傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫再服。
傷寒邪自傳表，為本自寒下，醫(yī)反吐下，損傷正氣，寒氣內(nèi)為格拒。經(jīng)曰∶格則吐逆。食入口即吐，謂之寒格，更復(fù)吐下，則重虛而死，是更逆吐下，與干姜黃連黃芩人參湯以通寒格。
【方解】
辛以散之，甘以緩之，干姜、人參之甘辛，以補(bǔ)正氣；苦以泄之，黃連、黃芩之苦，以通寒格。
【按】
經(jīng)論中并無寒下之病，亦無寒下之文。玩本條下文，寒格更逆吐下，可知寒下之「下」字，當(dāng)是「格」字，文義始相屬。注家皆釋胃寒下利，不但文義不屬，且與芩、連之藥不合。
【注】
經(jīng)曰：格則吐逆，格者吐逆之病名也。朝食暮吐，脾寒格也；食入即吐，胃熱格也。
本自寒格，謂其人本自有朝食暮吐寒格之病也。今病傷寒，醫(yī)見可吐、可下之證，遂執(zhí)成法，復(fù)行吐、下，是寒格更逆于吐下也，當(dāng)以理中湯溫其太陰，加丁香降其寒逆可也。若食入口即吐，則非寒格乃熱格也，當(dāng)用干姜、人參安胃，黃連、黃芩降胃火也。
治之小誤，變癥亦輕，故制方用瀉心之半。上焦寒格，故用參、姜；心下蓄熱，故用芩、連；嘔家不喜甘，故去甘草。不食則不吐，是心下無水氣，故不用姜、夏。要知寒熱相阻，則為格癥；寒熱相結(jié)，則為痞癥。
本自內(nèi)寒下利，醫(yī)復(fù)吐下之，中氣愈敗，寒邪阻隔，胃氣更逆，脾氣更陷，吐下不止。若食方入口即吐者，是中脘虛寒，而上焦有熱。宜干姜黃連黃芩人參湯，干姜、人參，溫補(bǔ)中脘之虛寒，黃連、黃芩，清瀉上焦之虛熱也。
傷寒本自寒下，此厥陰證之寒濕下利，同于太陰、少陰之證也。于法當(dāng)溫，乃醫(yī)以為協(xié)熱利，循《內(nèi)經(jīng)》通因通用之例，而更以承氣湯下之，于是腸胃虛寒，阻格膈上之陽氣。夫胃氣寒者，多病吐逆，伏寒在內(nèi)，格陽于上，謂之寒格。寒結(jié)于腸胃，則十二指腸不能容膽汁之灌輸，少陽上逆，必病嘔吐，故有食入口中即吐之變，則其證為胸中有熱，腸胃有寒邪。然則醫(yī)復(fù)吐下之，當(dāng)云：「醫(yī)復(fù)下之，寒格更逆吐下。」當(dāng)云寒格更逆吐，前句「吐」字，后句「下」字，皆衍文耳。蓋此證與太陽篇嘔而腹痛之黃連湯證略同，故乾姜黃連黃芩人參湯方治，亦與黃連湯相似。所不同者，惟彼方多甘草、桂枝、半夏、大棗而無黃芩耳。按《金匱》：「下利脈滑者，當(dāng)有所去，大承氣湯主之?！故侵獰崂挟?dāng)用下法者，醫(yī)乃誤寒利為熱利而復(fù)下之耳。治法無下利而使之吐者，故知「吐」字當(dāng)衍也。太陽篇嘔而腹痛，為上熱下寒，其為寒格逆吐之證，與此正同，而方治之并用黃連、乾姜亦與此同，故知當(dāng)云寒格逆吐，而「下」字當(dāng)衍也。
這一條論述寒格的證治。
傷寒本自寒下的下字，根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》的見解作格。
病是從傷寒來的，由于有寒而發(fā)生了格拒，當(dāng)然有吐，有胃寒而格，吃東西下不來。既然有寒就要治寒，醫(yī)復(fù)吐下之，醫(yī)生反用吐下之法，原來的寒格就更逆于吐下。逆者就是不順于理，使癥狀更重，食入口即吐，比過去更厲害，用干姜黃芩黃連人參湯來治療。也有把這一條分兩段來解釋，傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下是虛寒性的，應(yīng)當(dāng)用理中湯或四逆湯等熱藥來治。若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之，是作對比的，是屬有熱，是火格而不是寒格。食入即吐者。火也、熱也。干姜黃芩黃連人參湯里有黃芩、黃連，能清熱降逆。為什么用干姜？火格加點(diǎn)兒干姜辛辣之藥，有順其熱性而使芩連有清熱下降的作用。
