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接下來，主要談談兩部分的體會，一部分是有關內(nèi)科濕熱病證的臨床治療常用的方法；另一部分是分享眩暈病例，以及治療之后的一些臨床體會。

內(nèi)科的濕熱病證不同于外感濕熱，即我們常說的“濕溫”。內(nèi)科濕熱病證的典型病例可見于臨床各科，很多都屬于中醫(yī)臨床的一些疑難病癥。內(nèi)科濕熱病證大部分，都是由于最初發(fā)病之后，由于醫(yī)者失治和誤治致使病邪深入行程，而逐漸形成的病或者證候。

在臨床上我們見到的濕熱病證有很多。例如：濕熱郁證發(fā)熱、濕熱咳嗽、濕熱引起的自汗和盜汗、濕熱眩暈（今天我們講的病例）、濕熱胸痹、濕熱上擾引起的不寐（即失眠）、濕熱痹證、濕熱痿證等等。

很多內(nèi)科的濕熱病證中，大多都具有寒熱虛實錯雜的特點。癥狀矛盾復雜多變、病程纏綿、治療較棘手。我們通過臨床觀察一些有關濕熱的病例，總結(jié)了以下幾種常用的治療方法。

濕熱病證的中心在于脾氣虛弱。張錫純曾說過，脾氣虛弱，內(nèi)而生濕，脾虛運化失常，水濕內(nèi)停，郁而化熱，稱為濕熱。

我們從臨床中也觀察到脾胃不健是形成濕熱的重要原因。所以說健脾是去除濕熱的重要手段，脾氣健旺，濕邪易除，濕熱得清。而健脾化濕是濕熱病證治療的關鍵，我們常用一些健脾的藥物。比如山藥，白術(shù)，茯苓，薏苡仁，扁豆等等，化濕如我們常選用的藿香，佩蘭，車前子等等。

脾臟是喜剛燥，胃是喜柔潤。剛，指的是健脾燥濕，柔，指的是養(yǎng)胃生津。一般來說，濕熱病，濕困脾臟，脾失運化，胃被邪阻，失于柔潤，濕熱久居，化燥傷津，臨床上表現(xiàn)為膩苔。

濕熱病患者的舌苔多為膩苔，但是和一般膩苔不一樣的是，舌中會見到紅赤的，剝離樣的舌質(zhì)。有很多患者還伴有嘔吐，泄瀉等脾濕胃燥的一些臨床癥狀。

剛?cè)嵯酀?，我們在臨床選擇藥物的時候，一般是健脾化濕和養(yǎng)胃生津的藥物同時使用。常用的黨參，茯苓，半夏，白術(shù)，麥冬，石斛，玉竹，生梨汁，西瓜汁，甘蔗汁，生地汁等等。臨床使用的時候我們要注意，選用剛燥藥物不宜過分的燥烈，選用柔軟的藥物也不能過分滋膩。

脾升得健，胃降則和，濕熱困阻，脾胃受困，升降失司，氣機得不到宣暢，治療起來，我們應該以升降中焦為核心的治療方法。

升降通用的意義在于宣暢氣機，濕熱壅中，納谷呆滯，就會導致患者出現(xiàn)頭蒙不清，倦怠乏力，肢體困重。所以我們選擇芳香化濁的藥物。常用的藥物如升麻，柴胡，藿香，佩蘭，蔻仁，豆卷，薄荷，枳實，杏仁，厚樸，薏苡仁等等。

痰濁和瘀血是濕熱最容易兼夾的病理因素。濕熱內(nèi)蘊，氣化失司，正氣得不到宣布，氣機不暢，就容易導致津液凝聚而生痰。氣血受阻而成瘀，就形成了濕熱兼痰瘀的臨床證候。另一方面，濕熱如果蘊于體內(nèi)，化而為熱，熱郁血脈也可以形成瘀血?！督饏T要略 肺痿肺癰咳嗽上氣篇》曾經(jīng)說過：“熱之所過，血為凝滯”。

