苓桂術甘湯見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》第16、17條及《傷寒論》第67條中，是治療痰飲的代表方劑之一，劉渡舟教授解讀這個方劑是：“以苓、桂為君，白術、炙甘草為臣，茯苓在方中的作用有四個方面：即甘淡利水消飲，寧心安神定驚，行治節(jié)之會，利肺氣以通水道，健脾助白術以利水濕。桂枝在方中有三個作用：即通心陽而消飲，下氣降沖，補心陽以制水飲，若無桂則茯苓不能通心陽而降沖逆，無苓則桂枝不能化飲利水。因此，苓桂配伍，相輔相成，實為通陽降沖，化飲利水之主藥。方中更以白術健脾制水，炙甘草助桂以通陽。本方實為苓桂劑的代表?！?/div>
苓桂術甘湯整個方劑以通陽化氣藥與健脾利水藥合用，配伍嚴謹，溫而不燥，利而不峻，體現(xiàn)病痰飲者“溫藥和之”的治法，適用于所有痰飲病。'痰飲”之名，首見于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》，為張仲景所創(chuàng)。“痰飲”之'痰'有作“淡”，淡通“澹”，形容水的澹蕩晃動，為水流動貌。“痰飲'之名，有廣義和狹義之分，廣義的痰飲更側(cè)重于“飲”，是指水液代謝失常，停留于身體局部所導致的疾病。狹義的痰飲則是廣義痰飲的一種類型，僅指水液停留于胃腸之病變。
除狹義痰飲外，根據(jù)飲邪停留的部位不同，還有懸飲、溢飲和支飲的不同。這些疾病涉及消化、循環(huán)、神經(jīng)、呼吸、泌尿等多個系統(tǒng)；主癥離散度大，有眩暈、心悸、胸脅支滿、背寒冷如手大、小便不利、短氣、心下逆滿、氣上沖胸、身體振振動搖等等；病機隨著痰飲停聚的部位有脾胃、心肺、肝腎陽虛的差異，難以找到一個統(tǒng)一的病機，這給學習掌握這個方劑臨床應用的難度。為此，應用八步法把握其中的應用要點與思路是掌握該方臨床應用的關鍵。
一、第一層應用，即該方原著主治脾虛飲停、狹義痰飲的現(xiàn)代應用
嚴格講，狹義痰飲是苓桂術甘湯的典型應用。狹義痰飲，原文中的敘述為“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，基本病機為脾虛飲停。第16條、《傷寒論》第67條的基本病機是脾虛飲停，屬于狹義痰飲。臨床應用中，苓桂術甘湯治療脾胃疾病，如慢性胃炎、胃潰瘍、胃下垂、胃潴留以及胃切除后的“傾倒綜合征”等疾病，除了“胸脅支滿，目?！保€需要有“其人素盛今瘦，水走腸間，瀝瀝有聲”，即體型偏瘦和“心下震水音”。
其臨床常表現(xiàn)為進食后上腹部脹滿，疼痛不適，惡心伴嘔吐、噯氣、腸鳴脹氣、腹瀉等消化道癥狀。如果再伴有面色蒼白、頭昏、眩暈、暈厥、顫抖、心悸、出汗等自主神經(jīng)失調(diào)癥狀即可考慮使用本方。
具體講，苓桂術甘湯治療狹義痰飲的病機，脾虛飲停，即脾胃陽虛、水飲不化、凝聚為痰飲且停聚于心下。消化系統(tǒng)疾病到了苓桂術甘湯證的程度也需要一個長期的病機演變過程，如疾病初期發(fā)時多為濕熱中阻，反復發(fā)作，損傷脾陽之后才會形成陽虛飲停。其鑒別要點，濕熱中阻時，見舌紅苔黃膩；而陽虛飲停的舌象是舌體胖大、苔白滑。
該方證臨床表現(xiàn)可以用桂枝體質(zhì)見茯苓證來概括。茯苓證為“胸脅支滿，目?！?，腹部軟弱而胸脅部脹滿、胃內(nèi)有振水聲，或以胃中有振水聲為主訴，舌體胖大、苔白滑。嚴重時可用加用半夏燥濕祛痰，甚至是干姜溫陽化飲。
其體質(zhì)狀態(tài)，原著稱“其人素盛今瘦”，系由脾胃陽虛，不能運化水谷、生成氣血以養(yǎng)肌膚，肌膚失養(yǎng)而出現(xiàn)“素盛今瘦”的情況。而脾胃陽虛亦可由心陽不足、火不生土引起，故該方證可見心悸，即“氣上沖胸”。陽虛內(nèi)寒、體型偏瘦、易見心悸，這是“形寒”桂枝體質(zhì)的特點。桂枝體質(zhì)與茯苓證疊加，也就形成了苓桂術甘湯證，即“形寒”的桂枝體質(zhì)見眩悸、胃脘支撐脹滿伴振水音的飲停的茯苓證。
其治未病要點，一是痰飲病情較輕，茯苓滲濕即可，不可以用澤瀉類利水，更不可以用甘遂類藥物逐飲。二是用白術健脾以杜絕痰飲生產(chǎn)之源。
這個方劑是痰飲病治法“溫藥和之”的具體應用，主治狹義痰飲輕癥，或者重證經(jīng)過治療變輕以后“微飲”證。結(jié)合第17條:“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之，腎氣丸亦主之”，可以確定苓桂術甘湯作用溫和，是介于善后固本的腎氣丸與祛痰飲的峻逐劑之間的一個柔和的去除飲邪的方劑。
二、第二層臨床應用，即該方證的主癥拓展
《金匱要略》原著條16苓桂術甘湯治療的是狹義痰飲，其主癥是茯苓證。該方向廣義痰飲的應用拓展也是以茯苓證主導，即從茯苓證的一個主癥向另一個主癥拓展。茯苓，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂“主胸脅逆氣，憂恚，驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”。
