來源：365心血管網(wǎng)
專家簡介
方丕華，國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 教授、博士生導(dǎo)師，心律失常診治中心病房主任，兼任中國醫(yī)促會心律與心電分會主任委員，中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會無創(chuàng)心電學(xué)組副組長，中國心電信息學(xué)分會副主任委員。同時擔(dān)任多種全國心血管病核心期刊雜志的副主編或編委。對冷凍消融和激光消融治療心律失常進行了深入研究，在國內(nèi)率先開展了冷凍導(dǎo)管消融治療室上速和房顫和左心耳封堵的臨床研究等，均達到國際先進水平。先后承擔(dān)有國家自然科學(xué)基金等科研項目10余項，在國內(nèi)外醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表論文近百篇。主譯和主編專著近10部。獲得北京市科學(xué)技術(shù)進步獎一等、三等獎和國家科學(xué)技術(shù)進步二等獎各一項。
心電圖通過將探查電極放置在胸壁上捕捉心電信號，來間接判斷心肌梗死的部位。由于心臟與探查電極的相對位置存在個體化差異，探查電極與心臟有一定的距離等原因，心電圖定位心肌梗死的敏感性相對不足。但由于心電圖檢查快速、簡便、易行，自20世紀(jì)40年代至今，其在急性和陳舊性心肌梗死的診斷及定位中仍起著不可替代的作用。急性心肌梗死的定位主要依據(jù)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高，而陳舊性心肌梗死主要依據(jù)在相關(guān)導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)病理性Q波。近年來，西班牙學(xué)者Antoni Bayes等[1~4]通過磁共振延遲增強掃描來確定心肌梗死的部位，總結(jié)相應(yīng)的心電圖表現(xiàn)，并以影像學(xué)左室分區(qū)[5]為基礎(chǔ)，重新命名心肌梗死部位，并與梗死相關(guān)冠脈緊密聯(lián)系起來，其具有重要的臨床意義。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
一、心電圖心肌梗死的定位 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
心電圖記錄電極—梗死部位—梗死相關(guān)冠脈三者具有對應(yīng)關(guān)系。心肌梗死是由于相關(guān)的冠狀動脈供血中斷所致，臨床冠脈介入手術(shù)關(guān)注的也是梗死的相關(guān)冠脈，因而心電圖的重要意義在于定位心肌梗死的部位，并初步推斷梗死相關(guān)冠脈。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.1 以病理學(xué)為基礎(chǔ)的心電圖定位 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1948年，Meyer等最初以臨床病理研究為基礎(chǔ)，按左室解剖學(xué)部位，對心肌梗死進行分類和命名[6~8]。主要傳統(tǒng)分類包括：間隔、前壁（心尖部）、前間壁、廣泛前壁、前側(cè)壁、高側(cè)壁、下壁及后壁梗死。記錄電極與心肌梗死區(qū)具有一定的對應(yīng)關(guān)系。間隔對應(yīng)于V1~V2導(dǎo)聯(lián)，前壁對應(yīng)于V3~V4導(dǎo)聯(lián)，前間壁對應(yīng)于V1~V4導(dǎo)聯(lián)，側(cè)壁對應(yīng)于V5~V6導(dǎo)聯(lián)，下壁對應(yīng)于Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)?？梢?，傳統(tǒng)分類法缺乏對應(yīng)于回旋支供血區(qū)心肌梗死的導(dǎo)聯(lián)，V7~V9導(dǎo)聯(lián)遠(yuǎn)離胸壁記錄電極，其檢出心肌梗死的敏感性降低。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
1.2 以影像學(xué)為基礎(chǔ)的心電圖定位 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
目前臨床應(yīng)用的影像學(xué)（心臟磁共振、CT、心肌核素掃描及超聲等）技術(shù)，可以采集在體心臟的真實影像，其按照圖像采集的橫軸與縱軸將左室劃分為不同的區(qū)域，即分為左室17區(qū)，其優(yōu)勢在于能真實反映活體心臟的位置，其顯示的心電圖記錄電極與左室各分區(qū)的對應(yīng)關(guān)系更加真實可靠，從而提高心電圖判斷梗死部位的準(zhǔn)確性，另外，影像學(xué)左室分區(qū)能與供血的冠脈緊密聯(lián)系，當(dāng)確定某一區(qū)域心肌梗死后，能即刻初步判斷出梗死相關(guān)冠脈，這為臨床冠脈介入治療能提供有益的幫助[5]。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖1 左室分區(qū)與冠脈分布示意圖 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
A. 灰色區(qū)域可以由前降支、右冠脈或回旋支混合供血；B. 前降支供血區(qū)；C. 右冠脈供血區(qū)；D. 回旋支供血區(qū)；E. 沿室間隔將左室分為室間隔和其余左室壁兩部分，并顯示冠脈在左室分布的示意圖（引自參考文獻[1~5]） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
