【378】干嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。方十八。
吳茱萸一升，湯洗七遍 人參三兩 大棗十二枚，擘 生姜六兩，切
上四味，以水七升，煮取二升，去滓，溫服七合，日三服。
陳修園：有聲無(wú)物而干嘔，其所吐只是涎沫，兼見(jiàn)頭痛者，厥陰之脈挾胃上巔故也，以吳茱萸湯主之。
此言厥陰陰寒極盛，津液為寒氣絆逆而上，故所嘔皆涎沫，而無(wú)飲食、痰飲，而且逆行巔頂而作頭痛，非此大劑不能治此劇暴之證。方中無(wú)治頭痛之藥，以頭痛因氣逆上沖，止嘔即所以治頭痛也。
黃元御：胃氣上逆，濁陰涌泛，則生干嘔。胃逆肺阻，清氣堙郁，則化痰涎。胃逆而膽火升炎，津液涌沸，則沫生焉，譬猶湯沸而沫起也。胃逆而濁陰升塞，頭上氣滯，故痛生焉。是少陽(yáng)、陽(yáng)明之病，而見(jiàn)之厥陰者，肝膽同氣也。緣肝脾寒陷，故膽胃沖逆如此．宜吳茱萸湯，參、甘，補(bǔ)中而培土，茱、姜，溫寒而降逆也。
劉世禎：此示厥陰肝氣，挾脾寒犯胃沖腦之候。蓋五藏化液，入脾為涎，故嘔吐涎沫之證，治屬脾寒，不責(zé)胃府。經(jīng)曰太陰之復(fù)，嘔而密默，唾吐清液，治以甘熱者是也。脾寒得肝氣乘之，故為干嘔。因干嘔而肝邪犯胃，因胃逆而厥氣上沖，遂致循經(jīng)干腦，頭痛不堪。此厥陰陰氣上逆之證（此為純寒），以經(jīng)脈會(huì)督上巔故也（經(jīng)所謂沖頭病者即此）。脾寒者，因脾家素濕，或客寒外致，或內(nèi)食寒冷，皆能使脾寒為病，若由外致者，必微惡寒，食寒冷而致者，必腹中微冷或微滿。假令胃寒，當(dāng)嘔吐或下利，今但吐涎沫，故知證屬脾寒。脾寒而病不在胃，雖吐涎沫，當(dāng)仍能引食，此亦可辨（須知胃燥者，決無(wú)脾寒之理，脾寒病者，雖由濕來(lái)，多屬胃中素寒之故，二者隱隱相應(yīng)，非功深識(shí)到，不能明胃寒與脾寒之別也）。本證若不兼干嘔，則治但責(zé)脾，與肝無(wú)與。脾寒肝乘之變，脈當(dāng)微弦上寸口，其勢(shì)微急（少陰兼厥陰煩躁欲死之證，同主吳茱萸湯，而脈則沉弦而微，比類可悟一貫之旨）,證象當(dāng)嘔甚則頭痛昏重，嘔略間而頭痛亦緩，宜吳茱萸湯主之。吳茱萸苦辛溫降，止里寒上逆，為肝氣虛寒要藥（入肝脾兩經(jīng)），故以為君，佐人參補(bǔ)肺生津，且以緩苦溫燥烈之性，入姜棗調(diào)和中府，以宣胃陽(yáng)，俾真氣升則客氣自降。不用干姜、半夏之屬者，病不責(zé)胃故也（往歲曾治一人，病才兩三日，干嘔涎沫，頭痛欲死，身熱無(wú)汗，直視譫語(yǔ)，舌深紅而中青，時(shí)狂而躁煩欲死，指甲乍青乍赤，脈象沉弦而微，乍一動(dòng)數(shù)，如麻豆應(yīng)手，余決為少陰厥陰并病，用吳萸、人參、黃連、阿膠、棗仁、茯苓之屬治之，一二劑而瘳，知平辨固全在化裁也）。
【379】嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。方十九。
柴胡八兩 黃芩三兩 人參三兩 甘草三兩，炙 生姜三兩，切 半夏半升，洗 大棗十二枚，擘
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，更煎取三升，溫服一升，日三服。
陳修園：厥陰主合，不特藉中見(jiàn)之化，尤藉中見(jiàn)之樞。今嘔而發(fā)熱者，合而不能樞轉(zhuǎn)也，以小柴胡湯主之。
此厥陰病從少陽(yáng)之樞而治也?！鞍l(fā)熱”二字，應(yīng)是寒熱往來(lái)。
