心衰在臨床非常常見(jiàn)，病勢(shì)兇險(xiǎn)、變化快，是多種心臟疾病發(fā)展到中晚期出現(xiàn)的嚴(yán)重綜合癥狀之一，其心悸氣短、納差乏力、呼吸困難、水腫等表現(xiàn)與《傷寒論》中的部分論述十分接近。該書(shū)是我國(guó)第一部理法方藥完備的醫(yī)學(xué)巨著，其辨證論治原則及所載的許多方藥，至今仍有效地指導(dǎo)著臨床。筆者細(xì)研經(jīng)典，應(yīng)用著名的“溫陽(yáng)三方”辨治心衰效果顯著，略抒于下，以期為臨床治療提供借鑒。
1 心陽(yáng)虛是心衰的基本病機(jī)
中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，心為火臟，居于胸中，屬陽(yáng)中之陽(yáng)，心之陽(yáng)氣充沛，推動(dòng)有力，才能維持正常的生命運(yùn)動(dòng)，血液才能在脈中正常運(yùn)行、周流全身。心陽(yáng)虧虛，失于溫煦與推動(dòng)，則血脈凝泣不行，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》言: “寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通?！币虼寺孕南导膊p及心陽(yáng)者多。心衰之突出表現(xiàn)即為心之陽(yáng)氣虛衰，病位在心，與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)。心腎陽(yáng)虛不能化氣行水，則水濕內(nèi)停，發(fā)為浮腫; 水氣凌心射肺，則胸悶心悸、怔忡; 心陽(yáng)虛不能化氣行血，脾虛氣血生化乏源，則氣血虧虛、血行瘀滯、神不守舍。因此，心衰的基本病機(jī)特點(diǎn)是陽(yáng)虛為本，血瘀水濕為標(biāo)。著名老中醫(yī)顏德馨也認(rèn)為: “有一分陽(yáng)氣，便有一分生機(jī)”，尤其中晚期患者，病程長(zhǎng)，陽(yáng)虛無(wú)力推動(dòng)血液與津液的運(yùn)行，致血瘀水停，呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之象。
2 溫陽(yáng)法是治療心衰的關(guān)鍵大法
溫陽(yáng)法也稱(chēng)溫法、溫通陽(yáng)氣法，是指通過(guò)扶助人體陽(yáng)氣，以溫里祛寒、回陽(yáng)，從而消除里寒證的一種治法。中醫(yī)溫陽(yáng)法治療心衰歷史悠久，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有相關(guān)論述，如“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，寒則泣而不能流，溫則消而去之”，提到心衰的病機(jī)為心( 手少陰) 陽(yáng)氣不足，血脈不通，治宜溫通。在此思想指導(dǎo)下，后世理論不斷完善發(fā)展，并出現(xiàn)了以溫通心陽(yáng)之“桂枝甘草湯”為祖方的溫陽(yáng)類(lèi)方，至今仍在臨床應(yīng)用。張氏等對(duì)2002—2007年中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)心衰的中醫(yī)臨床文獻(xiàn)進(jìn)行研究后發(fā)現(xiàn)，治療心力衰竭的基本方主要是真武湯、生脈散、桂甘龍牡湯、苓桂術(shù)甘湯。除生脈散外，其他三方均為溫陽(yáng)方。臨床用藥分析研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，周魯?shù)葘?duì)近40年中藥復(fù)方治療心衰的文獻(xiàn)進(jìn)行用藥分析后發(fā)現(xiàn)，藥物使用頻率由多到少依次為茯苓、黃芪、葶藶子、桂枝、白術(shù)、制附子等，溫陽(yáng)益氣利水類(lèi)藥物使用頻次列前，可見(jiàn)溫陽(yáng)是治療心衰之關(guān)鍵環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代藥理研究亦表明，以附子、桂枝等溫陽(yáng)藥物為主組成的溫里方劑，大多具有強(qiáng)心、抗休克、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、溫胃解痙、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜等作用，對(duì)心臟血流動(dòng)力學(xué)的變化、心肌重構(gòu)等有重要影響，可顯著改善心功能，減輕心衰癥狀，減少住院次數(shù)。
3 溫陽(yáng)三方與心衰辨治
3.1 苓桂術(shù)甘湯溫脾利水治心衰
