82、太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。
簡句：太陽發(fā)汗汗不解，發(fā)熱心下悸頭眩，身瞤振振欲擗地，真武湯主之
（1）、曹家達《傷寒金匱發(fā)微》：身瞤動，振振欲擗地者，上實下虛，故痿弱不支，諺所謂“頭重腳輕”是也。
（2）、成無已：里虛則悸，上虛則眩，經虛則振振欲擗地
（3）、陳慎吾《傷寒論講義》：太陽病，表病也，理宜汗解，唯虛人得之，應異治法，此麻黃附子細辛湯之所設也。……用真武湯，非為行水導濕，乃補虛復陽也?！钩霾唤猓?8條云表不解，故用桂枝去芍藥加術苓。本條表已解，蓋無頭項強痛之表證也。本方與苓桂術甘湯相似，但有陰陽虛實之異。
（4）、傷寒緒論：不得眠者皆陽證，禁用溫劑，惟汗吐下之后之虛煩脈浮弱者，因津液內竭則當從權，本方溫之。
（5）、簡明傷寒論校注及臨床應用：“身瞤動，振振欲擗地”，脾主四肢及肌肉，脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)肌肉，加之水氣浸漬，則四肢沉重疼痛，全身肌肉跳動，振顫欲倒，
（6）、李翰卿《傷寒講義集要》：“心下悸”，是胃的上部跳動?！邦^?！保^暈眼黑也?！痉街髯C是小便不利和脈沉微，不然的話，何以知是陽虛水邪為病呢？曾治一熱性病人，發(fā)汗后，熱不退，但小便不多，口不渴，推其腹部有振水聲，舌苔滑潤，脈象沉微，足冷，……又一熱性病，發(fā)熱已退，神昏不語，不欲近衣被，赤身臥床上，四肢冰冷，小便不利，舌潤脈微……此二證都沒有心悸頭眩和身瞤動的癥狀，可見只要抓住陽虛兼有水邪為病即會取效。
（7）、李培生《傷寒論講稿》：“仍發(fā)熱”，虛陽浮越于外……1）與苓桂術甘湯鑒別：程度重。2）與316條辨
（8）、倪海廈《人紀》：本身就是素虛,醫(yī)生不知道,桂枝湯一下去發(fā)汗了, 沒有好,造成病人發(fā)熱,心下悸,頭眩、身潤動,發(fā)汗的藥吃到胃里面去的時候,所有發(fā)出來的力量,從腸胃臟腑都會動,動的時候,腎臟三焦的水全部往外走去發(fā)汗,這是很好正常人的體格,但是如果病人素虛的,里面寒濕很盛的人,汗一發(fā)掉以后,病證沒有解,成為寒濕兼有發(fā)熱,這發(fā)熱不是傷風感冒的熱,是虛熱,發(fā)汗就是刺激免疫系統(tǒng)讓它發(fā)出來,所以一發(fā)汗的時候,臟腑的能源通通跑到外面了,里面是空的,但還有一部份的水在底下,沒有完全發(fā)掉,這時候會心下悸,水要往上走,就是寒在里面,發(fā)汗后胃陽功能沒有了,水沒有辦法化掉,水就動悸在這邊；頭眩,為什么會昏眩?因為水在中膈,就像苓桂朮甘湯證一樣昏眩；振振欲擗地者,就是頭重腳輕的現(xiàn)象,為什么?人身上有陰有陽,陽虛就是比正常的陽少很多的時候,陽本身性很輕,陰比較重,陰陽混在一起才能停在中膈下膈,一發(fā)汗,陰陽分開來,陽就往上沖,沖上去的陽,中醫(yī)就叫作浮陽,頭會很重,陽氣在上面下不來了,這種癥狀大多是少陰證,少陰講的是腎,腎虛的人就可以看到,平常如果不注意到腎虛,或不知道,一發(fā)汗就有這現(xiàn)象：萬一吃了發(fā)表的藥,吃完以后病人有頭重腳輕的感覺,又心下悸,常常昏昏沉沉的,這是真武湯證。為什么身潤動?本來身體虛就是津液不足的現(xiàn)象,筋和肌肉是靠津液來滋養(yǎng)的,津液不夠就會潤動跳動。
傷寒念經古今研究：詞解①身潤動：身體筋肉跳動。②振振欲擗地：身體顫抖，站立不穩(wěn)，欲倒于地之謂。
【釋義】本條示太陽病誤汗，陽虛水泛的證治。388
太陽病本當發(fā)汗，若汗不及時或汗不如法，都會發(fā)生不同的變證。本條系汗出太
過，導致腎陽虛衰，水無所主，而現(xiàn)心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地等證候?！昂钩霾唤狻保侵副硇安唤?，而是指誤汗陽虛，表邪雖解，病沒向愈，變生陽虛水泛之候，故曰“不解”?！捌淙巳园l(fā)熱”，不是表邪發(fā)熱，而是汗多虛，陽浮越于外之熱。腎主水液，腎陽虛衰，不能制水，水氣泛溢，上凌于心則心下悸，上犯清陽則頭暈目眩。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。今陽氣虛弱，筋肉失其溫養(yǎng)，經脈失其主持，且水氣漫漬筋脈，故身體潤動，振振欲擗地?？傊緱l病屬陽虛水泛，故宜用真武湯溫陽化水，則諸證自愈。
真武湯為溫陽化水之劑，附子辛熱益命火，暖脾土而散下焦之陰寒，則腎陽壯而水有所主。白術健脾燥濕，茯苓淡滲濕。白術配茯苓，健脾利濕，導水下行，于制水之中寓利水之道。生姜辛溫，佐附子溫陽散水，于主水之中寓散水之意。芍藥苦酸寒，和血益陰，且利水氣，又可制姜附剛燥之性，使之溫陽氣而無燥烈之虞，利水氣而不動陰精。諸藥合之，溫腎陽以消陰翳，利水道以去水邪，為溫陽利水之劑。凡陽虛水泛，火不生土者，皆為所宜。
【選注】成無己：發(fā)汗不解仍發(fā)熱，邪氣未解也。心下悸，頭眩，身潤動，振振
欲擗動者，汗出亡陽也。里虛為悸，上虛為眩，經虛為身潤動振振搖動，與真武湯主之，溫經復陽。
方有執(zhí)：此舉兩條末后為逆之一節(jié)，更互其詞以詳其義，出其治以救其逆。蓋太陽中風誤服大青龍而致逆之救法也。發(fā)汗而病不解者，其為誤汗可知也。仍發(fā)熱，言汗雖出，病亦舊在也。悸，怔忡也。眩，昏暈也。潤，蹶動也。振振，振作也。擗，拊心也，言心怔而忡，頭昏而暈，肉潤而動，手拊心而無何可奈，厥逆筋惕肉潤變文之互詞也。夫太陽中風，陽浮陰弱，汗出惡風，例雖名曰發(fā)汗，義則實在解肌。解肌者，桂枝湯也。法曰遍身縶縶，微似汗者，益佳，不可令如水流漓，病必不除，茍至流漓，豈唯病不除，多見亡陽而虛甚也。微弱與浮弱大略相仿佛，亦互文也。汗出惡風，桂枝證也。服大青龍湯勢必流漓可知。仍發(fā)熱，翕翕不除而變甚也。厥逆而至于振振欲擗地，嗇嗇淅淅變劇也。亡陽虛甚矣，大敵在前，良將重選。是故茯苓行水，術性導濕，濕導水行，祖龍歸海也。芍藥收陽，陽回陰收，鐵甲當關也。生姜以醒其昏，為厥逆之劇。蓋龍之為龍，方其早也。固奮然升天行肉以顯諸仁及其澇也，則又恬然蹈海潛淵以藏諸用。行雨者，致水也。潛淵者，伏水也。然則水也者，龍之所以神其變化者也。而真武者，則又專位于北，而為司水之神也。龍既不能外水以自神，水又必由真武以神其主。
大哉青龍，吾知其不能不降于真武矣。道之所符而自然之驗固如是夫。是故誤服神湯而變劇者，必有神湯而后救也。神乎神，圣而不可知之之謂，此非細議，讀者最宜致思。389
喻昌：此本為誤服大青龍湯，因而致變者立法，然陽虛之人，才發(fā)其汗，便出不
止，用麻黃、火劫等法，多有見此證者，所以仲景于桂枝湯中，重戒不可令如水淋漓，益見解肌中且逼汗亡陽之事矣。大青龍證中重戒云，若脈微弱，汗出惡風者，不可服，服之則厥逆筋惕肉潤，正與此段互發(fā)。振振欲擗地五字，形容亡陽之狀如繪，汗雖出，熱不退，則邪未盡而正已大傷，況里虛為悸，上虛為眩，經虛為身潤振振搖，無往而非亡陽之象，所以行真武把關坐鎮(zhèn)之法也。
張志聰：愚按自此以下八節(jié)皆言汗后變證，以示不可輕汗之意。此言發(fā)汗奪其心液而致腎氣虛微也。太陽發(fā)汗仍發(fā)熱者，太陽之病不解意也。心下悸者，奪其心液而心氣內虛也。頭眩者，腎精不升，太陽陽虛于上也。身潤動振振欲擗地者，生陽之氣不充于身，筋無所養(yǎng)，故有經氣不守之象也。夫發(fā)汗則動經，身為振振搖者，乃中胃虛微，以致肝氣上逆也。故但以苓桂術甘調和中土。此身潤動，振振欲擗地者，乃心腎兩虛；生陽不能充達于四肢，故以真武湯主之。真武者，北方玄武七宿，鎮(zhèn)水之神也。用熟附壯火之源，溫下焦寒水。白術補中焦之土氣，生姜達上焦之陽氣，茯苓歸伏心氣，芍藥通調經脈，三焦和而元真通暢，心氣寧而經脈調和矣。
柯琴：腎液入心而為汗，汗出不能遍身故不解。所以然者，太陽陽微，不能衛(wèi)外
而為固。少陰陰虛，不能藏精而起亟也。仍發(fā)熱而心下悸，坎陽外亡而腎水凌心耳。頭眩身潤，因心下悸所致。振振欲擗地，形容身潤動之狀。凡水從火發(fā)，腎火上炎，水邪因得上侵，若腎水歸原，水氣自然下降，外熱因之亦解。此條用真武者，全在降火利水，重在發(fā)熱而心下悸，并不在頭眩身潤故也。如傷寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥，但彼本于太陽寒水內侵，故用桂枝，此則少陰邪水泛濫，故用附子。要知小便自利，心下不悸，便非真武湯證。
沈目南：此誤汗而傷內陽之變也。傷風原為表虛，當以解肌為主，而反發(fā)汗，致上焦表里亡陽。汗出而邪不出，故仍發(fā)熱。陰氣上逆，虛陽無主，則發(fā)頭眩。腎水凌心則心下悸。身潤動，振振欲擗地者，乃汗傷膚廓胸中之陽，心神恍惚，似乎全無外廓，欲擗地中，避虛就實之義。然陽虛陰水橫逆，故以苓術坐鎮(zhèn)中州，宣導玄武之水下行。芍藥酸收上逆之陰，姜附補陽而逐水歸源，則不驅邪而邪自去，故名真武湯也。
錢潢：汗出不解，仍發(fā)熱者，非仍前表邪發(fā)熱，乃汗后亡陽，陽虛浮散于外也。
心下悸者，非心悸也，蓋心之下，胃脘之上，鳩尾之間，氣海之中，靈樞謂膻中，為氣之海也。誤汗亡陽則膻中之陽氣不充，所以筑筑然跳動也。振振欲擗地，前注不解，而方氏引毛注云，擗，拊心也。喻氏謂無可置身，欲擗動而避處其內，并非也。愚謂振振欲擗地者，即所謂發(fā)汗則動經，身為振振搖之意，言頭眩而身體潤動，振振然身不能自持，而欲仆地，因衛(wèi)分之真陽傷之于外，周身經脈總無定主也，乃用真武者，非行水導濕，乃補其虛而復其陽也。
張錫駒：太陽病發(fā)汗病當解，若汗出不解，正氣虛也。其人仍發(fā)熱者，徒虛正氣而熱仍在也。汗為心之液，心液亡則心下悸矣。夫津液者，和合而為膏，上補益于腦髓。今津液不足則腦為之不滿，而頭為之眩也。身者，脾之所主。脾虛不能外行于肌肉，則身無所主持而潤動。振振欲擗地者，言頭眩身潤而言也。言眩之極，動之甚，則振振動搖不能撐持而欲擗地也，真武湯主之。真武者，鎮(zhèn)水之神也。水性動，今動極不寧故亦以此鎮(zhèn)之。茯苓松之余氣，潛伏于根，故能歸伏心神而止悸。附子啟下焦之生陽，上循于頭而止眩。芍藥滋養(yǎng)榮血，生姜宣通，經脈而潤動自止。白術所以資補中土而灌溉四旁也。（后學按：茯苓止悸，附子止?！獙ΠY之藥？）390
尤怡：發(fā)汗過多，不能解太陽之邪，而反動少陰之氣，于是仍發(fā)熱而悸眩潤動等
證作矣。少陰之氣，水氣也。心屬火而水乘之，故悸。頭為陽而陰加之，故眩。經脈網維一身，以行血氣，故水入之，則振振潤動也。擗猶據也，眩動之極，心體不安，思欲據地以自用也。此與陽虛外亡有別。陽虛者，但須四逆以復陽。此兼水飲，故必鎮(zhèn)武以鎮(zhèn)水。方用白術茯苓之甘淡，以培土而引水。附子生姜之辛，以復陽而散邪。芍藥之酸，則入陰斂液，使泛濫之水，盡歸大壑而己耳。
李彥師；此發(fā)汗亡陽之重癥也。內經云，心為陽中之太陽。巨陽者，諸陽之屬也。為諸陽主氣。夫心部于表，腎治于里，君火之下，陰精承之。太陽病，發(fā)汗，汗出不解者，汗不如法也。其人仍發(fā)熱者，汗出如水流漓，病反不除也。心下悸者，汗多心氣內洞，腎水上凌也。頭眩者，汗多陽虛于上也。身潤動，振振欲擗地者，汗多陽虛于表也。眩，昏運也。潤，動也。振，戰(zhàn)搖也。擗，墮也。此皆亡陽虛極之候。宜真武湯（方見少陰里之里證篇中），以挾陽氣，鎮(zhèn)水邪也。
討論 本條的病機，多數(shù)注家認為是心腎陽虛，陽虛水泛為患。而錢潢氏則謂陽氣不充，只有陽虛而無水泛。至于陽虛之由，柯氏認為是誤服大青龍之故，而多
數(shù)注家持汗不如法之見。汗多亡陽，非誤服大青龍湯所獨有。凡是發(fā)汗劑，用之不當，均可導致亡陽之變。
“其人仍發(fā)熱”，成無己氏謂“邪氣未解”，而柯琴氏等則認為是虛陽外浮，兩者均可存在。表邪未解，又亡元陽，表里同病，里虛為甚。故宜先救里急，寓解表于溫陽利水之中，所謂溫陽散寒不解表而表自解矣。如虛陽外浮，火不歸源者，尤當用附子溫腎助陽，引火歸源了。
本證的振掘欲擗地，與67條的發(fā)汗則動經，身為振振搖，病機相同，但有輕重之
分。振振欲擗地為發(fā)汗則動經，身為振振搖的進一步發(fā)展，病情更為嚴重。
本湯與小青龍湯、苓桂術甘湯同為治水之劑，但小青龍湯證為表寒里飲，重點在
肺，苓桂術甘湯證為水停于中，重點在脾，本湯證為陽虛水泛，重點在腎。故治法有溫肺化飲，健脾行水和溫腎制水之別。
本湯證與附子湯證同為腎陽不足，水濕為患。但本湯證為下焦陽虛，水氣泛濫，以頭眩，心下悸，身潤動為主，甚則水腫，小便不利。而附子湯證為下焦陽虛，寒濕凝滯于經絡關節(jié)，以惡寒，身痛，脈沉為主。故附子湯重在溫補元陽，祛除寒濕而止痛。本湯重在溫陽化氣，以散水飲。
呂志杰《傷寒雜病論研究大成》：【注腳】
〔1〕身潤動：眼皮跳動叫“潤”，潤與動是同義連用，身潤動是說局部或全身肌肉掣動（顫抖），“身潤動”與第38條“筋惕肉潤”義近。
〔2〕振振欲擗地者：振，搖動。這里的“振振”是搖擺不定的意思。擗，當作“辟”，即仆倒，“欲擗地”即站立不穩(wěn)之狀。此句與第67條 “身為振振搖者”義近。
〔3〕真武：本名玄武（宋代因避諱而改）。古代神話傳說為北方司水之神。本方以玄武命名，寓鎮(zhèn)水之意。
