引言 — 2型糖尿病患者的初始治療包括著重飲食、增加身體活動和運動、減輕體重的生活方式改變，并盡可能通過咨詢注冊營養(yǎng)師和糖尿病自我管理教育來強化這些改變。大多數(shù)患者可用二甲雙胍單藥治療，而出現(xiàn)分解代謝特征的患者初始治療需使用胰島素，分解代謝特征是指血糖非常高(如，A1C>9%)時出現(xiàn)的多尿、煩渴、體重減輕[1]。從大多數(shù)2型糖尿病患者的自然病程來看，血糖濃度都會隨時間逐漸升高。

本文將總結(jié)2型糖尿病初始單藥治療和長期藥物治療失敗后如何控制高血糖。其他專題將詳細討論初始治療方案的選擇和糖尿病管理中的其他治療問題，例如監(jiān)測頻率和微血管及大血管并發(fā)癥的評估。(參見 “成人2型糖尿病患者高血糖的初始治療”和 “非妊娠糖尿病成人患者的一般醫(yī)療管理概述”)

加用第2種藥物的指征 — 對于大多數(shù)患者，若二甲雙胍加生活方式干預(yù)后3個月內(nèi)未達到個體化的血糖治療目標，我們會加用第2種藥物。這與美國糖尿病協(xié)會(American Diabetes Association, ADA)的指南及歐洲糖尿病研究協(xié)會(European Association for the Study of Diabetes, EASD)的高血糖內(nèi)科治療共識指南一致(圖 1)[1-3]。

2型糖尿病患者的A1C目標因人而異，需權(quán)衡微血管并發(fā)癥減少的獲益與添加治療的不良反應(yīng)和費用。大多數(shù)較年輕、無明確并發(fā)癥的患者，A1C目標值應(yīng)＜7%(53mmol/mol)(計算器 1)，前提是達到此目標不會引起顯著低血糖、其他副作用或過度用藥負擔(由于用藥復(fù)雜或費用而限制依從性)。老年、有合并癥或期望壽命有限的成人，A1C目標值可以放寬到8%(64mmol/mol)、8.5%(69mmol/mol)甚至更高，因為強化治療獲益的可能性較小，而且藥物還有副作用[4]。血糖目標詳見其他專題。(參見 “2型糖尿病的血糖控制與血管并發(fā)癥”，關(guān)于'選擇血糖控制目標’一節(jié))

為了使A1C＜7%，血糖目標設(shè)定一般如下，但略高于此通常也可接受[5,6]：

●空腹血糖80-130mg/dL(4.4-7.2mmol/L)

●餐后血糖(餐后90-120分鐘)＜180mg/dL(10mmol/L)

口服藥物治療獲得良好的初始療效后，每年有5%-10%的患者無法維持A1C的目標水平(＜7%)(圖 2)[7-9]。英國前瞻性糖尿病研究(United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS)的分析發(fā)現(xiàn)，在基于臨床特征初診后單藥治療的患者中，50%在3年后需要加用第2種藥物，75%到9年時需要加用藥物才能使空腹血糖＜108mg/dL(6mmol/L)、平均HbA1C值<7%[10]。尚不清楚經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的真正新發(fā)糖尿病患者是否也有類似的情況。

加重高血糖的因素包括：

●對飲食、運動或藥物方案的依從性下降。

●體重增加。

●并發(fā)疾病。

●使用可增加胰島素抵抗、干擾胰島素釋放或增加肝臟葡萄糖生成的藥物，尤其是糖皮質(zhì)激素、非典型抗精神病藥和免疫抑制劑(表 1)[11]。

●基礎(chǔ)糖尿病病程進展，包括胰島素分泌減少和胰島素抵抗增強(如，體重增加)。

●未確診的1型糖尿病伴胰島β細胞漸進性破壞，有時也稱為“成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病”(latent autoimmune diabetes in adults, LADA)。(參見 “糖尿病分類與遺傳性糖尿病綜合征”，關(guān)于'成人晚發(fā)性自身免疫性糖尿病’一節(jié))

●患者的醫(yī)療團隊可能沒有經(jīng)常對治療方案進行適當調(diào)整或者根本沒有調(diào)整過(“治療惰性”)[12-15]。一項納入7200多例2型糖尿病患者的人群研究顯示，由于沒有或未及時調(diào)整藥物治療以改善血糖管理，許多患者的A1C持續(xù)多年高于理想值[12]。相比標準治療，遵守治療流程(按規(guī)定時間調(diào)整治療)并采用計算機輔助決策工具或許能更有效地改善A1C[14,16,17]。

我們的方法 — 如果初始生活方式干預(yù)+二甲雙胍治療的血糖管理效果惡化，可以選擇加用第2種口服或注射藥物(包括胰島素)或改用胰島素(表 2)。

我們的下述方法與美國和歐洲指南大體一致[1,2,18]。指南強調(diào)了個性化選擇降糖藥物的重要性，既要考慮重要合并癥，包括心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)、心力衰竭(heart failure, HF)、糖尿病腎病(diabetic kidney disease, DKD)、低血糖風(fēng)險、減重需求，也要考慮患者自身因素，包括患者意愿、需求、價值觀和治療成本。我們也贊同WHO指南，指南認為磺酰脲類長期使用安全、價格便宜且非常有效，尤其是如下所述用法時，配合患者教育和劑量調(diào)整以盡量減小副作用[19]。首選短效磺酰脲類以降低低血糖的風(fēng)險。

下述藥物的選擇依據(jù)是血糖達標的臨床試驗證據(jù)和臨床經(jīng)驗，但目前缺乏高質(zhì)量、長期、頭對頭藥物對比試驗，尤其是缺乏采用臨床重要健康結(jié)局(心血管事件、死亡)的試驗。

