非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)同屬于非ST段抬高性急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)，而非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)是一種特殊類型的NSTE-ACS，在概念上主要是根據(jù)心電圖相關(guān)導(dǎo)聯(lián)的ST段是否抬高區(qū)別于ST段抬高性心肌梗死（STEMI）。不管NSTEMI、STEMI還是UA均是急性冠脈綜合征的重要類型，只是病變的嚴(yán)重程度不同而已，現(xiàn)代研究表明急性冠脈綜合征的病理學(xué)基礎(chǔ)是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、冠脈內(nèi)血栓形成而導(dǎo)致血管不同程度的阻塞，NSTE-ACS常是因為冠脈內(nèi)血栓形成引起冠脈管腔不完全阻塞所致。與STEMI不同，NSTEMI除反映冠狀動脈的非完全閉塞外，血栓成分也有差別，乃以血小板為主，即白血栓，一般纖溶藥物對“白血栓”無效，故對此類患者禁用溶栓療法。河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心關(guān)懷敏
急性冠脈綜合征見于各種年齡、種族和社會經(jīng)濟背景的人群。美國住院患者的調(diào)查顯示，在所有住院急性冠脈綜合征患者中，NSTE-ACS至少占三分之二，在我國急性冠脈綜合征患者中，NSTE-ACS患者亦占較大的比例。NSTEMI患者由于心電圖檢查ST段無抬高，在基層醫(yī)院此類患者很容易漏診，且該類患者的臨床表現(xiàn)輕重不一，可以是不穩(wěn)定心絞痛，也可以是大面積心肌梗死，甚至猝死.
同時NSTEMI患者的預(yù)后也存在很大的差異，因此NSTEMI一直是醫(yī)學(xué)界研究的焦點之一。對于NSTEMI發(fā)病機理的特殊性，在很長一段時間內(nèi)其治療也存在較多的分歧。新近的研究進展主要集中在保守治療和介入治療方面，今NSTEMI介入處理策略方面加以闡述。
1、 首診評估，明確診斷
對于有胸痛或者胸部不適的患者就診時，必須根據(jù)患者的主訴、有限的資料、體格檢查以及簡單的針對性檢查立即進行評估，評估內(nèi)容包括：1、胸痛性質(zhì)、持續(xù)時間以及由胸痛引發(fā)的各種并發(fā)癥所體現(xiàn)出來的體征，再此基礎(chǔ)上基本上排除引起胸痛的其他疾病，從而做出冠心病的初步診斷；2、冠心病的危險因素：如年齡、危險因素、 既往有無心肌梗死、 是否曾接受冠脈搭橋及經(jīng)皮冠脈介人治療等；3、心電圖：觀察有無ST段的改變；4、血液標(biāo)本：至少需測定肌鈣蛋白T或I , CK-MB、肌酐、肌紅蛋白及白細胞計數(shù)等。在上述的基礎(chǔ)上區(qū)別診斷：ACS和非ACS，ACS再區(qū)分NSTE-ACS和STEMI，如果擬診為NSTEMI需進行下一步的明確診斷。在明確診斷之前需要進行口服及靜脈藥物的治療，然后收集更多資料，明確診斷：1、詳細病史，是最重要的診斷依據(jù)；2、超聲心動圖、多排螺旋CT、磁共振顯像及核素顯像等檢查以除外主動脈夾層、肺栓塞等；3、大多數(shù)ACS患者沒有異常體征；4、重復(fù)心電圖ST段檢測；5、正常的心電圖（特別是癥狀緩解后）和血清心肌標(biāo)志物結(jié)果正常（特別是起病早期）并不能排除NSTEMI，應(yīng)動態(tài)復(fù)查。
2 危險評估，指導(dǎo)策略
目前的ACC／AHA指南推薦對近發(fā)的頑固心絞痛或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的NSTE-ACS患者進行侵入性治療，而對以上穩(wěn)定的患者使用評分工具進行臨床分層，評分工具目前有TIMI、PURSUIT、GRACE等。心肌梗死溶栓治療(TIMI)評分[1]、血小板糖蛋白II b／Ⅲa受體拮抗劑依替巴肽治療急性冠狀動脈綜合征(PURSUIT)評分[2]、全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分3種評分方式均來自NSTE-ACS的大型臨床試驗。
2.1 TIMI評分預(yù)測終點事件的危險因子包括：1、年齡≥65歲；2、至少三個冠心病危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）；3、冠狀動脈血管造影狹窄>50％；以前有PCI或者CABG史；4、ST段改變（偏離≥0.5mm）；5、嚴(yán)重心絞痛癥狀(24小時心絞痛≥2次)；6、7天內(nèi)應(yīng)用過阿司匹林；7、心肌酶升高(CK-MB和或cTn)。TIMI評分系統(tǒng)總分0-7分，低危：0-2分；中危：3-4分；高危：5-7分。