【提要】論太陽病誤汗，陽虛水泛的證治。142
【簡釋】太陽病本當發(fā)汗，若發(fā)汗不及時或汗不如法，都將發(fā)生不同的變證。本條說的是素體陽虛而有水氣病者，又感受外邪，汗不得法更傷陽氣證候。尤在涇：“發(fā)汗過多，不能解太陽之邪，而反動少陰之氣，于是身仍發(fā)熱，而悸、眩、潤動等癥作矣。少陰之氣，水氣也，心屬火而水乘之，故悸；頭為陽而陰加之，故眩；經脈網維一身，以行血氣，故水入之則振振潤動也。擗，猶據也，眩動之極，心體不安，思欲據地以自固也。此與陽虛外亡有別，陽虛者，但須四逆以復陽，此兼水飲，故必真武以鎮(zhèn)水。方用白術、茯苓之甘淡，以培土而行水；附子、生姜之辛，以復陽而散邪；芍藥之酸，則入陰斂液，使汛濫之水，盡歸大壑而已耳。”
按：真武湯證還見于后文第316條，應互參。本方為溫陽利水劑，主治陽虛而水氣為患者，若僅陽虛而無水泛之證候，恐不是真武湯證。
【方歌】
溫陽利水真武湯，術附苓芍配生姜，
陽虛水泛諸般病，身痛陽虛參易姜。
【方證鑒別】
1.真武湯證與附子湯證（304）
兩方證之本皆陽氣虛衰，而具體病機、證候不同。本方證重在寒水泛濫，水性流動，無處不至，見癥多端，尤以小便不利、肢腫為主癥；附子湯證重在寒氣凝滯 筋脈，以身體、骨節(jié)疼痛為主癥。真武湯以附子、茯苓、白術、白芍配生姜，溫散水氣，利水消腫；附子湯亦用之“四味”而配人參，峻補元陽、散寒止痛。兩方僅一味之差，功效有別。
2.真武湯證與苓桂術甘湯證（67）
兩方證均為陽虛而兼水飲證，但本方證病位主要在腎，陽虛較重，為水氣泛溢周身，治法溫腎利水；彼之病位主要在脾，陽虛較輕，為水飲停于局部，治法溫脾化飲。
3.真武湯證與附子湯證、桂枝加附子湯證（20）、芍藥甘草附子湯證（68）
張璐：“真武湯方本治少陰病水飲內結，所以首推術、附，兼茯苓、生姜，運脾滲濕為要務，此人易所明也。至用芍藥之微旨，非圣人不能。蓋此證雖曰少陰本病，而實緣水飲內結，所以腹痛自利，四肢疼重，而小便反不利也，若極虛極寒，則小便必清白無禁矣，安有反不利之理哉？則知其人不但真陽不足，真陰亦已素虧，若不用芍藥顧護其陰，豈能勝附子之雄烈乎？即如附子湯、桂枝加附子湯、芍藥甘草附子湯，皆芍藥與附子并用，其溫經護榮之法，與保陰回陽不殊，后世用藥，能獲仲景心法者，幾人哉？”?！秱y論.少陰上篇》
【驗案精選】
一、傷寒
1.病發(fā)寒熱間日而作、眩暈、身潤動
西碼喬梓閣王捷庵二令媳，年二十余，四月患病，直至九月初間，歷易名手數(shù)輩，百治莫效，奄奄一息，已預備兇器。余在孫府，再三敦請，至其家，有張君潤之陪余診視，告余曰：初病發(fā)寒熱，間日一次，咳而微喘，身疼，頭眩暈，飲食 漸減，肢體軟弱，心中動悸，所服方藥甚雜，如建中湯、桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，而養(yǎng)陰平肝之方不可記憶，漸至身潤動，手足搐搦，粒米不進，心跳神憊，臥不能起，如弱證矣。余進內診脈，搐搦無定，其夫執(zhí)持手膊，任余診之，脈 則似有似無，陽微實甚，面色白而微黃，舌苔薄白而潤有水氣，體瘦如此，皮膚尚潤，寒熱均在干支陰日，逢陽日則稍安，亦可略進米飲。余商曰：此極重水氣病也，《傷寒》曰：心下有水氣，干嘔發(fā)熱而咳。又曰：咳而微喘，發(fā)熱不渴。又曰：其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，皆水病也，此證俱見矣。水氣入經絡，故搐搦振顫；水氣凌心，故動悸頭眩；時久又為藥誤，故陽氣衰微；神疲倦怠，得干支之陽以助之則發(fā)，得干支之陰以劫之則重，是本體陽 微求助于天時之陽氣也。若補陽驅水尚可救治，為開真武湯加細辛一錢與服，竟日有起色，得獲痊愈?！抖m(xù)名醫(yī)類案》〔姚龍光’崇實堂醫(yī)案^第 1487 頁〕
2.發(fā)熱、汗出、眩暈、身潤動143
張某某，男，34歲，1963年11月17日診治。素體虛弱，外感風寒，服解表藥后高熱退，但午后潮熱不退，繼服辛涼解表之劑，則發(fā)熱漸高，持續(xù)不退，又投涼藥瀉下，則大汗不止，諸法救之無效，抬院診治。癥見：形體消瘦，精神萎靡，汗 出如雨，擔架衣被浸濕，低燒仍不退，筋脈拘急，眩暈不能站立，二便均無，四肢厥冷，脈沉細。此表陽不固，虛陽外越。治宜溫陽固表。處方：炮附片（先煎）、白芍、白術、茯苓各60，生姜30。大劑頻頻飲之，汗出稍止而神氣復，繼服上方7劑，汗止，發(fā)熱亦隨之而愈。（周連三，等.《中醫(yī)雜志》1978 12 17）
3.發(fā)熱、水腫、身潤動（狼瘡性腎炎）
患者，男，26歲。主訴間斷性發(fā)熱，關節(jié)痛5年，伴周身浮腫半年，加重7天，以“狼瘡性腎炎”收入院。住院半月后，發(fā)熱復作，體溫39度，時至初夏，雖發(fā)熱而喜衣被，周身浮腫，陣陣肌肉潤動，腹脹時痛，手足欠溫，神疲頭暈，口干不欲飲，大便溏，小便少，舌淡紅體胖質潤苔膩而罩黃，脈滑數(shù)沉取無力。血壓172/ 105，曾服清熱解毒藥如銀翹散，肌肉注射柴胡注射液、安痛定等，發(fā)熱不退。因思患者證候與《傷寒論》第82條與316條所述真武湯證頗類似，而其發(fā)熱特點則為第11條所述真寒假熱證，即“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也……”此外，脈滑按之無力，此《瀕湖脈學》所謂“滑脈為陽元氣衰”之象；舌體胖、質潤、苔膩均為陽虛寒濕，其舌苔罩黃可斷為虛熱之象。病機為陽虛水泛而發(fā)熱，真武湯為的對之方。處方：炮附子15克，白術、白芍、茯苓各12克，生姜皮18克，竹葉6克。水煎分日3次溫服。服藥1劑，即汗出熱退，體溫漸趨正常，諸癥遂減。（呂志杰，等.《浙江中醫(yī)學院學報》 1998 1 9）
4.小兒高熱
秦某，女，1歲8個月。1周前感冒，高熱微咳，曾服阿司匹林，小兒克感敏沖劑，汗出熱減，繼而復熱。又服中藥辛涼解表劑1劑，初則似可，夜半熱勢驟起，體溫達40.5。家長惶恐，邀余診治?；純簹馍蝗A，氣息均勻，神倦納呆，四肢不溫，發(fā)熱日輕夜重，舌淡體胖苔中心至根部黑潤，素喜汗出，余無異常。余躊躇再三，勉為疏方：制附子、白芍各3，茯苓、白術各6，生姜2片。當晚服1煎后，體溫徘徊在38左右，次日中午服完，體溫正常且穩(wěn)定?！秱撏ㄡ尅返?34
5.誤治案吳孚先治趙太學，患水氣咳嗽而喘，誤作傷風，概投風藥，面目盡腫，喘逆愈甚。曰：風起則水涌，藥之誤也，以真武湯溫中鎮(zhèn)水，諸癥悉平。《續(xù)名醫(yī)類案卷十四喘》
二、雜病
（一）內科病
1.咳嗽 孟英治其令叔王丈，高年痰嗽，喘逆礙臥，肢冷顴紅，飲食不進。與真武湯而安。（《回春錄新詮》第95頁）
按：痰嗽之證，大致新病在脾肺，久病在腎。在上者為實，在下者多虛（后學按：在上者如何辨？在下者又如何辨？）。其虛非陽虛即陰虛，且多兼夾痰飲。此案王孟英用真武湯溫陽治水之劑，不外乎“病痰飲者，當以溫藥和之”之大法。
2.滯下一叟，患滯下，色白不黏，不饑不渴，腹微痛而不脹。孟英切脈，遲微。進大劑真武湯加人參而愈。（《回春錄新詮》第264頁）
按：滯下為痢疾之古稱。其病因多為飲食不潔。初起以下利赤白，里急后重，腹中痛等邪實證為特點。此案“色白不黏”，不饑不渴，乃虛寒之證。況高年而脈象 遲微，必是陽微而氣弱。故用真武湯加人參，大補脾腎 之陽氣，治病求本，不治痢而痢自愈。
3.眩暈（高血壓?。?br>（1）馬某某，女，70歲，1964年4月17日初診。發(fā)現(xiàn)高血壓病已3年。頭暈，頭痛，耳鳴不聰，勞累則加重，形體日漸發(fā)胖，小便有時失禁，晚間尿頻，痰多，怕冷，手足偏涼，飲水則腹脹，飲食喜溫，不能吃生冷。血壓230/118。六脈沉細右甚，舌偏淡苔滑。屬陽虛水泛，治宜溫陽鎮(zhèn)水，健脾化痰。處方：川附片 6，茯苓9，生白術6，白芍6，生姜4.5，法半夏9，生龍牡各12。4月25日復診：頭暈減輕，睡眠好轉，血壓210/108，自覺癥狀明顯減輕?！镀演o周醫(yī)療經驗》176
原按：此為陽虛寒濕盛之高血壓病，年已70歲，尿頻，小便失禁，四肢欠溫，腎陽衰退，故用溫陽鎮(zhèn)水 的真武湯加味。痰多用半夏，雖與附子相反，病情需要，卻起相反而相成的作用。
按：《金匱》第10篇第10條之附子粳米湯，即附子與半夏并用。144
（2）患者黃某某，女性，49歲，干部。1990年3月15日就診?；颊哂懈哐獕翰∈罚獕撼掷m(xù)在（170 ~ 190）/（90 ~ 110）之間。屢用復方羅布麻片、利舍平、降壓靈、復方降壓片、硝苯地平等藥，但血壓未能降至正常。近半年來，病者感覺精神萎靡，頭目眩暈，全身疲憊，身形惡寒，比常人怕冷，經常下肢浮腫，小便短少，食欲減退，脈象沉細弱，舌體胖大苔白潤滑。綜上諸癥，病屬肺脾氣虛、腎陽不足，擬益氣補脾、溫陽利水為法。處方擬真武湯加味：制附片10紅參6茯苓20白術10白芍10生黃芪15牛膝10靈磁石158 （先煎），生姜3片。每日1劑，試投2劑。服上藥2劑后，病者精神明顯好轉，自謂全身有一種溫煦之感，食欲增進，小便量增，浮腫消退，血壓脈沉緩有力，舌苔薄白。服上藥有效，囑守方再進。又服藥5劑后，病者告謂，其病如失，身體輕爽，浮腫消盡，飲食正常。脈沉緩有力，舌苔正常，血壓150/80左右，遂囑停藥觀察。半年后隨訪，未服降壓 藥，血壓正常?！秱畬嵺`論》第101頁
按：治高血壓病，辨證準確，寒熱溫涼之方法均可用。筆者曾辨證以補陽還五湯為主方，重用黃芪為主藥，治療高血壓病取得療效。
4.水氣病
風心病、心力衰竭孫某，男，53歲。1991年5月25日初診?；颊哂酗L濕性心臟病史，近因外感風寒，病情加重。心動悸，胸憋喘促，咳吐泡沫狀白痰而量多，晝夜不能平臥，起則頭眩，四末厥冷，腹脹，小便短少，腰以下腫，按之凹陷不起，食少嘔惡，大便干結，視其口唇青紫，面色黧黑，舌白滑，脈結。西醫(yī)診為“風濕性心臟病，充血性心力衰竭，心功能IV級”。劉老辨為心、脾，腎三臟陽虛陰盛而水寒不化之證。治當溫陽利水，方用真武湯加味。附子10茯苓30生姜10白術10白芍10紅人參6澤瀉20。服3劑后，小便增多，咳嗽銳減，心悸腿腫見輕。續(xù)用真武湯與苓桂術甘湯合方，溫補心、脾、腎三臟，扶陽利水。附子12茯苓30生姜10白芍10白術12桂枝6炙甘草10黨參15澤瀉15干姜6。服上方10余劑，小便自利，浮腫消退，心悸，胸悶等癥已除，夜能平臥，惟覺口渴。轉方用春澤湯：黨參15桂枝15茯苓30豬苓20澤瀉20白術10。鞏固療效。《劉渡舟臨證驗案精選》32頁原按：水為陰，其代謝依賴肺、脾、腎三臟的氣化功能，其中尤以腎氣為關鍵。若肺失宣降，不能通調水道；脾失健運，不能運化水濕；腎失開合，不能化氣行 水，則可致水濕內停而發(fā)為水氣病。而三臟之中，因“腎主水”“為胃之關”，關門不利，則聚水而成病。本案為脾腎陽衰陰盛，水氣不化，水寒之邪由下而上，從內致外，由表及里，或上或下，浩浩乎泛濫成災。若水氣上凌于心，則見心悸動，胸憋悶；水隨少陰經上射于肺，則咳嗽、痰多，不能平臥；水氣上攻于胃，則嘔吐食少；水飲上犯清竅，則頭目眩暈；膀胱氣化不利，則小便不暢。治療之法：一要溫補腎陽，二須利其水邪。真武湯功專扶陽消陰，驅寒鎮(zhèn)水……本方對肺源性心臟病、風濕性心臟病續(xù)發(fā)心力衰竭的肢體浮腫、心悸、腹脹，都有可靠的療效。
（2）慢性腎功能衰竭沈某某，男，40歲， 工人。全身浮腫約6年?；颊哂?952年受涼后發(fā)現(xiàn)全身浮腫，曾到某醫(yī)院檢查，診斷為“腎炎”，住院治療半個月腫消而出院。后又復發(fā)，住某醫(yī)院治療約1年半無效而轉他院。診斷為“慢性腎炎”，經多方治療無效，遂來我院診治。全身浮腫，自覺頭暈，惡心，嘔吐，不思飲食，腹脹滿，腰膝酸重，小便色黃量少，大便正常，顏面蒼黃，精神頹靡，聲音嘶濁，脈象沉細而弦，全身凹陷性水腫，下肢尤甚。血壓200/100?；灆z查：非蛋白氮242%；酣紅試驗26.5%；尿蛋白（++++），紅細胞3~6個，管型2~3個/HP。審其脈癥，證系腎陽衰微，寒水不行，上凌于心而成……證屬石水。治宜益火之源，以消陰翳法挽救之…方用真武湯。僅服藥10余天，非蛋白氮即降到93.3%；水腫近于消失。繼續(xù)服用，并間服金匱腎氣湯。出院時癥狀完全消失，非蛋白氮為47.5%；尿蛋白（+），紅細胞3 ~5個，管型0~1個/HP；酚紅試驗45%。
（3）浮腫康某某，男性，患四肢浮腫，易冷，下肢尤甚，小便少，小腹作脹，脈沉微。投予真武湯：茯苓12白術12炒白芍9炮附子9生姜9。4劑后，小便見多，再續(xù)予數(shù)劑，浮腫見消，惟夜間下利，改用實脾飲以止瀉，兼防浮腫再現(xiàn)。（《岳美中醫(yī)案》第64頁）
原按：真武湯為回陽去水之重劑，是少陰經方之主方……適應癥：一般生機不足，代謝功能低下，“水氣”停滯下腹部，目眩心悸，手足易冷，下瀉水樣便等。曾用此方治慢性腎炎晚期之尿毒癥，癥見頭暈心悸，肉潤動、嘔逆、小便不利（頭暈心悸是水氣上凌；肉潤動是水襲肌膚；嘔逆是胃受水毒之干擾；小便不利是膀胱尿潴留而不下，都合乎少陰病有水氣之征）投以真武湯能使小便通利，使一系列癥狀減輕。145