總之，干姜黃芩黃連人參湯是治吐的，是寒熱并用之法，干姜是辛藥，黃芩、黃連是苦藥，既辛開又苦降，兼而有之；因?yàn)橥聜宋笟?，所以要加人參以養(yǎng)脾胃之氣。臨床上，如果是寒性的嘔吐，干姜黃芩黃連人參湯可不可以用？因?yàn)楦山S芩黃連人參湯有干姜配人參，有一半的理中湯的作用，我認(rèn)為也可以。芩連就不要用三兩，少用一點(diǎn)兒。陳修園有個(gè)方歌：芩連苦降藉姜開，濟(jì)以人參絕妙哉。四物平行各三兩，諸凡拒格此方賅。就是說凡是格逆，寒的熱它都能治。雖然是這么說，但是在治療上要有所側(cè)重。如果是寒格，干姜?jiǎng)┝看笠稽c(diǎn)兒，芩連的劑量小一點(diǎn)兒；如果是熱格，芩連苦降的劑量大一點(diǎn)兒，干姜的劑量小一點(diǎn)兒；如果脾寒胃熱，上面有吐下面還有腹瀉，那干姜和芩連的劑量就得相等，所以這個(gè)方子就看怎么樣來加減化裁。寒性的格逆沒有熱的，可以用丁萸理中湯，就是理中湯加丁香、吳茱萸。這種寒性嘔吐就不是食入即吐了，而是時(shí)間比較長的，數(shù)為客熱不能消谷，朝時(shí)暮吐，暮時(shí)朝吐，屬于寒性的，吐得晚。食入口即吐而有熱象的是火熱之格，干姜黃芩黃連湯是可以用的，為什么加上干姜，因?yàn)橛袩岣?，加上點(diǎn)兒辛味藥投其所欲，使其不發(fā)生格拒，這也是中醫(yī)治療的策略。當(dāng)然，胃熱脾寒，脾胃不和，干姜黃芩黃連人參湯寒熱并用也是可以的，要活用。
這一段注家都說是有錯(cuò)的，的確頭一句話不好解釋，咱們由后面來看，它有個(gè)「寒格，更逆吐下」，可見它以前就有寒格、嘔吐下利。什么叫寒格呢？就是寒格于心下，就是胃虛有寒，可上邊是熱，看后邊的方劑就知道了，就是胸中煩熱，而胃虛有寒。若食入口即吐，為什么吐呢？是因胃虛有水、有寒，它就是這么一個(gè)病。
如果就只有「傷寒本自寒下」，這個(gè)不好講，你要看到后邊這個(gè)寒格，這個(gè)寒下就是指的寒格說的。寒格就是寒格于中，熱在上，所以它要吐，這時(shí)候你再給吐，一吐這個(gè)內(nèi)煩就要發(fā)生，內(nèi)煩就是胃不和，本來就要吐，有寒格嘛，你吃吐藥，更要吐，所以吃了吐藥之后，老是要慍慍欲吐。要是下就更不行了，下使胃更虛，寒更往上，「邪之所湊，其氣必虛」嘛，所以這二個(gè)方面造成食入口即吐，比開始的寒格還兇，用干姜黃芩黃連人參湯主之。
從上節(jié)開始它都論下利呀，但是它這條未必下利，但從方劑上看呢肯定有下利，方中干姜、人參是補(bǔ)益中氣的，黃芩、黃連治心下痞而煩熱的。
本條“傷寒本自寒下”中的“下”字，結(jié)合后文內(nèi)容為“格”字之誤。
患太陽傷寒，本就有寒邪格拒于內(nèi)，可見吐、下利等癥，醫(yī)生誤治，又用吐下的治法，導(dǎo)致吐下等癥狀加重。但是寒格所致嘔吐多為朝食暮吐，在胃內(nèi)停留的時(shí)間較長，如果出現(xiàn)食物入口就吐，說明上焦有熱邪阻滯。辨證屬于上熱下寒，上有邪熱，下有寒格，故治療選擇干姜黃芩黃連人參湯，干姜、人參溫下寒補(bǔ)中虛，芩連清上焦之熱。
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版權(quán)說明：本文部分內(nèi)容摘自《劉渡舟傷寒論講稿》，作者/劉渡舟；《胡希恕講傷寒論》，講述/胡希恕。轉(zhuǎn)載旨在傳播中醫(yī)文化知識，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請隨時(shí)與我們聯(lián)系協(xié)商。文中《子恒試注》部分為原創(chuàng)內(nèi)容，轉(zhuǎn)載請說明出處。
第355條：病人手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當(dāng)須吐之，宜瓜蒂散。
第356條：傷寒厥而心下悸，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥。不爾，水漬入胃，必作利也。
第357條：傷寒六七日，大下后，寸脈沉而遲，手足厥逆，下部脈不至，喉咽不利，唾膿血，泄利不止者，為難治，麻黃升麻湯主之。
第358條：傷寒四五日，腹中痛，若轉(zhuǎn)氣下趨少腹者，此欲自利也。
第359條：傷寒本自寒下，醫(yī)復(fù)吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黃芩黃連人參湯主之。
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