2009執(zhí)業(yè)西藥師專業(yè)知識(shí)一藥理學(xué)講義第二十六章 抗心力衰竭藥 - 執(zhí)業(yè)藥師考試 - 藥圈...
【臨床應(yīng)用】
1.慢性心功能不全 強(qiáng)心苷療效取決于：心肌的功能狀況、心衰的病因。 ?。?）對(duì)伴有心房撲動(dòng)、顫動(dòng)的心功能不全療效最好。 ?。?）對(duì)心臟瓣膜病、先天性心臟病、心臟負(fù)擔(dān)過重（如高血壓）引起的心功能不全療效良好。 （3）對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重貧血、維生素B1缺乏引起的心衰療效較差。因能量的產(chǎn)生或貯存發(fā)生障礙。 （4）對(duì)肺源性心臟病、活動(dòng)性心肌炎，以及嚴(yán)重心肌損害引起的心功能不全，療效也較差。因心肌伴有嚴(yán)重缺氧，能量產(chǎn)生有障礙。 ?。?）對(duì)機(jī)械性阻塞，如縮窄性心包炎、重度二尖瓣狹窄等引起的心衰，強(qiáng)心苷療效很差或無效。因心室舒張受到限制，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。 （6）對(duì)急性心力衰竭，或伴有肺水腫的病人，宜選用作用迅速的毒毛花苷K、毛花苷C靜脈注射。待病情穩(wěn)定后，改用口服地高辛維持。 2.某些心律失常 強(qiáng)心苷有抑制房室傳導(dǎo)、減慢心率的作用，可用于治療心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)和陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。 ?。?）心房纖顫： 即心房肌發(fā)生細(xì)弱而不規(guī)則纖維顫動(dòng)，頻率每分鐘達(dá)400～600次，心房過多的沖動(dòng)經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室，引起心室頻率過快，降低心室排血功能。 強(qiáng)心苷→減慢房室傳導(dǎo)，阻止過多的沖動(dòng)由心房傳到心室→減慢心室頻率→改善心室泵血功能。 對(duì)多數(shù)病人，不能消除房顫。 ?。?）心房撲動(dòng)： 快速而規(guī)則的心房異位節(jié)律，每分鐘250～300次，頻率較心房顫動(dòng)少。但心房過快的沖動(dòng)易傳到心室，引起心室率過快。 強(qiáng)心苷： ●縮短心房有效不應(yīng)期，使撲動(dòng)轉(zhuǎn)變?yōu)轭潉?dòng)，顫動(dòng)時(shí)的興奮沖動(dòng)較撲動(dòng)弱。 ●抑制房室傳導(dǎo)，使心室頻率減慢。 無心衰存在的心房撲動(dòng)，也是最有效的藥物。 （3）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速： 靜注強(qiáng)心苷→增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性、降低心房自律細(xì)胞的自律性→終止室上性心動(dòng)過速。 強(qiáng)心苷有誘發(fā)心室顫動(dòng)的危險(xiǎn)，室性心動(dòng)過速禁用強(qiáng)心苷。 【不良反應(yīng)及防治】 地高辛等強(qiáng)心苷類的安全范圍小，一般治療劑量接近中毒劑量的60%，且病人個(gè)體差異大，毒性反應(yīng)與心衰原有癥狀又不易區(qū)別，因此應(yīng)用不當(dāng)，易出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，做到劑量個(gè)體化。地高辛血濃度超過3ng／ml，洋地黃毒苷超過45ng／ml，可確認(rèn)為中毒。 強(qiáng)心苷中毒反應(yīng)主要表現(xiàn)為：胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟三方面的毒性，其中心臟毒性是最嚴(yán)重的反應(yīng)。 1.毒性反應(yīng) （1）胃腸道反應(yīng)：可出現(xiàn)厭食、惡心和嘔吐，是中毒的早期癥狀，少數(shù)出現(xiàn)腹瀉。惡心、嘔吐是由于強(qiáng)心苷興奮延髓催吐化學(xué)感受區(qū)的結(jié)果。 應(yīng)注意與心衰造成的心臟淤血表現(xiàn)的癥狀相區(qū)別。 ?。?）中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：有頭痛、眩暈、乏力、視覺模糊、神經(jīng)痛、譫妄等癥狀。色視（多為黃視和綠視，可能與強(qiáng)心苷在視網(wǎng)膜分布較多有關(guān)）為嚴(yán)重中毒的信號(hào)。 ?。?）心臟毒性：是強(qiáng)心苷最主要、最危險(xiǎn)的毒性反應(yīng)。 過量的強(qiáng)心苷能提高心肌、特別是心室肌、異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，過度抑制房室傳導(dǎo)，出現(xiàn)各種類型的心律失常。 ●快速型心律失常：早搏，特別是室性早搏最常見，二聯(lián)律是強(qiáng)心苷中毒的特征反應(yīng)，三聯(lián)律也可出現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為室性心動(dòng)過速，甚至發(fā)展為心室顫動(dòng)。 ●不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，嚴(yán)重者可出現(xiàn)完全阻滯。 ●竇性心動(dòng)過緩：降低竇房結(jié)自律性，引起竇性心動(dòng)過緩，但竇性停搏少見。