5.喘證、咳嗽王某某，女，61歲，患者有慢性咳喘病史，逢寒病作，時值秋末冬初，其病發(fā)作，喘急抬肩，動則喘息更甚，伴有咳嗽，吐痰色白，稀痰量多，形瘦神憊，時而汗出，觀其面有微絳，舌苔薄白，脈沉弱無力。投二陳、青龍皆不收效，后服白果定喘湯，似只能緩解，不能根除，停藥病仍作，百醫(yī)不效。余診之曰：此乃腎中真陽不足，水寒射肺也。痰生于飲，治痰必驅其飲。處方：真武湯重用茯苓60加干姜60細辛2.4。服1劑知，2劑病大減?？却哑?，吐白痰仍多，納食不佳。用前方加五味子6白術9，3劑而痊愈。（夏洪生.《哈爾濱中醫(yī)》1965，2 : 53）
6.哮喘、便秘劉某某之父，年過六旬。1924年9月，病已月余，六脈沉遲無力，舌苔白膩，喜熱飲，咳嗽哮喘而多痰。腹脹且痛，不思食，大便秘結20日不更衣，小便赤而長，夜難入寐，精神極弱。查前所服方藥，均以清熱消食降氣為主，且以硝、黃峻劑通下之，仍不能便，其勢較危。此系脾腎陽虛，中土失運，痰濕水飲阻逆于肺，清肅不降，致痰喘咳嗽，傳導失司，無力輸送。加之陽虛則氣不化津，無以滋潤腸道，致成氣虛寒凝之便秘不通，此太陰、陽明經氣不相傳也。宜扶陽溫化主之，擬真武湯加味。處方：附片100茯苓30白術20杭芍10干姜30北細辛6五味子5。1劑見效，2劑后喘咳約去十之六七，3劑照原方去杭芍，服后痰喘咳嗽若失，略進飲食。轉方以四逆湯加茯苓、上肉桂、砂仁、黃芪。處方：附片100干姜50茯苓50砂仁10上肉桂10（研末，泡水兌入）黃芪60。上方服1劑后， 是晚便意迫肛，解出干結黑色糞便半痰盂許，腹中頓覺舒緩。然因年老氣虛，解便時用力過盛，旋即昏暈不省人事。急診之，氣短欲絕，脈沉遲無力，但見白苔已民退，唇舌巳轉紅潤，此乃氣虛下陷之故。當即以煎好之湯藥喂服。俄頃，人事已省，脈轉有神。原方連服3劑，食增神健，咳喘不作，二便通達。（《吳佩衡醫(yī)案》第65頁）
按：此案重用附子，應先煎，以解其毒性。
1.消渴病（糖尿?。┩跄常行?，36歲。 曾因口渴多飲，在某醫(yī)院查空腹血糖 尿糖〈十十十〉，診斷為“糖尿病”?？诜鞣N 降糖藥，并求中醫(yī)治療，病情時好時壞，1983年 10月求余診治，患者面色咣白，精神不振，頭暈 目眩，口渴欲飲，飲而不解，夜間尤甚，尿頻， 腰膝冷痛，陽痿，氣短懶言，脈沉細無力，舌苔 白膩質淡。查空腹血糖尿糖〈十十 十）。此屬氣虛腎虧之證，治宜益氣溫陽，方用 真武湯：附子208，干姜208，茯苓508，白芍 508，白術308。守方服10劑，諸癥漸消，空腹 血糖尿糖正常，脈沉緩，舌淡苔白， 囑其服用金匱腎氣丸2個月以鞏固療效?！病懂敶?名醫(yī)臨證精華‘消渴專輯》（秦景武驗案，劉立昌、桑淑 賢整理〉第10頁〕
8^全身震顫（神經官能癥1 張某某，女，
47歲。1976年4月28日初診?；颊哂诋a后40天 始覺兩臂震顫，以后逐漸加重，發(fā)展至全身不自 主震顫，巳2個半月，陣發(fā)性加劇，影響睡眠及 進食。曾多次就醫(yī)，各方求治不驗，曾在某醫(yī)學 院附屬醫(yī)院檢查，神經系統(tǒng)無異常，診斷為“神 經官能癥”，服西藥不效，也服過中藥補氣養(yǎng)血、 柔肝舒筋、疏肝理氣、平肝潛陽等劑，亦不見效 果。病人就診時不能穩(wěn)坐片刻，并伴有舌顫，言 語不利，憋氣，以長息為快，食欲差，苫質尖略 紅左側有瘀斑苔白，兩手脈俱沉滑弱。治宜溫陽 鎮(zhèn)水。方用真武湯加味：茯苓308，白術248，制 附子白茍15@，生姜12@，桂枝9；；，半夏 128，生龍牡各308，炙甘草68。水煎服，2劑。 4月30日復診：自述服第1劑藥后，于3日下午 6時許，顫動基本停止，腹內鳴響。當晚又進第 2劑，顫動停止，夜來睡眠明顯好轉。惟有時自 覺頭有陣陣轟鳴。上方白芍改用308，加鉤藤 128、磁石308。再服3劑，以鞏固療效?！础秱?解惑論》第06頁）
按：本案識證關鍵是抓主癥，即身哨動；辨病機， 即陽虛。處方得當，立見功效。
1失眠張某某，男，35歲，木丁。1968 年8月27日初診?；际? ~7年?，F(xiàn)在每天至 多能人睡2小時，甚則徹夜不眠。自覺迷糊，頭 暈心悸，胃納不好，尿時黃，腰困，記憶力減 弱，肌肉跳動，舌質紅苔淡黃稍膩，脈右虛弦、 左沉細緩。辨證：腎陽衰微，水氣凌心。治以溫 陽利水。方用真武湯：茯苓、白術、白芍、附 子、生姜。上方服2劑，即能睡7〜8小時。（蔣 天佑.《山西醫(yī)藥雜志》1976，3 ： 20
按：本案舍舌從脈，憑脈辨證，治病求本，方藥得 當，故患者安然人睡。
10.舌紅無苔主陽虛案一老婦，76歲，右 半身麻木，膝以下冷，腳腫不能穿鞋，渴不思 飲，漱水即唾。睡醒一覺，舌干不能轉動，心悸 頭眩，難再入睡，脈遲細舌干紅無苔。予大劑人 參真武湯，3劑后腫退，寐安，舌上生出薄白苔， 津液滿口，又予大劑補陽還五湯加附子308，白 芥子108，全蟲38，蜈蟻2條。6劑后麻木亦愈。 1《李可老中醫(yī)急危重癥疑難病經驗專輯》第61頁）
原按：本案例涉及到中醫(yī)舌診中令人困擾的一則難 題，即關于無苔舌的主病。凡舌面無苔而干，或中心剝 蝕如地圖，或舌紅如柿，可見裂紋，各家皆主陰虛。但 臨床所見，不少氣虛、陽虛甚至亡陽危證中，也出現(xiàn)這
146 ^
上部傷寒論研究大成
樣的舌象，本案即是一則典型病例。我一生所遇此類舌 證抵牾的病例，不下200例，全數(shù)按主證以相應的方藥
而愈。
按：中醫(yī)學對臨床上四診不符時，有“舍脈從癥， 舍癥從脈”之說。筆者曾撰寫“四診合參，舍舌從脈從 癥論”?？d于《河北中醫(yī)學院學報》1995年第2期。 四診從舍，即由表及里、去偽存真、治病求本的分析 過程。
(二）婦人病、小兒病及頭面五官病
1.不孕、帶下孫某，27歲，初診：1985
年3月7日。婚后5年未孕，白帶清稀量多，西 醫(yī)診為宮頸炎、子宮發(fā)育不良、卵巢功能低下所 致之不孕癥。其基礎體溫單相?，F(xiàn)癥：神疲，下 瞼暗黑，全身肌肉不時跳動，心悸氣短，大便溏 軟不成形，下肢沉重，經前略有凹陷性水腫，月 經經期稍延后，月經量少色淡而稀，脈濡細，舌 淡形大有齒痕苔白厚。腹診：全腹膨滿，按之軟 弱缺乏彈力，躋上腹部主動脈的搏動應手。證屬 少陰陽虛水泛。投大劑真武湯：附片308〈先煎半 小時廣白芍128，茯苓308，白術158，生姜5片。 10劑，并囑其每日用艾條自灸躋上動悸處（水分 穴）15分鐘。灸、藥后，白帶減少，其他諸癥亦 減輕。再以原方投服50劑，至6月初，測基礎體 溫，出現(xiàn)排卵體溫；7月底，已知妊娠。因左少腹 有輕微壓痛，時有下肢浮腫，又給予當歸芍藥散， 間斷性服藥2個月。1986年3月果然臨盆，產1 男嬰。（婁紹昆.六經辨證治療不孕癥‘中華中醫(yī)藥學會 第十四屆仲景學說學術研討會，2006 ： 435^
原按：患者一派少陰真火虛衰、腎陽不振、水氣四 泛之證，故白帶清稀而多、肢冷肌悸、心悸便溏。據 “月經周期前半月為陰，后半月為陽”（趙松泉語）的理 論，可把基礎體溫低水平單相診為陽氣不振的潛證。據 脈癥投真武湯，重用附、術，并加自灸水分穴，得致天 明日麗陰霾盡化而大奏功。筆者認為腹證不僅是選方的 依據，其所在部位亦是針灸治療的重要位置。在治療此 案的過程中深深地體會到患者的主要脈癥與《傷寒論》 中的少陰病的“心下悸，頭眩，身目胞動”，及“腹痛， 小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣…… 真武湯主之”環(huán)環(huán)相扣，依證投方，而獲功效。
按：不孕，古人稱為“無子”。不孕的病因，可概 括為兩類：一是，先天性生理缺陷；二是，后天之病變。 后天因素，可歸納為四個方面，即腎虛、血虛、痰濕、 肝郁等。這諸多因素，都可以引起沖任不調、不能攝精 受孕。上述治例，以腎陽虛為本，水濕為標，故以真武 湯治之而受孕。
急驚風（肺結核）楊某某，男，1歲 半。于1974年2月28日發(fā)現(xiàn)結核〖II型〗，住院 2個月，煩熱不退，體溫常在38 ~401之間。詎 料突于夜間驚風抽搐，斜視天吊，連接2天反復 發(fā)作數(shù)次，無可奈何。家長自動攜兒出院，信心 喪失，坐以待斃。一日我路過其家，順便邀診。 診見患兒正氣虛弱，面色青晦，手足蠕動，神疲 呆滯，舌質淡苔白，兩手指紋色淡青，已透關射 甲。似屬純陰無陽之危象，宜真武湯合參附，以 回陽救脫。處方：附片128，茯苓58，白芍38， 白術58，生姜58，紅參58。服上方1劑，平穩(wěn)。 附片加量，進2劑，癥狀大有轉機，抽風已止， 體溫正常，神色轉佳，目珠靈活。再進2劑，逐 漸有神，思飲食，能言語，有笑容。惟病久瘦 弱，繼以參苓白術散方脾肺兼顧。半年后X光胸 透復查已痊愈……迄今5歲半，身體健康。（來春 茂.《云南中醫(yī)學院學報》19~79，1 ： 43^
3^頭痛夜發(fā)曾治一司機李某某，男，32 歲?；碱^痛病，每在夜晚發(fā)作，疼痛劇烈，必以 拳擊頭部始能緩解，或服用止痛片。問起病原 因，他說：夏天開車，因天氣炎熱，常在休息時 痛飲冰鎮(zhèn)汽水或啤酒，每日無間，至秋即覺頭 痛。問除頭痛外，尚有何不適？答：兩目視物常 有黑花撩亂。望其面色黧黑，舌質淡嫩苔水滑， 脈沉弦而緩。此陽虛水泛、濁陰上竄、清陽被蒙 則眩，陰陽相爭故頭痛。以真武湯加味：附子 128，生姜128，茯苓188，白術98，白芍98，桂 枝知，炙甘草知。服6劑，頭痛大減。繼服苓桂 術甘湯4劑，鞏固療效而痊愈?！础秱撏ㄋ字v 話》第70頁）
4^上午目赤（慢性結膜炎】 米某某，男， 14歲，學生。1976年6月就診。發(fā)病半年多， 每曰清晨開始，兩目紅赤，目珠發(fā)困，視物模 糊。中午后，眼睛紅赤全退，視物亦清，逐日如 此，不稍變化。經眼科檢查為“慢性結膜炎”。 用藥無效，延請中醫(yī)，用過多種法則，亦未有 驗，遂休學求醫(yī)。診脈略沉，舌淡苔白，無他癥 狀可據。自訴以前每服一種藥時，均出現(xiàn)胃納不 佳，心下脹滿，頭目暈眩。查閱以前服過之藥， 諸如瀉白（散〗、龍膽瀉肝（湯〗、荊防、桑菊、 冬地、玄參之類。因思上午為陽氣用事之時，病 發(fā)于此時，非陽盛即陽虛，根據現(xiàn)在脈象及過去 用藥，投以真武湯加細辛，以辛溫回陽。2劑后， 忽然痊愈。至今4年，隨訪未發(fā)。（王與賢.《浙江中醫(yī)雜志》1980，4 : 181〉
【臨證指要】真武湯為溫陽利水之主方，臨 床用途很廣，熱病與雜病，凡具備陽虛水泛的舌 脈特點〖舌淡嫩而胖、舌苔白滑或灰黑，脈沉細微或浮 大無根I皆可以本方治之。尤其是慢性心腎功能 衰竭之病，本方更為適宜。
【實驗研究】真武湯對“腎陽虛”模型溫 陽利水的機制得到證實；對陽虛水泛患者的血液 流變學、脂質代謝及血糖均有改善作用；能改善 心力衰竭（增強心肌收縮力，改善心功能，促進血液循 環(huán)，改善心衰之腎臟的泌尿功能〉及腎功能；對延緩 衰老有一定作用〔能增加老年小鼠耐疲勞及抗缺氧能 力腎虛經閉者，實驗證明真武湯加味有調節(jié)內 分泌、建立月經周期及溫煦卵巢功能等作用。
曹穎甫《傷寒金匱發(fā)微》：太陽與少陰為表里。太陽為寒水之經。外主皮毛。內統(tǒng)上中二焦。（西醫(yī)謂之淋巴管。為水液所出。）少陰為寒水之藏。膀胱為寒水之府。屬下焦。（西醫(yī)謂之尿管、又名淋巴系統(tǒng)、為水道所自出。發(fā)汗不解。則少陰腎氣為浮陽所吸。水氣凌心。故心下悸。水在心下。故陽不歸根而頭眩。身瞤動。振振欲擗地者。上實下虛。故痿弱不支。諺所謂頭重腳輕也。此為表汗太過少陰上逆之證。故非用炮附子一枚。溫其腎氣。使三焦水液。化蒸氣外出皮毛。上及頭目。不足以收散亡之陽。非利水之伏苓白術。不足以遏心下之水。非芍藥生姜。疏營之瘀而發(fā)其汗液。不足以殺其水氣。此太陽篇用真武湯之義也。少陰病情。與此相反。所以同一方治者。詳少陰篇中。
陳慎吾《傷寒論講義》：【征引】
成無己：心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，汗出亡陽也。里虛為悸，上虛為眩，經虛為身潤振振搖。與真武湯溫經復陽。
喻昌：大青龍湯中垂戒云“若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕內潤”正與本條互發(fā)。
《醫(yī)宗金鑒》：此示人以救逆之法也。振振欲擗地者，聳動不已，陽虛氣力不能支也。
【講義】太陽病，表病也，理宜汗解，惟虛人得之，應異治法，此麻黃附子細辛湯等之所由設也（后學按：妙?。＝癜闯Ｈ酥畏ㄋ列邪l(fā)汗，汗出后表證雖解，其病不愈，仍見發(fā)熱者，汗后亡陽，虛陽浮散于外也。心下悸者，乃胃脘之上膻中陽氣不充，筑筑然跳動也。頭眩者，陽微不能上升也。振振與67條“發(fā)汗則動經，身為振振搖”同。欲擗地者，欲作仆地也，陽虛力不支欲，倒地也。本證總見汗后真陽外亡，周身經脈無自主定力，方用真武湯，非為行水導濕，乃補虛復陽也。
【附注】汗出不解，注家多謂表不解。參閱28條，彼為表不解，用桂枝去芍藥加苓術湯。本條用真武湯，并無解表之藥，則為表巳解，其理自明。蓋本條已無頭項強痛之表證也。
本方與苓桂術甘湯證頗相似，而有陰陽虛實之異。本方可為誤汗后之壞病，故以下禁汗各條于此發(fā)端。
【方劑】
真武湯方
