何錢摘自 一葉知秋博客
濕熱病機表現多陰陽交錯, 寒熱并見, 臨床涉及面廣, 可引起諸多病證。周仲瑛教授重視濕熱在疑難雜病病機演變過程中的作用, 從濕熱論治諸多疾病, 有較好療效, 現介紹如下。
1 濕熱有外感、內生之別, 致病具有廣泛性
從外感受濕熱之邪, 與時令、地域有著密切的關系。內生濕熱多因脾失健運所致。內外合邪, 從而罹患濕熱病證。周老認為, 隨著空調普遍使用, 易使人體汗液排泄不暢, 熱郁體內, 也易導致濕熱病證的發(fā)生。周老從多年的臨床實踐中初步體會到外來濕熱多與急性感染性疾病有關, 如傷寒、細菌痢疾等; 內生濕熱多與體內非感染性炎癥有關, 如腎小球性腎炎、類風濕性關節(jié)炎等。在長期臨床實踐中, 周老還提出, 濕熱是各型病毒性肝炎的始動因素和發(fā)病基礎, 并貫穿疾病的全過程。濕熱往往首犯中焦, 困遏脾胃, 土壅而致木郁, 由脾及肝。臨床可見脾濕胃熱、肝熱脾濕、肝膽濕熱、膽熱脾濕、腸腑濕熱、三焦?jié)駸岬榷喾N證候表現。因此, 濕熱致病具有廣泛性。
2 濕熱為患具有二重性, 易夾痰夾瘀化毒, 變癥百出
周老認為, 濕為陰邪, 其性黏滯、重濁趨下, 易損陽氣, 常起病緩, 病程長, 難速愈; 熱為陽邪, 其性炎上、生風動血, 易傷陰液, 多發(fā)病急, 傳變快, 為害烈。二者陰陽相合, 濕遏熱伏, 熱蒸濕動, 常病涉三焦, 上可達腦竅, 下可至二陰、下肢; 外可在肌表皮毛, 內可壅五臟六腑; 不但可滯氣入血, 而且濕勝可傷陽傷氣, 熱勝可化燥傷陰, 耗陰損陽, 可致多臟受損。由于濕熱二邪的陰陽屬性不同, 故其臨床表現也常具有二重性。濕熱為患既可以隱匿起病, 自覺癥狀不多, 也可以突變急發(fā), 呈危重經過。從病位講, 既可以在表, 又可以在里; 病性既可以似熱, 而又可以似寒; 病勢既可以似虛, 而又可以似實, 陰陽錯雜, 主次輕重, 疑似難決, 或病情持續(xù)遷延, 呈慢性進行性損害; 或時起時伏, 反復發(fā)作。所以周老強調在急難癥中, 病狀多端、疑似難決之際, 當對濕熱病邪格外注意。
濕熱壅遏, 最易滯塞氣機, 氣機一旦受阻, 氣化失司則停痰留飲; 氣滯則血行不暢, 瘀血內生。另外, 水、濕、痰飲, 同為津液不歸正化的病理產物, 濕與痰之間可以互生互化, 而津血同源, 痰瘀又密切相關, 所以濕熱為患, 常易夾痰夾瘀。濕熱膠結, 外不得疏解, 內不能通泄, 濕熱從氣入血, 濕瘀互結, 熱郁血瘀, 甚則釀生濕毒、熱毒。濕熱與痰、瘀、毒邪互結, 掀火動風則高熱抽搐; 壅阻于膽, 膽液外溢則身目俱黃; 侵入營血, 迫血動血則見各種出血; 擾于心包, 閉塞心竅則神昏譫語; 彌漫三焦, 氣化失司, 則患者腹大如鼓, 尿少不利, 以致變癥百出。
3 濕熱與濕溫、痰熱、瘀熱、郁熱同中有異, 辨證重在察舌
