丁香園站友 fjj112481 在論壇上發(fā)貼求助：是輸液反應(yīng)，還是藥物過敏？
和領(lǐng)導(dǎo)意見不統(tǒng)一，我說是輸液反應(yīng)，領(lǐng)導(dǎo)說是藥物過敏，因?yàn)樯婕暗街委煼桨傅膬A向性不同。
摘錄病例如下：
患者，男，79 歲，因「腰背部疼痛 6 天，活動(dòng)受限」于 2016.1.7 入住骨科。入院診斷：第 12 胸椎壓縮性骨折。
1 月 9 日上午在靜滴「骨瓜提取物」時(shí)（才剛輸了 20 ml）突然出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)，惡心嘔吐，隨后出現(xiàn)呼吸困難，血壓達(dá) 174/117 mmHg，心率 90 次/分，體溫 38.3℃，氧飽和度 78%，急予面罩吸氧、地塞米松針 5 mg 靜推，補(bǔ)液對(duì)癥治療。
后患者轉(zhuǎn)至 ICU 治療，并于 1 月 11 日 9：00 出現(xiàn)神志不清，家屬放棄治療，自動(dòng)出院。治療經(jīng)過詳見丁香園論壇。
fjj112481 認(rèn)為是輸液反應(yīng)，理由：1. 同一病區(qū)有兩個(gè)病患同時(shí)出現(xiàn)癥狀?；颊呤潞笱囵B(yǎng)已經(jīng)提示革蘭陰性菌生長；2. 過敏反應(yīng)多見于皮疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、誘發(fā)哮喘、過敏性休克等。
而輸液反應(yīng)絕大部分表現(xiàn)為寒顫，體溫驟升，過敏反應(yīng)引起的藥物熱，發(fā)生比較緩慢，不停藥則頑固。
看了這個(gè)病例貼，輸入「輸液反應(yīng)」，在丁香論壇上搜索到 10373 條結(jié)果，整理了自己感興趣的幾個(gè)問題。在此，感謝各位站友的經(jīng)驗(yàn)分享。
輸液反應(yīng)至今在藥典及相關(guān)教科書上沒有明確定義。
人民衛(wèi)生出版社第 4 版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》：常見輸液反應(yīng)包括發(fā)熱反應(yīng)、循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)、空氣栓塞、靜脈炎等。
輸液反應(yīng)：廣義上包括最常見的致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）、過敏反應(yīng)（過敏性休克、血清樣反應(yīng)）、循環(huán)負(fù)荷過重（心力衰竭、肺水腫）、空氣栓塞、血管迷走性暈厥（暈針）、靜脈炎（化學(xué)性、感染性）、菌血癥或敗血癥等。
而臨床狹義上的輸液反應(yīng)僅僅指致熱源反應(yīng)（發(fā)熱反應(yīng)）。
藥物過敏反應(yīng)：是異常的免疫反應(yīng)，僅發(fā)生與少數(shù)人。藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生與人的過敏體質(zhì)有關(guān)，與所用藥物的藥理作用及用藥劑量無關(guān)，基本原因在于抗原抗體的相互作用。
臨床表現(xiàn)可有發(fā)熱、皮疹、血管神經(jīng)性水腫、血清病綜合征等，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克而危及生命。
藥物過敏反應(yīng)與輸液反應(yīng)的鑒別，這個(gè)話題頗為復(fù)雜，有些比較模棱兩可，真正鑒別比較困難，一般情況下憑經(jīng)驗(yàn)作出診斷，但臨床也有規(guī)律可循，所幸兩者治療有許多共同點(diǎn)。
兩者本身也有重合，輸液反應(yīng)中的一個(gè)類型就是過敏反應(yīng)。發(fā)熱反應(yīng)是最常見的輸液反應(yīng)，分享站友總結(jié)的發(fā)熱反應(yīng)與藥物過敏反應(yīng)的鑒別要點(diǎn)：
因輸入致熱物質(zhì)引起，多由于：（1）輸液瓶清潔滅菌不徹底；（2）輸入的溶液或藥物制品不純、消毒保存不良；（3）輸液器及各種用具消毒不嚴(yán)或被污染；（4）輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作所致。
臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至 1 小時(shí)，也有發(fā)生在 2～4 小時(shí)內(nèi)，一般持續(xù)約 0.5～1 小時(shí)。主要表現(xiàn)為輸液過程中或輸液后，患者突然出現(xiàn)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。
輕者體溫在 38℃ 左右，停止輸液后數(shù)小時(shí)內(nèi)可自行恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之出現(xiàn)高熱，體溫可達(dá) 40℃ 以上，可伴有惡心、嘔吐、頭痛、四肢關(guān)節(jié)痛、皮膚蒼白、血壓下降、休克甚至死亡。
處置：
1. 立即停止輸液，但不能撤除輸液針或?qū)Ч埽⒓锤鼡Q輸液器；
2. 予地塞米松 5～10 mg（小兒 0.25～0.3 mg/kg. 次）靜滴或靜注，或應(yīng)用氫化可的松 100～200 mg 靜滴，或予苯海拉明、撲爾敏肌注；
3. 伴有呼吸困難者應(yīng)予吸氧；