一篇網(wǎng)狀meta分析通過296項試驗評估了特定含二甲雙胍聯(lián)合方案對A1C、死亡率及血管結(jié)局的影響，結(jié)果顯示二甲雙胍聯(lián)合胰高血糖素樣肽1(glucagon-like peptide 1, GLP-1)受體激動劑、預(yù)混胰島素、基礎(chǔ)-餐時胰島素、基礎(chǔ)胰島素或餐時胰島素時，A1C降幅最大(A1C降幅范圍從餐時胰島素的-0.67個百分點，到皮下給予司美格魯肽的-1.33個百分點)[20]。對于心血管風(fēng)險較低者，所有治療的血管結(jié)局都與安慰劑相似。對于心血管風(fēng)險較高者，與安慰劑相比，口服司美格魯肽、恩格列凈和利拉魯肽均降低了全因死亡率和心血管死亡率(OR 0.5-0.87)?？傮w而言，鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2)抑制劑可減少心衰住院和腎病進展。

其他meta分析表明，相比二甲雙胍單藥治療，含二甲雙胍的聯(lián)合治療使A1C水平多下降約1個百分點[21,22]。大多數(shù)聯(lián)合治療降低A1C的效果相似。有中等質(zhì)量證據(jù)表明，二甲雙胍+GLP-1受體激動劑降低A1C水平的效果優(yōu)于二甲雙胍+二肽基肽酶4(dipeptidyl peptidase 4, DPP-4)抑制劑[21]。正如預(yù)期，使用噻唑烷二酮類、磺酰脲類和胰島素使患者體重增加，而二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑和DPP-4抑制劑使患者體重減輕或無變化。磺酰脲類引起的低血糖發(fā)生率較高。

二甲雙胍和所有口服藥物的復(fù)方片劑現(xiàn)有多種劑量規(guī)格。對于使用這些特定劑量可較好控制血糖的患者，復(fù)方片劑可減少服藥數(shù)量，具有便利性。但若患者需要改變其中一種藥物的劑量而另一種不變，則固定劑量復(fù)方制劑不適用。另外，品牌復(fù)方制劑的費用遠高于分別使用各成分的仿制藥。

單藥治療失敗 — 如果初始口服單藥治療后血糖管理惡化，有多類藥物可與二甲雙胍聯(lián)用，若患者禁用或無法耐受二甲雙胍，這些藥物也可相互聯(lián)用。

由于二甲雙胍安全性很好，普遍耐受良好，有助于穩(wěn)定體重，可減少第2種藥物的所需劑量，并且價格便宜，所以我們繼續(xù)使用該藥，并按需加用其他藥物(圖 1)。對于禁用或不耐受二甲雙胍的患者，我們用其他藥物替代二甲雙胍[1,2]。所有降糖藥都各有優(yōu)缺點，副作用差異很大(表 2)。尚無仿制藥的新藥都相對較貴。

如果患者使用二甲雙胍期間(2000mg/d或更低的最大耐受劑量)仍有高血糖，應(yīng)根據(jù)療效、低血糖風(fēng)險、合并癥、對體重的影響、副作用和花費來個體化選擇第2種藥物。

A1C＞9%(74.9mmol/mol)或持續(xù)存在高血糖癥狀 — 建議第2種藥物選擇胰島素或GLP-1受體激動劑，因為這兩種藥物的降糖效果最佳(流程圖 1)[20]。這種情況下，我們通常不使用SGLT2抑制劑，因為其降糖效果較差[23,24]且可能加重多尿引起的癥狀。

胰島素往往有效，胰島素缺乏性、分解代謝性糖尿病(如多尿、煩渴、體重減輕)首選胰島素(參見下文'胰島素治療的啟動與強化’)。即使無分解代謝癥狀，A1C明顯升高后，在二甲雙胍基礎(chǔ)上歷來也是首選加用基礎(chǔ)胰島素，但排除1型糖尿病后也可選擇GLP-1受體激動劑作為基礎(chǔ)胰島素的有效替代品。尤其對于明確存在動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)的患者，如果經(jīng)證實有心血管獲益的特定GLP-1受體激動劑(利拉魯肽、司美格魯肽或度拉糖肽)可以達到期望的血糖目標，則可首選這些藥物。GLP-1受體激動劑的胃腸道副作用、禁忌證及費用可能限制其使用。(參見 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'心血管效應(yīng)’一節(jié)和 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'不良反應(yīng)’一節(jié))

●胰島素–雖然中性低精蛋白鋅(neutral protamine Hagedorn, NPH)胰島素常在睡前用作口服降糖藥物治療的補充，但更長效的胰島素類似物[如甘精胰島素(一日1次)、地特胰島素(一日1次或2次)、德谷胰島素(一日1次)]與口服藥物聯(lián)用也可有效降低A1C水平，而且引起的夜間低血糖可能略少，具體取決于用法用量和血糖目標，不過總體低血糖和重度低血糖無顯著差異，主要缺點是費用更高。相關(guān)數(shù)據(jù)詳見其他專題。(參見 “2型糖尿病的胰島素治療”，關(guān)于'基礎(chǔ)胰島素的選擇’一節(jié))

二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療的部分依據(jù)是：患者可以在保留口服藥物便利性和二甲雙胍潛在體重獲益的同時，最大限度地降低胰島素的總需求量，從而最大限度地減少高胰島素血癥程度[25]。然而，評估該聯(lián)合治療有臨床意義結(jié)局的試驗很少，例如心血管死亡或全因死亡[26]。

幾項試驗和一篇meta分析顯示，二甲雙胍+胰島素聯(lián)合治療的血糖管理效果與胰島素單藥治療或磺酰脲類+胰島素聯(lián)合治療相當或更好，而胰島素劑量更低，體重增加減少(圖 3)[26-29]。UKPDS研究發(fā)現(xiàn)，與一日2次胰島素注射或胰島素+磺酰脲類相比，胰島素+二甲雙胍聯(lián)合治療導(dǎo)致的體重增加明顯更少[30]。這與其他觀察結(jié)果一致，即單用二甲雙胍通常不會引起體重增加[8]。一般不建議選擇胰島素+磺酰脲類聯(lián)合治療，因為其作用機制都是提供更多胰島素，一般只要略微增加胰島素劑量就可達到相同的降糖效果。

