昨日思考題
伴癌綜合征、副癌綜合征、異位內(nèi)分泌綜合征、類癌綜合征之間有什么區(qū)別和聯(lián)系？
答案：伴癌綜合征又稱為副癌綜合征、副腫瘤綜合癥，是由于腫瘤的代謝產(chǎn)物、異位激素、或免疫反應(yīng)，引起機體各系統(tǒng)出現(xiàn)一系列的臨床表現(xiàn)，這些表現(xiàn)不是由原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移灶所在部位直接引起的，而是通過上述途徑間接引起的。
（1）伴癌綜合征
有一類常見的伴癌綜合征稱為異位內(nèi)分泌綜合征，它是指本身并不是內(nèi)分泌腺發(fā)生的腫瘤，如肺癌、胰腺癌等，其可能產(chǎn)生異位激素，從而引起一系列臨床癥狀，我們把此類腫瘤稱為異位內(nèi)分泌腫瘤，其所引起的臨床癥狀稱為異位內(nèi)分泌綜合征。
（2）類癌綜合征
由于惡性類癌細胞分泌一些生物活性物質(zhì)（如 5-HT）所引起的一系列臨床表現(xiàn)。
類癌是腫瘤細胞的一種組織學類型，比如肺癌可包括肺鱗癌、肺腺癌、肺小細胞癌、肺大細胞癌、肺類癌，并不是說類癌就是「類似癌」。
由此可見，肺類癌引起的綜合征稱為類癌綜合征，而肺本身并不是內(nèi)分泌腺，那么其產(chǎn)生的激素導致的臨床表現(xiàn)稱為異位內(nèi)分泌綜合征，異位內(nèi)分泌綜合征屬于伴癌綜合征。
也就是說，類癌綜合征是一種特殊的伴癌綜合征（副癌綜合征/副腫瘤綜合征）。
舉例：肺癌，尤其是肺小細胞癌，可引起多種多樣的伴癌綜合征：
① 分泌抗利尿激素、分泌促性腺激素、分泌促腎上腺皮質(zhì)激素、類癌綜合征；
② 神經(jīng)肌肉綜合征、高鈣綜合征、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病、硬皮病。
其中 ① 屬于異位內(nèi)分泌綜合征，② 屬于除開異位內(nèi)分泌綜合征以外的伴癌綜合征。
一周回顧（5.16～5.20）
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29:49 一周回顧（5.16～5.20） 來自醫(yī)學生考研 
周一 生物化學
大綱考點：(一) 生物大分子的結(jié)構(gòu)和功能 10. 核酸的變性、復性、雜交及應(yīng)用
一、DNA 的理化性質(zhì)
1. 酸性
2. 紫外吸收性質(zhì)
最大吸收峰在 260 nm 附近。
回顧：氨基酸的最大吸收峰在 280 nm，與茚三酮反應(yīng)后在 570 nm。
二、DNA 的變性
1. 本質(zhì)
堿基對之間氫鍵斷裂，雙鏈解離為單鏈，僅改變 DNA 的二級結(jié)構(gòu)。
回顧：
蛋白質(zhì)的變性是指蛋白質(zhì)的空間結(jié)構(gòu)被破壞，沒有破壞蛋白質(zhì)的一級結(jié)構(gòu)。
2. 結(jié)果
溶液黏度降低，在 260 nm 處紫外線吸收增加（增色效應(yīng)），旋光性下降，生物學功能喪失。
回顧：
蛋白質(zhì)變性后溶液粘度增加、溶解度降低、結(jié)晶能力降低、生物學功能喪失、易被蛋白酶水解。
3. 增色效應(yīng)
（1）原因
DNA 雙鏈解開后暴露出更多堿基的共軛雙鍵。
（2）意義
可用于監(jiān)測 DNA 是否發(fā)生變性。
（3）Tm
在解鏈過程中，ΔA260 達到最大值一半時所對應(yīng)的溫度稱為 DNA 的解鏈溫度。在解鏈溫度處 50% 的 DNA 雙鏈被打開。
Tm 可反應(yīng) DNA 變性的難易程度，當 GC 含量越高、或者 DNA 分子量越大時，DNA 變性越難，則解鏈溫度 Tm 越高。
三、DNA 的復性和雜交
1. 復性
緩慢去除變性條件后，兩條解離的互補鏈重新配對，恢復原來雙螺旋結(jié)構(gòu)的現(xiàn)象。
若是由于加熱變性的 DNA，經(jīng)緩慢冷卻后的復性稱為退火。
注意：
只有緩慢去除變性條件后才可能復性，例如將變性后的 DNA 迅速冷卻至 4℃ 以下則 DNA 不會復性，此法可用于保持 DNA 的變性狀態(tài)。
2. 雜交
不同種類的單鏈 DNA 或 RNA 只要有一定程度的堿基配對關(guān)系，就能形成雜化雙鏈。
PCR 技術(shù)；
（1）概述