濕熱與濕溫古代文獻大多混稱, 但濕溫屬溫病的一種, 主要因外感濕熱病邪而起病, 發(fā)病有一定的季節(jié)性、地域性、傳染性及流行性, 患者有發(fā)熱, 并常有衛(wèi)氣營血及三焦傳變經過。而濕熱為病既可起于外感, 也可因于內傷, 患者不一定有發(fā)熱, 一般不傳染也不流行。周老認為, 濕熱的概念大, 范圍廣, 濕溫只是外感濕熱病證中的一種。濕熱與痰熱患者盡管都可以出現胸悶、口黏、舌紅、苔黃膩等臨床表現, 甚至濕熱還可釀痰上犯心包,出現昏迷, 但周老認為, 痰熱患者常有咯吐黏痰, 為濕熱患者所沒有; 痰熱上竄則頭暈、目眩, 內擾心神則神情異常、心煩易驚、呆鈍、獨語、哭笑無常等, 痰熱致病的多樣性、怪異性, 與濕熱為病脘痞、腹脹、身重、嘔惡、納呆、脈濡數以脾胃為中心者不同。另外, 痰有形而濕無形, 所以痰熱為病可以有外形見癥, 如癭瘤、乳房包塊等, 而濕熱疾病一般沒有。濕熱與瘀熱、郁熱雖都有火熱偏盛的一面, 但其病因病機及臨床表現各不相同。瘀熱多有血熱、血瘀, 甚至出血之表現, 其病位在血分, 與濕熱留戀氣分者有異。瘀熱舌以暗紅或紅絳, 舌體青紫, 或有瘀點瘀斑為主, 苔多不黃膩; 濕熱以舌紅、苔黃膩為主, 舌不青紫,也無瘀點瘀斑, 但濕熱從氣入血, 亦可兼夾瘀熱證候。郁熱多與氣郁化火有關, 與濕熱病雖同在氣分, 但郁熱的患者與精神、心理因素密切相關, 患者往往自覺痛苦很多, 癥狀繁雜多變, 有多系統(tǒng)表現, 但大多查無實質性病變, 或雖疑為實質性病變, 而又不能定性、定位, 明確診斷, 臨床上常以心身疾病、功能性疾病及亞健康狀態(tài)者為主, 病情較輕, 多“無形”可辨; 濕熱為病, 多與情志關系不大, 常有明確的疾病定位, 且多有實質性損害, 病情較重, 痼結難解, 非暗示、心理治療可以完全緩解。
濕熱為病有以發(fā)熱、身熱不揚為主, 有以黃疸為主, 有以脘痞嘔惡為主, 有以頭身困重為主, 有以口黏不渴為主, 有以舌苔膩、脈濡數為主, 患者臨床表現各有不同, 但周老強調對濕熱的辨證, 察舌是極為重要的方法, 并常以苔膩的厚薄程度定濕之多少, 苔膩的部位在舌的前、中、后定上、中、下三焦。其中以色白為濕重,色黃為熱重, 色灰或黑為濕熱俱盛。再參以問診, 口膩、口淡屬濕, 口干屬熱; 濕多于熱則口甜, 熱多于濕則多口苦。
4 分消濕熱, 有“開上”、“宣中”、“導下”之不同
濕熱合邪, 熱寓濕中, 濕處熱外, 徒清其熱, 濕蘊不化; 徒祛其濕, 里熱愈熾, 故清熱祛濕, 兩者兼顧, 為濕熱病治療的基本法則。周老指出: 葉天士的“滲濕于熱下, 不與熱相搏, 勢必孤矣。”這種促使?jié)駸岱蛛x, 孤立邪勢的治療方法, 深得濕熱病論治之精髓, 確能縮短病期, 提高療效。