茯苓三兩，芍藥三兩，白術三兩，生姜三兩（切），附子一枚（炮，去皮，破八片）。上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。若咳者，加五味子半升，細辛一兩，干姜一兩。若小便利者，去茯苓。若下利者，去芍藥，加干姜二兩。若嘔者，去附子，加生姜，足前為半斤。白術二兩，《外臺》作三兩。
按：加減法為后世所增，凡論中加減法皆屬之。又，本方宋本栽于334條之后，為講解便利移錄于此，故治驗多非本條證。
【治驗】
《傷寒緒論》：不得眠者皆陽盛，切禁溫劑，惟汗、吐、下后，虛煩脈浮弱者， 因津液內竭則當從權，本方溫之。
《醫(yī)史櫻寧生傳》：一婦暑月身冷，自汗口干，煩躁，欲臥泥水中。診其脈浮數(shù)而虛，此陰盛格陽，得之于飲食生冷，坐臥風露者，與本方冷服三服而愈。
按：此證最易誤認。（后學按：朱朝之何九云陽虛虛熱上浮，險誤用白虎清之，此證易誤認，確切之言。）
《易簡方》：本方非僅用之于陰證傷寒，凡虛勞人憎寒壯熱，咳嗽下利，皆宜服之，因易名為固陽湯。
南涯：治一人三十許，胸中煩悶，吐下黑血，脈沉微，腹?jié)M小便難，手足浮腫，沉重不仁，大便日二三行，默默不欲飲食，食即停滯胸間，入腹則氣急。腹?jié)M殊甚，其狀如世俗所謂黃胖病者，與本方百患悉治。又，一婦腹痛，硬滿攣急，時發(fā)熱，小便不利，手足微腫，微咳目眩，與本方兼當歸芍藥散愈。（后學按：合當歸芍散用之，常法矣。）
《漢方便覽》：一男子患下疳后左半身不遂，手足顫掉，兼發(fā)癇，自少腹至心下讀滿，心悸而拘攣，與本方兼三黃丸。
尾臺：治痿蹵病腹拘攣，腳冷不仁，小便不利或不禁。又，腰疼腹痛，惡寒、下利夜尤甚者，此稱疝利，宜本方。又，久利見浮腫，或咳或嘔者良。
淺田：治一人微熱，脈沉微，肢微冷，精神恍惚，但欲寐，與本方加人參愈。 每遇此證，不論熱之有無，本方每奏效。又，一老婦七十許，春夏頭眩不止，甚 則嘔逆欲絕，脈沉微，足微腫，與本方愈。
【習題】本條各證是何病因？本條仍有表證否？
姜春華《傷寒論識》：通治痿痹不仁，小便不利，腰痛腹痛，下利夜甚，久痢浮腫，產后下痢，惡寒咳喘等證。
李翰卿《傷寒講義集要》：[太陽病發(fā)汗汗出不解]這是大汗出而陽欲亡也，包括誤汗和過汗兩方面。
[其人仍發(fā)熱]是原來的表熱不盡。
[心下悸]是胃之上部跳動也，這是陽氣虛水氣凌心的證候。
[頭眩]頭暈眼黑也，這是陽氣虛水邪上冒的證候。
[身潤動振振欲擗地]身潤動，是身體顫動也。振振，形容顫動的樣子。欲擗地，是陽氣虛，身體不能支持欲倒地也。
[真武湯]是回陽鎮(zhèn)水之方。
【按語】本方之主證是小便不利和脈沉微，不然的話，如何會知道是陽虛水邪為病呢？曾治一熱性病，發(fā)汗后，熱不退，但小便不多，口不渴，推其腹部有水聲，舌苔滑潤，脈象沉微，足冷，用本方治之而愈。
又：曾見一熱性病，發(fā)熱巳退，神昏不語，不欲近衣被，赤身臥床上，四肢厥冷，小便不利，舌潤脈微，也用本方治之而愈。此二證都沒有心悸頭眩和身潤動的顯著證狀，可見只抓住陽虛兼有水邪之證，即會取效。
倪海廈《人紀》：這條辨講的是病人本身就是素虛,醫(yī)生不知道,桂枝湯一下去發(fā)汗了, 沒有好,造成病人發(fā)熱,心下悸,頭眩,身潤動,發(fā)汗的藥吃到胃里面去的時候,所有發(fā)出來的力量,從腸胃臟腑都會動,動的時候,腎臟三焦的水全部往外走去發(fā)汗,這是很好正常人的體格,但是如果病人素虛的,里面寒濕很盛的人,汗一發(fā)掉以后,病證沒有解,成為寒濕兼有發(fā)熱,這發(fā)熱不是傷風感冒的熱,是虛熱,發(fā)汗就是刺激免疫系統(tǒng)讓它發(fā)出來,所以一發(fā)汗的時候,臟腑的能源通通跑到外面了,里面是空的,但還有一部份的水在底下,沒有完全發(fā)掉,這時候會心下悸,水要往上走,就是寒在里面,發(fā)汗后胃陽功能沒有了,水沒有辦法化掉,水就動悸在這邊；頭眩,為什么會昏眩?因為水在中膈,就像苓桂朮甘湯證一樣昏眩；振振欲擗地者,就是頭重腳輕的現(xiàn)象,為什么?人身上有陰有陽,陽虛就是比正常的陽少很多的時候,陽本身性很輕,陰比較重,陰陽混在一起才能停在中膈下膈,一發(fā)汗,陰陽分開來,陽就往上沖,沖上去的陽,中醫(yī)就叫作浮陽,頭會很重,陽氣在上面下不來了,這種癥狀大多是少陰證,少陰講的是腎,腎虛的人就可以看到,平常如果不注意到腎虛,或不知道,一發(fā)汗就有這現(xiàn)象：萬一吃了發(fā)表的藥,吃完以后病人有頭重腳輕的感覺,又心下悸,常?；杌璩脸恋?這是真武湯證。為什么身潤動?本來身體虛就是津液不足的現(xiàn)象,筋和肌肉是靠津液來滋養(yǎng)的,津液不夠就會潤動跳動。
真武湯方:
茯苓三兩,芍藥三兩,生姜三兩,白朮二兩炙,附子一枚炮;右五味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
白朮和附子和桂枝湯的關系,桂枝湯喝下去,能夠壯脾陽,加上白朮能夠健脾去濕,附子能夠收陽,能夠壯陽同時收它的浮陽,陽浮在表面上,要收它的浮陽靠附子,讓陽歸根,所以在四逆湯的時候用附子,會用到四逆湯的時候,是很危急的,人都冰冷掉了,快絕了,身體的動能快沒了,附子一下去,能把它全收回來,附子就是這功能,所以腦中風、頭部、腦出血的時候,常常用到這藥；因為白朮這藥能夠收斂,讓血跑回血管里面,附子一下去能把血降下來；有的時候,白朮附子單兩味在用,這是發(fā)膿瘍,如果膿瘡生在皮膚表面上,把膿擠掉就好了；膿瘡如果生在很里面,在淋巴結的下方很深的地方,如果不去掉,它可能會擴散或爛上來,這時候的湯劑,看它那個位置上,都會加白朮附子在里面,這兩味能把很深的膿發(fā)到表面上來,所以過去治療癌癥,初期硬塊,加白朮附子在里面,因為附子的力量很強,一吃我們的體能就會變得很強,把不干凈的往皮膚表面上推,怕里面化膿發(fā)炎,所以利用白朮把濕去掉,露出來的只是一個頭而已,不會擴散,傷口黏黏稠稠的會化膿,所以要加去濕的藥,因此癌癥的時候,常常用到白朮附子。
真武湯為什么用白芍?因為身潤動的時候,肌肉組織四肢上面的血的力量已經不夠了,循環(huán)力量不夠了,沒有辦法完全滋潤四肢肌肉,用白芍把血流回心臟,所以靠白芍把全身的血脈打通,【本草】里面寫白芍能通血痹,何謂通血痹?就是血液循環(huán)不好,靠白芍把它加強,所以婦人的腹痛、月經痛都是用白芍,所以當歸芍藥散在經方里面很有名；子宮瘀血,西醫(yī)叫子宮內膜異位,其實是血塊在里面而已,芍藥能通血痹,就是血瘀積到的地方。芍藥能夠破瘀；救逆的時候用芍藥甘草附子湯,靠附子發(fā)散的力量,讓芍藥把它往回收來,為什么加生姜?因為有心下悸,中間有水飲在里面,加生姜茯苓讓它散開來,然后利小便出來。真武湯是鎮(zhèn)水用的,為什么叫真武?是個神明的名字,玄武就是真武,是鎮(zhèn)水的名稱。真武平常用在老人利尿,年齡大的人晚上小便次數(shù)多,給西醫(yī)檢查說攝護腺肥大。所以老人夜尿多,腎臟功能不足的時候,可以用此湯方。
茯苓用的比白朮多,所以真武湯是利尿劑,加重茯苓的量,茯苓要比白朮多,才能把水排出去,平常茯苓白朮等量在用的。附子用炮附子,炮附子可以溫陽化水,用來把水的溫度增加,然后用芍藥生姜來補虛,如此就能利尿。這里因為要排水,所以不用甘草。治療水腫病的時候,盡量不用甘草。
「茯苓桂枝白朮甘草湯」所謂「發(fā)汗則動經,身振振而搖」是也,治療中焦胸膈間的水飲。
此表里上下俱虛之候,故與「真武湯」以復其陽,以行其水也。這是上下表里通通虛掉了,所以真武湯證在人很虛弱的,年紀大的人可以看到。
仲師心法,陽虛者必先救陽。故以「附子」回陽,則振振欲擗地者可已；以「茯苓」化水,則心下悸、頭?？梢?；以「白朮」助吸收水飲,協(xié)同「茯苓」化水氣,協(xié)同「附子」以溫中達四肢,以「芍藥」、「生姜」溫通血痹,則身潤可已。
腦中風瘀血的時候,常常桂枝用三,芍藥用到六,因為血離開了血脈,加重芍藥的量讓血馬上回到心臟；所謂附子能收陽,就是附子能把血管的破洞愈合得很快。
【傷寒緒論】曰：凡不得眠者,皆為陽盛,切忌溫藥,惟汗吐下后,虛煩、脈浮弱者,因津液內竭,則當從權,用「真武湯」溫之。平常不得眠都不用熱藥,用寒涼的藥,有的人是津液虛掉了,才可以用真武湯。
【易簡方】曰：真武湯不惟陰證「傷寒」為當服,若虛勞之人,憎寒壯熱,咳嗽下利,皆宜服之。
如果露營的時候,晚上吹山風,又喝冷的,一下子劇冷,出來就是真武湯證,體能好的不會得到真武湯證,體虛的人早上起來,頭很重,就是得到真武湯證,這時候陽虛掉了,真武湯本身很熱,所以開真武湯吃。大部份的年輕人得到真武湯證,都是行房事太多,行完房事之后冷浴,又喝冷的,又吹冷氣,第二天就變成真武湯證,桂枝湯都來不及,馬上變成少陰證,平?？吹降亩嗍抢夏耆?男女都可以用。
體質素為中濕之人,常自汗出,常暈眩,此時用苓桂朮甘湯無法利水出去的,這時候也要用真武湯；肌肉常潤動也是用真武湯。遇到暈眩的人,如果只是中膈有水,用苓桂朮甘湯；遇到寒寒濕的人,就是用真武湯。怎么知道病人有寒濕,脈比較細小而遲,口不渴、沒胃口,因為濕傷于下,所以腳冷而無力,而且膝蓋骨可能會痛；我們由黃帝外經的骨陰論可知,膝蓋骨、囪骨、耳后完骨都屬于陰氣所生,所以當濕傷于下的時候,下方的陰骨也就是膝蓋骨會被傷到。
聶氏傷寒學：【詞解】振振欲擗地：站立不穩(wěn)，搖搖欲倒的樣子。
【提要】太陽病過汗而致陽虛水泛的證治。
【闡論】太陽病本當發(fā)汗，若誤發(fā)虛人之汗，或汗不得法，汗雖出，但病不解。此非表邪不解，而是汗后內傷少陰陽氣，病情已變，疾病未解。少陰陽虛而不固藏，虛陽外越，所以其人仍發(fā)熱。腎主水，賴陽氣以蒸化，今陽虛而不制水，水寒上凌于心，故心下悸；頭為諸陽之會，水邪上犯，故頭目作眩；周身陽氣不足，經脈失于充養(yǎng)，加之水氣浸漬，故身體肌肉跳動，而振振欲擗地。病屬陽虛水泛，故宜用真武湯溫陽化水。
本證的三個主要癥狀是“心下悸”、“頭?！?、“身潤動，振振欲擗地”。筆者體會，在腎陽虛時，尤以后兩個癥狀為明顯（后學按：臨床家之言。）。此證所見之脈沉細且弱，苔白滑潤。如曾遇一例阿狄森氏病（腎上腺皮質機能減退）患者，成年，男性。證見形體逐漸消瘦，畏寒喜暖，頭暈目眩，體弱乏力不能支持身體，自覺身上肌肉跳動，行走時有欲撲倒之勢，因而須持杖行動；時有心悸，惡心腹脹，不欲飲食，大便稀溏，小溲清白，面色黧黑無華，舌有齒痕，苔白滑潤，脈沉細且弱?；颊叩呐R床表現(xiàn)，與本條之所述癥狀很是合拍，見腎陽虛弱之證，顯出腎陽虛衰之色，示腎虛陽微之脈，故應投大劑溫陽補火之品，依真武湯為主治之。服藥后自覺癥狀減輕，近期效果較好。189
本證表現(xiàn)，據有的注家之見，當有小便不利一癥。若結合316條認識，此說可參考。對于腎陽虛者，小便常有兩種截然不同的表現(xiàn)，一是陽虛不能溫化，而見小便不利（尿少）；一是陽虛不能固攝，而小便頻數(shù)。此種情況正如316條所論，真武湯證見小便不利，而或然證中又提出有小便利者，這就是腎陽虛而致小便失常的不同表現(xiàn)，均應用真武湯治療，說明本方有雙向調節(jié)之功，既治尿少癥，亦治多尿癥。臨證之時，當結合四診所得而進行辨證，切不可執(zhí)一面而概論之。
本條所論之心下悸，與桂枝甘草湯證亦有不同。真武湯證是誤汗傷腎陽，陽虛水泛，心下悸、頭眩、身潤動；桂枝甘草湯證是誤汗傷心陽，陽虛心無所主，則其 人叉手自冒心、心下悸、欲得按。
82條與316條均為真武湯證（后學按：316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。），可互相參照。82條是太陽病過汗損傷少陰之 陽而成，316條是少陰病邪氣深入，腎陽衰弱所致，發(fā)病過程雖異而病機則同，皆屬陽虛水泛，故均主真武湯。二者對比互明，太陽、少陰，一為水腑，一為水臟，為表里關系，故其病理上可互相影響。
冉雪峰《冉注傷寒論》：柯韻柏曰：太陽陽微，不能衛(wèi)外而為固。少陰陰虛，不能藏精而起亟。頭眩身潤，因心下悸所致，振振欲擗地，形容身潤動之狀。凡水從火發(fā)，若腎火歸原，水氣自然下降，熱因之亦解。此條用真武者，全在降火利水，重在發(fā)熱而心下悸，并不在頭眩身潤故也。如傷寒厥而心下悸，宜先治水，亦重在悸，不重在厥。但彼本于太陽寒水內侵，故用桂枝，此則少陰水邪泛溢，故用附子。仲景此方，為少陰治水而設，附會三綱之說者，謂為誤服青龍而設，不知服大青龍而厥逆，筋惕肉潤，是胃陽外亡，輕則甘草干姜湯，重則建中理中輩，無暇治腎，即欲治腎，尚有附子湯之大溫補，而乃用真武耶。
金鑒曰：此申前大青龍條，示人以救逆之法。前條言誤汗，此條言過汗，互文以明義。二證均屬亡陽，故均當以真武湯主之。扶陽抑陰以救其逆也。大汗出熱仍不解者，陽亡于外也，心下悸，筑筑然動，陽虛不能內守也。頭眩者，頭暈眼黑，陽微，氣不能升也，身潤動者，蠕蠕然動，陰虛液涸，失養(yǎng)于經也。振，聳動也。振振欲擗地者，聳動不已，不能興起，欲墮于地，陽虛，氣力不能支也。
錢天來曰：汗出不解，仍發(fā)熱者，非仍前表邪發(fā)熱，乃汗后亡陽，虛陽浮散于外也。心下悸者，非心悸也，蓋心之下，胃脘之上，鳩尾之間，氣海之中，靈樞謂膻中為氣之誨也。誤汗亡陽，則膻中之陽氣不充，所以筑筑然跳動也。振振欲擗地，前注不解，而方氏引毛詩注云。擗，拊心也，喻氏謂無可置身，欲辟地而避處其內，并非也。愚謂振振欲擗地者，即所謂發(fā)汗則身動，身為振振搖之意。言頭眩而身體萌動，振振然不能自持而欲仆地，因衛(wèi)分之真陽，喪亡于外，周身經脈，總無定主也。方用真武湯者，非行水導濕，乃補其虛而復其陽也。195
