建立現代醫(yī)院管理制度的關鍵是完善醫(yī)院管理制度和建立健全醫(yī)院治理體系。在醫(yī)改進入深水區(qū)的當下，公立醫(yī)院改革仍然面臨不少困難、問題和挑戰(zhàn)。多因素制約使現代醫(yī)院綜合治理常陷入左右為難的境地。有專家表示，建立現代醫(yī)院管理制度，制定醫(yī)院章程，從治理角度來說，是解決醫(yī)院的權力、能力、動力和壓力的問題；而從管理維度來說，是要解決好醫(yī)院公共資源的問題，實現配置資源和使用效益最大化。
國家衛(wèi)生健康委體制改革司公立醫(yī)院改革處處長
甘戈：
實現公立醫(yī)院“三轉變、三提高”
公立醫(yī)院綜合改革的目標是建立現代醫(yī)院管理制度，而建立現代醫(yī)院管理制度的核心，是實現公立醫(yī)院的“三轉變、三提高”。具體來講，在發(fā)展方式上，從規(guī)模擴張型轉向質量效益型，提高醫(yī)療質量；在管理模式上，從粗放管理轉向精細管理，提高效率；在結余使用上，從投資醫(yī)院發(fā)展建設轉向擴大分配，提高人員待遇，最終實現公立醫(yī)院水平現代化、服務整體化、管理信息化、模式集團化。
回顧來路，我國公立醫(yī)院改革可以分三個歷史階段。第一階段是2010年~2014年的試點探索階段，重點是完善公立醫(yī)院綜合改革頂層設計，將實踐證明比較成熟的改革經驗和行之有效的改革舉措及時上升到制度層面，形成“騰籠換鳥”的改革思路和“騰空間、調結構、保銜接”的改革路徑。第二階段是2015年~2017年的全面推開階段。截至2017年9月，全國所有公立醫(yī)院全面推開綜合改革，取消實行60多年的藥品加成政策，初步建立新的運行機制，取得重大階段性成效。第三階段是從今年開始，改革進入鞏固深化階段，以建立健全現代醫(yī)院管理制度為目標，鞏固破除“以藥補醫(yī)”成果，持續(xù)深化公立醫(yī)院綜合改革。
建立健全現代醫(yī)院管理制度，要重點抓好以下幾方面工作：在運行機制方面，鞏固取消藥品加成改革成果，統(tǒng)籌推進醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革，建立維護公益性、調動積極性、保障可持續(xù)的公立醫(yī)院運行新機制；在治理機制方面，落實政府對公立醫(yī)院的舉辦、監(jiān)管職能和公立醫(yī)院經營管理自主權，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督，相互協(xié)調、相互制衡、相互促進的公立醫(yī)院治理機制；在體系建設方面，加快推進醫(yī)聯(lián)體建設和家庭醫(yī)生簽約服務，建立布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務體系和分級診療就醫(yī)格局；在內部管理方面，制定醫(yī)院章程，完善醫(yī)院內部管理制度，推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化；在加強公立醫(yī)院黨建方面，落實黨委領導下的院長負責制，充分發(fā)揮公立醫(yī)院黨委的領導作用，把黨支部建設成為堅強的戰(zhàn)斗堡壘。
首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院院長魏永祥：
打造人才隊伍 引領醫(yī)院發(fā)展
醫(yī)院發(fā)展要有一流的人才。作為院長要給大家搭平臺?，F今，我們搭建了院士工作站、北京學者工作室等科教平臺，引進高端人才，打造了一支優(yōu)秀的人才隊伍。同時，著力培養(yǎng)年輕人才，成立人才評價咨詢委員會，從2013年始，每年選派醫(yī)療、護理和管理學科的10名~12名青年業(yè)務骨干出國研修，目前已經培養(yǎng)了80余名青年業(yè)務骨干。在培養(yǎng)后備人才方面，醫(yī)院設立三級評審委員會，嚴格把關、具體指導。
