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*僅供醫(yī)學專業(yè)人士參考

首先，讓我們理清幾個常用

但容易混淆的概念：

• 心血管疾?。–VD）是一個較為寬泛的概念，涉及心臟和血管；

• 冠心?。–HD）、冠狀動脈疾病（CAD）、急性冠脈綜合征（ACS）都屬于CVD；

• CAD的特點是冠狀動脈粥樣硬化，可以沒有癥狀，而ACS幾乎總是出現(xiàn)癥狀（如不穩(wěn)定型心絞痛）；

• ACS是CAD的一個亞型，CHD是CAD的結局；

• CAD通常指影響冠狀動脈的病理過程（通常為動脈粥樣硬化），而CHD包括心絞痛、MI和無癥狀心肌缺血的診斷。

近年來，發(fā)達國家的CHD死亡率逐漸下降，但仍是致死致殘的主要原因之一。美國近1/2中年男性和1/3中年女性會發(fā)展成某種表現(xiàn)形式的CHD。據(jù)報道，女性和男性的發(fā)病率隨著年齡的增長而增加。有≥2個主要危險因素的情況下，美國男性患CHD的終身風險為37.5%，女性為18.3%。在全球各地，由于經(jīng)濟發(fā)展程度和醫(yī)療衛(wèi)生條件不同，心血管疾病的死亡率存在很大差異。

隨著全球化、城市化、社會老齡化和慢性非傳染性疾病負擔加重，醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)面臨新的挑戰(zhàn)。Framingham心臟研究總結了導致CHD的危險因素，為CHD的一級和二級預防提供了關鍵信息。CVD可防可治，但不運動、濫用尼古丁和不良的營養(yǎng)方式正在導致大多數(shù)國家的CVD患病率快速上升。此外，社會不平等也增加了心血管疾病的死亡率。

ACS的臨床表現(xiàn)多樣，嚴重程度不一。輕者無癥狀發(fā)作，嚴重的患者出現(xiàn)因持續(xù)缺血或機械并發(fā)癥（如嚴重的二尖瓣反流）導致心源性休克（CS）、電生理或血流動力學不穩(wěn)定、心臟驟停等。除胸痛癥狀，ACS首發(fā)或唯一癥狀還可能包括呼吸困難、上腹痛和左臂疼痛。

根據(jù)心電圖表現(xiàn)，應區(qū)分兩類ACS患者：

• ST段抬高型ACS（STE-ACS）：有急性胸痛和持續(xù)的（>20分鐘）ST段抬高的患者，稱為ST段抬高型ACS，一般反映了急性全冠狀動脈或次全冠狀動脈閉塞。大多數(shù)患者最終會發(fā)展為ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。主要治療方法是通過直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）立即進行再灌注治療；如果不能及時PCI，則采用溶栓治療；

• 非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：有急性胸部不適、但沒有持續(xù)ST段抬高的患者，即非ST段抬高ACS（NSTE-ACS），表現(xiàn)出的心電圖變化可能包括短暫的ST段抬高、持續(xù)或短暫的ST段壓低、T波倒置、平坦T波或T波假性正常化；或者心電圖無明顯異常表現(xiàn)。

病理機制

NSTE-ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛和非ST抬高心肌梗死（NSTEMI）。

NSTE-ACS中，NSTEMI和不穩(wěn)定型心絞痛在心肌層面的病理關聯(lián)為：NSTEMI存在心肌細胞壞死，不穩(wěn)定型心絞痛存在心肌缺血但沒有心肌細胞損傷。

根據(jù)ACS心肌缺血壞死的程度以及發(fā)生CS和/或惡性室性心律失常的風險，應立即進行冠狀動脈造影評估病情，并酌情進行血運重建。

心電圖

12導聯(lián)靜態(tài)心電圖是評估疑似ACS患者的一線診斷工具，建議在患者到達急診室后10分鐘內(nèi)進行，或最好在院前首次緊急醫(yī)療服務時進行，并立即由合格的醫(yī)生進行解讀。

特征性的心電圖異常包括ST段壓低、短暫的ST段抬高和T波改變，但30%以上的NSTE-ACS患者心電圖可能正常。

生物標志物：高敏肌鈣蛋白

在對疑似NSTE-ACS患者進行診斷、危險分層和治療時，生物標志物是對臨床評估和12導聯(lián)心電圖的有效補充。所有疑似NSTE-ACS患者，必須測量心肌細胞損傷的生物標志物，最好是hs-cTn。在ACS早期診斷過程中，hs-cTnT和hs-cTnI檢測具有相當?shù)脑\斷準確性。

快速“納入”與“排除”方案

建議使用0 h/1 h方案（最佳方案：在0 h和1 h抽血）或0 h/2 h方案（次佳方案：在0 h和2 h抽血），可能極大程度減少診斷延遲，轉化為縮短在急診科的停留時間和降低費用。