●GLP-1受體激動劑–在此血糖閾值時，選擇皮下注射GLP-1受體激動劑而非基礎(chǔ)胰島素(作為二甲雙胍的輔助治療)的支持性數(shù)據(jù)具有以下局限性：多數(shù)研究未進行直接比較，也并非只納入A1C水平較高者。此外，在部分試驗中，往往沒有參照說明書和常規(guī)臨床實踐對胰島素進行調(diào)整[31,32]。盡管如此，皮下注射強效GLP-1受體激動劑似乎至少與基礎(chǔ)胰島素等效[33,34]。

GLP-1受體激動劑常作為二甲雙胍+另一種口服降糖藥基礎(chǔ)上添加的第3種藥物，已與基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍比較。其中大多數(shù)試驗顯示，GLP-1受體激動劑達到的血糖管理效果至少與加用基礎(chǔ)胰島素相當，還有體重減輕的益處，而基礎(chǔ)胰島素常引起體重增加。一項為期26周的試驗納入了A1C高達11%的患者(平均A1C為8.3%)，發(fā)現(xiàn)利拉魯肽組的A1C降幅比甘精胰島素組更大(分別為-1.33個百分點 vs -1.09個百分點)，體重減輕1.8kg，而甘精胰島素組體重增加1.6kg[31]。這些試驗及評估二甲雙胍、GLP-1受體激動劑和胰島素的試驗詳見其他專題。(參見 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”)

A1C≤9% — 應(yīng)結(jié)合高血糖程度、合并癥及患者意愿分析利弊，與患者共同選擇第2種藥物。

合并心血管或腎臟病 — 合并ASCVD、心衰或白蛋白尿DKD的患者，可在二甲雙胍的基礎(chǔ)上添加有心臟或腎臟保護作用的降糖藥(流程圖 2)。

例如：

●ASCVD–如果主要合并癥是ASCVD，尤其是A1C較高或希望減重的患者，一般多選擇利拉魯肽、皮下注射司美格魯肽或度拉糖肽。有心血管保護作用的SGLT2抑制劑(恩格列凈或卡格列凈)是很好的替代藥物。(參見 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'心血管效應(yīng)’一節(jié))

●心衰和/或DKD–如果主要合并癥為心衰或DKD[白蛋白尿＞200mg/d、25mL/(min·1.73m²)＜eGFR＜60mL/(min·1.73m²)]，可給予小劑量SGLT2抑制劑(恩格列凈、卡格列凈或達格列凈)。若eGFR不斷下降，使用SGLT2抑制劑主要是為了減緩DKD進展。若eGFR＜30-45mL/(min·1.73m²)，則不推薦啟用SGLT2抑制劑來治療高血糖，各藥的說明書規(guī)定略有差異。但在eGFR低于此閾值的患者中，使用SGLT2抑制劑也有心臟和腎臟獲益。(參見 “成人射血分數(shù)下降型心力衰竭的二線藥物治療”，關(guān)于'SGLT2抑制劑’一節(jié)和 “糖尿病腎病的治療”，關(guān)于'2型糖尿病：其他腎臟保護療法’一節(jié))

暫無隨機試驗直接比較GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑的心血管結(jié)局，以上方案的依據(jù)主要來自以下結(jié)論：

●相比安慰劑，GLP-1受體激動劑利拉魯肽、皮下注射司美格魯肽和度拉糖肽均可改善ASCVD和腎臟結(jié)局，包括降低心血管死亡率和總死亡率[35-42]。(參見 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'心血管效應(yīng)’一節(jié))

●相比安慰劑，SGLT2抑制劑恩格列凈、卡格列凈和達格列凈也可改善心腎結(jié)局，尤其是減少心衰住院、降低腎病進展風(fēng)險，降低心血管死亡率和總死亡率[35,41-47]。(參見 “鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療2型糖尿病患者的高血糖”，關(guān)于'心血管作用’一節(jié))

●這些心血管結(jié)局試驗中，大多數(shù)受試者合并明確CVD或DKD伴重度白蛋白尿，因此具有加用上述藥物的一線適應(yīng)證。CVD風(fēng)險高但無既往CVD事件的患者可能獲益，但數(shù)據(jù)顯示綜合利弊結(jié)果的支持力度不足[41]。同樣，不伴尿白蛋白顯著升高的患者也有一定獲益，但伴有尿白蛋白顯著升高的患者中絕對獲益更大。

●一項人群隊列研究納入370,000多例2型糖尿病患者，評估在基線糖尿病治療基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動劑的CVD獲益是否有差異。結(jié)果顯示，無論患者有無CVD，與GLP-1受體激動劑相比，SGLT2抑制劑均可降低心衰住院率(在有CVD史的患者中率差為-4.97/1000人年，95%CI -6.55至-3.39)[48]。另一主要結(jié)局是因心肌梗死或腦卒中住院的復(fù)合結(jié)局，SGLT2抑制劑組有CVD史的患者有小幅獲益(率差為-2.47/1000人年，95%CI -4.45至-0.50)。在無CVD史的患者中，這兩類藥物的CVD結(jié)局無差異。

●盡管觀察性研究[48]和網(wǎng)狀meta分析[35]顯示SGLT2抑制劑略微改善ASCVD結(jié)局，但在GLP-1激動劑司美格魯肽[36]和度拉糖肽[39]的心血管結(jié)局試驗中也觀察到腦卒中結(jié)局改善以及總體糖尿病管理效果改善，因此，我們及其他很多專家都認為GLP-1受體激動劑對無HF和DKD的患者優(yōu)于SGLT2抑制劑[49]。

應(yīng)注意，SGLT2抑制劑的降糖效果隨eGFR下降而減弱，尤其是eGFR＜45mL/(min·1.73m²)時，此時可選擇或加用其他藥物以使血糖達標。GLP-1受體激動劑的降糖效果不受腎功能影響，故可作為替代藥物。研究表明GLP-1受體激動劑還可減慢eGFR下降速度、防止白蛋白尿惡化，但其效果不如SGLT2抑制劑。GLP-1受體激動劑應(yīng)該緩慢調(diào)整劑量，同時監(jiān)測消化道副作用，以免誘發(fā)脫水和急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)。(參見 “鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療2型糖尿病患者的高血糖”和 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'微血管結(jié)局’一節(jié))

