傷科，廣東，廣州，510515）
　　擇要：最近幾年來(lái)，臨床上就骶管注射治療腰腿痛在進(jìn)針深度、用藥劑量、注射速率等從骶管的應(yīng)用解剖、藥理試驗(yàn)等多個(gè)方面開(kāi)展了相關(guān)研究事情。但目前臨床上的應(yīng)用仍存在著很大的盲目性，激素的效用機(jī)制未純粹了然，穿刺掉敗率較高檔疑難題目仍然存在，本文對(duì)此進(jìn)展環(huán)境舉行了綜述，并對(duì)此中存在的疑難題目加以分析歸納，提出了關(guān)于見(jiàn)解。
　　網(wǎng)站關(guān)鍵詞：骶管；注射；封閉；腰腿痛
　　中圖分類號(hào)： 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： 文章編號(hào)
　　經(jīng)骶管腰椎硬膜外注射治療腰腿痛是一種安全、快速、有效的方法，愈來(lái)愈被泛博醫(yī)務(wù)事情者所重視和采納應(yīng)用。然而，回首以往文獻(xiàn)和臨床實(shí)踐中經(jīng)?？梢猿蛞?jiàn)對(duì)于骶管注射的應(yīng)用還是憑借經(jīng)驗(yàn)或者盲目的采納應(yīng)對(duì)辦法，對(duì)所用藥物配伍、濃度、劑量及推進(jìn)速率等疑難題目始終沒(méi)有1個(gè)統(tǒng)一的量化標(biāo)準(zhǔn)，乃至浮現(xiàn)如血壓降低、顱內(nèi)壓升高檔并發(fā)癥[1-2]甚至浮現(xiàn)滅亡的病例[3]，這些個(gè)不能不導(dǎo)致臨床事情者的尋思。下面就骶管注射治療舉行了研究和總結(jié)，供同志參改。
　　1．骶管注射的歷史
　　Cathleen于1901年起首介紹了從骶管尾側(cè)穿刺入硬膜外腔的方法，直到現(xiàn)在已經(jīng)有百年的歷史[4]。上世紀(jì)40年月此方法曾廣泛用于無(wú)痛臨盆，往后逐漸用于外科手術(shù)麻醉。1978年國(guó)際腰椎鉆研會(huì)上認(rèn)為“硬膜內(nèi)與硬膜外類固醇藥物注射對(duì)腰痛患者的治療是最有效的方法”[5]，穩(wěn)固建立了激素在骶管注射中的不成替換地位。我國(guó)自80年月以來(lái)對(duì)骶管的解剖和臨床應(yīng)用舉行了相關(guān)研究和摸索[6-9]。現(xiàn)代研究認(rèn)為，藥物通過(guò)骶管灌注硬膜外腔直接效用于硬膜和神經(jīng)器官根，阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路，阻斷化學(xué)非常刺激因數(shù)對(duì)神經(jīng)器官根的非常刺激，以達(dá)到治療目的。在椎間盤凸起癥而至腰腿痛的好些個(gè)治療方法中，骶管注射療法的療效是必定的，國(guó)表里大量的臨床實(shí)踐表白，有效率在55％－80％[10]。
　　2. 骶管注射藥物的配伍及效用機(jī)制愛(ài)愛(ài)醫(yī)網(wǎng)
　　骶管注射在臨床上被廣泛的應(yīng)用，但是其用藥還存在很大的盲目性，差別地區(qū)在藥物的品類及劑量、注射速率及順應(yīng)證等方面差異頗大?；厥滓酝墨I(xiàn)，藥物大體可分為皮質(zhì)激素類、局部麻醉藥類、B族維生素及其它如透明質(zhì)酸、碳酸氫鈉、ATP、丹參針、香獐子香針等類[11－12]，事物名稱繁多，無(wú)所適從。中藥如丹參針、香獐子香針的應(yīng)用，并無(wú)客不雅的意見(jiàn)依據(jù)，是不是有切當(dāng)?shù)寞熜н€沒(méi)有1個(gè)準(zhǔn)確的謎底，這也是今后研究需增強(qiáng)之處。