4. 煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑；
5. 寒戰(zhàn)者予保溫，高熱者予物理降溫或退熱劑治療。山莨菪堿（654-2）是有效的治療藥物，靜脈應(yīng)用 20～30 mg（小兒每次 0.3 mg/kg. 次）可迅速緩解熱原反應(yīng)，其治療機(jī)制為改善微循環(huán)，緩解組織缺氧，同時(shí)也有利于熱原的清除。
對(duì)輸液器具及所輸注液體的處理：應(yīng)將輸液器具及所輸注的液體盡快送檢驗(yàn)科進(jìn)行熱原檢測(cè)及細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。
備注：（小兒 0.25～0.3 mg·kg-1）需要查證。
過敏性休克是嚴(yán)重的過敏反應(yīng)，其發(fā)病突然、難以預(yù)見。過敏性休克與其他類型休克不同之處，在于其會(huì)發(fā)生急性喉頭水腫、氣管痙攣、分泌物增多、肺泡內(nèi)出血、非心源性高滲出性的肺水腫等一系列可迅速導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)功能障礙的嚴(yán)重病變。
5 個(gè)步驟告訴你如何應(yīng)對(duì)過敏性休克：
第 1 步：切斷過敏原?？梢疬^敏性休克的藥物種類很多，如抗菌藥物（青霉素、頭孢菌素類等）、中藥注射劑、生物制劑等等。
第 2 步：保證呼吸道通暢。給予 4～5 L/min 高流量吸氧，同時(shí)及時(shí)清除呼吸道分泌物。必要時(shí)氣管插管或氣管切開。
第 3 步：腎上腺素來幫助。腎上腺素肌注，劑量 0.2～0.5 mg（1：1000），小兒劑量酌減，每 15～20 分鐘重復(fù)給藥一次，直到臨床癥狀改善。切記：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋！若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。
第 4 步：建立靜脈通路補(bǔ)液。
盡快建立靜脈輸液通路，第一時(shí)間靜推地塞米松 5～10 mg，然后根據(jù)病情酌情給予糖皮質(zhì)激素維持治療。
可選用氫化可的松 200～400 mg 或甲潑尼龍 80～120 mg 緩慢靜滴。當(dāng)收縮壓降至 80 mmHg 以下時(shí)，應(yīng)同時(shí)給予抗休克藥物，如靜滴去甲腎上腺素，用 1～2 mg 去甲腎上腺素加入 100 ml 液體中，以 4 ~ 10 μg/min 的速度滴入。
或給予間羥胺 10～40 mg 加入 100 ml 液體中緩慢滴注。根據(jù)血壓的波動(dòng)情況隨時(shí)調(diào)整滴速；伴有心力衰竭可同時(shí)給予其他具有抗休克的血管活性藥，如多巴胺（5～20 mcg/kg/min）。應(yīng)同時(shí)補(bǔ)充生理鹽水等液體保證足夠的組織灌注。
第 5 步：輔助用藥
通常肌注異丙嗪 25 ~ 50 mg。也可以靜脈注射 10% 葡萄糖酸鈣 10～20 ml 抗過敏治療。神志清醒者可口服西替利嗪 20 mg 或地氯雷他定 10 mg。
需要注意的是，10% 葡萄糖酸鈣注射液需要用等量的 5% ~ 25% 葡萄糖注射液稀釋后緩慢靜脈注射，每分鐘不超過 5 ml，以免血鈣升高過快引起心律失常。使用葡萄糖酸鈣期間禁止使用強(qiáng)心苷類藥物。
問題 1：腎上腺素如何用？
1. 過敏性休克搶救時(shí)的給藥途徑。一般皮下或肌內(nèi)注射，也可緩慢靜滴。要做好早期準(zhǔn)備工作，如果發(fā)生了過敏性休克，腎上腺素 1：10000 怎么配，劑量是多少，護(hù)士應(yīng)有充分準(zhǔn)備。
切記：過敏性休克時(shí)腎上腺素切不可直接靜脈使用，務(wù)必稀釋。若不稀釋，則患者很有可能被「秒殺」。
2. 輸液反應(yīng)時(shí)皮下注射腎上腺素應(yīng)慎重。原因是輸液反應(yīng)不是速發(fā)型過敏反應(yīng)，用腎上腺素違背了輸液反應(yīng)的病理機(jī)制，腎上腺素是兒茶酚胺類藥物，有快速升壓效應(yīng)，用于速發(fā)型過敏反應(yīng)是正確的；另外, 腎上腺素的升壓效應(yīng)會(huì)使原有高血壓的病人病情惡化。當(dāng)
然, 在一時(shí)不能判斷出是輸液反應(yīng)還是速發(fā)型過敏反應(yīng)時(shí)，小心使用也未嘗不可；在輸液反應(yīng)又合并血壓急速下降時(shí)使用也是對(duì)的。
問題 2：輸液反應(yīng)怎么解？正確回答很重要
發(fā)生了輸液反應(yīng)，處理完了，肯定會(huì)有家屬或者是病人問你這樣的問題：「這是咋回事，是不是藥用錯(cuò)了用反了？」怎么回答，比較重要。
在問題未調(diào)查清楚之前, 你可以這樣分析：輸液反應(yīng)不是用錯(cuò)藥，這樣的反應(yīng)是個(gè)別現(xiàn)象，一般跟病人的體質(zhì)和原發(fā)病有關(guān)系。如果病人原有發(fā)熱，可能是處于體溫上升期；如果病人擅自加快輸液速度，那更要理直氣壯的指出：輸液太快，病人一下子受不了，很危險(xiǎn)。
總之，解釋之前應(yīng)多方面考慮，不能讓病人誤解, 避免引起不必要的麻煩。多請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，如何把話說好，又要確保病人安全，正確回答病人和家屬的問題很重要。
編輯：王妍
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