王清任的《醫(yī)林改錯》當中也提到過血受熱則煎熬成塊，因此，臨床的濕熱夾痰、夾瘀都表現(xiàn)出一些疑難怪病，這就是我們臨床常說的怪病多痰濕，難癥多有瘀血。所以治療起來，臨床治療上，要兼治痰瘀，我們臨床選擇藥物如蒼術(shù)，香附，牡丹皮，白芥子，竹瀝，瓜蔞，赤芍，郁金，蟲類藥物如水蛭，僵蠶，全蝎等。

常與變的是辨證關系。濕熱病在發(fā)病過程中病變是復雜的，治療起來也需要通常達變，靈活的掌握臨床的治療方法。

常規(guī)治療：如清熱利濕，芳香化濕，淡滲利濕，健脾化濕等等，這屬于常規(guī)的治療方法。

那么濕熱病的特殊治療方法，除了這些常規(guī)治法之外，還有一些我們就稱之為一些變治法。舉兩個小例子：

一個是清宣開提法。清宣開提法在通常達變的治療方法中，是用的一種巧勁，濕熱病，調(diào)理升降的變通法之中，濕熱瘀滯，臨床見小便澀滯不暢，故以通利小便，我們稱之為暢法，但是在某些情況下，這個從開提肺氣著手，就是臨床經(jīng)常說的提壺揭蓋法，會起到意想不到的效果，清代的薛生白，濕熱內(nèi)阻，肺胃不和，嘔吐不止，使用蘇連飲，黃連1-1.2克，蘇葉用到0.6-0.9克，就二三分清宣氣機，達到止嘔的目的。

在臨床上治療濕熱病，遇到這一類濕滯瘀滯，小便澀少不暢的時候，我們有時候會用些浮萍，蘇葉，瓜蔞等清宣肺氣，達到利小便的目的，這也是我們說的提壺揭蓋法的一種臨床使用。

另一個我們稱之養(yǎng)陰除濕，濕熱病使用利濕清熱，臨床上忌滋膩，但濕熱日久，有化燥傷陰的情況下，那我們通常也采用養(yǎng)陰清熱與利濕同用，會收到良好的效果。但是選擇用藥的時候，我們一般會選擇養(yǎng)陰清熱而又不太滋膩的藥品，比如說玉竹，蘆根，西瓜汁，元參，生地，女貞子。

選用利濕藥物的時候，需要注意化氣利濕還不傷陰的藥品，比如說車前子，香櫞皮，通草，生薏苡仁等等。

以上的是內(nèi)科濕熱病證，我們臨床常用的五種治療方法。接下來呢，咱們談一談濕熱眩暈證的病例。

這是2015年的一個病例。這個病人是當?shù)卣ㄎ囊粋€干部。當時他找我們?nèi)\的時候，在市級三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科已經(jīng)住了接近兩個月了，癥狀一直非常典型，頭暈的非常厲害，一直在神經(jīng)內(nèi)科住著，醫(yī)生給他按照美尼爾氏綜合癥治療。

我去看的時候，這個病人是自己坐不了，不用說站了，需要兩個人扶著，其有幾個典型的臨床癥狀，一是不敢睜眼，羞明；二是汗多而黏，望診發(fā)現(xiàn)這個患者整個身體，就像剛從水里面撈出來的那種感覺。

他的愛人給我講，他出汗較多，很黏。他說了一個例子，在這次發(fā)病之前，有的時候在夏天出汗之后，光著上身的話，電視機的遙控器可以黏到前胸，能黏住不掉，汗衫背心等有黃染。他第二個臨床特點，就是大小便比較困難，小便量少黃赤，大便質(zhì)黏難解，非常黏而不是干導致的便秘。舌診見舌體腫大，苔水滑，當時去的時候，我看病案記錄當中寫的是黃白相間的一種膩苔。

