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千古疑難厥陰病，坑了無數(shù)的經(jīng)方大家，已故大家李陽波，在《傷寒論壇講記》一書中提到，他的經(jīng)驗，寒證易治，熱病難治。但我想，他可能是遇到了厥陰病。在這瞎扯之前，首先要聲明，李陽波的水平可比我高太多了。決定一個人水平的高低，是看他臨證時候能不能開出正確的方子，而不是做我這種理論性的工作，而開方這件事情，練到一定程度是會有第六感幫忙的，例如已故的經(jīng)方大師陳潮祖就到了這種境界，即便是用臟腑辨證也能開出正確的經(jīng)方。咱們這樣粗淺的功力，還得從最基本的招式開始練。結(jié)合現(xiàn)代西醫(yī)學(xué)的認(rèn)識，其實中醫(yī)里一些說的比較玄的東西是可以具象化的。由于確實沒看到誰給初學(xué)者把厥陰講明白了，所以想起來杜撰一篇，用淺顯易懂的語言來解釋厥陰，而不是去講那些玄而又玄的。也許某天某位中醫(yī)學(xué)院畢業(yè)的后輩看到了，就能把九陰真經(jīng)第九重打通了。
先說說哪些證型不是厥陰病。很多人都以為寒熱錯雜就是厥陰病，這是不對的。舉個例子，胃潰瘍，胃部有炎癥的時候，除了用一張經(jīng)方，還需要加點黃連消炎，例如需要理中湯加黃連，又或者半夏瀉心湯，寒熱錯雜，但跟厥陰沒半毛錢關(guān)系。這種情況是同時得了傷寒和溫病，需要一張傷寒的方子和一張溫病的方子合方處理。溫病的藥物，無異于西醫(yī)的抗生素，但抗微生物譜更廣，靶向性更好，像貫眾、虎杖這類藥還能同時抗病毒。溫病的衛(wèi)氣營血辨證，在處理這種問題時候是很有用的，有些人需要石膏，有些人則需要連柏、犀角，一旦用錯了層次，不僅沒效果，還會打傷人。在慢病的領(lǐng)域，溫病大多是傷寒的并發(fā)癥，所以仍然離不開六經(jīng)辨證。比如皮膚病，如果用皮膚的溫病合并整體的傷寒，這樣的思路來處理，效果會很好。無非就是一張傷寒的方子打底，加上控制皮膚炎癥的治溫病的藥物，類似的方劑還有如黃連溫膽湯。
胡老一派認(rèn)為少陽病是半表半里陽證，厥陰病是半表半里陰證，這種分類也不能說它錯了，只是這樣的分類就導(dǎo)致了把柴胡桂枝干姜湯也歸入厥陰病的方證，那么是不是既治太陰少陰，又治陽經(jīng)的方子就是厥陰病的方子呢？那么茵陳術(shù)附湯，肝膽濕熱+脾腎陽虛，寒熱錯雜，是不是厥陰病呢？這個觀點恐怕還是有點問題的。
個人比較贊同唐容川對厥陰病的認(rèn)識，唐容川認(rèn)為厥陰病的本質(zhì)是陰陽分裂。下面試圖用淺顯易懂的語言來解釋什么叫陰陽分裂。所謂陰陽分裂，也就是仲景說的陰陽氣不相順接，陰陽氣被一定程度隔絕的情況。中醫(yī)的身體觀，除了解剖學(xué)身體，還有一個“陽”的身體，由無形的東西組成。首先，六經(jīng)存在于這個無形的身體中；其次，處理六經(jīng)優(yōu)于處理解剖學(xué)身體。六經(jīng)相當(dāng)于一個骨架，骨架里填入的血肉，也就是解剖學(xué)身體，才是古方中醫(yī)眼中的“陰”。在傷寒理論中，很清晰地可以看到這個脈絡(luò)。宋本傷寒論第29條明確指出，陰陽兩虛的時候先救陽再救陰也體現(xiàn)了這個思路。正常人體，陰陽氣相順接，指的是無形身體中的能量與有形身體中的物質(zhì)能夠順利地相互轉(zhuǎn)化。