醫(yī)院還依據不同類型的科研人才特點，設立不同基金，實現個性化管理。比如資助留學回國人員的啟動資金，為青年臨床醫(yī)務人員奠定科研基礎的種子基金，針對有應用基礎研究經歷人員的培育基金，針對海聚人才、院外課題中標人員、獎勵及專利獲得人員、高水平論文作者等的匹配基金。另外，還有為貫徹落實《中華人民共和國促進科技成果轉化法》、“京科九條”、“京校十條”、“京醫(yī)十四條”、“聯(lián)合社會資本”、“按照市場規(guī)律”、“促進成果轉化”等法律法規(guī)和政策而聯(lián)合社會資本建立的轉化基金。
醫(yī)院的定位是打造人才隊伍，提升學科優(yōu)勢，引領醫(yī)院發(fā)展。同時，以優(yōu)勢學科為中心，形成多學科協(xié)作的學科群，建設強?？啤⒋缶C合的醫(yī)療、教學、科研、預防和國際交流五位一體的學院型醫(yī)院。目前，醫(yī)院建立了績效約談、績效公示和績效例會制度，以績效考核為抓手，促進質量持續(xù)改進。整合資源，發(fā)揮多學科協(xié)作優(yōu)勢，建立胸痛中心、母胎醫(yī)學會診中心、精準醫(yī)學中心、呼吸睡眠醫(yī)學中心等學科平臺，建成多條急診綠色就醫(yī)通道，為危重癥患者打開生命之門。
做院長不能太急功近利，醫(yī)院跟教堂和寺廟其實是異曲同工的，前者主要是安放肉體，后兩者主要是安放靈魂。所有的教堂和寺廟都不是逐利的，是公益的。所有的醫(yī)生都應該有一顆慈悲善良的心。醫(yī)生和護士是非常有尊嚴的職業(yè)，這份尊嚴來自于我們對生命的尊重和呵護，對患者的關愛，我們需要更多地跟患者溝通，幫他們在艱難的時候做出合適的選擇。同時，患者也應給予醫(yī)務人員更多的信任，這樣才能消除醫(yī)患之間的隔閡。值得一提的是，為了讓醫(yī)生和患者有更好的溝通環(huán)境，安貞醫(yī)院設立了社會服務部，開辟了專門的會談室。
梅奧醫(yī)療集團西北和東北診所醫(yī)療主任
Elliot Bruhl：
構建高價值醫(yī)療服務體系
在全科醫(yī)療中，專家是照顧復雜病患的。梅奧醫(yī)療集團稱之為高價值醫(yī)療服務。事實上，所有的病人都想看專家，所以我們會對患者進行患者教育，讓他們明白全科醫(yī)療團隊可以很好地照顧他們，如果需要專科醫(yī)生的治療，醫(yī)院會幫助病患去協(xié)調專家就診。而全科團隊中進行保健和預防的這部分工作，是由全科醫(yī)生中的醫(yī)護人員完成的。
如果病人直接去某位專家那里就診，會發(fā)生什么？專家往往需要花費很長時間了解整個過程，病人也需要往返多次才能完成相關檢查。而全科醫(yī)生則能連續(xù)性地把這些工作完成。當病人真正需要找專家的時候，病人手上有所有專家想要的檢查材料，只需要看一次?？崎T診就能完成診療過程。
梅奧致力于將社區(qū)?？漆t(yī)生整合到群體健康模式中去，讓全科醫(yī)生攜手?？漆t(yī)生為患者群體提供醫(yī)療服務，從片段式醫(yī)療走向連續(xù)性醫(yī)療。在這個過程中，可實時通過電話會診，條件允許時運用遠程會診。我們有項調查顯示，遠程會診數量提高了，但是急診量和醫(yī)院治療的數量減少了，而且醫(yī)療成本下降了。也就是說，在梅奧醫(yī)療集團內部，有不同層次的醫(yī)療照護，但是這些照護從全科醫(yī)生一直貫穿到專科醫(yī)生。我們大力發(fā)展全科醫(yī)生，支持提高所有全科醫(yī)生的專業(yè)醫(yī)療知識，發(fā)展全科醫(yī)生的?？婆d趣，在全科醫(yī)療中提供無縫?？圃\療，并降低總醫(yī)療費用。尤其是為了應對一些“中間醫(yī)療”，也就是處于全科醫(yī)療和?？漆t(yī)療中間的醫(yī)療，它不需要專科的干預，但是全科干預上又有一定困難。因此，在訓練全科醫(yī)生的時候，會把專科醫(yī)生的技能轉移到全科醫(yī)生那里。這是減少醫(yī)療成本的一種方法。
