，停止照射可恢復(fù)。長征醫(yī)院研究測量結(jié)果：一次常規(guī)胸片：0.2-1.2mSv，一次低劑量CT檢查：0.5-1.0mSv，一次常規(guī)胸部CT檢查：3-5mSv。由此可見，用于診斷的X射線，只要正確使用，不會對人體健康造成損害。
人吃五谷雜糧，都是會生病的，也有可能長肺結(jié)節(jié)，小的肺結(jié)節(jié)普通胸片可能會漏診。建議45歲以上的人，不分男女每年至少做一次胸部CT，真的查出有肺結(jié)節(jié)，也不要慌張，先把診斷搞清楚，因為有許多肺結(jié)節(jié)是良性，即使是惡性，只要早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷、正確治療，健康仍然屬于你。
來源：文匯報
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