（1）“胸脅逆氣”、“心下結(jié)痛”，即第16條:“心下有痰飲，胸脅支滿”以及《傷寒論》第67條:“傷寒若吐若下后，心下逆滿”是一致的；
（2）“憂恚，驚邪，恐悸”即《傷寒論》第67條“氣上沖胸”，氣上沖即心悸、大血管跳動的感覺；
（3）“寒熱煩滿，咳逆”，即茯苓能夠滲濕祛痰止咳喘；
（4）“利小便”，如第17條“夫短氣有微飲，當從小便去之，苓桂朮甘湯主之”。結(jié)合第16條，茯苓證的主癥主要是逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利，且茯苓淡滲利濕、作用溫和，所以茯苓痰飲證的特點是“微飲”?！侗静萸笳妗穼④蜍吲c通草、土茯苓、茯神等歸于滲濕類，將澤瀉、木通、車前子、茵陳、豬苓等歸于瀉濕類，而大戟、芫花等歸于瀉水類，滲濕、瀉濕、利水是對藥物利水濕作用強度從弱到強的三級排列。綜上所述，我們可以把茯苓證概括為逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利的“微飲”證。下面我們以茯苓證為提綱分析苓桂術甘湯的現(xiàn)代應用。
1.逆滿：即“心下有痰飲，胸脅支滿”，“心下逆滿”，該方主治狹義痰飲屬于此類。特點是胃中有振水聲，如胃下垂、消化性潰瘍、慢性胃炎、神經(jīng)性嘔吐、胃腸神經(jīng)官能癥等。
2.眩暈：該方主治以眩暈為主訴的疾病，如耳源性眩暈、高血壓性眩暈、神經(jīng)衰弱性眩暈、低血壓、椎—基底動脈供血不足等。
3.心悸：該方可以主治以心悸為主訴的疾病，如風濕性心臟病、冠心病、高血壓性心臟病、肺源性心臟病、心律失常、心臟神經(jīng)官能癥、心臟瓣膜病、心肌炎等。
4.咳嗽：該方主治以胸脅部脹滿、咳嗽為主訴的疾病，如急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、百日咳、胸膜炎、心包積液等。
5.小便不利：該方可以治療以小便不利為主證的疾病，包括慢性腎炎、腎結(jié)石等，或者需要利小便來治療的疾病，如特發(fā)性水腫、婦科帶下、羊水過多、小兒狐疝等。
6.微飲：該方可以治療任何部位的局部的組織水腫，眼科疾病，如白內(nèi)障、結(jié)膜炎、病毒性角膜炎、視神經(jīng)萎縮，或者耳鳴、睪丸鞘膜積液等。
總之，苓桂術甘湯證的主癥是茯苓證，可以由逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利的“微飲”的茯苓證來把握其主癥特點。
三、第三層臨床應用，苓桂術甘湯證的病機拓展
苓桂術甘湯證的主癥逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利的“微飲”的茯苓證，系由陽氣虛不能正常運化水液而成的痰飲導致的。桂枝辛溫，可溫陽化氣，這里的陽虛、不運是桂枝證。下面我們結(jié)合茯苓與桂枝功效特點，逐一分析苓桂術甘湯證各主癥的具體病機。
1.逆滿：“胸脅支滿”或“心下逆滿”，由脾胃虛弱，寒濕內(nèi)阻引起。從這個病機出發(fā)，有注家將本篇“夫心下有留飲，其人背寒冷如手大”用本方治療。當然也可以把該方拓展治療胃脘部的寒冷。
2.眩暈：“諸風掉眩，皆屬于肝”，加上第16條主癥“心下有痰飲，胸脅支滿”，有注家認為本方證的病機是土壅木郁，即脾陽虛飲停導致肝氣壅遏而化風，苓桂術甘湯中茯苓、白術健脾祛痰濕，而“肝欲散，急食辛以散之”，桂枝辛溫?？梢允栾L、解郁而疏肝。
3.心悸：從臨床有關文獻報道來看，本方在心血管疾病方面應用最為廣泛，并且有較好的療效。桂枝可以溫通心陽，苓桂術甘湯證的病機為痰濕阻滯，水氣凌心。
4.咳嗽：呼吸系統(tǒng)疾病用的本方的時候，病機都責之于肺、脾、腎，兼痰飲內(nèi)停。
5.小便不利：典型的如泌尿系統(tǒng)疾病，如證屬腎陽虛失運，膀胱濕滯。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！惫鹬梢酝柣瘹?，與茯苓合用可以利水。
6.微飲：桂枝溫通陽氣、溫通經(jīng)脈，可以入五臟六腑、全身經(jīng)脈，沒有部位的限制；茯苓滲濕，也沒有部位限制。故而全身任何部位的局部的陽虛水停，無論是通過脈癥分析而來，還是現(xiàn)代的技術發(fā)現(xiàn)組織的水液蓄積、腫大，程度不嚴重時，都可以用苓桂術甘湯來治療。
總之，苓桂術甘湯證的主癥是茯苓證，包括逆滿、眩悸、咳嗽、小便不利、“微飲”等，其病機則通過桂枝溫通五臟六腑、全身陽氣的作用，由脾胃陽虛飲停拓展至肝、心、肺、腎全身各部位的陽虛飲停，各證對應的病機為陽虛飲停、痰飲滯脾、壅肝、凌心、射肺、稽留膀胱與停于周身的某一具體部位，特點是程度輕微，認證時桂枝體質(zhì)桂枝證，對于方正證的辨別有指導作用。