是一種用于放大擴增特定的 DNA 片段的分子生物學技術(shù)，能將微量的 DNA 大幅增加。
（2）步驟
變性--退火--延伸。
（3）反應(yīng)物
模板 DNA、引物、特殊的 DNA 聚合酶（TaqDNA 聚合酶）、dNTP。
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周二 生理學
大綱考點：（二）細胞的基本功能 6. 神經(jīng)-骨骼肌接頭處的興奮傳遞
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周三 病理學
大綱考點：（四）炎癥 1. 炎癥的概念、病因、基本病理變化及其機制
（包括炎性介質(zhì)的來源及其作用，炎細胞的種類和功能）
一、炎癥的概述
二、炎癥的機制
三、炎癥介質(zhì)
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周四 外科學
大綱考點：（一）外科總論 14. 麻醉、重癥監(jiān)護治療與復蘇
（1）麻醉前準備內(nèi)容及麻醉前用藥的選擇
（2）常用麻醉的方法、藥物、操作要點、臨床應(yīng)用及并發(fā)癥的防治
（3）重癥監(jiān)測的內(nèi)容、應(yīng)用與治療原則
（4）心、肺、腦復蘇的概念、操作要領(lǐng)和治療
干貨背誦
一、麻醉
1. 麻醉前需要進行準備，如禁食 6～8 h，戒煙 2 周，肺部感染使用抗生素 3～5d，血壓降至 180/100 mmHg 以下，并于當天停用洋地黃、降壓藥（β-R 阻斷藥可不停），血糖降至 8.3 mmol/L 以下，尿酮體為陰性。
回顧：
手術(shù)前需要進行準備，如禁食 8～12 h，戒煙 2 周，肺部感染者推遲 1～2 周，腦卒中推遲至少 2 周、最好 6 周，CHF 推遲 3～4 周，急性心梗推遲半年。
血壓降至 160/100 mmHg 以下，血糖在 5.6～11.2 mmol/L，尿酮體為陰性，口服降糖藥術(shù)前 1 d（氯磺丙脲術(shù)前 2～3 d）停用，更換為胰島素于手術(shù)當天停用。
2. 麻醉前用藥的目的是消除迷走神經(jīng)反射以及鎮(zhèn)靜，可使用地西泮、苯巴比妥、阿片類藥物、M-R 阻斷劑（抑制腺體分泌以減少誤吸）。
3. 麻醉分為全身麻醉、局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉。全身麻醉的藥物包括吸入麻醉藥、靜脈麻醉藥、肌松藥。局部麻醉包括表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、區(qū)域阻滯。椎管內(nèi)麻醉包括硬膜外麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔麻醉（腰麻）、硬膜外-腰麻聯(lián)合麻醉。
4. 吸入麻醉藥包括各種「氟醚/烷」，其中氧化亞氮、地氟醚作用較弱，安氟醚、異氟醚、七氟醚作用較強。氧化亞氮禁用于腸梗阻；地氟醚適合心臟手術(shù)；安氟醚（恩氟烷）有腎毒性、且可誘發(fā)癲癇，但安氟醚適合眼內(nèi)手術(shù)；異氟醚和七氟醚能擴血管從而控制性降血壓。異氟醚和地氟醚對呼吸道有刺激。
記憶：「地心引力」-地氟醚適合心臟手術(shù)；「安神補腦液」-安氟醚有腎毒性、且可誘發(fā)癲癇；「異地會水土不服」-異氟醚和地氟醚對呼吸道有刺激。
5. 靜脈麻醉藥有硫噴妥鈉、依托咪酯、異丙酚、氯胺酮等。其中硫噴妥鈉用于控制驚厥，但會引起喉痙攣；依托咪酯適合心臟手術(shù)；異丙酚可擴血管從而控制性降壓；氯胺酮的鎮(zhèn)痛作用強，但會升高血壓和眼壓。
6. 肌松藥沒有麻醉作用，僅能使骨骼肌麻痹。包括競爭性（非去極化型）、非競爭性（去極化型）肌松藥。競爭性肌松藥例如筒箭毒堿，非競爭性肌松藥例如琥珀膽堿。其中膽堿酯酶抑制藥（例如新斯的明）不能拮抗非競爭性肌松藥的作用，反而有增強效應(yīng)。肌松藥中琥珀膽堿禁用于青光眼；泮庫溴銨禁用于哮喘和重癥肌無力；維庫溴銨適用于心肌缺血患者。
記憶：適合心臟手術(shù)的吸入麻醉藥是地氟烷（心地善良），靜脈麻醉藥是依托咪酯（衣脫心動），肌松藥是維庫溴銨（維護心臟）。括號內(nèi)為記憶方法，感謝「璨」在本周外科學留言區(qū)中給大家提供記憶方法！