【述】厥陰與少陽(yáng)為表里，邪在厥陰，惟恐其厥逆下利。若見(jiàn)嘔而發(fā)熱，是臟邪還腑，自陰出陽(yáng)，無(wú)陰邪變逆之患矣，故當(dāng)從少陽(yáng)法治之。
黃元御：少陽(yáng)經(jīng)氣不舒，侵迫陽(yáng)明胃腑，胃氣上逆，必作嘔吐。相火郁蒸，是以發(fā)熱。少陽(yáng)之經(jīng)，往來(lái)寒熱，此但云發(fā)熱而不言寒，是半表之陽(yáng)盛，而將傳于陽(yáng)明者，是宜小柴胡湯瀉其表熱也。
劉世禎：此示厥陰病機(jī)，外出少陽(yáng)之候。嘔為肝氣乘胃，嘔而發(fā)熱，謂嘔時(shí)身怫然熱，嘔止則發(fā)熱亦緩，與發(fā)熱且嘔者不同。此因嘔動(dòng)氣，而厥陰之經(jīng)氣外越，由筋膜以宣達(dá)腠理，脈當(dāng)自沉弦轉(zhuǎn)浮而微急，宜小柴胡法，因勢(shì)利導(dǎo)，和少陽(yáng)以轉(zhuǎn)陽(yáng)樞，致津液而通氣道，此又自陰出陽(yáng)之一例也。
【380】傷寒大吐大下之，極虛，復(fù)極汗者，其人外氣怫郁，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，因得噦。所以然者，胃中寒冷故也。
陳修園：傷寒以胃氣為本，不獨(dú)厥陰然也，而厥陰不治，取之陽(yáng)明，尤為要法。傷寒大吐大下之，則內(nèi)既極虛，復(fù)極汗出者，則外亦極虛。虛則氣少，不得交通于內(nèi)，徒怫郁于外，故以其人外氣怫郁，恰如外來(lái)之邪怫郁于表。醫(yī)人認(rèn)為邪熱不得汗，復(fù)與之水以發(fā)其汗，既虛且寒，因而的噦，所以然者，胃中寒冷故也。
【述】此言傷寒以胃氣為本，故特結(jié)胃氣一條，以終厥陰之義。蓋汗、吐、下皆所以胃氣，故于此總發(fā)明之。
仲景書(shū)“噦”即“呃”也。噦為重癥，與方書(shū)嘔吐噦作一類者不同。
黃元御：吐下亡陽(yáng)，中氣極虛，而衛(wèi)泄失斂，復(fù)極汗出者，以其人表陽(yáng)拂郁，離根外浮，誤謂表邪，復(fù)與之水，以發(fā)其汗，土敗胃逆，故作嘔噦。
劉世禎：自此以下兩條，辨噦有寒熱虛實(shí)之異。按噦病一見(jiàn)于太陽(yáng)，再見(jiàn)于陽(yáng)明，復(fù)申論于厥陰。蓋在陽(yáng)以胃氣沖肺為本因，在陰則邪有干移，或肝邪上犯，或腎氣逆沖，皆可迫胃為噦。他經(jīng)雖兼熱化，必以胃寒為本。茲曰傷寒大吐、大下之者，明其人初病必兼熱化，醫(yī)工誤認(rèn)里實(shí)，輒與吐下，因誅罰過(guò)當(dāng)，大吐傷陽(yáng)，大下傷陰（陰陽(yáng)即氣血），元?dú)?/span>以吐下而極虛，腠理以外疏而過(guò)汗（極汗即汗出太過(guò)之意）。故曰極虛復(fù)極汗者，因吐下復(fù)汗，而表里俱虛，因表里俱虛，而外邪復(fù)感，故令極虛極汗之后，其人仍外氣拂郁。外氣拂郁者，客邪在表，未盡解也。外以衛(wèi)陽(yáng)衰而客寒復(fù)中，里以津液亡而渴欲飲水，脈象當(dāng)虛弦而滑，時(shí)一濡緊，治宜理中法，溫胃降逆，加桂枝以和外（外氣即外邪，外言邪，氣指衛(wèi)，即因外邪復(fù)感，而衛(wèi)氣怫郁于肌表之謂），醫(yī)不明表里不解之治，復(fù)與之水，意發(fā)其汗，且止其渴。與水發(fā)汗，指用熱水，因胃中寒冷，得熱水急飲，熱令寒氣上逆，迫胃中冷氣逆沖，氣牾有聲而噦病作矣。