觀察法

不符合“納入”與“排除”方案條件的患者為觀察對象。群通常需要在3小時內(nèi)進行第三次肌鈣蛋白測定，完善超聲心動圖檢查。

無創(chuàng)影像學檢查

經(jīng)胸超聲心動圖是急診室和胸痛科的常規(guī)檢查項目，由經(jīng)過培訓的醫(yī)生解讀所有NSTE-ACS住院患者的結果。有助于識別提示心肌缺血或壞死的異常情況（即節(jié)段性運動異常或無運動）。

對于疑似心臟原因導致的血流動力學不穩(wěn)定患者，超聲心動圖也是首選診斷工具。評估左心室收縮功能（最遲在出院時）對預后估計非常重要，超聲心動圖（以及其他成像方式）可以提供有價值的信息。

臨床評分風險評估

目前已開發(fā)多種預測模型估計未來全因死亡風險或全因死亡與心肌梗死的綜合風險，并已制定成臨床風險評分。GRACE風險評分最佳，評分詳細參考如下：

GRACE風險評分在線計算器：

GRACE風險評分1.0：

https://www.outcomes-umassmed.org/risk_models_grace_orig.aspx

GRACE風險評分2.0：

www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk2/index.html。

出血風險評估：

為了估計接受冠狀動脈造影的ACS患者的出血風險，不穩(wěn)定心絞痛患者快速風險分層指南評分（CRUSADE; https://www.mdcalc.com/crusade-score-post-mibleeding-risk）和“急性導管檢查和緊急干預分流策略（ACUITY）”出血風險評分具有合理的預測價值。CRUSADE的評分能力最強，可以考慮用于量化出血風險。替代評估工具可選擇Academic Research Consortium for High Bleeding Risk (ARC-HBR) 標準。

自發(fā)性冠狀動脈夾層（SCAD）定義為非動脈粥樣硬化、非創(chuàng)傷性或繼發(fā)于血管出血或內(nèi)膜撕裂的冠狀動脈膜分離，從而產(chǎn)生假腔、冠狀動脈壓迫和下游心肌缺血。

SCAD最多占所有ACS的4%，臨床表現(xiàn)存在較大差異，與胸部不適有關的心臟生物標志物的升高是最常見的表現(xiàn)。

SCAD有3種血管學類型，嚴重程度從無阻塞到冠狀動脈受影響完全閉塞不等：

         SCAD 1型：動脈壁造影劑顯像，管腔多處呈造影劑殘留；

         SCAD 2型：長條狀彌漫性光滑狹窄，伴非阻塞性冠狀動脈（狹窄度<50%）是非阻塞性冠狀動脈MI（MINOCA）的可能原因；

         SCAD 3型：類似動脈粥樣硬化的局灶性或管狀狹窄。

伴嚴重冠狀動脈阻塞（>50%）的SCAD 2型和SCAD 3型（類似動脈粥樣硬化的局灶性或管狀狹窄）應單獨考慮。

與SCAD相關的NSTE-ACS患者的診斷和治療

在血管造影時，MINOCA最初只被視為一種工作診斷，直到進一步評估排除了肌鈣蛋白升高的其他可能原因。MINOCA這一術語在過去被廣泛使用，并經(jīng)常被錯誤分類，限制了疾病描述、管理和治療的各個方面。