以下患者不宜使用SGLT2抑制劑，以免增加以下各事件的風(fēng)險：頻繁發(fā)生泌尿生殖道酵母菌感染或細菌性泌尿道感染；骨密度低、跌倒和骨折風(fēng)險高；存在足部潰瘍；有糖尿病酮癥酸中毒的易感因素，如胰腺功能不全、毒品/酒精使用障礙。手術(shù)、結(jié)腸鏡檢查準備和經(jīng)口攝食不足的患者應(yīng)暫停使用SGLT2抑制劑，以防糖尿病酮癥酸中毒。(參見 “鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療2型糖尿病患者的高血糖”，關(guān)于'禁忌證及注意事項’一節(jié))

eGFR＜30mL/(min·1.73m²)的未透析CKD患者的高血糖治療詳見其他專題。通常，我們認為較高的血糖目標也可接受，若需用藥則首選一種短效低劑量的磺酰脲類(如格列吡嗪)、瑞格列奈或利格列汀，或者謹慎使用GLP-1受體激動劑或胰島素。(參見 “2型糖尿病合并透析前慢性腎臟病或終末期腎病患者的高血糖管理”，關(guān)于'治療’一節(jié)和 “磺酰脲類和格列奈類藥物治療2型糖尿病”，關(guān)于'在慢性腎臟病中的應(yīng)用’一節(jié)和 “磺酰脲類和格列奈類藥物治療2型糖尿病”，關(guān)于'格列奈類藥物的臨床應(yīng)用’一節(jié))

沒有明確的心血管或腎臟疾病 — GLP-1受體激動劑和SGLT2抑制劑的心血管益處在無ASCVD及無ASCVD高危因素的患者中尚未得到證實，而且很重要的是，在心血管風(fēng)險較低的患者中也未到證實。如果患者沒有明確的ASCVD或腎臟病，并且在二甲雙胍治療期間(2000mg/d或更低的最大耐受劑量)仍有高血糖，應(yīng)根據(jù)療效、合并癥、意愿及成本選擇另一種降糖藥(流程圖 2)。例如：

●成本負擔–如果擔心成本，第2種藥物可以選擇磺酰脲類，因其成本低、有效、普及且有長期追蹤記錄，包括能夠降低微血管并發(fā)癥風(fēng)險。但其缺點是可能導(dǎo)致低血險和輕微體重增加?；酋ｋ孱愃幬锿ㄟ^調(diào)整劑量可安全有效地使用，即使是有低血糖風(fēng)險的人群也如此，但更需加以注意。我們首選短效的磺酰脲類或不易引起低血糖的磺酰脲類(如格列吡嗪或格列美脲)，因為長效的格列本脲更易引起低血糖，尤其是患者年邁或虛弱時。此外，有高質(zhì)量數(shù)據(jù)證明這些磺酰脲類藥物的心血管安全性。(參見 “磺酰脲類和格列奈類藥物治療2型糖尿病”，關(guān)于'心血管作用’一節(jié))

磺酰脲類與其他口服藥物聯(lián)用的降糖效果在一項meta分析中得到了證實；該分析納入了評估磺酰脲類與其他口服藥物(主要是二甲雙胍或噻唑烷二酮類)聯(lián)用的試驗[50]。與安慰劑相比，在糖尿病口服治療中加入磺酰脲類使A1C降低了1.62個百分點。磺酰脲類藥物的臨床應(yīng)用、副作用及其心血管安全性問題詳見其他專題。(參見 “磺酰脲類和格列奈類藥物治療2型糖尿病”)

●低血糖風(fēng)險–如果不想發(fā)生低血糖，可以選擇GLP-1受體激動劑、SGLT2抑制劑、DPP-4抑制劑，甚至是吡格列酮，因為這些藥物不易引起低血糖。

●體重問題–如果非常想要減輕體重，第2種藥物可以選擇促進減重的藥物(如，GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑)或不影響體重的藥物(如，DPP-4抑制劑)。SGLT2抑制劑與體重輕微降低有關(guān)。這兩類藥物，與持續(xù)飲食調(diào)整相結(jié)合時，減重效果都更強。

●非酒精性脂肪性肝炎–所有可減輕體重的藥物對這類患者都有益。對于經(jīng)活檢證實NASH的糖尿病患者，吡格列酮可改善纖維化以及炎癥和脂肪變性。雖然相關(guān)研究較少，但利拉魯肽似乎可改善NASH的肝活檢證據(jù)。SGLT2抑制劑也在研究中。(參見 “成人非酒精性脂肪性肝病的治療”，關(guān)于'有糖尿病的NASH患者’一節(jié))

必須權(quán)衡這些藥物的潛在益處與不良反應(yīng)。特別強調(diào)的是，吡格列酮因其不良反應(yīng)而一般不作為首選藥物，包括體重增加的風(fēng)險升高、體液潴留、心衰、骨折，甚至可能增加膀胱癌的風(fēng)險。該藥可能有助于治療有重度胰島素抵抗、NASH(或非酒精性脂肪性肝病)、骨折風(fēng)險較低的特定患者。只使用15-30mg而不使用45mg(最大劑量)，可盡量減少吡格列酮的不良反應(yīng)。(參見 “成人非酒精性脂肪性肝病的治療”，關(guān)于'有糖尿病的NASH患者’一節(jié)和 “噻唑烷二酮類藥物用于治療2型糖尿病”，關(guān)于'安全性’一節(jié)和 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'不良反應(yīng)’一節(jié))

比較其他聯(lián)合治療方案的試驗詳見其他專題。(參見 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'降糖效果’一節(jié)和 “二肽基肽酶4抑制劑治療2型糖尿病”，關(guān)于'降糖有效性’一節(jié)和 “鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療2型糖尿病患者的高血糖”，關(guān)于'降糖效果’一節(jié))

二聯(lián)藥物治療失敗 — 如果二聯(lián)治療的血糖管理效果惡化，可選擇：

●(啟用或強化)胰島素–可去除磺酰脲類或其他相對較弱的口服藥物(如DPP-4抑制劑)來簡化治療方案

●兩種口服藥物和一種GLP-1受體激動劑，但不應(yīng)將DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑聯(lián)用[51]