當時因為患者的眩暈，我們首先考慮腦血管的問題，頸椎的核磁共振已經(jīng)排除了，不是腦血管的問題。那時我們是給他中醫(yī)診斷為眩暈，中醫(yī)證候，屬濕熱眩暈，濕熱上蒸，飲濁上犯一類。所以一開始給他用的是芳香宣化清熱利濕法。一共是治療了三次四次，四診時，患者的癥狀完全消失，但因入院時一些指標異常，患者及家屬要求，以水丸調(diào)理。

后來就給這個患者配了一個療程的水丸，大概四十五天左右。復查的指標（見下圖），患者到現(xiàn)在眩暈未復發(fā)，治療效果比較不錯。

下面我想談一下這個病例的一點體會。關于濕熱眩暈，我們從臨床觀察到也屬于虛實夾雜的證候，濕熱內(nèi)蘊，久致傷脾，造成脾虛，氣化失運，氣血的生化不足，肝腎虛弱。再一個就是久濕生痰，痰郁化火，火熱動而生風，濕熱痰火蘊結(jié)，形成邪實。

所以這個眩暈的患者本虛，即脾虛是關鍵，標實，即濕邪是關鍵。我們治療的話，一方面芳香行脾，化濕清熱為主，選用的方子，是以三仁湯，藿樸夏苓湯加減。

這個患者首診的方子當中，澤瀉量比較大，那么為什么用這么大量的澤瀉？考慮三焦是水濕的通路，澤瀉，是臨床利濕清宣的一種非常好的藥物?！督饏T要略》，“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”。《本草綱目》有記載澤瀉是氣平味甘而淡，淡能滲濕，氣味具備，脾胃濕熱，目昏耳鳴，澤瀉滲能祛濕。

而他屬于濕熱上蒸，飲濁上犯，在神經(jīng)內(nèi)科住院期間，又大量長時間的輸注液體，所以說增加了他的體內(nèi)濕氣，而且小便也不好，邪無出路，然后就出現(xiàn)了頭暈目眩，身重如泥。

首診治療以芳香化濁，滲濕升清，這個藥用了之后，頭暈就減輕的非常明顯，去了一半還要多。但是，這個患者小便還是比較困難，所以說，二診的時候我就用當歸貝母苦參丸，把丸劑改成湯劑，然后和小半夏湯治療。利小便，和胃降逆，服藥后，效果也比較顯著。

最后談一下水丸中的神曲，為什么要使用六神曲呢？這是我個人的一點體會。因為之前，有跟很多糖尿病的患者，還有其他的一些慢性病患者，他們這個最終的療效穩(wěn)定之后都給他們配一些水丸服三個月或半年。那么很多患者在服用水丸之后不消化，有典型的幾個患者，晚上吃的水丸，第二天排出的大便里就有水丸。

后來在學習張志遠張老師的經(jīng)驗（已故的國醫(yī)大師，也是我們中醫(yī)學院的老先生），看他的一些著作的時候，發(fā)現(xiàn)神曲性溫，健胃增食，去除積滯，而且，他有催動消化的作用。

所以我們就試著在補益氣血，調(diào)和陰陽臟腑的水丸方子中加六神曲，一般在六十克到七十克左右，能夠起到促進藥物的吸收。全方守而不走，尤其起到開，消，通，散和降的動力作用，也可以保住患者的食欲，有利于藥物的吸收，配上六神曲之后的水丸，就沒有再出現(xiàn)不消化的現(xiàn)象。

由于時間關系就談這么多，濕熱病證，應該說，是我們在臨床各個專業(yè)科室都會見到的，而且很多臨床的內(nèi)科的濕熱病證，都屬于臨床現(xiàn)代醫(yī)學的一些疑難病癥。這個病也好，這個證也好，臨床表現(xiàn)形形色色，不一而足。所以，我們在臨床遣方用藥方面，多從濕熱，或者瘀血考慮，以期提高臨床療效。