董平，男，來自于山東，畢業(yè)于濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院、山東省中醫(yī)藥大學(xué)，中西醫(yī)雙本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。

多年研習(xí)黃煌、郝萬山、陳明、趙亮等教授大量文著并指導(dǎo)應(yīng)用于診療實(shí)踐中，拜師著名何慶勇教授和顧植山教授。

擅長中醫(yī)調(diào)理心腦血管、脾胃病和兒童健康。

干姜黃芩黃連人參湯治療食入口即吐案

關(guān)鍵詞：干姜黃芩黃連人參湯；寒格；食入口即吐。

朱某，女，85歲。2024年6月18日。

主訴：飲食入口即吐一個(gè)月。

現(xiàn)病史：老年女性，今年母親節(jié)那天，和子女在飯店吃飯，精神和飲食很好，第二天開始，不吃飯，家人認(rèn)為頭天吃多了，沒在意，但是以后持續(xù)不吃飯，也很少喝水，家屬緊張，送到當(dāng)?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院住院檢查治療一周，出院，情況依舊，每次喂飯，需保姆騎到身上，壓住腿，一只手按住兩個(gè)胳膊，用小勺把流質(zhì)食物灌到嘴里，不咽下去不拿出芍子，像打仗一樣，相當(dāng)困難。遂給我電話聯(lián)系，并發(fā)視頻，病人基礎(chǔ)疾病

1、病人有高血壓病3級(jí)(極高危)；2、2型糖尿?。?、陳舊性腦梗死；4、股骨頭置換術(shù)后；5、腎Ca術(shù)后。

刻下癥：病人精神差，飲食入口即吐。

方證辨證:

《傷寒論·厥陰病篇》(359)：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。

何慶勇師父臨床體會(huì)到干姜黃連黃芩人參湯的方證是：食入則吐，便溏或腹瀉，口干，口苦，口舌糜爛，舌黃或舌尖紅，苔白。我理解病人有虛寒證，一吃就吐，多用本方。本案患者刻下癥中病人精神差，飲食入口即吐方證內(nèi)容，符合干姜黃芩黃連人參湯的方證，故辨證為干姜黃芩黃連人參湯證。

診斷：寒格，食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯證。

治療：干姜黃芩黃連人參湯方。

方藥。干姜9g、黃芩9g黃、連9g、人參9g。顆粒劑，三劑。

煎服法：開水沖服一天一劑，分2次服。

二診2024年6月26日：電話聯(lián)系，病人喝了一付，吃飯就不再吐，僅吃了三服藥，飯不用打成流質(zhì)，飲食恢復(fù)如初。

按語：

一、《傷寒論·厥陰病篇》(359)傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下；若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。

干姜黃芩黃連人參湯方：干姜、黃芩、黃連、人參各三兩，右四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。

干姜黃芩黃連人參湯應(yīng)該是“偏于和中消痞”的三瀉心湯的母方。

古人描述干姜黃芩黃連人參湯

1、《注解傷寒論》：食入口即吐，謂之寒格；更復(fù)吐下，則重虛而死，是更逆吐下。與干姜黃芩黃連人參湯以通寒格。辛以散之，甘以緩之，干姜、人參之甘辛以補(bǔ)正氣；苦以泄之，黃連、黃芩之苦以通寒格。

2、《醫(yī)方考》：中氣既虛且寒，便惡谷氣，故食入口即吐。入口即吐者，猶未下咽之謂也。用干姜之辛熱，可以散寒；用人參之甘溫，可以補(bǔ)虛；復(fù)用芩、連之苦寒者，所以假之從寒而通格也。

3、《傷寒本旨》：食入口即吐者，阻在上脘，陰陽不相交通，故以干姜、芩、連寒熱并用，通其陰陽，辛苦開泄以降濁；人參補(bǔ)正而升清，則中宮和而吐利可。

二、寒格：寒居于內(nèi)，格熱于外。

三、食入口即吐：猶未下咽，王冰說“食入即吐，是有火也”，其病速則必由陽，其病緩則必由陰，如果吃了飯之后馬上就能吐得出來，不論有寒無寒，但是一定有火邪。

四、吐象的鑒別

1、朝食暮吐，暮食朝吐是“胃家虛寒，腐熟無權(quán)”，用《醫(yī)宗金鑒》中的“丁萸理中湯”，治療脾胃兩寒的嘔吐和下利。

2、《金匱要略17 嘔吐噦下利》干嘔，吐逆，吐涎沫，半夏干姜散主之。

吐涎沫說明胃寒有飲，理中湯、吳茱萸湯、半夏干姜散均見此證，但這幾個(gè)方證有所區(qū)別：理中湯里用人參，可見不但寒且虛，還有心下痞硬；吳茱萸湯證主要有頭痛、頭暈癥狀；半夏干姜散證與吳茱萸湯證相似，但沒有頭痛頭暈，故辨證不能僅僅抓住片面的一點(diǎn)，要有整體觀念。

3、食已即吐者，大黃甘草湯主之。(《外臺(tái)》方，又治吐水)

4、噦逆者，橘皮竹茹湯主之。

呃逆：四肢涼，橘皮湯(干嘔、噦，若手足厥者，橘皮湯主之)

四肢溫：橘皮竹茹湯(噦逆者，橘皮竹茹湯主之)

心下痞：旋覆代赭石湯(傷寒發(fā)汗。若吐。若下。解后。心下痞硬。噫氣不除者。旋覆代赭湯主之。)

5、發(fā)汗后。腹脹滿者。厚樸生姜半夏甘草人參湯主之。嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。

6、《金匱要略7 肺痿肺癰咳嗽上氣》肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)。所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者，屬消渴。

臨床使用此方時(shí)，通過適量調(diào)整藥物劑量，便對(duì)2型糖尿病有較好療效。此類患者多有乏力、視物模糊、失眠、口干、大便干、夜尿2~3次以上，舌體細(xì)微顫動(dòng)、舌底有瘀斑，脈沉的癥狀。通過調(diào)整此方的劑量，可使之成為改造版的干姜黃芩黃連人參湯

劑量舉例：干姜10~15g，黃連30g，黃芩30g，人參30g，可以緩解上述癥狀。

遣方時(shí)需注意用大劑量黃連，最少用30g，可根據(jù)患者病情繼續(xù)調(diào)整至60g甚至120g；干姜?jiǎng)┝啃栌命S連劑量的1/3~1/2，具體劑量由患者的脾胃功能決定。若脾胃虛寒較甚者，干姜量用黃連的1/2(劑量舉例：黃連60g，干姜30g)；若脾胃虛寒不甚者，干姜量用黃連的1/3(劑量舉例：黃連60g，干姜20g)，若未愈，可再將藥量加大。

改造版的干姜黃芩黃連人參湯(劑量舉例:干姜10~15g，黃連30g，黃芩30g，人參30g)熬出后口感較苦，令人難以下咽。

服用時(shí)需囑咐患者將此藥既不在飯前服藥，也不在飯后服藥，而是在飯中服用，此來，一可緩和其口感，二可使藥物直達(dá)中焦脾胃，精準(zhǔn)發(fā)揮療效。