●一種口服藥物(通常是二甲雙胍)、基礎(chǔ)胰島素和一種GLP-1受體激動劑

●多種三藥口服治療方案，例如，二甲雙胍+短效磺酰脲類+SGLT2抑制劑或DPP-4抑制劑；許多其他組合方案也可以，但是同樣不應(yīng)將DPP-4抑制劑和GLP-1受體激動劑聯(lián)用[51]

雖然指南建議聯(lián)用SGLT2抑制劑與GLP-1受體激動劑[1]，但我們很少采用這種方案，因為暫無數(shù)據(jù)表明這可額外改善心腎功能，反而還會加重患者負擔(包括花費、多藥治療、不良反應(yīng))。但若患者兼有這兩類藥物的強適應(yīng)證(如，2型糖尿病、肥胖、A1C＞9%和重度白蛋白尿)，也可聯(lián)用。

與上述單藥治療失敗的患者一樣，應(yīng)根據(jù)療效、血糖目標、低血糖風(fēng)險、患者的基礎(chǔ)合并癥、對體重的影響、副作用和費用，來個體化選擇添加治療。(參見上文'單藥治療失敗’)

●對于大多數(shù)通過初始聯(lián)合治療未達目標A1C的患者，我們建議啟用或強化胰島素治療或者啟用GLP-1受體激動劑(參見下文'胰島素治療的啟動與強化’)。當使用磺酰脲類+二甲雙胍的患者開始胰島素治療時，通常應(yīng)停用磺酰脲類，繼續(xù)使用二甲雙胍。使用DPP-4抑制劑的患者若要開始使用GLP-1受體激動劑，則應(yīng)停用DPP-4抑制劑。

●對于有心腎合并癥的適當患者，應(yīng)在方案中加用GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑。添加這些藥物后，胰島素劑量需求可能急劇下降，因此必須開展患者宣教和短期密切隨訪，根據(jù)隨訪結(jié)果調(diào)整胰島素劑量，以降低發(fā)生低血糖風(fēng)險。(參見 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'心血管效應(yīng)’一節(jié)和 “鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療2型糖尿病患者的高血糖”，關(guān)于'心血管作用’一節(jié))

一篇隨機試驗meta分析評估了二聯(lián)治療效果欠佳(主要為二甲雙胍+磺酰脲類、二甲雙胍+噻唑烷二酮類)的患者加用第3種藥物的效果，發(fā)現(xiàn)三藥聯(lián)用能更大程度地降低A1C[52]。持續(xù)52-54周的試驗顯示，在二甲雙胍和磺酰脲類中添加噻唑烷二酮類、GLP-1受體激動劑或SGLT2抑制劑降低A1C的程度相似。但是，這些試驗并未直接將三線藥物進行相互比較。

若口服2種藥物未能充分控制血糖，改用胰島素可能比加用第三種口服或注射藥物成本更低，這取決于選擇哪種胰島素和哪種口服或注射藥物。

胰島素治療的啟動與強化 — 如果決定在2型糖尿病患者的口服降糖治療中添加胰島素，則合理的初始方案是每日睡前給予1次NPH胰島素或地特胰島素，或每日早晨或睡前給予1次甘精胰島素或德谷胰島素[1]。加用胰島素后，二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑和SGLT2抑制劑可以繼續(xù)使用，而磺酰脲類和吡格列酮通常停用，原因是可能出現(xiàn)不良反應(yīng)以及療效不如其他聯(lián)合方案[2]?；颊邞?yīng)在正確的時間測量血糖，通常每日測量1-2次，具體取決于胰島素類型和給藥時機。例如，如果睡前使用NPH胰島素，應(yīng)根據(jù)空腹血糖調(diào)整劑量。在調(diào)整胰島素劑量期間、日?；顒幼兓?旅行、飲食或運動)或因急癥而需要調(diào)整胰島素期間，自我監(jiān)測應(yīng)更頻繁。基礎(chǔ)(長效)胰島素劑量可每3-4日調(diào)整1次，直到空腹血糖達標。一旦胰島素治療方案穩(wěn)定，即可降低血糖監(jiān)測頻率。(參見 “2型糖尿病的胰島素治療”，關(guān)于'調(diào)整劑量’一節(jié))

若調(diào)整基礎(chǔ)胰島素后血糖管理仍欠佳，應(yīng)檢查飲食和運動。下一步措施可能包括：量最大的一餐(主餐)前加用速效胰島素(然后根據(jù)需要，在2餐或3餐前加用)，加用GLP-1受體激動劑，或改用預(yù)混胰島素一日2次(圖 4)。現(xiàn)有幾種基礎(chǔ)/餐時胰島素或基礎(chǔ)胰島素/GLP-1受體激動劑的預(yù)混復(fù)方制劑。(參見 “2型糖尿病的胰島素治療”，關(guān)于'設(shè)計胰島素方案’一節(jié)和 “糖尿病胰島素治療的一般原則”和 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”)

胰島素缺乏的2型糖尿病患者可能需要每日多次注射(multiple daily injection, MDI；與1型糖尿病相似)的強化胰島素方案。接受MDI或有胰島素缺乏的2型糖尿病患者可能受益于更常用于1型糖尿病的裝置，例如胰島素泵或連續(xù)血糖監(jiān)測儀。(參見 “Continuous subcutaneous insulin infusion (insulin pump)”和 “非妊娠糖尿病成人患者管理中的血糖監(jiān)測”，關(guān)于'CGM系統(tǒng)’一節(jié))

與單用口服藥物或基礎(chǔ)胰島素方案相比，MDI可提高血清胰島素濃度，改善血糖管理[8]。2型糖尿病MDI可能需要應(yīng)用大劑量的胰島素來克服胰島素抵抗，可引起顯著的體重增加(一項研究顯示，平均增加8.7kg)[25]。有全身型肥胖或中心型超重、常伴非酒精性脂肪性肝病的2型糖尿病患者，通常需要每日65-100U或更高的胰島素劑量。盡管每日胰島素總劑量可能較高，但每千克體重的胰島素劑量并不算高。每日胰島素劑量需求高的患者可考慮使用濃縮胰島素，例如U-300甘精胰島素或U-500普通胰島素。濃縮胰島素制劑以較小量注射即可給予更強效的胰島素，對患者而言更加方便，有助于改善胰島素吸收。(參見 “糖尿病胰島素治療的一般原則”，關(guān)于'U-500普通胰島素’一節(jié)和 “糖尿病胰島素治療的一般原則”，關(guān)于'基礎(chǔ)胰島素類似物’一節(jié))