此為熱水入胃，迫胃寒上逆為噦，與陽(yáng)明浮熱在經(jīng)，誤攻其熱，內(nèi)陷為噦者，病因適反?？傊院疅岫?，新故相亂，氣并相逆之為病也。噦者，聲似干嘔而實(shí)不嘔，證由膈氣外阻，胃逆乘肺。膈者，肝之所治，其部有絡(luò)無(wú)經(jīng)（膈膜之間，有靜脈，無(wú)動(dòng)脈）。膈氣即肺之余氣，若膈氣不閉，則肺胃即寒，亦但為嘔為咳，雖氣上不至作噦，《內(nèi)經(jīng)》論胃氣上注于肺者，明其正因；本論推肝郁乘胃者，演其變例，使學(xué)者知陰陽(yáng)經(jīng)各有噦。在陽(yáng)者，由三焦膜氣之郁，其病淺；在陰者，由肝絡(luò)膈氣之阻，其病深也（今生理家以呃為橫膈膜拘攣，正合經(jīng)旨）。治無(wú)定法，要以平脈制方為準(zhǔn)。
【381】傷寒噦而腹?jié)M，視其前后，知何部不利，利之即愈。
陳修園：噦既有虛寒之證，亦有實(shí)寒之證。厥陰之經(jīng)，抵少腹，挾胃，上入頑嗓。反噦呃之氣必從少腹而起，由胃而上升于咽嗓故也。傷寒噦而腹?jié)M，必其人前后便不利，水火之氣不得通泄，反逆于上而作噦矣。視其前后，知何部不利，利之則噦愈。
【述】即一噦通結(jié)六經(jīng)之證，以見(jiàn)凡病皆有虛實(shí)，不特一噦為然也。然即一噦，而凡病之虛實(shí)皆可類推矣。故于此單體噦證一條，不特結(jié)厥陰一篇，而六篇之義俱從此結(jié)，煞是傷寒全部之結(jié)穴處也。夫傷寒至噦，非中土敗絕即胃中寒冷，然亦有里實(shí)不通，其不得下泄，反上逆而為噦者?！队駲C(jī)真臟論》曰：脈盛、皮熱、腹脹、前后不通、悶瞀，此謂五實(shí)。身汗得后利，則實(shí)者活。今噦則腹?jié)M，前后不利，五實(shí)中之二實(shí)也。實(shí)者瀉之，前后大小便也。視其前后二部之中何部不利，利之則氣得通，下泄而不上逆，噦即愈矣。夫以至虛至寒之噦證，而亦有實(shí)者存嫣，則凡系實(shí)熱之證，而亦有虛者在矣。醫(yī)者能審其寒熱虛實(shí)，而為之溫涼補(bǔ)瀉于其間，則人無(wú)夭折之患矣。
黃元御：噦而腹?jié)M，陽(yáng)明之濁氣不降，太陰之清氣不升也，前后二陰，必有不利之部。前部不利，利其水道，后部不利，利其谷道，腹?jié)M之病，不過(guò)氣水停郁二者而已。
劉世禎：此示聲噦亦有內(nèi)實(shí)之證。冠以傷寒者，明病因起于外感。噦而腹?jié)M者，知胃氣郁于中焦（凡腹?jié)M皆氣郁三焦手少陽(yáng)之府，但部有上中下之異。胸膈屬上焦，腹部屬中焦）。視其前后者，謂察其二便之通閉也。氣不下通，必并而上逆，故當(dāng)問(wèn)其前后二便，何部不利，利之則氣機(jī)下行，而噦逆之邪愈矣。凡胃寒而噦者，脈必沉細(xì)而弱；里實(shí)而噦者，脈必沉弦而強(qiáng)（以經(jīng)系厥陰，故當(dāng)脈兼弦象，若在他經(jīng)，不必弦也）。茲曰利而不曰攻，則知通傳導(dǎo)之府，不必硝、磺；浚州都之官，非專苓澤。要當(dāng)見(jiàn)病知源，本無(wú)定法，且二陰之閟，各有虛實(shí)，尤未可見(jiàn)下閉上逆之證，即輒與妄攻也（有病大腹水腫者，以半夏、茯苓重劑至兩許，佐豬苓、附子各三錢，已而水自大便下，由此益征腎主二陰及腎為胃關(guān)之理，制方之化裁，難言之矣）。
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