ESC提出了MINOCA最新定義：

符合以下標準的AMI患者，可診斷為MINOCA：

1、符合AMI診斷（根據(jù)”第四版心肌梗死的通用定義”標準）

檢測到肌鈣蛋白的上升或下降，至少有一個值高于99百分位數(shù)的參考上限，并且有確鑿的臨床證據(jù)表明存在梗死，至少有以下一項：

• 心肌缺血的癥狀

• 新的缺血性心電圖變化

• 形成病理性Q波

• 影像顯示新出現(xiàn)的活體心肌丟失或區(qū)域性室壁運動異常，影像符合缺血原因

• 通過血管造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠狀動脈血栓

2、血管造影診斷的非阻塞性冠狀動脈病變

定義為經(jīng)血管造影證實、任意主要心外膜血管沒有阻塞性病變（即沒有狹窄≥50%）。

包括有以下情況的患者：

• 冠狀動脈正常（無血管造影狹窄）

• 輕度的管腔不規(guī)則（狹窄<30%）

• 中度冠狀動脈粥樣硬化病變（狹窄>30%但<50%）

3、臨床表現(xiàn)沒有具體的替代診斷

包括但不限于非缺血性原因，如敗血癥、肺栓塞和心肌炎。

診斷流程圖

ESC急性心血管管理協(xié)會（ACVC）開發(fā)了一套QI用于管理AMI，包含7個方面：

（1）中心組織；

（2）再灌注/侵入性治療策略；

（3）住院風險評估；

（4）住院期間的抗栓治療；

（5）出院二級預防治療；

（6）患者滿意度；

（7）經(jīng)QI風險校正后的30天死亡率。

NSTE-ACS管理相關的QI更新如表所示：

冠脈造影有助于鑒別“心絞痛”是否由罪犯血管病變所致、以及是否由心肌缺血所致。

前一種情況，根據(jù)病變的形態(tài)和患者的風險，可通過PCI或CABG干預罪犯病變；

后一種情況，可排除罪犯血管病變，為后續(xù)診斷性檢查鋪平道路，最終揭示胸痛和/或心肌損傷的原因。

值得注意的是，在管理決策中仍應考慮到ICA有一定的手術相關并發(fā)癥的風險。

立即侵入性治療策略（<2h）

危險分層為極高危的患者（如下圖）由于未經(jīng)治療的短期和長期預后較差，無論心電圖或生物標志物結果如何，建議選擇立即采取侵入性策略（即入院后<2小時，類似于STEMI管理），完成血運重建。沒有全天候PCI能力的中心須立即轉診患者。

早期侵入性治療策略（<24h）

危險分層為高危的患者（如下圖），建議選擇早期侵入性治療策略。

• 確診為NSTEMI

• 新出現(xiàn)動態(tài)ST/T段變化或可能新出現(xiàn)的持續(xù)ST/T改變

• 無ST段抬高或心源性休克的心臟驟停復蘇者

• GRACE評分>140分

選擇性侵入性治療策略

無反復發(fā)作癥狀、不具備表下圖中所列舉的需要立即或早期侵入性治療的患者，視為短期急性缺血事件的低風險人群（如下圖）。建議在適當時機完善負荷試驗或CCTA檢查，明確阻塞性CAD診斷后，采取選擇性侵入性治療。

風險預測模型

• 基于多變量的風險預測模型對NSTE-ACS患者進行危險分層，能否改善臨床預后尚不明確。

• 沒有RCT評估基于風險預測模型的管理策略對NSTE-ACS患者PCI后DAPT療程的價值。

藥物治療策略

• NSTE-ACS患者在ICA前口服P2Y₁₂受體抑制劑的療效和安全性尚不清楚。

• NSTE-ACS患者在早期或晚期介入治療前，盡早靜脈注射β受體阻滯劑的有效性和安全性仍存在疑問。

• 長期使用β受體阻滯劑治療LVEF＞40％患者的價值，仍需進一步評估。

生物標志物

• PCI治療NSTE-ACS后的第一個月內(nèi)進行血小板功能檢測或基因檢測對口服P2Y₁₂受體抑制劑降級的作用需進一步明確。

• 與常規(guī)管理方案相比，在快速排除NSTE-ACS方面的附加除hs-cTn以外的生物標志物方案的診斷價值是多少？

血管造影的時機和血運重建的策略

• 高危NSTE-ACS患者有創(chuàng)血管造影的最佳時機?

• 低危NSTE-ACS患者應該接受常規(guī)治療或擇期有創(chuàng)評估嗎？

• NSTE-ACS患者的最佳有創(chuàng)策略尚不明確。

• 低?；虿荒苊鞔_診斷的NSTE-ACS患者，接受基于CCTA或其它影像學的壓力負荷試驗的價值。

• 在評價不良斑塊特征和血流動力學從而明確ACS診斷方面，在CCTA基礎上應用FFR-CT可以帶來怎樣的附加價值。

• 在虛弱患者中，常規(guī)和擇期侵入性評估的安全性和有效性，有待進一步評估。

• 由于入選患者困難，有關NSTE-ACS老年人群接受侵入性治療的臨床試驗較少。

• 除了目前制定的即刻侵入性治療標準外，目前還不確定還有哪些NSTE-ACS患者需要進行即刻侵入性治療

• 在NSTE-ACS患者中，對非罪犯病變進行血流動力學評估、并基于FFR值進行完全血運重建的價值尚不清楚。

• 在NSTE-ACS患者中，PCI或CABG哪個是多支病變的首選方案？

• 在首次PCI期間，是否應完全血運重建或分期完全血運重建？

長期管理

• 應明確NSTE-ACS患者的最佳康復模式。

• 需要明確在左室收縮功能障礙的NSTE-ACS患者中，腦啡肽酶抑制劑是否改善患者臨床預后、是否減少住院率。

• 長期β受體阻滯劑和ACEI/ARB治療對左室功能正常且無其他適應證的患者的價值？

• NSTE-ACS患者經(jīng)皮冠狀動脈重建后的最佳長期抗栓治療方案仍需明確。

• 心臟瓣膜疾病對CAD和NSTE-ACS患者的影響尚不清楚，仍需進一步研究。

參考文獻：

1. Epidemiology of coronary heart disease and acute coronary syndrome. Ann Transl Med.2016 ;4(13):256. doi: 10.21037/atm.2016.06.33.

2. 2020 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J.2021;42(14):1289-1367.doi: 10.1093/eurheartj/ehaa575.