丹波元簡曰：方氏以來，立太陽三綱之說，以諸變證，原其來路，分隸于桂麻青龍三等。然仲景之意，蓋不若是其幾也。且姑舉一證言之，如太陽中篇真武湯證，或自桂枝證，汗之知水流離，或自桂枝證，誤用麻黃，或自麻黃證，誤用青龍，諸般過汗，皆能變此，有一定乎？知方氏諸輩，專持偏見，以繩搏圣法，其害殆不為淺，學者宜勿被眩惑焉。
冉雪峰曰；此條承上五苓梔子兩欄而言。五苓是化水，梔子是化熱?；撸琢袩┛逝c水處置。化熱者，反結虛悸鎮(zhèn)水治療，殊耐尋味。本條文義，澈然明白。各注差別，致令本在可解之例，竟成不可解之條。問宗明義，明標太陽病，太陽病當發(fā)汗，發(fā)汗目的，在汗出病解。乃汗出病不解，其顯著是仍發(fā)熱，發(fā)熱即不解的一種現(xiàn)實征象。原文祇曰汗出，未曰汗出過多；亦未曰汗出不徹。各注不曰汗不遍身，即曰汗出流漓，實為節(jié)外生枝。原文祇曰其人仍發(fā)熱，未曰復熱、再熱、更熱、反熱。仍熱云者，身熱不退，仍是與前熱型一樣。各注謂非前表證發(fā)熱，乃虛陽浮越發(fā)熱，似此置仍字于何地。至謂是引起下文不可汗備樣。試問此條與下文各條，有何關系？為何要他引起，均是臆度強派。査本條所以不解理 由，全憑實在的證象為準。曰心下悸，明其不是心下煩熱，而是心下驚悸。曰頭眩，明其不是頭腦疼痛，而是頭腦暈眩。曰身潤動，明其不是身體重痛，而是身體虛恍。又申言曰振振欲擗地，將一個氣浮經動，胱胱不自主的景象，完全繪出。此可與前六十七苓桂朮甘條互證。彼僅起則頭眩，此不起亦頭眩，彼僅身振振搖，此則振振歟擗地。彼輕此重，彼僅在中，此兼在下。蓋已激惹到太陽最深的根際，故適用鎮(zhèn)管水的真武湯。傷寒通義，論列方治，必將方錄后。此條不錄，附注方在少陰篇，見丹波氏元板仿宋。是摒之太陽外，煞是特例，學者當猛下一參，領其旨趣。（后學按：冉師之解，示人讀書之法。）
成友仁《傷寒論闡釋》：【注釋】
振振：《醫(yī)宗金鑒》：“振，聳動也?！?br>擗地：擗音辟與璧通，倒也。擗地也有解作：是以手拍地，人跌倒時常常手先支地，故叫擗地。
【譯解】太陽病患者經過發(fā)汗后，汗出而熱不解，更增加了心下悸動，頭暈眼黑，肌肉潤動，身體抖動不能自持，站立不穩(wěn)而欲倒地等證，這是陽氣大虛而水飲停蓄之征，可急用真武湯主治之。
【參考】山田正珍氏云：“此以汗出多而亡陽故也。雖有發(fā)熱，非表不解之發(fā)熱，乃虛火炎上之發(fā)熱，后世所謂真寒假熱者也。心下悸者，胃陽虛而水飲停蓄也；頭眩者，頭中之陽虛也，靈樞衛(wèi)氣篇所謂上虛則眩是也；身潤欲仆者，經中之陽虛也，苓桂術甘湯條所謂發(fā)汗則動經，身為振振搖是也。此表里上下俱虛之候，故與真武湯，以復其陽，以行其水也”（《傷寒論集成》卷三）。
【實例】
①孫兆治太乙宮道士周德真，患傷寒，發(fā)汗出多，驚悸目眩，身戰(zhàn)掉欲倒地，眾醫(yī)有欲發(fā)汗者，有作風治者，有用冷藥解者，病皆不除。召孫至，曰太陽經病，得汗早，欲解不解者，因陽經欲解，復作汗，腎氣不足汗不來，所以心悸目眩 身轉，遂作真武湯服之，三服，微汗自出，遂愈《《醫(yī)部全錄》七卷
②一人，七月內病發(fā)熱，或令服小柴胡湯，必二十六劑乃安，如其言服之，未盡二劑，則升發(fā)太過，多汗亡陽，惡寒甚，肉潤筋惕，乃請診視，脈細欲無，即以真武湯進七八服稍有緒，更服附子七八枚乃愈。《名醫(yī)類案》卷一（后學按：素以為小柴胡為平和之劑，不知小柴胡竟可令升發(fā)如此。）
③一人病惡寒發(fā)熱，頭體微痛，苦嘔下泄，五日矣。其親亦知醫(yī)，以小柴胡湯治之不解，招滑診視，脈弦而遲，曰是在陰，當溫之，為制真武湯，其親爭之，強以人參竹葉湯進，進則泄甚，脈且陷弱，始亟以前劑服之，連進四五劑乃效?！睹t(yī)類案》卷一
劉紹武《傷寒論闡釋》：闡釋：和桂枝湯一樣，三陰病的熱是真陽外越，這條是少陰的熱，為啥用發(fā)汗藥解決不了熱呢？因為用發(fā)汗藥所解決的熱是熱邪，而這里不是熱邪，是真陽外越，所以解決不了，越用發(fā)汗藥病越加重，大汗亡陽，易造成死亡。這些熱應當收斂回來，用芍藥收斂，附子來扶三陰的陽氣，兩方面如有—方面占優(yōu)勢的話，另一方面就要出現(xiàn)排它性，在這里找不到真武湯證，是通過發(fā)汗而出現(xiàn)的癥狀，真正的真武湯證是第316條的那4個證，“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣”。真武湯無發(fā)熱，產生了發(fā)熱，就是病情加重了，是陰盛格陽了（心下悸必有之證），水浸入胃必下利，第316條短了一個癥狀，從第356條來看短了一個“心下悸”癥狀，說明第82條的心下悸癥狀不是發(fā)汗后加上的，而是原來的癥狀，原證也有頭眩，從第62條可以看出——發(fā)汗藥可增強“振振欲擗地者”這個癥狀，其它全是原有癥狀，所以真武瀝證一共有8個癥狀：(1)小便不利；(2)自下利：(3)發(fā)熱；(4)心下悸；(5)頭眩：(6)四肢沉重疼痛；(7)腹痛；(8)身潤動（全身跳動，筋惕肉潤是局部跳動）。
李培生《傷寒論講義》：【注釋】身潤動：身體筋肉跳動。振振欲擗地：形容身體顫抖，站立不穩(wěn)，搖搖欲墜的樣子。
【提要】太陽病過汗而致陽虛水泛的證治。
【分析】太陽表病，本當發(fā)汗，若誤發(fā)虛人之汗，或汗不得法，可內傷少陰陽氣，產生變證而致病不解。陽氣內虛，虛陽處越，所以其人仍發(fā)熱。腎主水，賴陽氣以蒸化，因陽虛不能化氣行水，水氣泛濫，上逆凌心故心下悸；上犯清陽，故頭目昏眩?！端貑柹鷼馔ㄌ煺摗吩脐枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。今陽氣虛不能溫煦筋脈肌肉，反受水氣之浸漬，故身體筋肉跳動，全身顫抖，有欲倒之勢。病屬陽虛水泛，故宜用真武湯溫陽化水。
病因病機：太陽誤汗，以致閑虛水泛。
證候：仍發(fā)熱——虛陽外越。心下悸——水氣上逆凌心。頭?！畾馍厦汕尻?。身潤動，振振欲擗地——陽虛不能溫養(yǎng)筋脈肌肉，加之水氣浸漬。
治法：溫陽化氣行水。
方藥：真武湯。
本條為太陽病發(fā)汗傷及腎陽而成，而脾虛水停證誤用汗法，使陽氣進一步損傷，亦可累及少陰而成本證。如67條“傷寒，若吐，若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊”一段，即脾虛水停證，而“發(fā)汗則動經，身為振振搖者”，則與本證基本一致，宜前后互參。又因兩證都屬陽虛水停，其病機同中有異，茲列表鑒別于下。
病機：同：陽虛水停。異：脾陽虛，水停心下——苓桂術甘湯；腎陽虛，水氣泛濫——真武湯。
主證：心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊——苓桂術甘湯；心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地，脈沉緊或沉弦——真武湯證。
治法：同——溫陽行水。異：重在健脾行水——苓桂術甘湯；重在溫腎利水——真武湯。
方藥：同——茯苓、白術。異：桂枝、甘草——苓桂術甘湯；附子、白芍、生姜——真武湯。
聯(lián)系：脾虛水停證進一步發(fā)展（或經發(fā)汗誤治后）可演變?yōu)槟I陽虛水停證。
【選注】丹波元堅：此證虛陽外越，故發(fā)熱；陽虛飲動，故心下悸；飲阻淸陽，故頭眩；經脈衰弱，為飲被動，故身潤動，振振欲擗地。其用此方者，以扶陽利水也。此身潤動，與大青龍變肉潤殆巨量矣?！秱撌隽x述兼變諸證》“
【治法】溫陽化氣行水。
【方藥】真武湯方
茯苓、白芍、生姜各三兩，白術二兩，附子一枚（炮，去皮，破八片）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
【方義】附子辛溫大熱，壯腎陽而化水氣；白術苦溫燥濕，健牌制水；生姜宣散，佐附子之助陽，是予化氣行水中有散水之意；茯苓淡滲，佐白術健脾，是于制水中有利水之用：芍藥酸苦微寒，即可斂陰和營，又可制附子剛燥之性，共為溫陽化氣利水之劑。
①張XX，男，34歲。63年8月17日就診。索體虛弱，外感風寒，服解表藥后髙熱退，但午后潮熱不退。繼服辛涼解表之劑，然發(fā)熱漸高持續(xù)不退，又投涼藥瀉下則大汗不止，諸法救之無效，抬來我院診治。證見：形體消瘦，形體萎靡，汗出如雨，擔架衣被浸濕，低熱仍不退，筋脈拘攣，眩暈不能站立，二便均無，四肢厥冷，脈沉細。此表陽不固，虛陽外越：治宜溫陽固表。炮附片（先煎）、白芍、白術、茯苓、生姜各30克，大劑頻飲之，汗出稍止而神氣復，繼服上方七劑，發(fā)熱亦隨之而愈。 （周連三）87
②李X，女，42歲，職工。78年11月28日就診。素體陽虛，77年10月感冒，服荊防敗毒散一劑，竟臥床不起，乃住院治療月余，自覺心悸，頭暈，煩躁，耳鳴，飲食不思、下肢沉重、舉步欲倒。檢査原因不明，轉院到昆明，住X醫(yī)脘40余天，沒有明顯好轉。檢査意見：（1）耳源性眩暈癥。（2）神經官能癥?；丶液笕耘P床，服維生素，輸能量合劑等調治。證見：汗出如洗，不得安眠，余癥如前，舌淡苔白，脈細弱。擬真武場合參附、芪附二方，以增強溫陽固表，補中益氣之功。處方：黑附片30克茯苓12克白芍10克白術12克生姜10克黃芪30克潞黨參30克。共服八劑，諸癥悉退，一如常人，已上班工作。（來春茂醫(yī)案）
【按】黑附片30克，須久煎。
【自學指導】
1.此段討論虛寒證，包括心陽虛證、陽虛兼水氣證、脾虛證、腎陽虛證。此段與前段聯(lián)系來看，當知太陽病因某種原因，既有變化為實熱證者，亦有變?yōu)樘摵C者，每隨人體陰陽偏盛偏衰、治療當否等因素而定。
2.心陽虛證，以桂枝甘草湯證為代表。其證多因太陽病汗不如法，或發(fā)汗太過，損傷心陽而成。證候為心下悸，欲得按，或可見到胸悶、短氣、乏力、舌淡苔白等，主以桂枝甘草湯者，在于溫通心陽，則心悸可愈。桂枝甘草龍骨牡蠣湯證，成于火逆誤下之后，病機與桂枝甘草湯證大體相同，惟心陽受損較重，而心神浮越，故以桂枝甘草溫通心陽，龍骨牡蠣潛鎮(zhèn)安神。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯證，亦成于表病誤火，致心陽外亡，而見驚狂，臥起不安之象，可見心陽虛損而心神浮越更重，故以本方溫通心陽，重鎮(zhèn)安神。學習以上三證，當知性質基本相同而有輕重之別。還須說明的是，驚狂一癥，雖以熱實為多，而本證卻屬心陽外亡。桂枝加桂湯證亦稱奔豚證，乃心陽虛損，下焦陰寒之氣乘機上逆所致，治療除用灸法外，主用桂枝加桂湯，以溫通心陽，而平沖降逆。本證雖曰心陽虛，而重在奔豚氣上逆，故與以上三證又有不同。
3.陽虛兼水氣證，顧名思義，是陽虛與水氣并存。茯苓桂枝甘草大棗湯證，為汗后心陽虛損，火不下蟄，而腎水無以蒸化，故有向上僭越之勢，以臍下筑筑然跳動不安為主。此證似乎奔豚，而實非奔豚，以無奔豚之典型證候故也。從病機來說，桂枝加桂湯證為心陽不足，下焦陰寒之氣上逆，而本證則為心陽虛，下焦水氣上逆，故彼用桂枝加桂湯以泄奔豚氣，此以苓桂甘棗湯而利下焦之水，學者所當辨也。苓桂術甘湯證，乃誤治后脾陽失運，水停于內，病證重點在于中焦。中焦之水飲上逆，故現(xiàn)心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊等癥，治以本方，在于溫陽健脾，利水化飲。本證見于67條，該條有倒裝文法，并宜分兩段讀，尤為重要，宜參閱前文。桂枝去桂如茯苓白術湯證，為汗下后脾虛水停，而太陽表證未解，故以本方解表而兼健脾利水。對于本條，歷來爭論不休，本教材加以客觀引述，并主張以成無己之說為佳，學者審之。
4.脾虛證，有脾氣虛而挾滯、脾虛氣血不足、脾陽虛而兼表證之別。厚樸生姜半夏甘草人參湯證，乃汗后脾氣虛，致運化無力，又兼氣滯之象。病證以腹脹、時有所減、按之不痛，舌苔白，脈緩為特征，治以消補兼施（以消為主）令脾健而氣行，則腹脹自消。小建中湯證，是脾虛而氣血生化之源不旺，因而氣血不足是其結果，脾虛是其根由；傷寒二三日， 心中悸而煩，即證候之要領。掌握這一辨證精神，則小建中湯健脾之劑，亦為補氣血之方，自可不言而喻。桂枝人參湯證，以太陽病未除而反復誤下為原因；以脾虛而表證未罷為病機之真諦。于是表里不解，協(xié)熱下利（里寒協(xié)表證發(fā)熱），心下痞硬，則為必見證候。治法雖是溫中解表，而以溫中為主，解表次之，又當細心體會。
5.腎陽虛證，乃太陽內傳少陰證候，以其二經為表里，稍有不慎，則其轉化每在反掌之間，而病人安危懸殊頗大，最要小心。干姜附子湯證，由汗下失序，傷及腎陽而成。晝日煩躁不得眠，夜而安靜，脈沉微，是其典型證候；不嘔不渴，無表證，是其辨證要點。因本證陽氣外亡，發(fā)展迅速，故用干姜附子湯急救回陽。茯苓四逆湯證，亦以煩躁為主癥，然無晝夜之分。以方測證，還可能出現(xiàn)惡寒、肢厥、下利、脈微等。就病機而論，為陰陽兩虛，或兼水飲而成。真武湯證，在太陽篇見于汗不如法而傷及腎陽，致成陽虛水泛證，如發(fā)熱（虛陽外越）心下悸、頭眩、身潤動、振振欲擗地等。治宜溫陽化氣行水，主以真武湯。