中日友好醫(yī)院黨委副書記丁晶宏：
績效改革驅動精細管理
績效改革，從外部來說，是醫(yī)改大勢所趨，從內部來講，也到了不得不精打細算的時候。公立醫(yī)院怎樣保持公益性、調動積極性，適應醫(yī)改要求，實現健康持續(xù)發(fā)展，成為一道必答題。
中日友好醫(yī)院希望尋求一種制度，能夠調動各方，激發(fā)全員，實現共贏，讓政府、醫(yī)院、患者都滿意?？冃Ц總€人的行為相關，是一個可行的切入點。同時，我們啟動主診醫(yī)師制、護士垂直管理等配套改革。績效改革的主要目標是探索建立基于主診醫(yī)師制和護理垂直管理下的績效管理體系，績效考核分配到組到人。但是工作中難點頻出：績效核算單元從改革前的119個增加到321個；適宜的績效考核指標不容易選擇，指標過多容易重點不清，方向不明，而指標過少則會導致波動幅度不易把控，心理感受不佳；大量診療數據不能歸集到組到人，績效核算無法實現按組按人分配。
鑒于此，我們啟動了6個模塊的醫(yī)院精細化運營管理項目，包括基礎業(yè)務平臺、成本核算系統(tǒng)、預算管理系統(tǒng)、績效管理系統(tǒng)等。在此基礎上，推出新績效方案。首先，明確績效構成、績效核心及考核周期。其中，績效主要由工作、管理和運營三部分構成，核心是成本、效率和學科。新績效方案確保技術含量高、勞動強度大的項目得到較高的績效點數，體現績效導向。醫(yī)師績效中引入DRG和CMI，根據住院患者病情的嚴重和復雜程度、治療的難易程度、醫(yī)療資源消耗程度，經DRG分組得到相應權重值。病情越復雜、治療難度越高、消耗醫(yī)療資源越大，權重值越高。同時，在二次分配中，科室留存當月績效總額的適當比例，由科主任及科室核心小組統(tǒng)籌分配，包括科室公用人員績效、執(zhí)行科室公共任務的獎勵等。
新的績效方案實施以來取得了積極成效，工作效率明顯提升；初步打破平均主義、大鍋飯，同一科室內部，醫(yī)療組間績效差異可達3倍以上；倒逼工作規(guī)范，關注病案首頁質量、數據質量及數據的準確性等；多勞多得、獎優(yōu)獎勤的績效激勵導向和評價模式，逐步深入人心，對醫(yī)院效率效益提升起到正向激勵作用。
北京大學國際醫(yī)院副院長楊雪松：
學科規(guī)劃與醫(yī)院戰(zhàn)略相結合
無論什么屬性的醫(yī)院，核心都是看病，診療能力是核心競爭力。而學科規(guī)劃必須圍繞醫(yī)院的定位和戰(zhàn)略，不能什么都做。在這個過程中，最核心的是人，最困難的也是人。但是，不管怎樣，質量和安全永遠是醫(yī)療之本，沒有質量就沒有服務。
北大國際醫(yī)院作為一家新醫(yī)院，醫(yī)療管理面臨非常大的挑戰(zhàn)。之前，我在北京大學第三醫(yī)院分管過醫(yī)療，但是在這里碰到的困難，原來想都沒想過。我們面臨來自五湖四海的醫(yī)護隊伍，大家有不同的背景習慣和文化碰撞，有時候不太適應企業(yè)管理的模式。好在經過幾番努力，現在逐漸建立了核心醫(yī)療體系和績效考核體系。雖然過程非常痛苦，但對新醫(yī)院來說可能是必經之路。現在，我們希望借助醫(yī)院評審特別是國際標準來提升醫(yī)院規(guī)范化管理水平。