從用藥反應(yīng)的角度觀察，陰陽分裂會導(dǎo)致用熱藥就上火發(fā)炎，用寒涼潤藥就或腹瀉，或肢冷，或尿頻，或骨痛。這是物質(zhì)能量轉(zhuǎn)化障礙的表現(xiàn)，如果遇到這樣的情況，就必須小心遇到了厥陰病，有的厥陰病是非常隱匿的。這種厥陰病的狀態(tài)，跟少陰病的上熱下寒是非常不一樣的。少陰病的上熱是虛熱，只需要補(bǔ)陽潛陽就可以解決，而厥陰的上熱卻是實熱，是真正的溫病那種發(fā)炎。厥陰病的陰陽分裂，有兩種完全不同的方向，一類是疏泄太過的烏梅丸證，另一類是類似四逆散的當(dāng)歸四逆湯證，是疏泄不及。兩種基本證型同在厥陰框架下，卻表現(xiàn)為兩個完全相反的方向，治法也是互斥的，下文會繼續(xù)深入討論。
厥陰病中烏梅丸證與少陰病最大的不同，就是它既表現(xiàn)出陰的一側(cè)（解剖學(xué)身體）的實證，同時還表現(xiàn)出陽的一側(cè)的亢進(jìn)。這種亢進(jìn)，你去補(bǔ)陰是沒有效果的，鎮(zhèn)肝息風(fēng)也是無效的。它不像少陰病的上熱下寒，用滋陰的方法也許上面的熱就下來了。厥陰病，需要做的事情是“調(diào)節(jié)”，這個調(diào)節(jié)很大可能性調(diào)節(jié)的是免疫系統(tǒng)。柴胡桂枝干姜湯的確能起到調(diào)節(jié)作用，但是它這個調(diào)節(jié)是通過調(diào)節(jié)少陽來完成的，少陽和厥陰是“樞”，調(diào)節(jié)少陽同樣能調(diào)節(jié)陰陽，但是調(diào)節(jié)少陽和調(diào)節(jié)厥陰，作用的層次是不一樣的。少陽大多是些功能性的問題，器質(zhì)性的問題還需要調(diào)厥陰來解決，柴胡桂枝干姜湯是做不到調(diào)節(jié)厥陰的。
順便提一下，古方中醫(yī)的“陰”是非常具體的，絕非現(xiàn)代中醫(yī)黑話式的抽象化表達(dá)。腎的陰是用“豬膚湯”來補(bǔ)的，要吃豬油。還有另一種陰就是“津液”，是用人參來補(bǔ)的。還有一種，不明確是什么類型的陰，是用麥冬來補(bǔ)的，例如麥門冬湯，竹葉石膏湯。
厥陰病除了陰陽分裂的烏梅丸證，還有厥陰經(jīng)氣被閉郁的當(dāng)歸四逆湯證。當(dāng)歸四逆湯證手指頭冷那一段，正好是經(jīng)絡(luò)陰陽相接的部分，陰陽相接正是厥陰經(jīng)的功能，這種功能需要厥陰和少陽兩個樞機(jī)的協(xié)同作用，所以當(dāng)歸四逆湯會厥，四逆散證也會厥。至此，四逆散的疑難可以解決了，疏肝解郁可以從少陽入手，也可以直接從厥陰入手，具體就看到底是哪條經(jīng)被閉郁了。關(guān)于“厥”，傷寒中有一條經(jīng)典條文“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥”，這句話又難倒了無數(shù)經(jīng)方家。之前有一篇文章叫六經(jīng)互反模型，畫了個圖沒做圖注，其實圖中的那個肝，我是想說是肉體的肝，連接無形的經(jīng)絡(luò)和肉體的，就是肝。陰氣就是說來自陰一側(cè)的“氣”，顯然陰的一側(cè)是解剖學(xué)的身體，即肉身，陽的一側(cè)是無形的能量形態(tài)的東西，所以陽氣大概也可以理解為能量更高的無形的物質(zhì)形態(tài)。