　　2.1激素的應(yīng)用
　　目前臨床上仍沒(méi)有充實(shí)的證據(jù)來(lái)證實(shí)激素在骶管內(nèi)的切當(dāng)效用機(jī)制，大都還是認(rèn)為是激素的消炎鎮(zhèn)痛效用。而Cackler[13]則通過(guò)研究認(rèn)為CH3COOH強(qiáng)的松龍對(duì)椎管內(nèi)的炎癥毫無(wú)效用，長(zhǎng)期應(yīng)用還會(huì)產(chǎn)生緊張并發(fā)癥。且有研究已經(jīng)證實(shí)大量應(yīng)用激素會(huì)在椎管內(nèi)形成高滲入壓，對(duì)神經(jīng)器官根造成化學(xué)性非常刺激和脫水變性甚至不成逆損傷[14]。對(duì)于激素的用量，目前多主意中短效激素如地塞米松為10mg-15mg，CH3COOH氫化可的松為25mg-50mg,甲潑錦綸為40mg-80mg，強(qiáng)地松龍25mg-50mg，可一周一次；長(zhǎng)效類如曲安縮松（確炎舒松－A）為20mg-40mg，曲安西龍為20mg-40mg，2周～3周一次為宜[15]。
　　激素的選擇、用量和給藥次數(shù)與骶注療效、療效持續(xù)時(shí)間及副反應(yīng)有著直接關(guān)系。慢性糖尿病、高血壓、胃十二指腸潰瘍及重度骨質(zhì)松散等患者應(yīng)忌用；對(duì)1次治療毫無(wú)療效的患者不給再次注射；連續(xù)注射不超過(guò)4次，長(zhǎng)效激素不超過(guò)2次[2]。況且激素局部注射后能降低局部的免疫力[14]，是以球菌易從局部或者遠(yuǎn)方病灶經(jīng)血達(dá)到骶部導(dǎo)致感染。所以作骶管封閉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，掌握用藥劑量、距離時(shí)間。
　　2.2局麻藥的選擇
　　麻醉藥的毒性反應(yīng)是骶管注射最多見(jiàn)的并發(fā)癥，其與選用的藥物、濃度、劑量、患者的體質(zhì)及是不是誤入血管等因素關(guān)于。有研究證實(shí)[2]在皮質(zhì)激素用量不異的環(huán)境下，給予高濃度或者大容積布比卡因不增長(zhǎng)治療效果，反而增長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，故主意局麻藥以最小有效浸潤(rùn)濃度為宜（布比卡由于0.125％），且最佳應(yīng)用低毒性局麻藥。藥理試證驗(yàn)實(shí)奴佛卡因性質(zhì)穩(wěn)定，毒性小，對(duì)社團(tuán)無(wú)非常刺激，維持時(shí)間約30分鐘－60分鐘，且副效用較小[17]，在臨床上獲患上廣泛的應(yīng)用。但應(yīng)用前應(yīng)常規(guī)做奴佛卡因皮內(nèi)注射，過(guò)敏者可改用利多卡因。
　　3. 骶骨的解剖特征與進(jìn)針
　　3.1骶骨的體表標(biāo)志與穿刺
　　骶管穿刺成功的關(guān)鍵在于骶裂孔的定位，而它的定位一般又是以骶角為標(biāo)志的，骶角缺如或者不較著，必然導(dǎo)致觸摸骶角定位或者從尾骨尖向上定位骶裂孔的的困難[6]。骶裂孔狹窄或者方向偏歪等異樣變化又是穿刺掉敗的另一原因[16]?；厥孜墨I(xiàn)[4-7]，臨床上可有以下幾種定位方法：(1)直接觸摸骶角法：骶骨違面突起較多，除骶角外可有其它異樣支節(jié)存在，有特殊情況浮現(xiàn)定位困難；(2)間接觸摸法：先摸到尾骨尖，沿后正中線向上約4.0cm～4.5cm處，旁開(kāi)0.7cm～1.0cm即可觸到骶角；(3)外貌定位法：骶裂孔中心與兩髂后上棘約呈一等腰三角形,兩髂后上棘至兩骶角間中點(diǎn)連線左為8.2cm，右為8.1cm，也可定位骶角或者骶裂孔；(4)外貌標(biāo)志法：S2棘突中點(diǎn)到骶角連線中點(diǎn)的距離約為5.7cm～7.5cm，即可從上到下沿正中線定位。