在管理機制上，北大國際醫(yī)院采取了一種全新的形式，實行理事會領導下的院長負責制，依托北京大學醫(yī)學部各家附屬醫(yī)院的優(yōu)勢學科資源，通過人才引入，一大批各個學科領域高水平的醫(yī)學專家已經進駐醫(yī)院。醫(yī)院采取一站式全程輔助醫(yī)療模式，在實現一站式完成預約、繳費、問診、檢查、打印報告的同時，進行學科整合和診間布局調整，使患者可以在同一診區(qū)內完成疾病的相關檢查及多學科會診。醫(yī)院以基本醫(yī)療為服務主體，面向全國滿足不同層次的個性化醫(yī)療需求。需要指出的是，醫(yī)院學科組建模式比較特殊。基于醫(yī)院運行管理特點，共有3種學科組建模式：一是全職學科帶頭人，二是北醫(yī)附屬醫(yī)院現任科主任在國際醫(yī)院兼職做學科主任，三是自招的全職醫(yī)生。此外還有醫(yī)院層面的合作，北大國際醫(yī)院吸納來自北京市各個不同醫(yī)療機構的特色學科進行共建。
國家衛(wèi)生健康委醫(yī)院管理研究所研究員付強：
最大限度提升已有資源利用率
如何打好現代醫(yī)院綜合治理主戰(zhàn)場正面之戰(zhàn)？關鍵還在衛(wèi)生健康行業(yè)自己。具體而言，要厘清3個方面：醫(yī)療管理方面做好業(yè)務監(jiān)管，執(zhí)法監(jiān)督方面依法監(jiān)管，疾病控制方面做好技術監(jiān)管。
去年，《關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》發(fā)布，但中國特色現代醫(yī)院管理制度建立與完善任重道遠。國內學者普遍認為，現代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院在新的公共治理框架下形成的政府、所有者代表與醫(yī)院之間責任和權利關系的一系列制度安排，包括宏觀層面的政府治理制度和微觀層面的醫(yī)院內部管理制度。目標是建立起產權清晰、責權明確、政事分開、管理科學的醫(yī)院制度。而在基本路徑上，現代醫(yī)院管理制度建立取決于政府治理機制改革與完善，有什么樣的政府治理就有相應的醫(yī)院內部管理制度，法人治理機制是政府治理與醫(yī)院管理制度結合的有效形式。
我們認為，現代醫(yī)院管理制度屬于制度供給，是一系列制度的組合，而非某一項具體制度。沒有脫離政府公立醫(yī)院治理的現代醫(yī)院管理制度，同時缺乏現代醫(yī)院管理制度支撐的政府公立醫(yī)院治理是無效的。
在宏觀層面，是政府治理機制，包含對基本衛(wèi)生制度與服務體系的設計、法律規(guī)范、籌資及資金分配。相關主體既往涉及衛(wèi)生計生、發(fā)改、人社、財政、食藥監(jiān)、民政、工信等多個部門，現在統(tǒng)一整合為國家衛(wèi)生健康部門及醫(yī)保部門。當前醫(yī)改深化的關鍵是醫(yī)療服務供給優(yōu)化，完善供給制度與體系，改進衛(wèi)生籌資與補償，調整供給結構、改善供給質量、提升供給效率，在保障基本醫(yī)療服務公益性質的同時，充分調動醫(yī)務人員積極性。
我們要積極探索適應衛(wèi)健—醫(yī)管制度安排的現代治理機制，最大限度提升已配置監(jiān)管資源的利用效率，充分發(fā)揮現有監(jiān)管機制和專業(yè)監(jiān)管力量的作用，本著精簡、效能、共享的原則，通過填平補齊以健全、完善監(jiān)管能力的方式，打造適應新時期醫(yī)療衛(wèi)生服務質量及安全監(jiān)管需要的綜合監(jiān)管隊伍。鑒于衛(wèi)生健康管理部門與醫(yī)療保障管理部門在對醫(yī)療衛(wèi)生服務管理范圍上高度重疊，以及當前管理實踐中主要缺少承擔醫(yī)療保障管理部門對醫(yī)保資金籌集使用情況進行專業(yè)管理任務的力量的現實，可在現有衛(wèi)生健康管理部門已有專業(yè)監(jiān)管體系和隊伍的基礎上，完善綜合治理制度機制，適當補充具備醫(yī)保資金相關管理能力的人員，建立綜合監(jiān)管隊伍，不再另行建立專門的監(jiān)管隊伍。
完
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