那么，有形和無形的物質(zhì)形態(tài)之間相互轉(zhuǎn)化的通道就是肝，所以說肝藏魂，所以肝是那個陰陽氣相順接的“樞”。陰陽氣，用現(xiàn)代語言表達(dá)，大概也就是有形和無形的東西，比如有形的鐵原子和無形的靜磁場。再從那張圖中看五臟的關(guān)系，心腎肺脾有另一半是藏在肝里的，或者說肝是由另外四臟的另一半組成的。那么，維系另外四臟的完整性就是肝的功能之一。把心和腎拉在一起的是肝，也就是說腎里面的命門火是肝把半個心臟拉下去，拉到半個腎里面形成的，所以肝出問題的時候很容易出現(xiàn)上熱下寒。旋覆花，一味入肝的藥，有一個藥性叫“貫通五臟真元”，看了這張圖就明白了，為什么旋復(fù)花能貫通五臟真元？很顯然，旋復(fù)花貫通的是肝臟與其他四臟的連接，不過我也沒想明白貫通了有什么樣的效應(yīng)。下面來看看姜建國老師對厥陰的講解，個人是非常推崇的:
“（3）證候分類：根據(jù)氣化與臟腑發(fā)病的特點，厥陰病的本證主要分為五種：一是上熱下寒的厥陰提綱證：二是肝經(jīng)濕熱下注大腸的厥陰熱利證；三是肝寒犯胃、寒濁上逆的厥陰寒嘔證；四是肝陽虛衰無以溫煦與相火內(nèi)閉不能外達(dá)的厥陰厥逆證，包括寒厥與熱厥兩種；五是正邪交爭樞機(jī)位置，陽氣交替進(jìn)退的厥熱往來（勝復(fù)）證。 （4）治法方藥：厥陰的病證比較復(fù)雜，因此治法和方藥也比較多，以厥陰病的本證來說，上熱下寒證，治療當(dāng)寒熱并用，滋陰柔肝，方用烏梅丸加減；厥陰熱利證，治療當(dāng)清肝解毒，燥濕止利，方用白頭翁湯；厥陰寒嘔證，治療當(dāng)溫肝散寒，和胃降濁，方用吳茱萸湯；血虛寒厥，治療當(dāng)溫肝養(yǎng)血，通利血脈，方用當(dāng)歸四逆湯和當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯等。 （5）兼變類證：厥陰病篇主要是本證與類似證組成的，其中類似證最多，圍繞著厥陰本病的上熱下寒、厥逆、下利、嘔噦四大本證，分別列述了相對應(yīng)的類似證，目的是類證以鑒別。唯獨厥熱往來（勝復(fù)）證，這是厥陰病所獨有的，不需要鑒別，因此沒有相應(yīng)的類似證?！?div style="height:15px;">
厥陰病的主方只有三個，分別是烏梅丸、當(dāng)歸四逆湯和吳茱萸湯。吳茱萸能破肝的陰實，當(dāng)歸四逆湯能疏導(dǎo)肝經(jīng)，烏梅丸能解決陰陽分裂，但是從當(dāng)歸四逆湯的加減法看，吳茱萸湯跟當(dāng)歸四逆湯是厥陰中的“南極”，烏梅丸則是“北極”。其實還有3個主方，該如何歸類和應(yīng)用更是傷寒學(xué)中最疑難的，即同樣是處理陰陽分裂的麻黃升麻湯、升麻鱉甲湯和貫通五臟真元的旋覆花湯。
旋覆花湯是一個很有意思的方子，本人用過一次，處理的癥狀就是胸口的地方有一種說不出的不舒服的感覺，按一按，捶一捶就感覺好些，療效也非常好，一劑知二劑已。這個方子有可能是處理手厥陰經(jīng)被痰和淤血塞住的時候最好的方子。
