作者：宋紅莉
來(lái)源：中山心電圖室
急性下壁心肌梗死時(shí)判定罪犯血管較復(fù)雜，因?yàn)橄卤谛募」┭鄟?lái)源于右冠狀動(dòng)脈(RCA)，亦可來(lái)源于左回旋支(LCX)，少數(shù)來(lái)源于前降支（LAD），也就是說(shuō)，下壁心肌梗死時(shí)可能的罪犯血管在三大主支均可出現(xiàn)。
如何判定下壁心肌梗死相關(guān)的罪犯血管？
急性下壁心肌梗死常由冠狀動(dòng)脈后降支閉塞性病變引起，冠狀動(dòng)脈后降支既可能是右優(yōu)勢(shì)型的右冠狀動(dòng)脈發(fā)出，也可能是左優(yōu)勢(shì)型的左回旋支發(fā)出。我國(guó)患者心臟下壁急性心肌梗死80％——90％為RCA閉塞所致，10％——20％為L(zhǎng)CX閉塞所致，極少部分為L(zhǎng)AD閉塞所致。
右冠狀動(dòng)脈閉塞心電圖特點(diǎn)
1、右冠脈近端閉塞
可產(chǎn)生大面積右室（V3R-V5R）及下壁AMI，臨床常出現(xiàn)右心衰竭、血壓下降，由于右室前壁急性損傷產(chǎn)生向右前增大的ST向量，后壁損傷引起的V7—V9導(dǎo)聯(lián)ST段的鏡像下移（有助于與左旋支閉塞鑒別），甚至可引起V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，但V1-V3ST段抬高的幅度呈逐漸遞減趨勢(shì)，酷似合并前間壁梗死，但無(wú)前間壁急性心肌梗死的QRS波群改變,可以鑒別。
2、右冠脈中段閉塞
可有右室側(cè)壁和下壁AMI，近段和中段閉塞，產(chǎn)生明顯向右下的ST向量，使STⅢ↑>STⅡ↑,可引起Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段下移，如果影響房室結(jié)或竇房結(jié)近端，可伴竇性心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢性心律失常。
3、右冠脈遠(yuǎn)端閉塞
下壁心肌梗死Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。
回旋支閉塞致下壁心肌梗死心電圖特點(diǎn)
1、回旋支近中端閉塞
可引起后側(cè)壁、下壁心肌梗死（不伴右室梗死），心電圖常表現(xiàn)STⅡ↑>STⅢ↑伴V5-V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，無(wú)右胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，常引起V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段鏡像性下移。
2、回旋支遠(yuǎn)端閉塞
可見(jiàn)下壁心肌梗死，緩慢性心律失常少見(jiàn)。
怎樣鑒別下壁心肌梗死發(fā)生在RCA還是LCX？
下壁心肌梗死發(fā)生時(shí)，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高：第1步，STⅠ↓診斷RCA閉塞，STⅠ↑診斷LCX閉塞，STⅠ為等電位線則進(jìn)入第2步。第2步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑≥STⅢ↑診斷LCX閉塞，如STⅠ為等電位線且STⅡ↑﹤STⅢ↑，則進(jìn)入第3步。第3步，STⅠ為等電位線且STⅡ↑＜STⅢ↑的患者，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑≤1診斷RCA閉塞，如∑STV1-V3↓/∑STⅡⅢAVF↑＞1診斷LCX閉塞。
前降支閉塞致下壁心肌梗死心電圖特點(diǎn)
前降支沿前室間溝下行至心尖部向后轉(zhuǎn)入室間溝與后降支吻合，發(fā)出間隔支、對(duì)角支和右室前支，當(dāng)轉(zhuǎn)入后室間溝走行較遠(yuǎn)時(shí)同時(shí)供應(yīng)部分下壁，所以前降支閉塞可出現(xiàn)前壁合并下壁心肌梗死。
1、前降支近端（第一對(duì)角支或第一間隔支之上）閉塞
心電圖出現(xiàn)前壁導(dǎo)聯(lián)伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段抬高；Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段下移，即使有下壁損傷也常被掩蓋，可伴有右束支傳導(dǎo)阻滯或左前分支傳導(dǎo)阻滯。
2、前降支中遠(yuǎn)段閉塞
心電圖出現(xiàn)前壁心肌梗死，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。
在分析下壁心肌梗死相關(guān)罪犯血管時(shí)，需要掌握以下幾個(gè)原則：首先要熟悉冠脈的解剖位置、每支血管的供血范圍、心梗發(fā)生時(shí)心電圖的特點(diǎn)；另外注意下壁心梗出現(xiàn)時(shí)發(fā)生在不同血管時(shí)的特點(diǎn)，注意區(qū)分右冠脈與回旋支發(fā)生閉塞時(shí)心電圖特點(diǎn)。一般心臟下壁心肌梗死合并右心室心肌梗死，罪犯血管可能為RCA；心臟下壁心肌梗死合并側(cè)壁心肌梗死，罪犯血管可能為L(zhǎng)CX；心臟下壁心肌梗死合并心臟前壁心肌梗死，罪犯血管可能為L(zhǎng)AD。但臨床工作中，也可能由于冠脈解剖的變異或其他一些原因，心電圖的改變不完全符合上述特點(diǎn)，與冠脈病變部位不一定呈對(duì)應(yīng)關(guān)系，臨床中注意鑒別。
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