中醫(yī)歷來(lái)重視脾胃理論。脾居中焦屬土，主運(yùn)化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源，氣機(jī)升降之樞紐。《靈樞·口問(wèn)》言: “胃不實(shí)則諸脈虛”; 《金匱要略》中提到“四季脾旺不受邪”，重視固護(hù)脾胃在疾病防治中的作用。尤其是許多慢性重癥患者，“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。對(duì)于心衰病人而言，隨著疾病發(fā)展，脾陽(yáng)受損，失于健運(yùn)，水飲停于中焦，心脾同病，癥狀加重。因此在心衰的治療中，配合健脾法尤為必要。《傷寒論》名方“苓桂術(shù)甘湯”即溫心陽(yáng)，又固脾土，在心衰的治療中應(yīng)用非常廣泛。本方出自《傷寒論》第67條，主治“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”之水停中焦、心脾陽(yáng)虛證。方中茯苓為君，甘淡性平，健脾利濕以化飲，桂枝為臣，入心助陽(yáng)，溫通血脈又化飲，苓、桂相伍，一利一溫，效果顯著; 佐以白術(shù)，健脾燥濕，脾氣健運(yùn)則濕邪去而不復(fù); 甘草甘溫，益氣和中。諸藥相合，溫而不熱，利而不峻，無(wú)論是陽(yáng)虛還是水停，均有較好治療作用，即使腎陽(yáng)虛者，也可通過(guò)脾腎先后天之間相互資生的密切關(guān)系而治療，方證對(duì)應(yīng)，綜合效果極佳。
3.2 真武湯溫腎利水治心衰
在心衰患者中，尤其是中晚期患者，心腎陽(yáng)虛是常見(jiàn)的證候類(lèi)型，多伴有水腫，病情篤重。心陽(yáng)虛衰推動(dòng)無(wú)力則血脈不行，腎陽(yáng)虛膀胱氣化不利則水濕內(nèi)停，腎陽(yáng)虧虛則心陽(yáng)失濟(jì)，心腎互相影響，形成惡性循環(huán)。“真武湯”溫腎利水，對(duì)于該型心衰患者具有較好治療效果。本方出自《傷寒論》82條和316條，主治“太陽(yáng)病……發(fā)熱，心下悸、頭眩，身瞤動(dòng)，振振欲僻地”或“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者……其人或咳，或小便利，或下利，或嘔”之腎陽(yáng)虛衰、水飲泛濫證，對(duì)于心衰晚期，水邪內(nèi)停之心腎陽(yáng)虛證尤為適宜。方中附子辛熱，溫腎壯陽(yáng)散寒，較桂枝溫通之性更烈，能通行十二經(jīng)，為溫陽(yáng)主藥; 配生姜助其溫通，且能散水氣; 白術(shù)、茯苓健脾利水燥濕; 白芍?jǐn)筷幒蜖I(yíng)，并制姜、附剛燥之性。五藥合用，功擅溫腎陽(yáng)利水以濟(jì)心陽(yáng)，心陽(yáng)得助，則癥狀可得以改善。然而從證候與臨床角度來(lái)看，心衰晚期，病情復(fù)雜，證候并非一端，尤其腎為一身陰陽(yáng)之根本，主藏精，內(nèi)藏真陰真陽(yáng)，病損及腎，常易出現(xiàn)陽(yáng)陰互損、陰陽(yáng)皆有不足的情況，而真武湯方中雖有芍藥反制，畢竟辛溫燥烈，易于傷陰，方證并不完全對(duì)應(yīng)。因此，臨床上用真武湯治療心衰常有加減，效果雖著，卻少有單方長(zhǎng)期使用者。
3.3 桂甘龍牡湯溫心潛鎮(zhèn)治心衰
《素問(wèn)·靈蘭秘典論第八》載: “心者，君主之官也，神明出焉?！北砻餍闹魃裰荆哂兄髟兹梭w五臟六腑、形體官竅的一切生理功能，亦有主宰精神、意識(shí)、思維、情志等心理活動(dòng)的功能。若心陽(yáng)虛衰出現(xiàn)心神浮越之悸而煩者，可選用“桂甘龍牡湯”以溫通心陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神。本方出自《傷寒論》第118條，主治“火逆下之，因燒針煩躁”之心陽(yáng)虛心神浮越證，由桂枝、甘草、龍骨、牡蠣四藥組成。本方與“苓桂術(shù)甘湯”均有桂枝與甘草。“桂枝甘草湯”出自64條，主治“叉手自冒心，心下悸，欲得按”之心陽(yáng)虛證。桂、甘相合，辛甘化陽(yáng)，且桂枝倍用于甘草，以利溫復(fù)心陽(yáng)，溫頓服之，為溫壯心陽(yáng)之祖方，加入潛鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣，溫心陽(yáng)兼潛鎮(zhèn)安神，誠(chéng)如《傷寒貫珠集》所言: “桂枝、甘草，以復(fù)心陽(yáng)之氣; 牡蠣、龍骨，以安煩亂之神”，若辨證準(zhǔn)確，效如桴鼓。然從臨床使用來(lái)看，桂甘龍牡湯使用時(shí)間一般不長(zhǎng)，因方中龍骨、牡礪為貝石類(lèi)藥，性質(zhì)沉重，易礙胃氣，在應(yīng)用本方同時(shí)，也常常加入消食和胃之品。另一方面，心衰患者一般病情重，證候復(fù)雜，除心陽(yáng)虛外，也可能及脾及腎，可能存在血瘀、水停等多種因素，單用溫陽(yáng)一法就可能出現(xiàn)療效不佳的情況。因此在心衰的臨床治療中，本方不及上述兩方應(yīng)用廣泛，即使應(yīng)用，也常辨證加減。
綜上，心陽(yáng)虛是心衰的基本病機(jī)，溫陽(yáng)法是治療心衰的關(guān)鍵大法，尤其是《傷寒論》溫陽(yáng)三方在心衰的臨床治療中效果確切，值得推廣與更深層次的研究。但心衰病機(jī)復(fù)雜，多為本虛標(biāo)實(shí)之證，痰瘀水濕夾雜呈現(xiàn)，臨床應(yīng)詳加辨證，適當(dāng)配合益氣、活血、利水之藥，則效果更為顯著。
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