　　3.2骶裂孔與進(jìn)針的關(guān)系
　　骶裂孔的形狀必然與穿刺有著直接的接洽，不雅察表白[6-8]，[16-17]，骶裂孔的違面可呈三角形、方形、馬的蹄子形、不法則形等，異樣變化頗大。不法則形異樣骨片從骶裂孔的頂部和周邊向孔深切組成穿刺的直接匹敵，可導(dǎo)致穿刺掉敗。長(zhǎng)方形和尖形裂孔頂部升高與蛛視網(wǎng)膜越發(fā)靠近，臨床上穿刺應(yīng)加以注意。雙側(cè)骶角不對(duì)稱時(shí)可以使骶裂孔的開(kāi)口傾向一邊，此時(shí)不易沿中線進(jìn)針，否則穿刺針易傾向一側(cè)而浮現(xiàn)單側(cè)麻醉，影響治療效果。裂孔的寬度從4mm到16mm、高度從3mm到20mm不等于，骶裂孔的狹窄加上前后徑的狹小均可增長(zhǎng)穿刺的難度，臨床上的現(xiàn)實(shí)操作應(yīng)加以注意。
　　3.3骶管及其內(nèi)容物與進(jìn)針的關(guān)系
　　硬膜外腔穿刺的一般規(guī)律是越低越安全，骶管注藥是在硬膜外腔的最低端，所以是最安全的[18]。硬膜囊一般終止于S2程度，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4.7cm[17]，但有少數(shù)人硬膜囊終止有異樣變化，裂孔的前方就多是硬膜囊。有人[19]測(cè)量了骶角下端到硬膜囊下真?zhèn)€距離，男性為5.7cm～7.5cm，女性為4.5～6.4cm，這可作為穿入深度的參考值，但臨床操作時(shí)所選穿刺點(diǎn)應(yīng)滿足進(jìn)針的深度與骶角連線的距離成人不該超過(guò)3cm[2],以避免傷及蛛視網(wǎng)膜下腔。硬膜囊在骶管內(nèi)幾乎緊貼后壁而遠(yuǎn)離前壁，骶管前部布滿了椎內(nèi)青筋網(wǎng)，穿刺時(shí)的出血和驚厥與損傷靜脈叢和藥物灌注血管內(nèi)關(guān)于[6]，是以，穿刺沿骶管前壁推進(jìn)時(shí)出血較多，沿后壁時(shí)則較少，臨床上應(yīng)給予重視。
　　3.4藥物的劑量、推進(jìn)速率與并發(fā)癥
　　關(guān)于骶管藥物的劑量、注射速率的確定，因受解剖、SL、病理、患者體質(zhì)等方面諸因素的影響，到現(xiàn)在仍缺乏解剖學(xué)定量化研究，臨床上應(yīng)用首要依賴于醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。骶管容積約為20ml～30ml[8]，注藥量不足，小于15ml時(shí)，往往會(huì)影響藥物的滲入，達(dá)到神經(jīng)器官阻滯的時(shí)間偏長(zhǎng)，起不到治療的目的；而藥量超過(guò)20ml，麻醉平面偏高，常有下肢酥軟的表現(xiàn)。陳夢(mèng)華[5]等報(bào)導(dǎo)也認(rèn)為注射容積應(yīng)至關(guān)，最罕用量不低于17ml。
