非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）的病理機制與ST段抬高型心肌梗死（STEMI）不同，因此不主張溶栓治療，而以介入治療為主。治療方法包括血運重建和抗缺血治療。長期以來，大量的臨床研究（FRISC-2、TACTICS-TIMI18）均提示介入治療的效果優(yōu)于保守治療，能夠降低心肌梗死和死亡聯(lián)合終點，特別是對高危患者而言，但少數(shù)研究（ICTUS）提示早期介入可增加患者終點事件。那么到底何時進(jìn)行介入治療才是對患者有益的呢？在此就這一問題進(jìn)行綜述。
作者：楊麗霞 郭瑞威
單位：解放軍昆明總醫(yī)院
NSTE-ACS的危險分層
NSTE-ACS危險分層主要基于長期的臨床研究，首先要考慮的是患者臨床特征，例如年齡、原有基礎(chǔ)的左室功能、冠脈解剖、糖尿病及腎肺功能異常等其他并發(fā)癥；然后是患者的心絞痛特點，其次是心電圖或動態(tài)心電圖（有無心肌缺血表現(xiàn)及ST段和T波改變），最后是生物標(biāo)志物（TnT和I）與生化指標(biāo)（C反應(yīng)蛋白、BNP或NT-proBNP）。
目前指南推薦的評分工具有TIMI、PURSUIT、GRACE等。TIMI評分預(yù)測終點事件的危險因子包括：①年齡≥65歲；②至少3個冠心病危險因素（糖尿病、高血壓、家族史、脂質(zhì)異常、吸煙）；③冠狀動脈血管造影狹窄>50%；以前有PCI或者CABG史；④ST段改變（偏離≥0.5mm）；⑤嚴(yán)重心絞痛癥狀（24小時心絞痛≥2次）；⑥7天內(nèi)應(yīng)用過阿司匹林；⑦心肌酶升高［CK-MB和（或）cTn］。TIMI評分系統(tǒng)總分0～7分，低危：0～2分；中危：3～4分；高危：5～7分。
PURSUIT評分預(yù)測終點事件的危險因子包括：①年齡；②性別；③心絞痛的癥狀；④ST段壓低；⑤心力衰竭征象。GRACE評分預(yù)測終點事件的危險因子：①年齡；②Killip分級；③動脈血壓；④心率；⑤ST段壓低；⑥心搏驟停；⑦血肌酐水平；⑧心肌特異性肌鈣蛋白。GRACE評分總分為0～258分，GRACE評分>140分為高危。同時推薦使用CRUSADE評分評估患者的出血風(fēng)險。
AHA/ACCF指南對不穩(wěn)定心絞痛（UA）/NSTEMI的危險分層作出了明確規(guī)定，內(nèi)容見表1。
NSTE-ACS介入治療的指南推薦
NSTE-ACS治療策略分成三類：保守治療策略、緊急侵入策略及早期侵入策略。符合下列標(biāo)準(zhǔn)者可被視為低危患者，除非出現(xiàn)新的臨床情況，一般不應(yīng)接受早期侵入性評估：①無再發(fā)胸痛；②無心衰體征；③初始心電圖及其后6～12小時心電圖正常；④就診及其后6～12小時肌鈣蛋白水平正常，通過危險計分判定為低危的患者也支持采取保守治療策略。
符合下列特征者應(yīng)采取緊急侵入性策略：①難治性心絞痛（如無ST段異常的進(jìn)行性心肌梗死）；②強化抗心絞痛治療后仍有胸痛再發(fā)，并伴ST段下移>2mm或T波深倒；③有心力衰竭或血流動力學(xué)不穩(wěn)定（休克）的臨床癥狀；④存在威脅生命的心律失常（心室顫動或室性心動過速）。對于此類患者，在接受導(dǎo)管檢查前還應(yīng)使用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑（如替羅非班）。
符合下列特征的患者應(yīng)采取早期侵入性策略：①肌鈣蛋白水平升高；②存在動態(tài)ST段變化（>0.5mm）或T波改變（癥狀性或無癥狀性）；③糖尿?。虎苣I功能減退［GFR<60ml/（min·1.73m2）］；⑤左室射血分?jǐn)?shù)減低（<40%）；⑥早期梗死后心絞痛；⑦經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后6個月內(nèi)；⑧既往曾行冠脈搭橋術(shù)；⑨據(jù)危險計分評估為中到高危的患者。心臟導(dǎo)管檢查具體時間可根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院條件，但應(yīng)在72小時內(nèi)完成。如無明顯的出血危險，對于肌鈣蛋白升高、有動態(tài)ST/T變化或糖尿病患者，在接受導(dǎo)管檢查前也應(yīng)給予糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體抑制劑。