周老認為, 清熱燥濕藥的特點是寒可勝熱, 苦能燥濕, 但畢竟以清熱為主, 藥如黃芩、黃連、黃柏、梔子、龍膽草、大黃、苦參等, 可隨證選用。祛濕的具體治法涉及多個方面: 濕在上焦, 郁遏衛(wèi)表, 患者表現為寒熱, 身楚酸困, 胸悶, 苔白罩黃者, 當疏表祛濕、芳香化濁, 如藿香正氣散、三仁湯之類, 藥取秦艽、大豆黃卷、藿香、佩蘭、香薷、蒼術皮、薄荷、鮮荷葉等; 濕困中焦, 胸悶脘痞、惡心嘔吐, 腹脹, 大便溏垢, 口中黏膩者, 當苦溫燥濕、醒脾開胃, 方用藿樸夏苓湯、不換金正氣散之類, 藥如蒼術、厚樸、法半夏、陳皮、白豆蔻、草果、檳榔等; 濕在下焦, 小便黃赤熱澀, 量少不利, 當淡滲利濕為法, 方如茯苓皮湯, 藥用赤茯苓、豬苓、澤瀉、通草、車前草、滑石等。
以上“開上”、“宣中”、“導下”諸法, 是針對濕熱病邪所在部位而設, 而且清熱與祛濕必須兼顧, 濕祛則熱孤, 熱清則濕化。周老強調, 臨床必須辨清熱偏重、濕偏重、濕熱并重三類傾向, 針對“濕象”和“熱象”孰輕孰重及其消長變化, 決定祛濕與清熱的主次。同時也要結合濕熱病證所累及的臟腑特點和兼證情況, 與相應的治法相配合。如屬肝膽濕熱者配以疏肝利膽, 屬大腸濕熱者佐以通調腑氣, 屬膀胱濕熱者伍以通淋利尿, 遇痰熱壅肺者清肺化痰, 屬痰蒙心包者當豁痰開竅; 遇挾積、挾瘀、挾風、挾毒者, 分別配以導滯、化瘀、疏風、解毒之法等。
周老在藥對配伍方面, 凡濕遏熱郁, 選梔子、豆豉;濕熱中阻, 加黃連、半夏; 濕熱滯氣, 加黃芩、厚樸; 陽明熱盛挾濕, 加石膏、蒼術; 濕熱傷陰, 加蘆根、厚樸, 或蘆根、滑石, 或厚樸、石斛; 腸腑濕熱, 加鳳尾草、敗醬草;濕熱在下, 加炒蒼術、黃柏; 濕熱發(fā)黃加茵陳、梔子; 熱毒偏重, 加龍膽草、大青葉; 濕濁偏重加煨草果、蠶沙;食欲不振, 配雞內金、炒谷芽; 泛惡欲吐, 配白豆蔻、橘皮等。與此同時, 周老強調必須防止苦寒太過損傷脾
胃, 即使偏于熱重, 在病勢獲得緩解后, 亦應酌情減輕藥量, 不宜大劑持續(xù)使用。
5 病案舉例
例1: 朱某某, 女, 66 歲。2006 年7 月26 日初診?；颊叱扇薙t ill 病已7 年余, 長期服用激素, 迭經治療病情不穩(wěn)定。目前服強的松每日30mg, 現晨起仍有低燒, 約3713℃左右, 怕冷, 高熱時更為明顯, 多汗, 周身酸痛明顯, 腰痛, 肘膝關節(jié)腫痛, 口渴欲飲, 小便不暢, 大便每日3 次左右。舌苔淡黃薄膩、質暗紫, 脈細滑。周老辨其證屬風濕痹阻, 濕熱內蘊, 樞機不和。治當祛風除濕清熱, 和解樞機。處方:
柴胡10g, 法半夏10g, 太子參10g, 炒黃芩10g, 青蒿20g (后下) , 炙桂枝6g,
炒白芍10g, 知母6g, 蘆根15g, 麥冬10g, 白薇15g,草25g, 漢防己12g, 鴨跖草20g,
漏蘆15g, 石楠藤20g, 腫節(jié)風20g, 青風藤15g, 絡石藤15g。
兩個月后來診, 病情明顯緩解, 強的松由30mg 減至20mg, 汗已不多, 但仍有低燒, 周身酸楚乏力, 胃部痛脹, 口干, 二便基本正常。舌苔薄黃膩、質暗隱紫, 脈細滑。證屬風濕痹阻, 濕熱內蘊, 氣虛陽浮, 久病絡瘀。治當祛風除濕,甘溫益氣除熱, 兼以祛瘀通絡。藥用:
柴胡9g, 炒黃芩10g, 生黃芪15g, 黨參10g, 焦白術10g, 秦艽10g, 炙桂枝10g,
炒白芍10g, 知母10g, 麥冬10g, 白薇15g, 草20g,漢防己12g, 鬼箭羽15g, 制香附10g,
腫節(jié)風20g, 石楠藤20g, 青風藤15g, 藿香梗、紫蘇梗各10g, 炙甘草3g。
四月后再診, 低熱基本平穩(wěn), 體溫偶至3711～ 3712℃, 夜晚心煩, 不欲衣被, 胃脘嘈雜疼痛, 泛酸, 腿酸無力, 目花,視力模糊, 尿少, 大便不多, 近1 周強的松減為1215mg。苔黃薄膩、質暗紫, 脈小滑數。守法續(xù)進。上方加青蒿15g (后下)、法半夏10g、黃連3g、吳茱萸3g、地骨皮12g。2007 年6 月1 日來診, 經治5 個多月以來發(fā)燒未作, 激素遞減至停服至今已1 個月。近來周身肌肉、骨節(jié)又偶有酸痛, 左側顏面時有跳動隱痛, 食納知味, 偶脘腹時痛, 大便每日2～ 3 次, 不實, 尿黃。苔黃薄膩有裂, 脈細滑。上方去知母、白薇、 草、法半夏、地骨皮, 加懷山藥15g、炙僵蠶10g、老鸛草15g、炒神曲10g,改鬼箭羽20g、腫節(jié)風15g, 以善后調理。
按: 成人St ill 病是一組病因不明的弛張熱、一過性多形性皮疹, 關節(jié)炎或關節(jié)痛為主要臨床表現, 伴有肝、脾及淋巴結腫大, 周圍血白細胞增高的一種臨床綜合征。本案患者為老年女性, 長期服用激素, 仍時常發(fā)熱、周身關節(jié)酸痛, 病情難以控制。患者低燒伴怕冷, 高熱時更為明顯, 且周身酸痛, 周老認為, 病雖長達7 年之久, 但表邪仍未盡解; 從汗多, 口渴欲飲, 肘膝關節(jié)腫痛, 小便不暢, 大便每日3 次, 苔黃膩等, 知患者濕熱蘊結于內, 彌漫上下, 三焦氣化不利, 故辨其證屬風濕痹阻, 濕熱內蘊, 樞機不和, 治以柴胡桂枝湯、蒿芩清膽湯化裁, 和解樞機, 清熱化濕, 加石楠藤、腫節(jié)風、青風藤、防己、絡石藤祛風除濕通絡, 伍鴨跖草、白薇、 草、漏蘆、蘆根加強全方清熱化濕之力, 佐知母、麥冬防濕熱久羈傷陰, 兼制法半夏、桂枝辛溫灼津之弊。因方與證合, 故藥后不但激素用量減少, 同時病情也有明顯改善。由于患者仍低熱難退, 周老根據患者周身乏力、脈細、舌暗紫等, 考慮到久病不但多虛, 同時也存在多瘀,故方中加入生黃芪、黨參、白術、炙甘草益氣升陽, 甘溫除熱; 加鬼箭羽祛瘀通絡, 以加強白薇涼血退熱之力,由是病情又進一步獲得緩解, 低熱基本平穩(wěn), 僅偶有輕度體溫偏高。在此基礎上, 周老又從患者胃脘嘈雜、脹痛、泛酸, 考慮濕熱內蘊, 兼有土壅木郁、肝胃不和之情, 為防“獨處藏奸”, 病難盡已, 故方中進而又伍入左金丸, 合藿香梗、紫蘇梗、香附以調和肝胃, 清泄郁熱,進一步加強全方疏達樞機之力。由于審證精詳, 表里同治, 虛實兼顧, 氣血并調, 故多年頑疾不但激素得以完全減停, 而且病情也得以控制。