PURSUIT評分預(yù)測終點事件的危險因子包括：1、年齡；2、性別；3、心絞痛的癥狀；4、ST段壓低；5、心力衰竭征象。
GRACE評分預(yù)測終點事件的危險因子：1、年齡；2、Killip分級；3、動脈血壓；4、心率；5、ST段壓低；6、心臟驟停；7、血肌酐水平；8、心肌特異性肌鈣蛋白。GRACE評分總分為0-258分，GRACE評分＞140分為高危。
目前應(yīng)用的早期危險評估分層的標(biāo)準(zhǔn)主要來源于大規(guī)模臨床試驗及心血管內(nèi)科專業(yè)協(xié)會推出的指南或?qū)＜夜沧R。
2.2 高危指標(biāo)包括：1、靜息時心絞痛發(fā)作時間較前明顯延長（超過20 min）；2、心絞痛發(fā)作時伴持續(xù)ST段壓低超過0.1 mV或暫時性ST段抬高；3、心絞痛發(fā)作時伴有心力衰竭或血壓降低；4、藥物規(guī)范治療后48 h仍有心絞痛發(fā)作；5、心肌壞死標(biāo)志物（肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白T或I）升高；6、6個月內(nèi)接受介入性治療或有冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary arterybypass graft surgery，CABG)史。
中危指標(biāo)包括：1、年齡超過65歲；2、有陳舊性心肌梗死史；3、有糖尿病史；4、心絞痛緩解后心電圖上仍持續(xù)sT-T缺血性改變或T波對稱性倒置在0．2 mV或以上；5、2周內(nèi)心絞痛發(fā)作頻繁。
有高?；蚨囗椫形Ｖ笜?biāo)患者應(yīng)早期行血管重建術(shù)治療并利用TIMI危險評分進行30 d和1年的死亡風(fēng)險預(yù)測。最近研究表明，生長分化因子-15以及充血性心力衰竭的血清標(biāo)志物（特別是B型鈉尿肽）是致NSTEMI患者死亡的獨立危險因素。
3 干預(yù)方式，造影為首
造影所示的病變程度和特征將決定有無血管重建的指征和血管重建的選擇方式。能否實施PCI 的前提同樣也是冠狀動脈造影。早期冠脈造影的目的是明確病變范圍、分布、狹窄程度、及適合哪種血管重建術(shù)。通過冠脈造影可以明顯提高預(yù)后分層的可靠性，為患者治療及預(yù)后提供參考，同時為治療方案的選擇提供有效的幫助，通過造影確定沒有病變或者病變較輕的患者可以減少住院時間及住院費用，如果病變較重血壓行PCI術(shù)的可盡快手術(shù)治療，而對于左主干病變、復(fù)雜病變伴左室功能異常的患者可以選擇性CABG術(shù)。
通常NSTEMI 患者有下列情況時應(yīng)盡早行冠狀動脈造影檢查[3]：1、NSTEMI患者伴明顯血液動力學(xué)不穩(wěn)定；2、盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)；3、臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常；4、心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分?jǐn)?shù)（LVE F）＜3 5％；5、做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者。通過造影結(jié)果決定下一步介入治療的策略。
4 介入為主，優(yōu)選策略
對于NSTEMl 患者是否常規(guī)行早期PCI術(shù)一直是醫(yī)學(xué)界爭論的焦點，而且一直沒有定論，從近年的相關(guān)研究包括 FRISC l l、TACTICS 和ISAR-C00L 試驗可以看出，對于非S T段抬高ACS特別是高危ACS患者，選擇早期PCI輔以充分的抗缺血及抗血小板藥物和強化降脂治療，觀察近期及遠期的重點事件（死亡、再梗死以及因ACS再次住院），較之選擇保守治療有更良好的臨床療效。基于此，2011年AHA/ACCF對NSTE-ACS有以下情況存在時作為I類推薦進行早期介入治療[4]：1、伴有頑固性心絞痛或血流動力學(xué)/電不穩(wěn)定的UA/NSTEMI的患者（不伴有嚴(yán)重并存疾病或手術(shù)禁忌癥）；2、具有較高臨床事件風(fēng)險的UA/NSTEMI的患者；3、1到2支病變，伴有或者不伴有前降支病變，具有高風(fēng)險和大量存活心肌的UA/NSTEMI的患者；4、冠脈解剖形態(tài)正常，左室功能正常，無糖尿病的多支冠脈病變的UA/NSTEMI的患者。