【復習思考題】心陽虛證中有哪些不同的證型，各自的證候、病機、治法、方藥如何？陽虛兼水氣證中有哪些不同的證型，各自的證候、病機、治法、方藥如何？67條應如何讀法？苓桂術甘湯證與苓桂甘棗湯證有何區(qū)別？脾虛證中有哪些不同的證型，各自的證候、病機、治法、方藥如何？表里同病下利有哪些證候類型？它們的證候、病機，治法、方藥如何？干姜附子湯證與茯苓四逆湯證有何區(qū)別？
張橫柳《傷寒論解讀與臨床運用》：本條為陽虛水泛證的證治。
此條系太陽病發(fā)汗不當致陽虛水泛的一種變證。“汗出不解”是指病未愈，不是指表邪未解。表邪已解而仍發(fā)熱，且與“心悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者”俱見，可知此種發(fā)熱是虛陽外越之熱。心悸是心陽受傷，水氣凌心。水阻清陽，則頭目昏眩。腎陽受傷，精神失養(yǎng)，加之水寒浸漬于身，故身潤動，振振欲擗地。方用真武湯，溫壯心腎之陽，以收斂外越之虛陽，本條與第316條互參，應有小便不利、四肢腫痛、下利、頭面浮腫等證。本方證的臨床運用見第316條原文。
此條列于梔子豉湯之后，麻黃湯方禁之前，其用意深也。脾胃為后天之本，中陽旺乃可續(xù)先天之陽。汗為心之液，發(fā)汗得當即存津，充分體現(xiàn)仲景立法、遣藥，處處以顧胃存津為本。
承淡安《傷寒論科學化新注》：本條為表熱未解，引起陽虛水動之治法。
解曰：「太陽病」，為之發(fā)汗，但汗出而熱未解，其人仍發(fā)熱，反因發(fā)汗而虛其陽氣，引動其水飲停於心下而為心下悸，水毒上逆刺激大腦神經而為頭眩。肌肉中亦因陽氣虛，水氣不化，刺激神經發(fā)生反射而為潤動，甚且振顫不已，不能坐立而欲仆地之象，如此者，以「真武湯」溫經化水以治之。
動者，肌肉跳動也。凡水氣流動於肌肉中，在其部不能通過時，即刺激神經發(fā)生
跳動。振振欲擗地者，即七十二條「身為振振搖」之劇者，亦陽虛畏寒之狀也。喻嘉言曰：「『振振欲擗地』五字，形容亡陽之狀如繪?！股w汗出過多，衛(wèi)氣解散，其人似乎全無外廓，無可置身，思欲擗地以處其內也。大熱亡陰者，欲坐井中，避熱就冷也。汗多亡陽者，欲擗地中，避虛就實也。試觀嬰兒汗出過多，神虛畏怯，常合面偎入母懷，豈非振振欲擗地之一驗乎。
山田氏曰：「此條所言『太陽病』，以『麻黃』、『青龍』等大發(fā)其汗時，其人充實者，當出汗，可復常。若其人虛弱者，汗出而表證罷，病仍不解，發(fā)熱，心下悸，頭眩，身謂動，而欲仆地，此以汗出多而陽亡故也。此雖發(fā)熱，然非表不解之發(fā)熱，乃虛火炎上之發(fā)熱，後世所謂真寒假熱者是也。心下悸為胃陽虛而水飲有停蓄所致。頭眩為頭中之陽虛，《靈樞．衛(wèi)氣篇》所謂『上虛則?！皇且?。身潤而欲仆者，經中之陽虛。『茯苓桂枝白朮甘草湯』條所謂『發(fā)汗則動經，身振振而搖』是也。此表裏上下俱虛之候備，故與『真武湯』以復其陽，以行其水也?！贡緱l雖有仍發(fā)熱，而陽虛水動之癥甚亟，仲師心法，陽虛者必先救陽，故以「附子」回陽，則振振欲擗地者可已。以「茯苓」化水，則心下悸、頭眩可已。以「白朮」助吸收水飲，協(xié)同「茯苓」化水氣，協(xié)同「附子」以溫中達四肢。以「芍藥」、「生薑」溫通血痹，則身潤可已。
本條之脈證、舌證：脈當為微細，或浮大而虛；舌當?shù)Π?，或灰黑而潤?br>本條之針法：神闕×、關元×。
二穴多灸，壯心陽，化水氣，溫通水管。
真武湯方：
茯苓三兩， 芍藥三兩， 生薑三兩， 白朮二兩， 附子一枚（炮）。
右五味，以水八升，煎取三升，去滓，溫服七合，日三服。
本方之主證：為心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地，小便不利，或嘔，或下利拘急腹痛。
東洞翁本方定義曰：「治心下悸，身潤動，振振欲擗地，小便不利，或嘔，或下利若拘痛者。」
《方機》本方之主治曰：「腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，下利，或咳，或嘔?！褂衷唬骸感南录?，頭眩，身潤動，振振欲擗地者。」又曰：「舌上乾燥，黑胎生，口中有津液，身熱，頭眩，手足振振，或下利者。」
《類聚方廣義》本方條曰：「『痿躄病』，腹拘攣，腳冷不仁，小便不利，或小便不禁，皆治之?！褂衷唬骸秆?，腹痛，惡寒，下利日數(shù)行，夜間尤甚者，是名疝痢，宜此方。又久痢而浮腫，或咳或嘔者，亦宜用之?！褂衷唬骸府a後下利，腸鳴腹痛，小便不利，支體酸攣，或麻痹而有水氣，惡寒發(fā)熱，咳嗽不止，漸成癆狀者，尤為難治，宜此方?！?br>《勿誤藥室方函口訣》本方條曰：「此方所以謂內有水氣為目的，與其他附劑異，因水飲而心下悸，身潤動，振振欲擗地，或覺麻痹不仁，手足引痛，或水腫，小便不利，其腫虛濡而無力，或腹以下有腫，臂肩胸背羸瘦，其脈微細或浮虛，心下大痞悶，飲食不甘，或四肢沉重疼痛，下利者，用之皆有效。」
《傷寒緒論》曰：「凡不得眠者，皆為陽盛，切忌溫劑，惟汗吐下後，虛煩，脈浮弱者，因津液內竭，則當從權，用『真武湯』溫之。」
《易簡方》曰：「『真武湯』不惟陰證『傷寒』為當服，若虛勞之人，憎寒壯熱，咳嗽下痢，皆宜服之。」
《醫(yī)史》攖寧生傳曰：「宋可與妾，暑月身冷，自汗，口乾，煩燥，欲臥泥水中。伯仁診其脈，浮而數(shù)，沉之豁然虛散。曰：『此為陰盛格陽』得之飲食生冷，臥坐風露』。煎『真武湯』冷飲之，一進汗止，再進煩燥去，三進平復如初?！?br>邢錫波《傷寒論臨床實驗錄》：【提要】本條論述真武湯證之成因和證治。
【闡述】太陽病，以麻黃青龍輩大發(fā)其汗，如患者體質素健，自然汗出而解。若陽氣素弱，汗出過多，表證退，而病仍不解，身現(xiàn)發(fā)熱、心悸、頭眩、身潤動而欲撲地之癥狀，此乃汗出過多，而有亡陽之象。此時患者身雖發(fā)熱，非由于表證不解，乃因過汗陽虛，“真陽不斂”，格陽于外所致。格陽于外的發(fā)熱，古人每謂為真陽不斂，亦稱真寒假熱。心下悸、頭眩、身潤動、振振欲擗地皆胸陽衰微之體現(xiàn)。心下悸乃心陽虛，水邪停潴。患者當大汗之后，津液過分損傷，心陽極度耗散，往往產生胸陽虛脫，心悸頭眩等證。故陳修園說津液不足，則胸為之不滿，而頭為之傾，目為之眩。”若心陽衰弱過甚，常引起虛脫的險證，故身潤動頭眩，而欲擗地。身潤動欲擗地，是頭失陽氣煦濡，而搖搖欲脫之象，這種身潤目眩的發(fā)生，即《內經》所說的“上虛則眩”的嚴重階段，以陽虛為主要原因。陽虛則陰盛，陽虛是指胸陽和心陽而言，胸陽虛則影響脾陽，脾主燥濕，脾虛則水不運化，每至停潴心下，乘上虛而沖逆，故現(xiàn)心悸而頭眩，按人身之陽氣是互為調劑，互相贊育的，心陽虛能影響腎陽，腎陽虛亦能影響心陽，真武湯乃扶心腎之陽，健脾利水之劑，故為心賢陽虛脾弱，蓄水之方。
【方藥】真武湯方：
茯苓三兩（10克）芍藥三兩切（10克）生姜三兩切〈10克）白術二兩（6克）附子一枚炮，去皮，破八片（3克）
上五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服七合，日三服。
【闡述】本方為陽氣衰弱，水飲停蓄之劑。故以茯苓、白術健脾利水以行飲。白術、茯苓雖都有行飲作用，惟茯苓之行水，在于利尿；白術之行水，在于燥濕。白術與茯苓同用，其健脾之力，相輔相成。水之所以停蓄，在于陽氣衰微，故用附子以扶心腎之陽。陽之所以衰微，又在于汗出過度，芍藥酸寒能斂汗，兼能養(yǎng)陰，以過汗之后，陽氣固已消亡，而陰液亦必損傷。生姜能扶脾行水，又能協(xié)附子以回陽，故真武湯，為溫中鎮(zhèn)水，回陽消翳之方。
【臨床體會】傷寒初起有太陽證的，固當以疏表之劑，宣邪外出。然在發(fā)表之前，必察其人本氣陰陽無虧方可大膽徑用發(fā)汗，或解肌之劑。若陽氣素虛，平日惡寒喜熱，經常服食辛溫補益之品，大便溏滑，四肢冷厥，此類體質屬于陰勝。如患傷寒，須用發(fā)汗之劑，宜于疏表藥中，加干姜、附子、黃芪、白術之類，以補氣固陽，庶免汗多亡陽，虛陽外越之弊。真武湯證多由于脾腎之陽素虛，而過用發(fā)汗之劑所造成。
【病例】黎氏，女，年36歲。因飲食不節(jié)，過食生冷，消化不良，脾胃蓄濕，凝寒積冷，正氣衰弱，又當風乘涼，感受風寒，致惡寒發(fā)熱，頭目眩痛，口渴咽干，清涎涌溢，前醫(yī)曾用疏風清熱之劑，汗出后，而熱不減。將近兩周，精神困頓，食欲不思，心悸脘滿，精神煩躁，有時汗出淋漓，身體陣發(fā)潤動，脈象兩手浮數(shù)無力，舌質胖嫩而苔白滑。脈證合參，知為真陽欲脫，真寒假熱之危證。前因過食生冷瓜果，蓄濕積寒，水不運化，進而又發(fā)汗以傷其陽。不但脾陽不支，而心腎之陽亦有振振欲脫之勢。若不急與真武湯，以扶陽鎮(zhèn)水，則頃刻大汗淋漓，陽氣虛脫，挽救無及矣。急以真武湯與之。
【處方】桂枝尖6克杭白芍12克云茯苓24克炒白術10克烏附子10克鮮生姜6克淸半夏10克甘草3克
服藥后，身熱退，煩躁寧，而汗已漸斂，連進兩劑，食欲漸展，脘滿消失，精神爽健，后以補氣和胃育陰之劑，調治而愈。考真武湯之主要癥狀，為汗出而熱不解，心下悸，而頭眩，身潤動，振振欲擗地，傷寒的一般癥狀，發(fā)熱惡寒，汗出后而身熱漸退。今汗出后不但身仍發(fā)熱，而又發(fā)現(xiàn)頭眩，心下悸之證候，是汗出亡陽，虛陽外越之象。頭眩一證虛實具有。實證之頭眩，汗出則證減。而此證初不頭眩，汗出后而始出現(xiàn)心悸頭眩，其為陽虛無疑。更兼身潤動是陽虛不能自持之特征。心煩是陽氣欲脫之先兆。在陽虛之證當汗出不止時，須時時注意其煩躁。不然一陣大汗則陽氣虛脫矣。故本方以扶陽固表為主，而以健脾行水輔之。尤其茯苓一味在健脾行水之中，尤能安神，止煩故重用之，以收捷效?，F(xiàn)時各地治慢性腎炎，多采用此方，然在腎陽虛水腫不消者用之，往往有效。而對腎功能之恢復，尚無明顯效果。
王占璽《傷寒論臨床研究》：本條是心脾腎陽傷，水氣上泛?！疤柌“l(fā)汗”，吃過發(fā)汗藥?！昂钩霾唤狻笔峭庑拔慈??！捌淙巳园l(fā)熱，心下悸，頭眩”，此發(fā)汗傷陽，心陽傷，故水氣上泛而頭眩。發(fā)汗傷其經脈而“身潤動，振振欲擗地者”。其治法：助陽培土制水。制水法有二：其一培土制水，脾陽健則水消；其二腎水上凌者，助腎陽消水。心陽傷則宜助心陽。此處心脾腎三陽并助，而偏于補腎。
本方的主要功能助腎陽消水。附子助腎陽。生姜辛溫入心經散寒水之氣，同時助心陽。白朮甘溫健脾陽利水。茯苓消水養(yǎng)心脾。芍藥斂陰和陽以養(yǎng)經脈。諸藥共湊“溫陽利水”之功。
本條眞武湯證應與以下三個方證加以鑒別。
（1）與苓桂術甘證：67條“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，苓桂術甘湯主之”與本條比程度有別，真武湯證重，苓桂朮甘湯證輕。
二者皆傷陽氣，水氣上凌。69條吐下后又發(fā)汗，外邪已消；82條汗出不解，還有外邪，其人仍發(fā)熱，正虛邪實，內邪有水，因病人汗出已傷陽損正，不可再解表，故眞武湯證偏重。
（2）與附子湯證：眞武湯又名姜苓朮芍附，治療內有水外有表之邪。附子湯又名參苓朮芍附，以治陽虛為主的“少陰證”，參考304、305條。
（3）與桂枝甘草湯證：眞武證誤汗傷腎陽，水氣上逆，桂枝甘草湯證是誤汗傷心陽，心氣內動。以致發(fā)生“其人叉手自冒心，心下悸欲得按”等癥狀。
余于臨床之標，對真武湯的基本方證是掌握其有“心下悸、頭眩身潤動、振振欲擗地”三癥狀中，以后二個癥狀為重點。若患者兼有舌苔白膩，脈象沉弱或細弱者，更為相宜。且常與苓桂朮甘湯合用加減，參考本書67條病歷舉例，治療伴有發(fā)作頭眩，振振欲擗地等癥狀的低血壓、美尼耳氏綜合病怔、神經官能癥、慢性胃炎併前頭暈痛等均有效驗。且因本方有“溫陽化水”之功，也常用于慢性腎炎浮腫、心臟瓣膜病心衰浮腫腹水、肝硬變腹水及某些原因不甚明瞭的浮腫病，凡俱有腎陽虛衰或脾腎陽虛或心脾腎三臟陽氣虛衰型者，均可加減使用。
例一，美尼耳氏綜合病征
患者劉，男性，42歲，工人，1966年9月22日初診。134
自今年6月初發(fā)現(xiàn)頭暈，且呈發(fā)作性加劇，暈甚則突然不能活動，伴以耳鳴惡心、脊背發(fā)冷、手足發(fā)涼，20余日來逐日增劇。既往有多年胃病史。査其舌苔，白膩，脈象沉小微弦，血壓110/80毫米汞柱，心肺無明顯改變，腹部平軟，肝脾不能觸及，心窩部有振水音，眼球水平位振顫（+）。綜觀上證，乃脾腎陽虛水濕上泛，擬溫陽利水法，用眞武湯加味：珠云苓12克赤芍12克干姜12克白術15克制附片10克生龍骨24克生牡蠣24克每日煎服1劑，服用6劑后，頭暈手冷消失，除下肢稍涼之外，其他癥狀均消失。仍用前方將附子加至12克，又服6劑而諸癥狀消失痊愈，唯舌苔仍白膩，又與香砂養(yǎng)胃丸轉治其胃為其善后。
例二，頑固性眩暈：
患者郭XX，78歲，男性，1956年8月29日初診。
三年來經常頭暈，甚則如帶帽伏，且可跌倒于地，伴以頭痛、乏力、心里發(fā)煩、食欲不振，雖經多年治療未效，從外地來京就醫(yī)。既往無其他病史。舌苔白而稍膩，舌質正常。脈象稍弦。血壓120/80毫米汞柱。心肺及腹部均無陽性體征。此水邪上犯致暈，用眞武湯加味：茯苓12克赤芍15克干姜6克白朮6克附子6克生龍骨18克生牡蠣18克桂枝6克甘草6克。水煎分二次服。服用3劑后頭暈消失，但稍有咳嗽，食欲不振，舌苔膩象減輕，用前方加炙杷葉6克五味子6克。又服3劑而愈。
姜建國《傷寒論釋難》：73、真武湯證的“仍發(fā)熱”是虛陽外脫嗎?