有時(shí)心率減慢至60次／分以下，應(yīng)作為停藥指征之一。 原因：主要與Na+，K+-ATP酶抑制，心肌細(xì)胞內(nèi)失K+。 ●靜息電位變小，接近閾電位；同時(shí)4相舒張期去極化速度增加，提高異位節(jié)律點(diǎn)的自律性。 ●膜電位降低，使0相去極化速度減慢，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯，在房室結(jié)最為明顯。 2.中毒的防治 ?。?）預(yù)防： 根據(jù)病人的機(jī)體狀況、近期是否用過長效強(qiáng)心苷等，選擇適當(dāng)制劑、用量及給藥方法，減少中毒機(jī)會(huì)。 用藥過程中應(yīng)密切注意病人的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)中毒癥狀應(yīng)立即停藥。 ?。?）治療： 鉀鹽：強(qiáng)心苷引起的快速型心律失常。鉀鹽對(duì)異位起搏點(diǎn)的自律性有顯著抑制作用。但K+能直接減慢心率和傳導(dǎo)速度，加重強(qiáng)心苷引起的傳導(dǎo)阻滯，房室傳導(dǎo)阻滯和心動(dòng)過緩者不宜采用。 苯妥英鈉、利多卡因等：對(duì)強(qiáng)心苷引起的快速型心律失常非常有效，既能降低異位節(jié)律點(diǎn)的自律性，又不抑制房室傳導(dǎo)。苯妥英鈉還可改善房室傳導(dǎo)。 阿托品：強(qiáng)心苷引起的竇性心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯。 考來烯胺：與洋地黃毒苷結(jié)合，阻斷肝腸循環(huán)，減輕中毒。 地高辛抗體Fab片段：靜脈注射，迅速與地高辛結(jié)合，解除地高辛對(duì)Na+，K+ -ATP酶的抑制。 【用法】 1.每日維持量療法 適應(yīng)癥：病情不急的心功能不全。 每日給維持量，經(jīng)4～5個(gè)半衰期，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度，發(fā)揮治療作用，可減少中毒發(fā)生率。如：地高辛，t1／240h，每日0.25mg（0.125～0.375mg），6～7日達(dá)到穩(wěn)定而有效的治療血藥濃度。 腎功能減退者、老人宜減量?；静∫?yàn)槿毖孕呐K病、心肌病、肺源性心臟病等，對(duì)地高辛的耐受性降低，劑量也應(yīng)酌減。 2.全效量后再用維持量法 適應(yīng)癥：對(duì)病情急，兩周內(nèi)未用過強(qiáng)心苷的病例。 在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮最大療效的劑量，即全效量，在達(dá)全效量后，每日給一定量以維持藥效。顯效快，易引起強(qiáng)心苷中毒，臨床已少用。例如：首次口服給予地高辛0.25～0.5mg，以后每6～8h給予0.25mg，至總量l.25～2.5mg，達(dá)全效量，爾后每日給予0.125～0.5mg的維持量。 常用速效類，在24h內(nèi)給完全效量，如去乙酰毛花苷C（1～1.2mg）、毒毛花苷K（0.25～0.5mg），待癥狀基本控制后給予地高辛維持。第二節(jié) 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及AT1受體阻斷藥
一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶（ACE）抑制藥 本類藥物有：卡托普利、依那普利、西拉普利、貝那普利、雷米普利、福辛普利等。它們治療心力衰竭的基本作用相似。 【藥理作用】 1.抑制ACE活性 ?。?）阻止血液循環(huán)、局部組織（心臟、血管等）中AngⅠ轉(zhuǎn)化為Ang Ⅱ，對(duì)抗Ang Ⅱ收縮血管、醛固酮分泌增加等的作用。 ?。?）直接或間接通過代償反應(yīng)的減退，降低循環(huán)中兒茶酚胺水平、血管升壓素含量。 ?。?）抑制緩激肽降解，提高其血濃度。緩激肽激活擴(kuò)血管作用的PGI2、N0、血管內(nèi)皮細(xì)胞超極化因子（EDHF）等的釋放，發(fā)揮擴(kuò)血管、降負(fù)荷作用，緩解心力衰竭癥狀。 2.抑制心肌及血管重構(gòu) 心肌重構(gòu)表現(xiàn)： 早期、中期：代償適應(yīng)階段。肌細(xì)胞肥大，胞內(nèi)收縮成分增多等，功能上正常。 晚期：進(jìn)行性惡化過程。肌細(xì)胞繼續(xù)肥大以至死亡，心肌及血管膠原含量增加，心肌間成纖維細(xì)胞、血管壁細(xì)胞增生，同時(shí)伴有左心室形態(tài)結(jié)構(gòu)改變，心臟機(jī)械效能的減退，加劇心臟收縮、舒張功能障礙。 AngⅡ通過原癌基因（如c-myc、c-fos等）促進(jìn)細(xì)胞生長、增殖，對(duì)心肌肥厚和血管重構(gòu)發(fā)揮主導(dǎo)作用。 ACE抑制藥減少AngⅡ的形成，能有效地防止和逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)。 3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 明顯降低全身血管阻力、平均動(dòng)脈壓、肺楔壓、右房壓，增加心排出量，改善心臟的舒張功能，降低左室充盈壓、左室舒張末壓及容積。 降低腎血管阻力，增加腎血流量。 增強(qiáng)壓力感受器的敏感性，減慢心率。 4.抑制交感神經(jīng)活性作用 →加重心肌負(fù)荷及心肌損傷。 ACE抑制藥：通過抗交感作用。 ●降低血中兒茶酚胺的濃度，改善心肌功能； ●使下調(diào)的β受體恢復(fù)至正常； ●增加Gs蛋白量，提高腺苷酸環(huán)化酶活性、細(xì)胞內(nèi)cAMP的濃度
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