盡管濃縮胰島素?？捎行Ч芾硌?，但大劑量胰島素引起的肥胖加重會導(dǎo)致胰島素需求量越來越高，因而可能重新考慮添加胰島素助減劑(如GLP-1受體激動劑或噻唑烷二酮類)或減肥手術(shù)。(參見下文'減肥手術(shù)’和 “2型糖尿病的營養(yǎng)意見”)

心血管和其他結(jié)局 — 在2008年美國FDA發(fā)布新指導(dǎo)意見后的10年，獲批的降糖藥需在大型試驗中評估CVD安全性。這些CVD安全性研究絕大多數(shù)采用安慰劑對照，受試者全部或大多數(shù)已有CVD或CVD高風(fēng)險，僅占2型糖尿病人群的一小部分。在未診斷出CVD或ASCVD風(fēng)險高的患者中，不同降糖藥的遠期利弊比較尚不清楚。因此，上述試驗結(jié)果最適用于與受試者情況相似的患者，而非所有2型糖尿病患者[3,53]。其中一些藥物與二甲雙胍聯(lián)用對心血管有益，但尚未在心血管風(fēng)險低至中等、未用過藥物的患者中評估這種益處。

糖尿病治療藥物對心血管的影響(如有相關(guān)數(shù)據(jù))詳見其他專題。(參見 “二甲雙胍治療成人2型糖尿病”，關(guān)于'心血管作用’一節(jié)和 “磺酰脲類和格列奈類藥物治療2型糖尿病”，關(guān)于'心血管作用’一節(jié)和 “基于胰高血糖素樣肽1的療法在2型糖尿病治療中的應(yīng)用”，關(guān)于'心血管效應(yīng)’一節(jié)和 “噻唑烷二酮類藥物用于治療2型糖尿病”，關(guān)于'心血管影響’一節(jié)和 “二肽基肽酶4抑制劑治療2型糖尿病”，關(guān)于'心血管影響’一節(jié)和 “鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑治療2型糖尿病患者的高血糖”，關(guān)于'心血管作用’一節(jié)和 “2型糖尿病的胰島素治療”，關(guān)于'心血管效應(yīng)’一節(jié))

通常不推薦的藥物

●α-葡萄糖苷酶抑制劑–因有胃腸道副作用，該類藥物的耐受性差且不會隨時間減弱，所以阿卡波糖和米格列醇一般不作為二線或三線藥物[2,54]。與其他任何形式的治療聯(lián)用時，這些藥物可輕微降低A1C值(降低0.5-1個百分點)[55,56]。它們主要通過降低餐后血糖濃度而起效，但由于腸胃氣脹和其他胃腸道副作用，耐受性可能較差。不過，如果以低劑量(餐前25mg)開始并緩慢增加劑量，則可能對遵循高碳水化合物飲食的患者有效。(參見 “α-葡萄糖苷酶抑制劑在糖尿病治療中的應(yīng)用”)

●普蘭林肽–普蘭林肽(pramlintide)是人工合成的人胰淀素類似物，該藥一日3次皮下注射，在1型和2型糖尿病患者中可減緩胃排空，抑制餐后血糖升高，還能輕微降低A1C。普蘭林肽僅獲批用于同時使用餐時胰島素的患者，因此一般不用于2型糖尿病患者。該藥也常有消化道副作用。(參見 “胰淀素類似物治療糖尿病”)

●吸入型胰島素–吸入型速效胰島素獲批后曾短暫在市，但2007年因商業(yè)原因退市。美國FDA在2014年批準了另一種吸入型胰島素制劑。吸入型胰島素能使血清胰島素濃度快速上升，這類似于皮下注射速效胰島素后，比皮下注射普通胰島素后起效更快。該藥旨在管理餐后血糖。吸入型胰島素可能在每次吸入時引起短暫咳嗽，因此需要肺部監(jiān)測。該藥很少用于2型糖尿病患者。(參見 “吸入型胰島素治療糖尿病”)

●考來維侖–考來維侖(colesevelam)是膽汁酸螯合劑，可降低原發(fā)性高膽固醇血癥患者的LDL-C(參見 “除他汀類和PCSK9抑制劑以外的降LDL-C藥物”，關(guān)于'膽酸螯合劑’一節(jié))。考來維侖改善血糖的作用機制不詳[57]。其中一種可能的機制是膽汁酸螯合劑能作用于胃腸道，減少葡萄糖的吸收。

一篇meta分析納入了5項短期(16-26周)試驗，受試者均為口服藥物或胰島素治療后血糖仍控制不佳的2型糖尿病患者；結(jié)果顯示，與加用安慰劑相比，加用考來維侖后A1C水平略有降低(均數(shù)差值0.5個百分點，95%CI -0.6至-0.4)[58]。該meta分析因各項試驗較高或未知的偏倚風(fēng)險而受限。

考來維侖的副作用包括便秘、惡心和消化不良。與降低LDL膽固醇的作用相反，考來維侖可使甘油三酯的濃度升高約20%[59,60]，尚不清楚其臨床意義。(參見 “脂蛋白分類、代謝及在動脈粥樣硬化中的作用”，關(guān)于'apo C-Ⅲ’一節(jié))

鑒于考來維侖的降糖效果弱、成本高昂且臨床經(jīng)驗有限，一般不推薦用于改善2型糖尿病患者的血糖管理。

●溴隱亭–溴隱亭是麥角衍生物、多巴胺受體激動劑，20多年來用于治療高催乳素血癥和帕金森病。(參見 “高催乳素血癥的治療”，關(guān)于'多巴胺激動劑概述’一節(jié)和 “帕金森病的藥物治療”)