82條云：“太陽病，發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！?。太陽病發(fā)汗，當汗出熱退。本證汗后不解，其人仍發(fā)熱，則說明汗不得法。多是大汗淋漓，一則致表邪不解，故發(fā)熱仍在；二則致汗傷腎陽，形成壞病。腎主水液，腎陽虛損，氣化失職，致腎水泛濫。水氣上凌心位，則心下悸；水氣上干淸陽，則頭眩；水氣浸漬肌肉，則身潤動。至于振振欲擗地，乃頭眩站立不穩(wěn)所致。
對于“仍發(fā)熱”的機理，還有一種觀點認為是汗傷腎陽，陰寒內盛，格陽于外所致。這種觀點有些欠妥。因為一者果真為虛陽外浮的發(fā)熱，按仲師治法，則宜通脈四逆湯加蔥白，非真武湯之炮附子所能治；二者“發(fā)熱”前有一“仍”字，意在說明與發(fā)汗之前的發(fā)熱是同一病機，而發(fā)汗前的發(fā)熱是太陽表熱；三者，即屬表熱未罷，為何不解表呢？因為仲師治則表兼里虛者當先救里后解表。何況真武湯中尚有生姜，雖為散水而設，亦有解表之功。
74、67條之“身為振振搖”與82條之“振振欲擗地”是相同的嗎？
67條苓桂術甘湯證的“身為振振搖”，屬中虛水停又誤行發(fā)汗，更虛其陽氣，水氣浸漬，經脈失于溫養(yǎng)，發(fā)生身體振顫搖動不能自持的變證。有的注家將這兩個水氣證的“振振”聯(lián)系在一起，認為此與《金匱痰飲咳嗽病篇》“其人振振身潤劇，必有伏飲”的見癥基本相同，同時也認為與第82條“太陽病發(fā)汗，汗出不解……頭眩身潤動，振振欲擗地”的涵義及病機大體一致。此陽虛飲發(fā)之候，當如何治療？歷代注家各有認識。有據“病痰飲者，當以溫藥和之”，仍主張用苓桂術甘湯原方治療者。有認為再行誤汗傷陽之后，病情已加重一籌，主張改用溫陽化水的真武湯治療者。還有一種觀點，如李克紹先生在《傷寒解惑論》中說“論中明明說“發(fā)汗則動經”，才導致了‘身為振振搖’，可知其所以身為振振搖，是由于本不應發(fā)汗，卻強發(fā)其汗，耗傷了周身經絡的氣血津液，使筋脈失于濡養(yǎng)，不能自主而造成的。而82條的振振欲擗地，則是由于頭眩，使身體失去平衡，欲找尋外物支持，所以才兩手伸出，形成振振欲擗地的樣子。二者在病理上和外觀表現(xiàn)上都基本不同。傷動經氣的‘身為振振搖’，并不關系頭暈，不管頭暈與否，靜養(yǎng)幾天，經氣恢復，至少‘振振搖’是會好的。而82條的‘欲擗地’，主要是頭眩所致，治不好頭眩，‘欲擗地’就不會自愈。而頭眩是陽虛水泛所致， 所以只有用真武湯扶陽鎮(zhèn)水，一切癥狀，才都會消失。像這樣的筋脈無主和平衡失調，也是稍有臨床經驗的人，就可以作出正確診斷和適當治療的。”李克紹先生從臨床的角度分析二者的區(qū)別，頗能令人信服。（后學按：讀百家，長見識。）
陳亦人《傷寒論譯釋》：?？?nbsp; 玉函經，發(fā)汗汗出不解作發(fā)其汗而不解。潤字下有而字。脈經、千金方真武作玄武。
詞解 振振欲擗地：身體振顫，站立不穩(wěn)，欲撲倒于地。
語譯 太陽病已經用過發(fā)汗方法，但汗出以后病仍未解，病人仍然發(fā)熱，卻出現(xiàn)心下悸動，頭目眩暈，全身筋肉跳動，振顫得站立不住而要跌倒在地的情況，這時，可用真武湯主治。
提要 腎陽虛而水氣內動的證治。
淺釋 太陽病本來應當用發(fā)汗的方法以解表邪，但是如果汗不如法，或發(fā)汗太過，也可發(fā)生其他變證。本條是因過汗損傷腎陽而致的陽虛水氣內動證。腎陽虛不能制水，于是水氣動而泛濫，上逆凌心則心下悸，上犯清陽則頭眩，外侵經脈則筋肉跳動，周身振顫不能自持而欲仆倒于地。傳統(tǒng)注釋大都側重于陽虛而經脈失
煦，似稍欠全面。關于其人仍發(fā)熱，也大多主張已不是原來的表證發(fā)熱，而是陽亡于外虛陽浮越的發(fā)熱。當然也有這種可能，提示醫(yī)者不得將陽浮發(fā)熱誤作表證未解。然而果真是亡陽發(fā)熱，照理應屬于陰盛格陽證，急需用通脈四逆等姜附劑以招納亡陽，恐非真武所能勝任。就整個病情來看，太陽表證，因發(fā)汗太過損傷正氣而表仍未解的例子比比皆是，因此，本條陽虛水動變主的同時表仍未解，并不違背臨床實際，那么，遵照表里證同具，里虛者先治其里的治則，治以真武湯是完全正確的。
本證的振振欲擗地，與67條的發(fā)汗則動經，身為振振搖的機轉基本一致（后學按：李師克紹、姜師建國有另解。），都是陽虛水氣所致，不過程度輕重不同而已，輕微的治以運脾化飲的苓桂術甘湯，嚴重的必須用溫腎散水的真武湯。
選注 成無己：發(fā)汗不解，仍發(fā)熱，邪氣未解也。心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地者，汗出亡陽也。里虛為悸，上虛為眩，經虛為身潤，振振搖，與真武湯主之，溫經復陽。
尤在涇：發(fā)汗過多，不能解太陽之邪，而反動少陰之氣，于是身仍發(fā)熱，而悸眩潤動等證作矣。少陰之氣，水氣也，心屬火而水乘之，故悸，頭為陽而陰加之，故眩，經脈綱維一身，以行血氣，故水入之，則振振潤動也。擗猶據也，眩動之極，心體不安，思欲據地以自固也。此與陽虛外亡有別，陽虛者，但須四逆以復陽，此兼水飲，故必真武以鎮(zhèn)水。
徐靈胎：若發(fā)汗太過，動其營血，大汗雖出而衛(wèi)邪反內伏，所以病仍不解，觀前桂枝湯條下服法，可推而知也。其人仍發(fā)熱，表邪仍在。心下悸，下焦腎水因心液不足，隨陽而上犯。頭眩身潤動，振振欲擗地者，陽氣泄則虛浮無依著。真武湯主之，此方鎮(zhèn)伏腎水，挽回陽氣。506
錢天來：汗出不解，仍發(fā)熱者，非仍前表邪發(fā)熱，乃汗后亡陽，虛陽浮散于外也。若仍因表邪發(fā)熱，焉有全不顧表而竟用真武湯之理乎？觀長沙立治，義自明矣。此所謂心下悸者，非心悸也，蓋心之下，胃脘之上，鳩尾之間，氣海之中，靈樞謂膻中為氣之海也，誤汗亡陽，則膻中之陽氣不充，氣不得伸而呼吸不利，所以筑筑然跳動也?！裾裼ǖ?，前注家皆置之不解，而方氏引毛詩注云，擗，拊心也，言拊心而無可奈何也。若此，是拊心而非擗地矣。喻氏謂汗出過多，衛(wèi)氣解散，其人似乎全無外廓，故振振然四顧傍徨，無可置身，欲避地而避處其內，汗多亡陽，欲入土中，避虛就實也。愚謂此論又覺過于深求，不能無穿鑿之病。以意解之，則振振欲擗地者，即下文所謂發(fā)汗則動經，身為振振搖之意，言頭眩而身體潤動，振振然身不能自持而欲仆地，因衛(wèi)分之真陽喪亡于外，故命門之龍火飛越于上，與誤服大青龍之變無異矣。焉得不以真武湯收其散失之陽，導使歸源，令龍潛海底，方得波恬浪息也。
按語 成注、尤注、徐注對本條都認為誤汗表邪未解而里氣損傷，但成氏專主亡陽，徐氏主張營血傷而陽氣泄，惟尤氏用虛與水飲并重，通過分析比較，得出本證故必真武以鎮(zhèn)水，與四逆的單純回陽不同，不僅是四逆與真武兩方的區(qū)別問題，更重要的是突出了本證的病機特點。這對正確掌握真武湯的運用，具有很大幫助。錢注對方，喻二氏解釋“欲擗地”的謬誤，達得理能服人；但對‘其人仍發(fā)熱’，力主不屬于表證，而是虛陽浮散于外，提出“焉有全不顧表而竟用真武湯之理”，則又未免強詞奪理。論中表里證同具，先用四逆湯治里，后用桂枝湯和表，原文具在，豈可任意更改。
醫(yī)案選錄 孫兆治一人，患傷寒，發(fā)熱，汗出多，驚悸，目眩，身戰(zhàn)掉。眾醫(yī)有欲發(fā)汗者，有作風治者，有欲以冷藥解者，延孫診之。曰：太陽經病得汗不解，若欲解，必復作汗，腎氣不足，汗不來，所以心悸目眩身戰(zhàn)。遂與真武湯，三服，微汗自出，即解。蓋真武湯附子白術和其腎氣，腎氣得行，故汗得來。仲景說：“尺脈弱者，營氣不足，不可發(fā)汗。”以此知腎氣怯則難汗也。（錄自《名醫(yī)類案》）
按語 本案身振掉，目眩驚悸等均系因腎陽虛不能制水，水氣內動所致，腎氣不足不能作汗，故發(fā)熱等表證不解。孫氏獨排眾議，治以真武湯，方中附子、白術和其腎氣，腎氣得行，因得汗解。從而可證真武湯所治的其人仍發(fā)汗，不是虛陽外越，而是表證未罷。如果系虛陽外越，怎么能夠汗出而解呢？
邊正方《傷寒論語注》：丹波元簡：“案：仍發(fā)熱者，成氏、方氏、魏氏、錫駒、志聰、張璐，并以為表邪不解，非是也。又方喻二氏、張璐、魏氏，以此條證，為誤服大青龍之逆變。錢氏、汪氏駁其執(zhí)泥，為得矣。案擗字，與蹵通，倒也，見唐慧琳《藏經音義》，可以確錢氏及《金鑒》之說也。
〔邊按〕《字典》云：音擗，倒也?！额惼罚簱湟?。《正字通》云：甓與擗通。此表里上下俱虛之候具焉，故與真武湯以復其陰，以行其水也。
李克紹《傷寒論語釋》：【?？薄窟ǖ兀好}經作“仆地”，字異義同。
【注釋】振振欲擗地：是站立不穩(wěn)，象要仆倒在地的樣子。
【提要】汗傷腎陽，水氣內動的證治。
【語釋】太陽病發(fā)汗，本當汗出熱退，如果汗出之后，其人仍發(fā)熱，就不是表證的發(fā)熱。再結合心下悸和頭眩等證來看，心下悸是水氣凌心，頭眩是濁陰不降，以致清陽不升，身潤動是水泛肌肉。這就說明，其發(fā)熱也是汗后腎陽己虛，閉藏 失職，致使虛陽上泛的虛熱。至于振振欲擗地，那是由于頭眩，身體失去平衡所致。本證既然是由于水氣上泛，所以治療原則就應當扶陽鎮(zhèn)水。使腎陽充足，水不上泛，則眩悸自止。水去陽伸，肌肉即不潤動，一切癥狀，均可消失。故以真武湯主之，
真武湯方（見少陰篇）
【按語】真武湯的作用主要是恢復腎陽。腎陽失職，對于小便能出現(xiàn)兩種截然不同的癥狀：一是不能溫化，使小便不利；一是不能固攝，使小便頻數(shù)。在本條，既有虛陽外泛的發(fā)熱，又有水氣上泛的心悸、身潤等證，所以只能是溫化的功能不足，還不至于固攝無權，所以過去的注家們，大都認為本條還應當有小便不利一證，是有道理的。
賀有琰《傷寒論縱橫》：柯韻伯：此則少陰邪水泛溢，故用附子，要知小便自利，心下不悸，便非真武湯為癥。
真武湯方
茯苓 芍藥 生姜（切）各三兩 白術二兩 附子一枚（炮，去皮，破八片） 右五味，以水八升，煮取三升，去滓。 溫服七合，日三服。
〔選注〕吳謙：因附子之辛熱，壯腎之元陽，而水有所主矣；白術之苦燥，建立中土，而水有所制矣；生姜之辛散，佐附子以補陽，溫中有散水之意；茯苓之淡滲，佐白術以建土，制水之中有利水之道焉。而尤妙在白芍之酸斂，加于制水主水藥中，一以瀉水，使子盜母虛，得免妄行之患，一以斂陽，使陽歸根于陰，更無飛越之虞，孰謂寒陰之品，而無益于陽乎？
〔醫(yī)案〕滕某，女，68歲，病發(fā)熱惡寒，無汗，咳喘，前醫(yī)給服發(fā)汗藥后，出汗多，寒熱解，咳喘稍平，但感頭暈，心悸，全身筋肉跳動，站立不穩(wěn)，溺淸而少，兩內踝微腫。舌質淡，苔白潤，脈浮無力。此太陽表證，汗出多而損及少陰，腎陽虛而水氣將泛之證，法當溫腎陽而化水氣，方用真武湯加味。茯苓15克，炒白術10克，白芍藥10克，熟附片15克，生姜3片，苡仁10克，廣橘絡5克。連服三劑。復診時，訴說諸證平，但心悸不止。再與桂甘龍牡湯，復心陽而鎮(zhèn)心神以至痊愈。（賀有琰醫(yī)案）
趙桐《傷寒述義》：趙桐曰：此虛人強汗之變也。太陽病，宜發(fā)汗矣。汗出不解，仍發(fā)熱，非如水之淋漓不除也，非汗出不徹之仍有表也，非胃家實之蒸蒸發(fā)熱也，乃虛人強發(fā)其汗，徒虛其陽，虛陽外泛，邪仍不解，表里虛寒，內動膀胱寒水者也。心下悸者，汗傷心陽則悸，水上凌心益悸。頭眩者，水阻陽升也。水挾肝脈上冒，亦發(fā)頭眩。水妄則陽虛，陽虛則不達，不達則身無所主，身無所主則潤動，陰動之極則欲擗地。此大汗后津失所養(yǎng)（《經》：陽氣者，柔則養(yǎng)筋），陽失所衛(wèi)，寒水之氣，觸其筋脈，身潤振而必有也。方中茯苓淡滲，降肺健脾，輸膀胱而利水。生姜溫肺利氣，氣利則水行。白術健脾，脾運則水消。附子溫腎，腎溫則水化。芍藥
收斂肝氣，不使犯脾干胃，且以斂陰護營，隔二之治也。附子補腎陽，茯苓已水
悸。生姜得附子，溫腎而散水。生姜得芍藥，溫營而散寒。茯苓得白術，健土而制水。茯苓得附子，伐陰而扶陽。如苓術補土，附芍溫血，扶陽補虛，散寒利水。結構精嚴，功效難述。名之玄武，所以鎮(zhèn)北方寒水者也。林億校方避宋太祖諱，因名真武焉。
門人文芳問曰：注多主表解何也？曰：如水淋漓者，病猶不除。陽虛強汗者，邪能祛乎？弱為強困，杯水車薪，硬使突圍，徒搖其本，不能克敵也。此表不解，而不用桂枝。加附者，逐水為急，如急當救里之四逆然。故用芍藥附子甘草湯，加苓術生姜耳。觀此，益證（十九）章漏汗辨之確矣。
程昭寰《傷寒心悟》：【提要】本條論汗不得法，少陰陽虛水泛證治。
【詞解】振振欲擗地：站立不穩(wěn)，搖搖欲仆于地。
【心悟】本條應與少陰病篇316條互看（后學按：316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。）。兩條皆以少陰陽衰水盛為機轉。由于水氣泛濫，變動不居，泛于上則頭?？葒I，動于中則腹痛心下悸，趨于下則自下利、小便不利；溢于經脈則四肢沉重疼痛，嚴重時振振欲擗，彼條放在少陰篇，側重以下焦水盛見證為多。此條放在太陽篇，以上焦及經脈，外在癥狀為多。但太陽與少陰為表里，一在水臟，一在水腑，合看則見仲景設證之精。本條以“太陽病發(fā)汗，汗出不解”為因。太陽病用汗法解表，本不為誤，誤在汗出過多。汗多傷陽，陽衰則陰寒內盛，迫使虛陽外越，故“其人仍發(fā)熱”；腎主水，司水之制，腎陽衰虛，制水無權，往往導致寒水之氣得以上乘。水氣上逆凌心犯胃，可見心悸或心下悸。水氣上沖，蒙蔽清陽，則頭眩眼花?！鞍l(fā)汗則動經，身為振振搖”，汗多傷陽，陽氣虛不能溫熙筋脈、加上水濕之邪浸漬，可出現(xiàn)筋肉跳動，肢體振顫而搖，時欲仆倒地，故曰“頭眩，身潤動，振振欲擗地”。全面分析，陽衰是本，水泛為標，治宜溫陽利水，標本兼顧。186 ‘
本條放在太陽病篇，應與太陽病動水的相關證候作鑒別。
本證身潤動振振欲擗地與大青龍湯條“筋惕肉潤”是動水的同一機制?！懊}微弱汗出惡風”，不可服大青龍湯，服之亡陰致“厥逆筋惕肉潤”，說明本條之證與發(fā)汗傷陽有關。大青龍湯證為寒風郁熱重證，俱陽衰之體，誤汗亡陽致動水而筋惕肉潤，便成為真武湯證。說明兩證應從轉化上去鑒別。
表不解而心下有水氣的小青龍湯，與本證相較，皆有水氣之證。其中皆可見咳、喘、悸，但病機都有差別。前者為表寒挾有停飲，重在表寒。后者停飲挾有里寒。認真分析，鑒別自不困難。
苓桂術甘湯與本證，皆為誤治傷陽動水之證，但輕重懸殊。前者心脾陽虛而證輕，只見水氣上沖之狀，故宜苓桂術甘湯培土制水。本證腎陽衰虛而證重，見心悸、頭眩，振振欲擗地等證。其振振欲擗地，是上證身為振振搖的發(fā)展，故重在溫陽利水。
五苓散證與本證均為動水證。前者為太陽水腑氣化失常而水液停蓄。后者為少陰水臟陽衰，司水無權。一重在太陽水腑， 一重在少明水臟，病位不同，證有輕重之殊，論治自別。此外， 如附子湯證，與本證亦有可資鑒別處，在少陰篇中再論。187
真武湯溫陽利水之功甚宏。古人釋真武為玄武，以坐鎮(zhèn)北方水神為譬，描述其制水之功。（方見少陰篇）值得指出的是，方中巧用白芍，羅東逸說“人身陽根于陰，若徒以辛熱補陰，不少佐苦降之品，恐真陽飛越矣?！鄙炙幙韶绞丈⒙枤舛鴼w根。說明芍藥之用，甚為重要。
方后加減法，頗具巧思，亦大抵不越論中它條所述的規(guī)律。 如一、咳加姜、細、味，以溫化肺氣散水邪著眼，法與小青龍湯加減法相似；二、嘔加生姜，意在通陽散飲，去附子則可商，寒飲可不必去，熱飲則必去之，本處是寒；三、下利加干姜以救陽，去芍藥之酸寒，免有礙救陽，乃論中去芍之通例；四、小便利去茯苓，免淡滲太多。
[案例一】滑伯仁治一人七月內病發(fā)熱，或令其服小柴胡湯，必二十六劑乃安。如其言服之，未盡二劑，則升散太過，多汗亡陰。惡寒甚，肉潤筋惕，乃請滑診視，脈細欲無，即以真武湯進七八服，稍有緒，更服附子七八枚乃愈。（《名醫(yī)類 案》）