對于NSTEMI的患者早期是否進行有創(chuàng)治療方面，AHA/ACCF推薦如果患者具有以下特征之一者首選有創(chuàng)治療：1、靜息性或者再發(fā)性心絞痛發(fā)作，強化治療后活動耐量低；2、心肌標(biāo)志物升高；3、新發(fā)或者疑似新發(fā)的ST段壓低；4、心力衰竭，二尖瓣反流；5、無創(chuàng)性檢查發(fā)現(xiàn)高危表現(xiàn)；7、血流動力學(xué)不穩(wěn)定；8、持續(xù)性室速；9、6個月前行PCI術(shù)；10、既往行CABG術(shù)；11、高危險評分（TIMI、GRACE）；12、左室功能降低（EF值小于40％）。其中，對于符合冠脈三支血管病變，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)＜0．4或左主干病變的患者應(yīng)進行心臟旁路搭橋術(shù)(CABG)術(shù)。
對于部分低?；颊呷玳_始選擇了保守性治療策略，應(yīng)密切觀察患者是否有胸痛再發(fā)，是否有缺血的體征，反復(fù)做心電圖，監(jiān)測ST段的變化，進行系列的心肌標(biāo)志物的檢測（CK-MB，肌鈣蛋白）。即使沒有上述這些表現(xiàn)，患者仍可能是嚴(yán)重的冠心病患者，所以出院前一定要做負(fù)荷試驗，明確患者是否處于穩(wěn)定狀態(tài)，是否存在明顯的冠狀動脈阻塞。應(yīng)該強調(diào)的是。盡管NSTEMI近期預(yù)后佳，有研究顯示其長期預(yù)后則較差。保守治療組心絞痛復(fù)發(fā)率高，其中64．0％的患者最終需要介入干預(yù)，因此對于這部分患者還需著重加強冠心病的二級預(yù)防治療，如心絞痛反復(fù)發(fā)作，則應(yīng)當(dāng)?shù)接薪槿霔l件的醫(yī)院行介入PCI治療。
綜上所述，根據(jù)心血管事件危險的緊迫程度以及相關(guān)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，可將NSTE-ACS治療策略分成三類：保守治療策略、 緊急侵人策略及早期侵人策略。
4.1 保守治療策略 符合下列標(biāo)準(zhǔn)者可被視為低危患者，除非出現(xiàn)新的臨床情況，一般不應(yīng)接受早期侵人性評估：1、無再發(fā)胸痛；2、無心衰體征；3、初始心電圖及其后6-12 h 心電圖正常；4、就診及其后6-12h 肌鈣蛋白水平正常。通過危險計分判定為低危的患者也支持采取保守治療策略。
4.2 緊急侵人性策略 符合下列特征者應(yīng)采取緊急侵入性策略（盡快進行）：1、難治性心絞痛（如無S T 段異常的進行性心肌梗死）；2、強化抗心絞痛治療后仍有胸痛再發(fā)， 并伴S T段下移＞2 mm或T波深倒；3、有心力衰竭或血液動力學(xué)不穩(wěn)定（休克）的臨床癥狀；4、存在威脅生命的心律失常（心室顫動或室性心動過速）。對于此類患者，在接受導(dǎo)管檢查前還應(yīng)使用糖蛋白IIb /IIIa受體抑制劑（如替羅非班）。
4.3 早期侵人策略 符合下列特征的患者應(yīng)采取早期侵人性策略：1、肌鈣蛋白水平升高； 2、存在動態(tài)S T 段變化（＞0 . 5mm）或T波改變（癥狀性或無癥狀性）；3、糖尿病；4、腎功能減退（GFR＜60 m l / min • 1 . 7 3 m2）；5、左室射血分?jǐn)?shù)減低（＜40 ％）；6、早期梗死后心絞痛；7、經(jīng)皮冠脈介人治療術(shù)后6個月內(nèi)；8、既往曾行冠脈搭橋術(shù)；9、據(jù)危險計分評估為中到高危的患者。心臟導(dǎo)管檢查具體時間可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件，但應(yīng)在72h 內(nèi)完成。如無明顯的出血危險， 對于肌鈣蛋白升高、有動態(tài)ST / T變化或糖尿病患者，在接受導(dǎo)管檢查前也應(yīng)給予糖蛋白IIb /IIIa受體抑制劑。
5 二級預(yù)防，藥物奠基
比較NSTEMI和STEMI患者的預(yù)后方面，前者較后者近期預(yù)后好，遠期預(yù)后差，二后者較前者近期預(yù)后差，遠期預(yù)后略好，因此這就要求NSTEMI患者出院后，注意預(yù)防心肌再缺血和壞死同時糾正所有促進動脈粥樣硬化的危險因素。需要繼續(xù)服用阿司匹林、氯吡格雷和B受體阻斷藥等。常規(guī)使用他汀類藥強化降脂，使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥抑制心肌重構(gòu)，積極控制高血壓和高血糖，戒煙，合理膳食維持理想體重，堅持適度鍛煉，流感疫苗接種等，并保持良好的心理狀態(tài)和樂觀精神。
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