美國FDA已批準一種溴隱亭速釋劑用于2型糖尿病的治療[61]。在2型糖尿病患者中開展的短期臨床試驗顯示，與安慰劑相比，溴隱亭(劑量最高達4.8mg/d)作為單藥治療或磺酰脲類的輔助治療在降低A1C水平方面療效甚微(均數(shù)差值0.4-0.5個百分點)[61,62]。常見的副作用包括惡心、嘔吐、頭暈和頭痛[63]。尚不清楚其降糖機制。

鑒于溴隱亭的降糖作用較小、胃腸道副作用的發(fā)生率非常高，并且有其他更有效的藥物可供選擇，我們不推薦將其用于2型糖尿病的治療。

減肥手術(shù) — 有研究顯示，肥胖的2型糖尿病患者通過減肥手術(shù)大幅持續(xù)減重后，很大一部分患者的糖尿病緩解。對于滿足以下條件的適合手術(shù)的患者，也可選擇通過減肥手術(shù)來治療2型糖尿病[64,65]：

●BMI≥40kg/m²(亞裔美國人，BMI≥37.5kg/m²)

●BMI介于35-39.9kg/m²(亞裔為32.5-37.4kg/m²)，且改變生活方式+最佳藥物治療不能充分管理高血糖

若2型糖尿病患者的BMI介于30-34.9kg/m²，且最佳藥物治療未能充分管理高血糖，尤其是合并其他肥胖相關(guān)問題，也可選擇手術(shù)治療。(參見 “成人2型糖尿病患者高血糖的初始治療”，關(guān)于'糖尿病教育’一節(jié)和 “減肥手術(shù)治療肥胖：適應(yīng)證及術(shù)前準備”，關(guān)于'適應(yīng)證’一節(jié))

越來越多的非盲試驗比較了減肥手術(shù)與內(nèi)科治療對2型糖尿病的作用(參見 “減肥手術(shù)的療效”，關(guān)于'糖尿病’一節(jié))。一篇meta分析納入了多項比較減肥手術(shù)與內(nèi)科治療/改變生活方式對2型糖尿病作用的試驗；結(jié)果顯示，就減輕體重和改善血糖控制而言，手術(shù)比內(nèi)科治療/改變生活方式更有效(A1C中位降幅為2個百分點 vs 0.5個百分點)[64]。一項前瞻性觀察性研究納入316例2型糖尿病患者，這些患者曾參加一項比較手術(shù)與藥物/生活方式干預(yù)的試驗。結(jié)果顯示，3年時兩組的糖尿病緩解率(不用藥A1C≤6.5%達3個月)分別為37.5%和2.6%[66]。

盡管觀察性資料表明微血管和大血管結(jié)局改善[67-69]，但尚無長期、高質(zhì)量研究(隨機試驗)評估微血管和大血管并發(fā)癥的改善。此外，糖尿病會逐漸復(fù)發(fā)，最初獲得糖尿病緩解的患者中有35%-50%會復(fù)發(fā)[65,70]。糖尿病緩解通常定義為在未使用降糖藥物的情況下葡萄糖代謝指標恢復(fù)正常[A1C＜6.5%，空腹血糖＜100mg/dL(5.6mmol/L)]，且至少持續(xù)1年[71]。盡管如此，與藥物治療相比，減肥手術(shù)更能大幅、顯著改善血糖，大多數(shù)患者的術(shù)后血糖管理明顯改善可持續(xù)至少5-15年。

手術(shù)治療盡管有明顯的代謝效果，但仍然存在以下?lián)鷳n：急性術(shù)后并發(fā)癥，包括需要再次手術(shù)和再次住院治療，以及罕見但可能嚴重的不良事件；減重效果維持的長期成功率[64,72,73]；以及在糖尿病病程很長的患者中或由不同手術(shù)團隊實施手術(shù)時這些結(jié)果的可重復(fù)性[74]。減肥手術(shù)后2-3年內(nèi)通常會發(fā)生一定程度的體重反彈，不同的減肥手術(shù)可達到不同程度的減重效果和相應(yīng)的降糖效果。減肥手術(shù)的內(nèi)容詳見其他專題。(參見 “重度肥胖的減肥手術(shù)治療介紹”和 “減肥手術(shù)治療肥胖：適應(yīng)證及術(shù)前準備”和 “減肥手術(shù)：圍術(shù)期并發(fā)癥和死亡”)

學(xué)會指南鏈接 — 部分國家及地區(qū)的學(xué)會指南和政府指南的鏈接參見其他專題。(參見 “學(xué)會指南鏈接：成人糖尿病”和 “Society guideline links: Diabetes mellitus in children”)

患者教育 — UpToDate提供兩種類型的患者教育資料：“基礎(chǔ)篇”和“高級篇”。基礎(chǔ)篇通俗易懂，相當于5-6年級閱讀水平(美國)，可以解答關(guān)于某種疾病患者可能想了解的4-5個關(guān)鍵問題；基礎(chǔ)篇更適合想了解疾病概況且喜歡閱讀簡短易讀資料的患者。高級篇篇幅較長，內(nèi)容更深入詳盡；相當于10-12年級閱讀水平(美國)，適合想深入了解并且能接受一些醫(yī)學(xué)術(shù)語的患者。

以下是與此專題相關(guān)的患者教育資料。我們建議您以打印或電子郵件的方式給予患者。(您也可以通過檢索“患者教育”和關(guān)鍵詞找到更多相關(guān)專題內(nèi)容。)

●基礎(chǔ)篇(參見 “患者教育：2型糖尿病(基礎(chǔ)篇)”和 “患者教育：2型糖尿病的治療(基礎(chǔ)篇)”)

●高級篇(參見 “Patient education: Type 2 diabetes: Overview (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Type 2 diabetes: Treatment (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Blood glucose monitoring in diabetes (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Preventing complications from diabetes (Beyond the Basics)”)

