5、骶管麻醉
骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學(xué)者稱其為“腰俞穴”麻醉。
骶管麻醉與腰腧麻醉不同點；骶管麻醉垂刺斜入平穿藥量大。腰腧麻醉垂直直入一針到位簡單安全松弛效果好
5．1歷史回顧；
1901年Cathleen首先介紹從尾側(cè)刺入硬膜腔的方法，至今已有百年的歷史。上世紀(jì)40年代，用于無痛分娩。以后逐漸用于外科手術(shù)麻醉。1978年國際腰椎研討會上，認為硬膜內(nèi)與硬膜外類固醇藥物注射對腰痛患者的治療是最有效的方法。確立了激素在骶管注射中的不可替代的作用。我國自80年代以來，對骶管的解剖和臨床應(yīng)用進行了相關(guān)研究和探索。認為骶管麻醉與注射療法是一種安全，快速，有效的方法。
5．2其特點；是選點清楚,*作簡單易行,松弛作用好,安全并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣,除肛門肛管部手術(shù)外,亦可用于會陰部手術(shù),如鞘膜積液,包皮環(huán)切,巴氏腺造瘺等普外泌尿婦科的多種手術(shù)。
由于骶管麻醉的成功率及不良反應(yīng)與骶骨、骶管的解剖因素，及*作技術(shù)有直接關(guān)聯(lián),。故應(yīng)提高*作技巧，避開解剖不利因素,可提高麻醉質(zhì)量,保障麻醉效果,避免麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。
5．3 骶部解剖的特性與進針
骶骨后面有上下兩處缺損，名曰腰骶間隙及骶尾間隙。骶管阻滯可分別由此進入。腰骶間隙高3-4cm ,中腰寬2cm,一般呈v字型。骶尾間隙（又稱骶裂孔、骶裂溝、骶管裂隙），多呈倒v字型三角。
5．3．1體表標(biāo)志與穿刺關(guān)系；
下部兩旁各有小突起，叫骶角。骶中嵴末端膨隆處、骶裂孔和骶角，為骶管麻醉穿刺點的主要標(biāo)志。
5．3．2形態(tài)與變移
骶裂孔的形態(tài)、變異較大，寬度4MM----16MM，高度3MM---20MM，有人報告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無骶角、無骶裂孔、骶角不對稱、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專家謝榮也認為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價值。
5．3．3骶管內(nèi)容與穿刺關(guān)系
骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4。7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數(shù)人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5。7CM至7。5CM，女性；4。5---6。4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應(yīng)超過3CM，囊在骶管內(nèi)緊貼后壁而遠離前壁，前部布滿椎內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，吻合豐富，血管固定不活動，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行易出血。
骶神經(jīng)根位于骶管硬膜外腔兩側(cè)，外包纖維鞘和脂肪。第1、2、3骶神經(jīng)根較粗大。直腸由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配，肛門、肛管部主要有陰部神經(jīng)與肛門神經(jīng)支配。
5．3．4 定位方法
本人自70年代初起即應(yīng)用骶管麻醉，積累了大量臨床資料和經(jīng)驗，穿刺成功率在98%以上。選點是要仔細體驗，手摸心會，注意總結(jié)自己的經(jīng)驗，提高穿刺成功率。腰腧穴的定位是麻醉成功的關(guān)鍵。
A；直接觸摸法；兩骶角之間
B：間接觸摸法，尾骨尖法定位
首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4---6CM，以拇指壓此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點。
C：表面定位法；大小三角法
從患者左右髂后上棘連線與骶裂孔中點形成一個呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡明易記。
D：丁氏垂線法
兩髂后上棘連線中點（即骶2棘突中點），垂直向下連線8cm，即可捫及凹陷。
E；表面標(biāo)志法
S2棘突中點到骶角連線中點的距離為5。7—7。5CM，即可從上到下沿正線定位。
F：5骨突定位法
黃氏采用5骨突定位，認為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時這個三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個，都能找出穿刺點部位。
J；臀紋末端與骶尾關(guān)節(jié)聯(lián)合定位法
肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時臀紋末端及骶尾關(guān)節(jié)上方1—2CM左右的凹陷處定位。
5．5 穿刺技巧
取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以5—10ml注射器手感*作較為靈敏，在選點處垂直進針0.5—1cm即能成功。肥胖患者骶角標(biāo)志不清晰時，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長細而狹窄時，斜入法針尖穿過黃韌帶，進入骶管的行程比垂直進針要長，穿過韌帶時的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時，亦可在常規(guī)穿刺點上下左右少許移位，一般試穿均能成功。
穿刺成功四要素的標(biāo)志；為（1）落空感。（2）抽無回液回血。（3）推藥無阻力、針芯無壓縮回彈現(xiàn)象。（4）注藥后組織無腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見皮下麻藥積聚而輕微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因7—8ml快速注入，注完后再回抽無液，即拔針，十分鐘即可達到麻醉目的。
5．6 不良反映及處理
骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數(shù)病例在麻醉過程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等
A。穿刺出血
在不良反應(yīng)中出血比較常見，有人報告穿刺一次成功而出血者占26%，我在臨床沒有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。特別是碰抵骶管，在前壁推進，損傷和誤入血管的機率較高。對回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對回抽無血，注藥后有癥狀者，不能否認因回抽而產(chǎn)生負壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項活瓣。所以對穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。
B．誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進入蛛網(wǎng)下腔的機率就越高。有報告骶管麻醉引起全脊麻而死亡的教訓(xùn)，本人亦成功搶救一例因骶管麻醉致全脊麻的病人。最為滿意，附用小劑量氯胺酮可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。
預(yù)防全脊麻措施
采用穿刺點“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進針”?！皩帨\勿深”，“入腔即?！?。注藥“寧少勿多”。注藥7—8ml足夠，“邊推邊抽”的原則進行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動受限，提示全脊麻的可能，作好搶救。
C．腰腧麻醉致特異性反應(yīng)
罕見，救治不及時，后果嚴(yán)重。注藥后出現(xiàn)脈緩BP0/0，昏迷H，P驟停
6、小兒肛門手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛問題
采用靜脈套管針、持續(xù)骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術(shù)是一種理想的選擇。
小兒骶裂孔清楚，容易辨認，骶管腔小，硬膜菲薄，神經(jīng)纖細，骶管給藥容易阻滯完善，能滿足無痛、松馳的要求。持續(xù)骶管可重復(fù)注藥，有效降低局麻藥中毒的危險。安全并發(fā)癥少，特別是適用嬰幼兒手術(shù)，有獨到之處。
小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵找準(zhǔn)用藥劑量
骶管內(nèi)曲馬多2MG/KG時鎮(zhèn)痛效果，最為滿意。附用小劑量氯胺酮可延長鎮(zhèn)痛持續(xù)時間。48H無需鎮(zhèn)痛者達60%
聯(lián)系客服