例2: 劉某某, 男, 58 歲, 2007 年5 月25 日初診。升結腸癌術后, 患者右上腹平臍旁隱痛不舒、腹瀉已3年, 迭經中西醫(yī)多方治療效不著, 近來腹痛發(fā)作頻繁,難以忍受, 每日大便2 次, 形狀變細, 無明顯膿血, 口苦, 尿黃。舌苔淡黃膩、質紫, 脈細兼滑。輔助檢查: 胸腹部CT 無明顯異常; 腸鏡示升結腸癌; 病理示結腸腺癌I 級。治從腸腑濕熱瘀毒蘊結, 傳導失司。處方:
桃仁10g, 土鱉蟲5g, 熟大黃5g, 九香蟲5g, 失笑散10g (包) ,椿根白皮15g, 生薏苡仁20g,
仙鶴草15g, 獨角蜣螂2只, 莪術9g, 威靈仙15g, 炒萊菔子15g, 白花蛇舌草20g,澤漆15g,
紅藤20g, 敗醬草15g, 土茯苓20g, 龍葵20g, 炙刺猬皮15g, 紅豆杉12g, 炒神曲10g, 炙雞內金10g, 生黃芪15g。
2007 年6 月22 日二診: 藥后右腹疼痛減輕, 大便細小, 矢氣增多, 食納增多, 舌苔薄黃膩、質暗紫, 脈細滑。原方加炒延胡索12g, 水紅花子12g, 炙蜈蚣2 條。
2007 年11 月2 日三診: 近來患者右側腹痛已不明顯,僅偶有發(fā)作, 喜溫, 腹脹, 大便不實, 每日2 次, 舌苔黃薄膩、質淡紫有瘀斑, 脈細滑。首診方去威靈仙, 加炒延胡索15g, 訶子10g, 制附子9g, 蓽澄茄6g。續(xù)服。
按: 本例為結腸癌術后, 患者濕熱蘊于腸腑, 故腹瀉, 口苦, 尿黃, 苔黃膩; 瘀毒互結, 不通則痛, 故表現為右上腹隱痛。方中仿抵當湯意, 選熟大黃、桃仁、土鱉蟲、九香蟲、刺猬皮、失笑散為主, 泄熱破瘀, 通絡止痛;加莪術、蜣螂、紅豆杉、水紅花子、威靈仙祛瘀通絡, 軟堅散結; 椿根白皮、薏苡仁、仙鶴草、龍葵、白花蛇舌草、澤漆、紅藤、敗醬草、土茯苓清熱利濕解毒; 萊菔子、神曲、雞內金、生黃芪益氣健脾, 消導積滯, 寓補于瀉, 攻補兼施?；颊唠m有腹瀉, 仍以大黃與萊菔子配伍, 通因通用, 腸腑濕熱瘀滯蕩除, 則腹痛易除, 腹瀉易止, 治病求本, 一舉兩得。方中薏苡仁、龍葵、紅豆杉、莪術、水紅花子、仙鶴草、白花蛇舌草、澤漆等皆有抗癌、增強免疫力的作用, 也為周老臨床所常用。由于辨證準確, 選藥精當, 故能在復診時痛減其半, 三診時腹痛基本消失。但因腹部喜溫, 大便不實, 考慮濕熱日久耗氣損陽致陽虛寒凝氣滯所為, 原方加附子溫陽散寒以助氣行, 延胡索、蓽澄茄增強行氣止痛之力, 訶子《本草述鉤元》載其“同于降瀉則奏降瀉之功, 同于收斂則致收斂之效?！闭c本證相合, 故合用之, 以繼續(xù)調理。
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