總結(jié)與推薦

●加用第2種藥物的指征–如果二甲雙胍+生活方式干預(yù)不能達到個性化血糖管理目標，一般推薦加用第2種藥物(Grade 1B)。該決定基于A1C檢測結(jié)果(計算器 1)，在初始治療后通常每3-6個月檢測1次A1C。生活方式干預(yù)+口服藥物治療最初有效，但大多數(shù)患者在隨后3-5年間無法維持A1C達標。(參見上文'加用第2種藥物的指征’)

●單藥治療失敗–如果初始口服治療不能使血糖達標，現(xiàn)有多類藥物可與二甲雙胍聯(lián)用，包括：胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT2)抑制劑、短效磺酰脲類(如格列吡嗪、格列美脲)、瑞格列奈(若初始治療未選擇磺酰脲類)、胰島素、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑和吡格列酮(圖 1)。這些藥物各有優(yōu)劣(表 2)。(參見上文'單藥治療失敗’)

●A1C＞9%–若A1C＞9%(74.9mmol/mol)，建議加用胰島素或GLP-1受體激動劑(Grade 2B)。這兩類藥物的降糖效果最佳(流程圖 1)。(參見上文'A1C＞9%(74.9mmol/mol)或持續(xù)存在高血糖癥狀’)

·分解代謝癥狀–若糖尿病患者有多尿、煩渴、體重減輕等分解代謝特征，或難以區(qū)分1型與2型糖尿病，胰島素始終是有效、首選藥物。

·有動脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)或ASCVD高風(fēng)險–這些患者多選擇某些具有心血管保護作用的GLP-1受體激動劑，包括利拉魯肽、皮下注射司美格魯肽、度拉糖肽，但前提是能夠使血糖達標。

·無分解代謝癥狀或ASCVD疾病–如果體重減輕很重要，這些患者多選擇GLP-1受體激動劑，但消化道副作用、禁忌證和成本可能影響其使用。

●A1C≤9%–如果A1C≤9%，應(yīng)根據(jù)療效、低血糖風(fēng)險、合并癥、對體重的影響、副作用和成本來個性化選擇第2種藥物。(參見上文'沒有明確的心血管或腎臟疾病’)

·心血管和/或腎臟合并癥–若有心腎合并癥且在二甲雙胍治療期間仍有高血糖，推薦加用有心腎保護作用的GLP-1受體激動劑(利拉魯肽、皮下注射司美格魯肽、度拉糖肽)或SGLT2抑制劑(恩格列凈、卡格列凈、達格列凈)(Grade 1B)。應(yīng)結(jié)合高血糖程度、合并癥及患者意愿分析利弊，與患者共同選擇第2種藥物(流程圖 2)。(參見上文'合并心血管或腎臟病’)

在評估心血管和腎臟結(jié)局的試驗中，受試者大多有確診的心血管疾病(CVD)或糖尿病腎病(DKD)伴尿白蛋白顯著升高，因此這些是使用一種上述藥物的主要適應(yīng)證。CVD風(fēng)險高但無既往CVD事件的患者可能獲益，但相關(guān)數(shù)據(jù)支持力度不足。同樣，不伴尿白蛋白顯著升高的患者也有一定獲益，但伴有尿白蛋白顯著升高的患者中絕對獲益更大。

·無ASCVD、心衰或DKD–若患者沒有明確的心腎疾病且在二甲雙胍治療期間仍有高血糖，可根據(jù)療效、合并癥、患者意愿及成本選擇另一種降糖藥(流程圖 2)。(參見上文'沒有明確的心血管或腎臟疾病’)

●二聯(lián)治療失敗–若二聯(lián)治療未能充分管理血糖，則應(yīng)參考單藥治療失敗的方案，同樣根據(jù)療效、低血糖風(fēng)險、合并癥、對體重的影響、副作用和成本來個性化添加藥物。(參見上文'二聯(lián)藥物治療失敗’)

如果初始二聯(lián)治療不含胰島素和GLP-1受體激動劑，且未達A1C目標，建議啟用其中1種藥物(Grade 2B)。當使用磺酰脲類和二甲雙胍的患者開始胰島素治療時，磺酰脲類通常應(yīng)逐漸減量至停藥，而二甲雙胍則繼續(xù)使用。使用DPP-4抑制劑的患者開始使用GLP-1受體激動劑時，DPP-4抑制劑應(yīng)停用，而二甲雙胍應(yīng)繼續(xù)使用。(參見上文'二聯(lián)藥物治療失敗’和'胰島素治療的啟動與強化’)

還可選擇含兩種口服藥物和一種GLP-1受體激動劑的方案，尤其是對于主要考慮減重或避免低血糖的患者。GLP-1受體激動劑不能與DPP-4抑制劑聯(lián)用。對于接近血糖目標的患者，另一種選擇是三種口服藥物聯(lián)用(如，二甲雙胍+磺酰脲類+：DPP-4抑制劑、SGLT2抑制劑或吡格列酮)。雖然指南建議聯(lián)用SGLT2抑制劑+GLP-1受體激動劑，但我們很少采用這種方案，因為暫無數(shù)據(jù)表明這樣可進一步改善心腎結(jié)局，反而還會加重患者負擔(成本、多藥治療、不良反應(yīng))。但若患者兼有這兩類藥物的強適應(yīng)證(如，2型糖尿病、肥胖、A1C＞9%和重度白蛋白尿)，也可聯(lián)用。

●Ⅱ類或Ⅲ類肥胖–某些2型糖尿病合并肥胖的患者若適合手術(shù)，即BMI≥40kg/m²，或BMI介于35-39.9kg/m²但改變生活方式+最佳藥物治療未能充分管理血糖，建議行減肥手術(shù)(Grade 2B)。如果BMI略低(30-34.9kg/m²)，但最佳藥物治療未能充分管理高血糖，尤其是合并其他肥胖相關(guān)問題，也可選擇減肥手術(shù)。應(yīng)建議擬行減肥手術(shù)的患者學(xué)習(xí)應(yīng)對技能，消除適應(yīng)不良行為，并了解手術(shù)的利弊。(參見上文'減肥手術(shù)’和 “減肥手術(shù)治療肥胖：適應(yīng)證及術(shù)前準備”)

致謝 — UpToDate編輯人員感謝David McCulloch, MD對本專題早期版本做出的貢獻。

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