7. 局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因、普魯卡因等。其中利多卡因的脂溶性最強，適合神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯；布比卡因的持續(xù)時間最長，布比卡因和羅哌卡因適合分娩鎮(zhèn)痛；普魯卡因的脂溶性和持續(xù)時間都最小，因此毒性最小，適合局部浸潤麻醉。
記憶：「神經(jīng)外科利益多」-利多卡因適合神經(jīng)阻滯、硬膜外阻滯；「蘿卜懷孕」-羅哌卡因和布比卡因適合分娩鎮(zhèn)痛。
8. 局麻藥分為酯類和酰胺類，酯類以普魯卡因、丁卡因為代表，被血漿假性膽堿酯酶代謝，過敏反應(yīng)多見，一次限量普魯卡因 1000 mg；丁卡因表面麻醉 40 mg、神經(jīng)阻滯 80 mg。酰胺類以布比卡因、利多卡因為代表，被肝臟線粒體酶代謝，毒性反應(yīng)多見，一次限量布比卡因 150 mg；利多卡因表面麻醉 100 mg、神經(jīng)阻滯 400 mg。
9. 局麻藥常與腎上腺素配伍（加腎），局部浸潤 1:(20～40 萬)、神經(jīng)阻滯 1:20 萬。加腎的目的是延緩局麻藥的吸收以減輕毒性反應(yīng)，但高血壓、指端、趾端、陰莖阻滯時不加腎。
10. 實施全身麻醉時注意誤吸和呼吸道梗阻。舌后墜是呼吸道梗阻最常見的原因，應(yīng)及時進行氣管插管，插管深度為 4～5 cm，導管尖端至中切牙距離為 18～22 cm。
11. 實施神經(jīng)阻滯時注意膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、Horner 綜合征。頸叢神經(jīng)（C1～C4）阻滯注意避免誤入蛛網(wǎng)膜下腔導致全脊髓麻醉。臂叢神經(jīng)（C5～T1）阻滯行肌間溝入路可因誤入蛛網(wǎng)膜下腔導致全脊髓麻醉；行鎖骨上路徑最常見的并發(fā)癥是氣胸。肋間神經(jīng)（T1～T12）阻滯最常見的并發(fā)癥是氣胸。
12. 椎管內(nèi)麻醉的阻滯速度為交感神經(jīng) → 副交感神經(jīng) → 感覺神經(jīng) → 運動神經(jīng) → 深感覺和本體感覺。
13. 影響硬膜外麻醉的麻醉平面因素有：麻藥容積（最主要）、穿刺間隙高低、導管插入方向、注藥方式（一次注藥比分次注藥范圍更廣）、注藥速度、病人情況（病人情況越差范圍越廣）等。
14. 影響蛛網(wǎng)膜下腔麻醉的麻醉平面因素有：麻藥劑量（最主要）、體位調(diào)節(jié)（與硬膜外麻醉的區(qū)別）、穿刺間隙高低、注藥方式、注藥速度（一般為 1 ml/5s）、病人情況等。
15. 硬膜外阻滯最嚴重的并發(fā)癥是全脊髓麻醉，為避免大量麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔，應(yīng)先注射試驗量 3～5 mL，觀察 5-10 min。
16. 蛛網(wǎng)膜下腔麻醉最常見的并發(fā)癥是頭痛，常出現(xiàn)于麻醉后 2～7 d，是因為腦脊液從穿刺孔流出導致的低壓性頭痛，與穿刺針粗細、穿刺頻率有關(guān)。
17. 骶管麻醉和鞍區(qū)麻醉可用于肛門、會陰部的手術(shù)。其中骶管麻醉屬于硬膜外麻醉，患者取側(cè)臥或俯臥位，通過骶管裂孔定位，阻滯的是骶脊神經(jīng)；鞍區(qū)麻醉屬于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，患者取坐位，通過 L3～L5 椎體定位，阻滯的是骶尾神經(jīng)。
二、重癥監(jiān)測
三、心肺腦復蘇
1. 心肺腦復蘇的主要目的是恢復腦組織的血供。
2. 心肺腦復蘇包括基本生命支持（BLS）、高級生命支持（ALS）、復蘇后治療（PCAC）三個環(huán)節(jié)。
3. 基本生命支持的順序為 C→A→B。
（1）Circulation: 胸外按壓部位在胸骨下 1/2（劍突上 4～5 cm）；按壓頻率 ≥ 100 次/min；按壓節(jié)律為 30:2；按壓深度 ≥ 胸部前后徑的 1/3（≥ 5 cm）；按壓時注意在按壓間隙避免倚靠患者胸壁（保證每次按壓后胸廓充分回彈）。
（2）Airway：采用仰面抬頜法打開氣道，需要清除呼吸道異物。