美國、歐洲及中國指南均作出了相應(yīng)推薦，內(nèi)容如下：ACC/AHA指南血運重建建議：Ⅰ類建議UA/NSTEMI患者有頑固心絞痛或血流動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定時（沒有嚴(yán)重并發(fā)癥或早期有創(chuàng)禁忌證），有指征采用緊急有創(chuàng)策略（2小時）（證據(jù)：A）；對初始狀態(tài)穩(wěn)定，但發(fā)生臨床事件風(fēng)險增加的UA/NSTEMI患者，有指征采用早期有創(chuàng)策略（證據(jù)：B）。Ⅱa類建議對初始穩(wěn)定的高?；颊撸梢詢?yōu)先選擇早期有創(chuàng)策略（就診后12～24小時）而不是延遲有創(chuàng)策略。對于非高?；颊呖梢赃x擇延遲有創(chuàng)策略（證據(jù)：B）。
ESC指南對有創(chuàng)評估和血運重建建議：該指南推薦頑固性心絞痛、合并心衰及致命性心律失常或血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者進(jìn)行緊急冠脈造影（<2小時）（I，C）；GRACE評分>140分或符合至少一條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行24小時內(nèi)早期有創(chuàng)策略（I，A）；反復(fù)發(fā)作的癥狀，且符合至少一條高危標(biāo)準(zhǔn)的患者在72小時內(nèi)進(jìn)行介入治療（I，A）。高危標(biāo)準(zhǔn)包括TnT或I升高、動態(tài)ST或T波改變、糖尿病、腎功能異常、左室功能降低、梗死后心絞痛、心肌梗死病史、6個月內(nèi)PCI或CABG病史及GRACE評分109～139。此外，指南不建議對非顯著病變患者進(jìn)行PCI，不建議對低?；颊哌M(jìn)行有創(chuàng)檢查。
中國NSTEACS指南和專家共識：高?；颊咧鲝埌Y狀發(fā)作72小時內(nèi)造影和血運重建，心肌缺血極高?；颊咄扑]緊急介入治療（2小時內(nèi)），GRACE評分>140分合并多項其他高危因素者推薦早期介入治療（24小時內(nèi)）。早期穩(wěn)定但發(fā)生臨床事件高風(fēng)險患者，建議進(jìn)行早期介入治療，推薦低?；颊哐舆t介入治療。
總之，在NSTE-ACS的治療中應(yīng)該遵循指南，Yang等研究了中國NSTE-ACS患者中應(yīng)用國際指南的療效，來自142家醫(yī)院的9953例中國NSTE-ACS患者入選，按照最新的國際NSTE-ACS指南進(jìn)行介入治療和抗血小板治療，63.1%的患者進(jìn)行了血管造影，58.2%的患者接受了PCI。然而，40.6%的患者未接受早期風(fēng)險評估，而極高危患者的PCI比例最低（41.7%）。11.1%的極高風(fēng)險患者和26.3%的高風(fēng)險患者能在推薦時間內(nèi)進(jìn)行PCI。在2小時內(nèi)接受PCI的患者無論在高風(fēng)險還是極高風(fēng)險患者中死亡率均較高。88.3%的患者接受了早期雙重抗血小板治療。表明中國NSTE-ACS患者的臨床管理與指南推薦之間仍存在顯著差異，需要進(jìn)一步改進(jìn)，以降低NSTEACS的死亡率。
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