二、Q波心肌梗死的新分類 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Bayes等[1~4]將心臟磁共振影像顯示的心肌梗死部位與冠脈閉塞部位、梗死對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（出現(xiàn)Q波）緊密聯(lián)系起來，將左室心肌梗死分為7種類型，圖2～圖8為每種類型梗死的部位及相關(guān)冠脈。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.1 間隔壁梗死（Septal MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波出現(xiàn)在V1~V2導(dǎo)聯(lián)；梗死部位為間隔壁以及前壁的小部分；梗死相關(guān)冠脈為前降支的間隔支，或發(fā)出對角支后的前降支（圖2）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖2 間隔壁梗死及梗死相關(guān)冠脈 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.2 前壁心尖部梗死（Apical anterior MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波出現(xiàn)在V1~V4導(dǎo)聯(lián)，甚至累及V5~V6導(dǎo)聯(lián)；梗死部位主要為間隔及前壁心尖部，如果前降支較長，也可累及下壁心尖部，但一般不累及Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)；梗死相關(guān)冠脈為前降支中段（圖3）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖3 前壁心尖梗死部及梗死相關(guān)冠脈 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.3 前壁中部梗死（Mid-anterior MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波（qs或qr型）出現(xiàn)在aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，有時還出現(xiàn)在V2~V3導(dǎo)聯(lián)。一般認(rèn)為，aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度大于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)，QaVL>QⅠ，梗死部位累及前壁的中部及基底部（7、13區(qū)），也稱局限性前壁梗死（Limited anterior MI）；梗死相關(guān)冠脈為前降支第一對角支（圖4）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖4 前壁中部梗死及梗死相關(guān)冠脈 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.4 廣泛前壁梗死（Extensive anterior MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波出現(xiàn)在V1~V6導(dǎo)聯(lián)及aVL導(dǎo)聯(lián)，有時出現(xiàn)在I導(dǎo)聯(lián)；梗死部位累及心尖部、間隔壁和側(cè)壁；梗死相關(guān)冠脈為前降支近段（圖5）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖5 廣泛前壁梗死及梗死相關(guān)冠脈365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.5 側(cè)壁梗死（Lateral MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波（qr或r）出現(xiàn)在Ⅰ及aVL導(dǎo)聯(lián)和/或V5，V6導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)；V1～V2導(dǎo)聯(lián)QRS波群呈RS形，梗死部位為側(cè)壁；梗死相關(guān)冠脈為非優(yōu)勢的回旋支或鈍緣支（圖6）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖6 側(cè)壁梗死及梗死相關(guān)冠脈 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.6 下壁梗死（Inferior MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)，梗死部位為下壁，常累及下壁基底部，以及間隔壁接近下壁的部位；梗死相關(guān)冠脈為后降支，90％患者由右冠脈供血，或10％患者由回旋支供血（圖7）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖7 下壁梗死及梗死相關(guān)冠脈 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
2.7 側(cè)壁及下壁梗死（Inferolateral MI） 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
Q波出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF，Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)及V5～V6導(dǎo)聯(lián)，伴或不伴V1導(dǎo)聯(lián)QRS波呈RS形；梗死部位為側(cè)壁和下壁；梗死相關(guān)冠脈為右冠脈或回旋支近段（圖8）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖8 側(cè)壁及下壁梗死及梗死相關(guān)冠脈 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
三、心電圖左室心肌梗死定位的新認(rèn)識 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3.1 取消高側(cè)壁心肌梗死的名稱 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