（3）Breathing：吹氣頻率 < 20="" 次/min（否則易疲勞使得氣體中氧分壓下降）；吹氣時間=""> 1秒（否則氣道壓力過高）；吹氣量以胸廓出現(xiàn)起伏為準（約 500 mL）。
4. 進行高級生命支持時，氣管插管后的吹氣頻率為 8～10 次/min；應(yīng)繼續(xù)胸外按壓；要盡早除顫（可以取得除顫器時可早于胸外按壓使用）；首選腎上腺素靜脈給藥。
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周五 內(nèi)科學
（二）消化系統(tǒng)疾病和中毒 7. 原發(fā)性肝癌的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、診斷和鑒別診斷
干貨背誦
1. 原發(fā)性肝癌包括肝細胞癌、膽管細胞癌、混合細胞型肝癌，以肝細胞癌最多見。
2. 原發(fā)性肝癌可分為早期肝癌（小肝癌）和晚期肝癌。小肝癌是指單個結(jié)節(jié)且直徑在 3 cm 以下、或相鄰兩個結(jié)節(jié)且直徑總和在 3 cm 以下。晚期肝癌分為巨塊型、結(jié)節(jié)型（最多見）、彌漫型。
3. 原發(fā)性肝癌最早、最常見的轉(zhuǎn)移途徑是肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移（易侵犯門靜脈分支）。
注意：癌一般最早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但原發(fā)性肝癌、絨毛膜細胞癌、甲狀腺濾泡狀癌最早發(fā)生血道轉(zhuǎn)移。
4. 原發(fā)性肝癌最早、最常見的肝外轉(zhuǎn)移途徑是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（首先轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)）。
5. 原發(fā)性肝癌晚期可發(fā)生肝外的血道轉(zhuǎn)移，如轉(zhuǎn)移到肺（最常見）、腎上腺、腦等，稱為肝癌 X 轉(zhuǎn)移（X 轉(zhuǎn)移性肝癌）。
6. 病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌最主要的病因，以乙肝、丙肝最常見。病毒性肝炎→肝硬化→原發(fā)性肝癌的「三部曲」是最常見的發(fā)病機制。
7. 肝臟腫大、肝區(qū)疼痛是原發(fā)性肝癌最常見的臨床表現(xiàn)。
8. 原發(fā)性肝癌可有伴癌綜合征，主要表現(xiàn)有自發(fā)性低血糖癥、紅細胞增多癥，罕見表現(xiàn)有高鈣血癥、高脂血癥、類癌綜合征。
9. AFP 是篩查原發(fā)性肝癌首選的實驗室檢查，陽性率約 70%，還可用于原發(fā)性肝癌的療效判斷、預測復發(fā)。在排除妊娠、生殖腺胚胎瘤的基礎(chǔ)上，AFP > 400 ug/L是診斷原發(fā)性肝癌的條件之一。對于 AFP 逐漸升高不降或 > 200 ug/L，持續(xù) 8 周，需結(jié)合影像學檢查和肝功能變化做綜合分析。
10. B 超是篩查原發(fā)性肝癌首選的影像學檢查。B 超可檢出直徑 > 1 cm 的肝內(nèi)占位性病變，其陽性率不及其它影像學檢查。增強 CT 的陽性率可 > 80%，特征是增強后造影劑呈現(xiàn)「快進快出」的表現(xiàn)。選擇性肝動脈造影的陽性率可 > 90%，但為有創(chuàng)檢查，適用于增強 CT、MRI 難以確診的小肝癌的診斷。
11. 細針穿刺、活組織檢查是確診原發(fā)性肝癌的最佳方法。
12. 早期手術(shù)切除是原發(fā)性肝癌首選、最佳的治療方法。根治性切除的指征有：單發(fā)的微小肝癌和小肝癌；單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，受腫瘤破壞的肝組織 < 30%，腫瘤包膜完整，周圍界限清楚；多發(fā)腫瘤，但腫瘤結(jié)節(jié)少于="" 3="">
13. 肝動脈栓塞（TAE）是非手術(shù)治療中、晚期肝癌的常用方法。
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