傷寒中幾乎每條經(jīng)都有方劑陰陽對，陰經(jīng)部分的陰陽對我也畫在六經(jīng)互反模型的圖里了。烏梅丸和當(dāng)歸四逆湯就是肝的陰陽對，代表著兩類作用方向完全相反的方劑。理論上烏梅丸應(yīng)該是那個屬陰的方子，例如闌尾炎要把消炎藥帶到闌尾，要用烏梅帶，當(dāng)歸帶不到，而且得用丸劑，而打通闌尾的經(jīng)絡(luò)卻需要當(dāng)歸四逆，也就是說闌尾炎的時候溫病的部分要用烏梅，傷寒的部分要用當(dāng)歸四逆。順便說一下，闌尾被痰堵了要用溫膽湯才能把痰打掉。當(dāng)歸四逆湯這一類的厥陰病，可能是少陰傳過去的，但扶陽必上火。這一類，除了脈細(xì)欲絕手足厥寒，還有一種是脈又沉又弦的，從臟腑辨證角度看，脾腎陽虛非常明顯，有的又糖尿病，可是你要是按少陰治，吃了姜桂附就燒得很厲害。少陰病的脈不會是弦的，少陰病往往嗜睡，厥陰病則是很難睡，失眠的多見，跟少陰病的“但欲寐”是可以鑒別的。這種類型，如果用了烏梅劑，會導(dǎo)致肝經(jīng)閉郁更為嚴(yán)重。有一路的治法是附子劑加羚羊角，那么當(dāng)歸四逆加萸姜附再加涼血藥應(yīng)該也是可以的。
烏梅丸證的類型，主證還是比較容易抓的，也就是厥陰的提綱證“厥陰之為病，消渴，氣上撞心， 心中疼熱， 飢而不欲食， 食則吐 蚘， 下之， 利不止”，但很多人不知道，但見一證便是。但見一證，是要與其他幾條經(jīng)鑒別的，如果確認(rèn)病位在厥陰，見上述任何一證就可以用烏梅丸。烏梅丸證，肝的連接陰陽的功能障礙，陰的一側(cè)和陽的一側(cè)進(jìn)行性地被隔絕，所導(dǎo)致的結(jié)果，陰沒有陽的溫煦，身體產(chǎn)生寒象；陽沒有陰的制約引導(dǎo)，形成無法被身體利用的能量，導(dǎo)致攻擊自身肉體的現(xiàn)象，陰陽分裂。舉個例子，廚房里煮湯，本來火從煤氣灶里出來，燒鍋底，如果發(fā)生火災(zāi)，是啥情況。正所謂陰平陽秘，可惜后世以為陰平陽秘就是用陽藥補(bǔ)陽，陰藥補(bǔ)陰，才會出現(xiàn)左歸右歸這樣的方劑，調(diào)和陰陽絕非呆補(bǔ)，更重要的是調(diào)六經(jīng)，協(xié)同調(diào)節(jié)五臟的陰陽虛實。
所以，厥陰病跟少陰病是完全不同的，少陰病表現(xiàn)為一派陰寒之象，而厥陰病表現(xiàn)為陰寒的同時到處發(fā)炎，也就是常說的寒熱錯雜。一個人分明有四逆癥狀，但又合并著溫病的狀態(tài)，沒法用附子劑，大多中醫(yī)都是按標(biāo)熱本虛來處理的，清熱解毒為主，輔以補(bǔ)氣血，但始終沒有解決陰陽分裂的問題。這也就是為什么癌癥經(jīng)常表現(xiàn)為熱毒，但清熱解毒效果卻不好，而純扶陽的做法也無法收效。厥陰型的癌癥按解決陰陽分裂的思路去處理，理論上可以被治愈。當(dāng)歸四逆湯證是肝經(jīng)被閉郁，是一種功能性的病變，而要解決陰陽分裂，需要用烏梅劑。舌根一塊黃苔也是烏梅丸證的典型特征，須用烏梅劑才能退掉。如果是舌根一塊白苔，也是需要用烏梅做藥引去祛濕消痰的。烏梅丸證的人，往往非常好辯，控制欲很強(qiáng)。烏梅丸證的糖尿病也不在少數(shù)，從臟腑辨證看，這一類糖尿病是肝陽上亢的，跟脾腎陽虛的類型很容易鑒別。當(dāng)歸四逆一類，反倒是很像少陰病的，有點抑郁、喪志。
