2012 年 ADA-EASD 立場聲明中表示，降糖藥物選擇，需要從效果、低血糖、體重、副作用及費用方面進(jìn)行綜合評估。
2013 年 AACE 則強調(diào)降糖、減重與安全并重，推薦根據(jù) HbA1c 的不同水平選擇單藥、聯(lián)合或多重用藥。
2015 ADA 的血糖控制方案主要是新增了 SGLT-2 抑制劑的使用，使得與二甲雙胍聯(lián)合使用的二線治療藥物由原來的 5 種變?yōu)?6 種。
降糖藥的作用機制主要包括促進(jìn)胰島素分泌、改善胰島素抵抗、降低葡萄糖攝取、延緩葡萄糖吸收等，而各類降糖藥對空腹血糖和餐后血糖的作用也不同。各降糖藥的作用靶點見下表。
（備注：± 作用弱）
下面我們將對各類藥物的特點一一解讀。
磺脲類藥物
是一種經(jīng)濟、經(jīng)典的胰島素促泌劑。副作用包括體重增加和低血糖，尤其是對于老年患者和肝腎功能不全者，發(fā)生低血糖的風(fēng)險較高。其中，格列喹酮由于主要通過肝膽系統(tǒng)排泄，在輕度腎功能不全患者中也可以使用。但隨著新降糖藥的不斷出現(xiàn)，該類藥在臨床中的應(yīng)用正逐漸減少。
胰島素促泌劑由于降糖作用強，在中度高血糖患者中應(yīng)用廣泛，但需要注意及時減量。在輕度高血糖病人中，應(yīng)當(dāng)盡量避免使用；如果使用，應(yīng)該從小劑量開始，逐漸增加劑量。有肝腎功能損害者，除格列喹酮外不應(yīng)使用。使用中均需警惕低血糖的發(fā)生。
格列奈類
屬于非磺脲類胰島素促泌劑，可單獨使用或與雙胍類、噻唑烷二酮類聯(lián)合使用，以降低餐后血糖為主要靶點。由于糖苷酶抑制劑也是以降低餐后血糖為主，在與該類藥物聯(lián)用時要注意評估用藥風(fēng)險。另外需強調(diào)，該類藥物需每次進(jìn)餐時服用，并非中長效制劑。
二甲雙胍
各國指南推薦的一線首選藥物?？稍黾訖C體胰島素敏感性，減少肝糖輸出，減少腸道對糖的吸收。二甲雙胍單用時可有效降低空腹和餐后血糖，對 HbA1c 也有明顯改善，可使 HbA1c 下降 1.5%-2%。
二甲雙胍的療效與劑量相關(guān)，在 1500-2000 mg/d 時效果最佳，使用 500 mg/d 的劑量則效果不明顯。除降低血糖外，二甲雙胍還可以降低 LDL-膽固醇和甘油三酯水平。雙胍類藥物不導(dǎo)致低血糖和體重增加，可以減少超重和肥胖導(dǎo)致的心血管事件和死亡率，在沒有禁忌癥時需全程用藥。
但二甲雙胍可引起胃腸道不適；另外，在應(yīng)用中約有 5%-20% 的患者會發(fā)生原發(fā)性失效的現(xiàn)象，這與糖尿病發(fā)病機制、用藥方式和生活方式等有關(guān)。
α-糖苷酶抑制劑
α-糖苷酶抑制劑可使 HbA1c 降低約 1%。不增加甚至可降低患者體重，但胃腸道不良反應(yīng)常見，如早期腸道排氣、脹氣等；若從小劑量開始，后期這些不良反應(yīng)會消失。研究顯示，在新診斷 2 型糖尿病患者中，阿卡波糖 100 mg 與二甲雙胍療效相當(dāng)。
糖苷酶抑制劑可延緩葡萄糖吸收、減輕胰島β細(xì)胞負(fù)荷，在某種程度上可說是不依賴于胰島素而起降糖作用。對單純餐后高血糖的 2 型糖尿病患者治療效果較好，且用于輕中度高血糖患者不發(fā)生低血糖；另外，已被批準(zhǔn)用于 IGT 患者。
噻唑烷二酮類
可顯著改善胰島素抵抗發(fā)揮降糖作用。此類藥物對空腹血糖降低明顯，本身不誘發(fā)低血糖；但 HbA1c 降低速度較慢，且可導(dǎo)致部分患者體重增加。后期由于發(fā)現(xiàn)其存在心血管副反應(yīng)、骨折、水鈉儲留等風(fēng)險，在臨床中的應(yīng)用地位逐漸下降。
GLP-1 相關(guān)類
在進(jìn)餐后，食物可刺激腸道細(xì)胞分泌 GLP-1 和 GIP。兩者作為腸道激素，可以通過增加胰島素敏感性、促進(jìn)胰島素分泌等作用影響糖代謝。最早研究表明，輸注 GLP-1 持續(xù) 6 周可使 HbA1c 降低 1.3% 左右，胰島素敏感性增加約 77%。
但 GLP-1 可被 DPP-4 酶降解失活，因此，新降糖藥 DPP-4 抑制劑和 GLP-1 類似物應(yīng)運而生。兩類藥物的詳細(xì)比較見姬秋和教授的精彩視頻講解（點擊左下角「閱讀原文」查看）。
SGLT-2 抑制劑
SGLT-2 承擔(dān)了腎臟 90% 的葡萄糖重吸收，選擇性抑制 SGLT-2 便可通過增加尿糖、減少能量攝入而降低血糖水平。而增加尿糖尚未發(fā)現(xiàn)對患者有致病表現(xiàn)，此類藥物由此而出現(xiàn)。
2 型糖尿病治療經(jīng)驗
單一用藥時治療效果往往隨時間延長而逐漸降低。早期聯(lián)合治療可能對強化血糖控制、延緩胰島細(xì)胞功能衰竭非常重要。
歐美國家往往根據(jù) HbA1c 水平劃分為四個階段進(jìn)行不同干預(yù)。HbA1c＜6.5% 為糖尿病前期，可通過生活方式干預(yù)進(jìn)行預(yù)防；
HbA1c 在 6.5%-7.5% 時可以單一用藥，同時應(yīng)注意根據(jù)作用機制區(qū)分藥物作用強弱，以及對餐后和空腹血糖的作用靶點來選擇藥物；
HbA1c 在 7.5%-9.0% 時需雙聯(lián)用藥，聯(lián)合用藥需機制互補并注意減少副作用的發(fā)生，詳細(xì)互補原則和注意事項見視頻講解（點擊文末左下角「閱讀原文」查看）；
HbA1c＞9.0% 時則應(yīng)啟用多藥物聯(lián)合或胰島素治療。控制目標(biāo)方面，對于不同人群可以有不同的降糖目標(biāo)。
當(dāng)然，對于降糖藥物的選擇，需要考慮的因素較多，如糖尿病分型、體重指數(shù)、病程長短、血糖水平、合并癥和并發(fā)癥情況、年齡、餐后和空腹高血糖類型、生活習(xí)慣及經(jīng)濟狀況等。綜合以上情況方能為患者選擇最合適的個體化降糖治療方案。
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