以往觀點認(rèn)為，aVL（Ⅰ）導(dǎo)聯(lián)呈QS波是高側(cè)壁梗死的表現(xiàn)，梗死相關(guān)冠脈為回旋支。然而，影像學(xué)左室分區(qū)顯示，此部位更靠近左室前壁，即前壁中部（7、13區(qū)），由前降支第一對角支供血，此觀點早已經(jīng)有學(xué)者根據(jù)冠脈造影和心電圖表現(xiàn)的對比分析中發(fā)現(xiàn)[9~11]，Bayes等[1~4]等通過磁共振延遲增強掃描技術(shù)證實了上述判斷。從圖4中可以看出，前壁中部接近側(cè)壁，主要對應(yīng)于aVL及V2～V3導(dǎo)聯(lián)。該區(qū)梗死的特點是aVL（Ⅰ）導(dǎo)聯(lián)呈QS型或等位性Q波（qs或r），aVL導(dǎo)聯(lián)的Q波比Ⅰ導(dǎo)聯(lián)明顯。因而，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)有單純aVL（Ⅰ）導(dǎo)聯(lián)ST段抬高或新出現(xiàn)病理性Q波的心電圖表現(xiàn)時，其可能的梗死相關(guān)冠脈為前降支第一對角支，進而為冠脈介入治療提供一定的依據(jù)。需要注意的是，此種心電圖表現(xiàn)有時比較微小，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)給予嚴(yán)密的動態(tài)觀察，避免漏診。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3.2 重新認(rèn)識側(cè)壁及側(cè)壁下壁梗死 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
人們對于前降支供血的前壁梗死，間隔梗死，廣泛前壁梗死等的心電圖表現(xiàn)比較熟悉，較容易通過心電圖表現(xiàn)判斷梗死部位及前降支為梗死相關(guān)冠脈，甚至更進一步判斷前降支間隔支或?qū)侵ЧＫ馈Ｈ欢?，回旋支閉塞造成其供血區(qū)梗死的心電圖表現(xiàn)變異性較大，有時甚至被漏診，其主要原因在于該部位面向人體冠狀面的后壁，與心電圖記錄電極的位置較遠(yuǎn)，記錄的敏感性降低。在左室的影像學(xué)分區(qū)中，該部位稱為左室側(cè)壁及下壁。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（1）左室側(cè)壁及下側(cè)壁的位置：以解剖學(xué)為基礎(chǔ)的心肌梗死的定位診斷中，側(cè)壁梗死定義為對應(yīng)于V5~V6導(dǎo)聯(lián)，而將V7～V9導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)的部位稱為后壁，這是以人體的冠狀面為參考的。而在影像學(xué)分區(qū)中，左室分區(qū)的參考線是左室的縱向長軸，并結(jié)合梗死相關(guān)冠脈，將左室分為前壁間隔壁（前降支供血）和側(cè)壁下壁（回旋支和/或右冠脈供血），而沒有前后之分。ST段抬高型心肌梗死患者累及V7～V9導(dǎo)聯(lián)時，如果按以往的分類，習(xí)慣上稱為后壁梗死，由后降支供血（來源于回旋支和/或右冠脈），而按照影像學(xué)左室分區(qū)，應(yīng)稱為側(cè)壁和/或下壁梗死，梗死相關(guān)冠脈為回旋支或右冠脈近段。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
（2）左室側(cè)壁及下側(cè)壁梗死的心電圖表現(xiàn)：右冠脈近段閉塞致側(cè)下壁梗死者，梗死累及下壁并延伸至側(cè)壁，心電圖ST-T改變可出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF，Ⅰ、aVL，V1～V2，V5～V9，同時有右室受累的表現(xiàn)?；匦ч]塞致側(cè)下壁梗死者，梗死由側(cè)壁向下壁延伸，心電圖ST-T改變可出現(xiàn)在上述導(dǎo)聯(lián)，但以V1～V2，V5～V9導(dǎo)聯(lián)改變更明顯。關(guān)于下壁梗死罪犯冠脈的鑒別有很多方法，在此不進一步加以闡述。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
3.3 取消正后壁心肌梗死的名稱 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
以往Grant[12]，Massie[13]將緊鄰膈肌上方的左室壁稱為下壁，而將游離的、凹面向上的部分單獨稱為“正后壁”。1964年，Perloff等[14]提出“正后壁梗死”向量應(yīng)指向V1～V2導(dǎo)聯(lián)，心電圖特征性表現(xiàn)為：①V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)R波時限>40ms；②V1，V2導(dǎo)聯(lián)R/S≥1。目前認(rèn)為，很難從解剖學(xué)上單獨分出正后壁，其對應(yīng)于影像學(xué)左室分區(qū)的下壁基底部（4區(qū)）。因而建議不再沿用“正后壁梗死”的名稱，改稱為“左室下壁基底部梗死”。而V1和/或V2導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的RS波是與V7～V9導(dǎo)聯(lián)的Q波的對應(yīng)性改變，應(yīng)為側(cè)壁下壁梗死的心電圖表現(xiàn)（圖9）。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
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圖9 左室側(cè)壁梗死的核磁影像及對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)心電圖 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
A.白色箭頭指示為側(cè)壁梗死；B.側(cè)壁對應(yīng)于V1導(dǎo)聯(lián)，QRS波呈RS型，V2、V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)大R波[5] 365醫(yī)學(xué)網(wǎng) 轉(zhuǎn)載請注明
近年來，影像學(xué)左室分區(qū)的臨床應(yīng)用逐漸普及，臨床醫(yī)生應(yīng)掌握影像學(xué)左室分區(qū)基礎(chǔ)上的Q波心肌梗死的新分類，并熟悉為每個區(qū)域供血的冠脈，進而從心電圖改變推斷心肌梗死的部位、范圍及梗死相關(guān)冠脈。然而，以往采用人體冠狀面為參照的左室分區(qū)在臨床仍具有廣泛的影響，估計在很長的時間內(nèi)仍會繼續(xù)應(yīng)用，由于其具有一定的局限性，建議積極借鑒新分類法的優(yōu)勢之處加以補償。心肌梗死的新分類不僅僅是名稱上的改變，其建立在影像學(xué)立體觀察活體心臟的新視角的基礎(chǔ)上，是一種觀念的更新與進步。 365醫(yī)學(xué)網(wǎng)
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