　　至于注射速率，有人[18],[20]主意大劑量沖擊療法，認(rèn)為50ml以上的較大劑量藥物的體積膨脹牽引效用及快速灌注的沖擊力起到對(duì)凸起物及神經(jīng)器官根有物理剝離粘連及解除凸起物對(duì)神經(jīng)器官根的壓迫或者使二者移位，起到“液體刀”的效用。但是大劑量沖擊療法有使硬膜向蛛視網(wǎng)膜下腔壓迫浮現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的傷害，其增高的幅度與注藥量和速率關(guān)于，與藥物無(wú)關(guān)。骶管容積約20ml－30 ml，并非空腔、稍多于30ml藥液足以達(dá)到病變部位，且能起到一定的液壓剝離效用。大劑量、快速?zèng)_擊并不是大家認(rèn)同的方法。研究證實(shí)[16]，注射速率并不影響藥液在硬膜外間隙的擴(kuò)散，遲緩或者間斷注藥，并不使擴(kuò)散削弱，盲目快速增大壓力只會(huì)增長(zhǎng)副反應(yīng)
　　4.骶管注射的臨床順應(yīng)癥及注意事項(xiàng)
　　4.1臨床順應(yīng)證
　　骶管注射的運(yùn)用有其嚴(yán)格的臨床順應(yīng)癥和禁忌證，并非通常腰腿痛均可行骶管注射療法，且骶管注射用藥的劑量、配伍、濃度、注藥速率因腰腿痛的類型、因人、因SL結(jié)談判耐受程度而異，操作職員往往很難一步掌握到位。對(duì)局部炎癥性疾病為主的病例，機(jī)械性神經(jīng)器官根受壓因素較小，所以表現(xiàn)出較好療效；腰椎間盤凸起癥髓核未分裂，凸起早期、輕中度凸起及輕度腰椎管狄窄療效較好[21]；對(duì)多種原因?qū)е碌凝嫶笮匝韧醇爸貜?fù)守舊治療失效者、腰椎破壞性骨折致椎管狹窄、神經(jīng)器官根緊張受壓者，療效欠佳。臨床中應(yīng)注意，有較著手術(shù)順應(yīng)證者應(yīng)盡早行手戰(zhàn)國(guó)政治療，不成盲目的應(yīng)用骶管注射，以避免耽誤病情。
　　4.2臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)
　　骶管注射麻醉藥物治療腰腿痛，實(shí)在質(zhì)是低位硬膜外麻醉的一種，低血壓是其常見(jiàn)的并發(fā)癥[13]。老年人因SL功效消退及椎間孔舉行性閉塞，藥物在硬膜外腔容易擴(kuò)散，導(dǎo)致廣泛的交感神經(jīng)器官阻滯等原因，最容易發(fā)生低血壓，應(yīng)用麻醉藥時(shí)用量宜少，推藥速率宜慢。注射后病人只管即便平臥30min以上，以避免在阻滯狀況下加沉痾損。椎管腫瘤、脊柱結(jié)石及化膿性感染、穿刺部位有感染灶及皮炎者禁用此法[22]。別的，骶管內(nèi)注射的藥物較多，濃度較高，藥物接收慢也是導(dǎo)致感染的1個(gè)重要原因[23]，故臨床用藥應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥規(guī)律，切忌盲目配伍。
　　5．小結(jié)
　　綜上所述，骶管注射療法在治療腰腿痛疾病方面獲患上了廣泛的應(yīng)用，通過(guò)對(duì)骶骨的解剖學(xué)不雅測(cè)及在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用，對(duì)骶管注射的藥物濃度、劑量等臨床體貼的疑難題目舉行了深切的研究，為骶管注射的臨床應(yīng)用提供了意見(jiàn)按照。但是腰腿痛是一組征候群，差別的患者有差別的病理機(jī)制，病因差別，治法各異。臨床上應(yīng)進(jìn)一步明確骶管注射療法的合理性、激素的效用機(jī)制、藥物配伍、劑量與療效的關(guān)系、進(jìn)針的深度、并發(fā)癥的預(yù)防和處理等核心、核心疑難題目。
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