下面要說的是升麻劑的，以麻黃升麻湯為代表，還包括了升麻鱉甲湯，這一類往往都是些很難搞的自身免疫性疾病，如SLE，或者有自身免疫性疾病作為基礎(chǔ)疾病，但是烏梅丸也能處理很多自身免疫性疾病，所以兩者的區(qū)別到底在哪并不明確。厥陰逆轉(zhuǎn)順序猜想：烏梅丸證-->或柴胡桂枝干姜湯證，或小柴胡證，或太陰、少陰病；當(dāng)歸四逆湯證-->或少陰病，或轉(zhuǎn)出三陽。關(guān)于升麻劑和麻黃升麻湯，仍是有很多疑點，仍無法明確使用的指征、范圍和禁忌，以及與烏梅丸證的本質(zhì)區(qū)別。麻黃升麻湯如果從方劑結(jié)構(gòu)看，里面有一個當(dāng)歸、桂枝、甘草組合，這一組合也是當(dāng)歸四逆湯最核心的舒肝組合，可是升麻鱉甲湯就完全看不出來了。有一種可能，升麻其實可以跟任何一個厥陰方劑組合，用來升陽、升清降濁、解毒也許都是可能的，例如千金方中有一個治“腳弱”的麻黃升麻鱉甲烏梅羚羊角組合。
升麻具有解毒的功效，但是需要非常大的劑量（75g以上），從這個角度推測，在狹義傷寒的框架下，需要用到升麻的病，應(yīng)該是一種體內(nèi)毒素堆積非常嚴(yán)重的情況，陰陽毒的升麻鱉甲湯正是這種情形。這種毒素，應(yīng)該是解剖學(xué)身體被破壞導(dǎo)致的。黃仕沛在《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》中對比了麻黃升麻湯條文中的癥狀與多器官功能障礙綜合征（MODS），個人非常推崇，這可能是在“感冒”領(lǐng)域?qū)β辄S升麻湯的最本質(zhì)理解。從厥陰病的原理出發(fā)，厥陰病在免疫系統(tǒng)表現(xiàn)為免疫亢進(jìn)和自身免疫攻擊，升麻劑很可能具有阻斷SIRS（全身炎癥反應(yīng)綜合征）的作用。從藥物組合來推斷，麻黃升麻湯屬于當(dāng)歸四逆一類，還有一個桂林本桂枝當(dāng)歸湯的癥狀，比較像病毒性肝炎，用來處理肝臟的炎癥反應(yīng)，麻黃升麻湯也猜想與SIRS有關(guān)，這在邏輯上是一致的。那么，麻黃升麻湯可能會是一個對癥處理的方子先把炎癥控制下來，后面的轉(zhuǎn)歸到底是當(dāng)歸四逆一類，還是烏梅丸一類，還要辨證處理，目前只是猜測而已。無論是狹義傷寒領(lǐng)域，還是慢病領(lǐng)域，升麻劑仍有非常大的開發(fā)空間。
最后，注意看姜老師講的兼變證，再翻翻桂林古本的傷寒雜病論，桂林本把嘔噦下利全放在厥陰篇里，說明什么？說明厥陰病有很多并發(fā)癥，嘔噦下利厥逆關(guān)格全都有，還有的有白虎湯證，這些并發(fā)癥都是兼變證，而處理這些并發(fā)癥的方劑都是治標(biāo)的，治本還得那幾個主方。但厥陰的難點恰恰在兼變證，厥陰病的人不僅兼變證多，而且變化多端，光是處理兼變證就會讓醫(yī)生頭大。其次，厥陰病往往隱藏在其兼變證之下，難以被發(fā)現(xiàn)，需要醫(yī)生具備一定的經(jīng)驗，以及全面的傷寒功底，具備與其他5經(jīng)相鑒別的能力。如果一個人反復(fù)出現(xiàn)白虎湯證，用白虎時熱退，停藥又復(fù)發(fā)，這個熱是不是很難治？白虎不可以長期服用，是不是會出現(xiàn)“熱病難治”的情況？這種熱，很可能就是隱藏在兼變證之下的厥陰病，最終還是需要主方劑處理才能根治，這就是厥陰病難搞的地方。一個白虎湯證的糖尿病來了，你以為白虎湯就解決了，殊不知那根本不是陽明病，而是厥陰病。
（202000703修改）