【案例二】郭XX，男，44歲，感冒一周后，經治而愈。但繼而心悸不除，西醫(yī)診為陣發(fā)性心動過速，甚則惡寒，全身肌肉振傈抽掣，經西藥治療無效，后愈發(fā)愈頻，每日發(fā)作3—5次，伴頭暈，納呆，偶有泛惡，適逢余返鄉(xiāng)省視，乃邀余一診，診見脈沉而數(shù)，舌質淡苔薄白，擬真武湯加龍骨牡蠣、桂枝，服二劑證減，守服十余劑，諸證均除，未再復發(fā)。
【按語】汗多傷心陽，陽虛水泛之證，用真武湯溫陽利水，可謂對證之治。案一，誤以少陽外散，汗多亡陽動水，惡寒甚，肉潤筋惕，故投真武湯有效。案二，雖不見過汗之誤，但心陽虛衰，陽虛水泛之證均顯，故投真武湯亦驗。說明真武湯溫陽利水之功確殊。
新世紀傷寒學：【詞語解釋】振振欲擗地：肢體顫動欲撲倒于地。擗同仆，跌倒。
【原文析義】本條論述陽虛水泛的證治。太陽病發(fā)汗，是為正治之法。然發(fā)汗之法亦應據各人感邪性質及體質不同而有峻緩之別，醫(yī)者當掌握尺度，以防太過不及。今外感過汗。表證雖解，而少陰陽氣大傷，形成變證，故曰“汗出不解”。“其人仍發(fā)熱”，從復見“心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地”等證分析，并非表邪尚存，而為少陰陽虛，陰寒內盛，格虛陽于外所致。腎陽一虛，不能制水，水氣泛灌濫上下內外，則諸證自現(xiàn)。水氣凌心則悸；淸陽不升，清竅反被上逆之水氣所蒙，故頭眩；陽虛失于溫養(yǎng)，水氣浸漬四肢經脈，故見身潤動，振振欲 擗地等。諸證俱由陽虛水泛而致；故主以真武湯溫陽利水。
真武湯方由炮附子、芍藥、茯苓、白術和生姜組成。方中炮附子溫振少陰陽氣，腎陽復則下焦氣化啟動，自能蒸騰水邪，使水有所主；白術苦溫燥濕，健脾制水，使水有所制；茯苓淡滲利水，佐白術健脾，脾機運轉，則水濕下滲；生姜宣散水氣，助附子布陽；芍藥活血脈、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。五味合用，共奏溫陽利水之功。
【辨證提要】
辨證要點：心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地或全身水腫，小便不利，苔白，脈沉。
病機：少陰陽虛，水氣泛濫。
治法：溫陽利水。方用真武湯。
湯證辨析：本證與苓桂術甘湯證均為陽虛水停之證，其鑒別要點是，本證重點在腎，病情較重，腎陽虛而水泛全身，證見心下悸，頭眩，身潤動，振振欲擗地；芩桂術甘湯證重點在脾，病情較輕，為脾陽虛而水停心下，證見心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩；故本證治療重在溫腎利水，苓桂術甘湯證治療重在健脾利水。
【疑難點擊】條文中“其人仍發(fā)熱”一癥，喻嘉言認為是表邪未盡，故仍見發(fā)熱；劉渡舟則認為是少陰陽虛，虛陽外浮所致。關于本病病機，多數(shù)醫(yī)家都認為是陽虛水泛，而錢天來等認為只是陽氣不足，而無水飲?！夺t(yī)宗金鑒》則認為系陽虛而兼液涸。
【醫(yī)案選釋】
案1：肢顫
錢某，男，43歲，某酒廠鍋爐工，1996年1月9日來診。
自述2月前開始出現(xiàn)雙上肢震顫，始以為勞累使然而未及時就醫(yī)，后震顫逐漸加重，有時端杯飲水亦致水晃溢出，曾在某省級醫(yī)院作多種檢查，均未明確診斷?；颊咭笾嗅t(yī)治療而來診。診見：雙上肢震顫，脈診時亦然，稍用力固定方止，面色咣白似腫，按之不凹陷，吐灰色痰（可能與職業(yè)有關），大、小便尚屬正常，舌質淡，苔白潤，脈細弱。治以真武湯方：附片12（先煎20分鐘），白術15，茯苓20，生姜10，芍藥15。囑服3劑。二診時病人自述服藥后感覺舒服，但筆者觀之雙上肢震顫并無明顯減弱，他癥及舌脈同前。因病人服藥后自感舒服，又無其他不良反應，故囑原方再進3劑。三診時病人自述震顫偶爾有停止之時，脈診時亦無需再用力固定，舌脈同前。說明方已對證，再進3劑。四診時，震顫已明 顯減弱，端杯飲水巳不外溢，面色始轉榮，已無似腫之感，脈也較前有力，再進3劑。五診時，震顫偶作且極微，需仔細現(xiàn)察方覺，其他癥狀也明顯改善。唯吐灰痰同前。病已十去八九，再進3劑以鞏固療效。彭雷紅《仲景方驗案三則》江蘇中醫(yī)1998730
案2：水腫
王某，女，52歲，退休紡織女工，1984年4月10日就診。全身水腫，眼瞼下垂，面色虛浮，四肢清冷，腳跗浮腫，甚則下肢及陰戶皆腫，腹脹便軟，頭暈；精神疲乏，胸悶氣短，食納量少，小便短少，脈細而緩，舌苔潤滑而灰。經尿常規(guī)多次檢查未見蛋白，亦無明顯腰痛。心電圖亦正常。處方：生黃芪20防己15連皮茯苓20白術15大腹皮10生姜3片赤小豆30海桐皮。囑服5劑，每日1劑，水煎分2次服。4月15日二診：服上藥3劑，自覺浮腫消退，小便增多，而服至4~5劑時，浮腫復起，小便反少，精神疲憊，呼吸氣短，食納少，四肢軟倦，脈細弱，舌灰白而潤。仔細分析后改用真武湯：制附片10茯苓15白術15白芍12鮮生姜3片。囑服2劑，以觀動靜。4月17日三診：浮腫幾乎全消，精神好轉，胸悶心慌如失，步行登五樓亦如常，食納增加，小便清長，脈緩有力，舌紅潤，原方繼進5劑。4月22日四診：水腫全消，精神倍增，守方加生黃芪20，囑進5劑。4月27日五診：未見反復、精神如常，病機勢頭已好轉，遂從鞏固療效議治。（陳瑞春.真武湯新用.江西中醫(yī)藥，1997，6： 16）
辨治思路：案1以肢顫為主訴，考其病因，雖來經發(fā)汗誤治，但綜觀脈證，其見雙上肢震顛，與《傷寒論》真武湯證原文所述主證相吻合，且伴面色咣白似腫，舌淡，苔白潤，脈細弱，水濕內停外溢之象已露，辨為少陰陽虛，水濕泛濫，筋脈失養(yǎng)之顫證，故用其武湯溫陽利水，3劑服后，雖證未見緩，但患者自覺較適，說明藥已中的，取效指日可待，故守方守法，終獲良效。案2見全身水腫，伴四肢清冷，小便短少，精神疲乏，脈細而緩等，當為少陰陽氣不足，水氣泛濫之證。而醫(yī)者卻先以益氣健脾利水的黃芪防己茯苓湯為治，初服3劑有效，何緣后4、5劑時，病未減而證復？究之前服3劑有效者，乃因此方側重利水，為治標之舉，故服后小便暫時通利，而獲小效。然此案病本在腎，為腎中其陽不足，而卻治肺脾，是病重藥輕，其本未復，水邪又生，病復如故也。后醫(yī)者改投真武湯原方溫腎陽而利水邪，標本兼治，終獲佳效。是案表明，中醫(yī)臨證，重在辨證用藥，治病求本。
【現(xiàn)代研究】根據真武湯溫陽利水之功，現(xiàn)代常用本方治療慢性腎小球腎炎、心源性水腫、醛固酮增多癥、腎病綜合征、尿毒癥、充血性心力衰竭、慢性腸炎、低血壓、慢性氣管炎、羊水過多等屬陽虛水泛者。
藥理研究證實，本方具有強心、利尿、降血脂、抗動脈硬化、改善腎功能、促進殘留腎單位代償功能及腎小球、腎小管重吸收功能，對腎上腺皮質醇有調節(jié)作用。
高級傷寒學：【詞解】
（一）身瞷動：身體筋肉跳動。
（二）振振欲擗地：形容身體振顫，站立不穩(wěn)，搖搖欲仆之狀。
【提要】太陽病過汗傷陽而致水氣泛濫的證治。
【釋義】本條具體討論了太陽病過汗損傷少陰陽氣，腎虛不能制水的脈證及其治
法方藥。欲全面準確理解本證，尚須參閱少陰篇316條（后學按：316、少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之。）。其臨床表現(xiàn)為惡寒、心下悸、頭目昏眩、身體振顫，或發(fā)熱，小便不利，咳喘，四肢沉重疼痛或浮腫，舌淡苔白滑潤， 脈沉弱或弦等；病因病機是過汗傷陽，水氣泛濫（陽虛水泛）；治法為溫陽化氣行水，方用真武湯。
太陽表證，汗之當解。然表證有虛實之別，汗法有峻緩之分，臨床運用自應審辨
，以免太過不及之遺患。設素體陽氣不足之人，復感外邪，治宜扶陽解表，以為兩全之策。而峻汗之法，理當禁用。38條言大青龍湯"若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉潤，此為逆也"，即為明鑒。今虛人外感而過汗，表證雖解而少陰陽氣更形虛餒。少陰主水，今陽虛不能制水，而致水氣泛濫成災，上攻則為頭眩心悸，外竄筋脈而致身體振顫。"仍發(fā)熱"者，非表邪尚存，而當責之陰寒水氣格拒虛陽于外。至于惡寒肢厥、腹痛下利、小便不利等，皆為陽虛水泛常見癥象，本條雖未明確提出，然于臨床審證之際，不可不知。
本條與67條之脾虛飲停證，同中有異。兩者皆屬陽虛而水飲停蓄，惟本條乃腎陽
虛弱而彼為脾陽不足。此為水停下焦而泛溢全身，病情較重，故時時頭眩而身潤動；而彼為飲停中焦，病情較輕，故起則頭眩而心下逆滿。脾虛飲停，若誤治失治，病情加重，可損傷少陰陽氣而轉為本證。67條曾言"發(fā)汗則動經，身為振振搖"，即是其誤汗轉屬本證之確據。
筋肉跳動之癥，本條以"身潤動"形容，而其意義相類者尚有"筋惕肉潤" （38條）、"膚潤"（153條）、"經脈動惕"（160條）等，其形成既可咎之陰陽虧損、氣血不足而肌肉經脈失卻煦養(yǎng)，亦可緣由痰飲、水、血等病邪流竄阻滯于經脈。是以審證之際，應脈癥綜合，全面分析，勿以陽虛水泛而限定眼目。
【選注】
《醫(yī)宗金鑒》：大汗出，仍熱不解者，陽亡于外也；心下悸筑筑然動，陽虛不能
內守也；頭眩者，頭暈眼黑，陽微氣不能升也；身潤動者，蠕蠕然潤動，陽虛液涸，失養(yǎng)于經也。振，聳動也。振振欲擗地者，聳動不已，不能興起，欲墮于地，陽虛氣力不能支也。
丹波元堅：此證虛陽外越，故發(fā)熱；陽虛飲動，故心下悸；飲阻清陽，故頭眩；
經脈衰弱，為飲被動，故身潤動，振振欲擗地。其用此方者，以扶陽利水也。此身潤動， 與大青龍變肉潤殆異矣。
陳恭溥：太陽病發(fā)汗（似宜發(fā)之），汗出不解（知非過汗，則為誤汗），其人仍
發(fā)熱（本退熱而仍熱，則為虛熱），心下悸（內動少陰水臟，水氣凌心），頭眩（精虛），身潤動（筋脈無所養(yǎng)），振振欲擗地者（生陽氣虛，身無所主），真武湯主之。199
陸淵雷：此條言太陽病，以麻黃青龍輩大發(fā)其汗。其人充實者，當汗出復度也。
若其人虛弱者，汗出表證罷，而病仍不解，發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動欲仆地，此以汗出多而亡陽故也。雖有發(fā)熱，非表不解之發(fā)熱，乃虛火炎上之發(fā)熱，后世所謂真寒假熱者也。心下悸者，胃陽虛而水飲停蓄也。頭眩者，頭中之陽虛也，《靈樞衛(wèi)氣篇》所謂上虛則眩是也。身瞷欲仆者，經中之陽虛也，茯苓桂枝白術甘草湯條所謂發(fā)汗則動經，身為振振搖是也。此表里上下俱虛之候具焉，故與真武湯以復其陽，以行其水也。
【評述】此證汗出傷陽，寒水為患，是以為眩為悸。歷代醫(yī)家對此證之成因，認
識基本一致，即過汗傷陽；而對具體癥狀的分析及其病機的認識，卻同中有異?！督痂b》以之為陽虛而兼液涸；陳氏則認為陽虛精少而兼飲；丹波氏等則持陽虛水泛之說。據真武湯之方義及316條所論，丹波氏等醫(yī)家所主之論，更為合理可信。
柯雪帆《傷寒論臨證發(fā)微》：[發(fā)微]
一、主旨 論述太陽病發(fā)汗后，表熱未罷，即傳變而成的真武湯證。
二、太陽病篇與少陰病篇均有真武湯證，將本證列入太陽病篇的意義何在？
真武湯證的基本性質是陽氣虛衰、水氣泛濫，屬于少陰病范圍?？梢哉J為少陰病篇中所描述的證候是真武湯證的本證，而太陽病篇中的真武湯證（本條）是太陽病表熱未罷，外邪入里，損傷陽氣而導致少陰病。是表里同病，也可以說是太陽少陰并病，而以陽虛水泛的少陰病為主。這種傳變過去在臨床上并不少見，在慢性心力衰竭急性發(fā)作過程中尤為多見，如誤以為太陽表證為主而用強烈的發(fā)汗解表藥物治療，后果十分嚴重，由此可見本條真武湯證列入太陽病汗下后變證，是有重要的臨床指導意義的。
三、本條描述的真武湯證何以沒有水腫一癥
水腫是真武湯證的主癥之一，多數(shù)真武湯證可見下肢可凹性水腫，但并非必見之癥。本條真武湯證之可能沒有水腫的原因是，證候變化迅速，尚屬陽虛水泛的早期，陽虛已見，水氣停留表現(xiàn)在人體內部，水氣凌心則悸，水氣阻遏清陽則眩，陽虛不能養(yǎng)筋脈則肢體震搖晃動，可見本條的證候中陽虛水泛的見癥已有不少。臨床辨證切勿拘執(zhí)于水腫一癥，忽略其他的陽虛水泛見癥，因而錯失治療良機。四，中醫(yī)辨證為“水氣停留”是否一定要有水腫
我認為未必。水氣停留可以表現(xiàn)出肌膚水腫，也可以肌膚沒有水腫，水氣停留于人體內部，需要從其他臨床表現(xiàn)才能測知有水氣停留于體內某個部位。如迷路水腫表現(xiàn)為旋轉性眩暈（癲眩）；胃內停水表現(xiàn)為胃脘痞脹、嘔葉清水、叩之有振水音；腸道停水表現(xiàn)為腹脹、腹瀉、腸鳴；蓄水證（五苓散證）是水分停留于組織間隙，表現(xiàn)為口渴，水入則吐，小便不利，一般也沒有肌膚水腫。這些證候可以名之為“內在的水氣”。（后學按：柯師之解，總能深入淺出，啟迪后學。）
五、本條所說的“其人仍發(fā)熱”是陰盛格陽還是表熱未罷137
中醫(yī)理論中有“陰虛則內熱，陽虛則外寒”之說，在中醫(yī)辨證中有“真寒假熱、真熱假熱”之辯：真武湯證既屬陽虛，則《傷寒論》原文中所說的“發(fā)熱”究屬何種性質？歷來有兩種不同認識，一種認為是真寒假熱，理論上說得通，臨床雖較少見，但也有報道。一種認為是太陽表熱未罷，是表里同病而以陽虛里證為主，用真武湯治療是急當救里?！秱摗吩姆Q“仍發(fā)熱”，提示表熱末罷，文理清楚，臨床亦頗多見?？傊?，二說均屬可取。此外，日本漢方醫(yī)提出的真武湯的適應證的第一條就是感冒、流感、胸膜炎等疾病中，他覺發(fā)熱而自已明顯熱感。這一點有重要的參考意義。這樣的證候已有臨床報道，是不是屬于假熱，尚無定論。
六、如何理解本條所說的“身潤動，振振欲擗地”
對于“身潤動，振振欲擗地”可以廣義地理解。即不一定要出現(xiàn)嚴重的身體搖晃，無法站立，才能用真武湯。（后學按：真師?。┒喾N震顫，手足徐動、運動失調，辨證偏于虛寒者均可應用真武湯。
七、真武湯的配伍分析
真武湯中包含著兩個重要的利水的配伍方法：一是白術與附子相配，溫通腎陽，健運脾氣，是溫陽利水化濕的經典配伍。應用很廣，如甘草附子湯、白術附子湯、附子湯、桂枝芍藥知母湯、附子理中湯等方均用術附相配，臨麻可用于心臟性水腫、腎性水腫、慢性虛寒性腹瀉、關節(jié)炎及結締組織疾病之屬于虛寒者。二是白術、茯苓、芍藥這一利水藥組，將健脾柔肝淡滲三者合為一體，可參見第一章桂枝去桂加茯苓白術湯證。此外，真武湯中不用常見的附子與干姜相配，而用附子與生姜相配，因生姜辛散走表，有利于利水，方中不用甘緩守中的甘草，也是為了更 好地發(fā)揮本方的利水作用。138
[傷寒論臨證發(fā)微]
[醫(yī)案醫(yī)話選]
一、對真武湯證證情的一些具體分析
本方證“身潤動”一癥，可類比于神經衰弱或高血壓病人之眼緣、口鼻肌肉跳動，四肢震顫麻痹，或手足徐動難以自控等證屬于虛寒者，高血壓多有陰虛陽亢所致，治宜平肝瀉火，滋腎養(yǎng)陰或育陰潛陽。但亦有陽虛所致者，癥見心悸、眩暈、肢冷惡寒、夜尿頻數(shù)、四肢沉重酸麻或震顫，脈多沉而兩尺無力。另有一特征，即其舒張壓的增高較收縮壓的增高為顯著，此種類型的高血壓有可能適用本方。（《傷寒論方運用法，真武湯類方》）
二、真武湯加味治心力衰竭139
趙某，女，60歲。病人于5日前感冒咳嗽，傍晚氣急浮腫。昨日下午，因氣急浮腫加劇，不能平臥而來急診。病人年輕時就有風濕性心臟病史，產后曾有心力衰竭發(fā)作。近5年來發(fā)作過四次……還是鐘老先開口：“這是水氣病，肺脾腎三臟俱病，以腎臟元陽虛衰為主。目前有浮陽散越，出現(xiàn)厥脫的危險，應該用大劑參附龍牡。從《金匱要略》分類來看，似屬正水，宜用真武湯。你們的看法怎樣？?！巴忡娎系囊庖??！睉t(yī)生接著說：“我看對水氣病人來說，通陽利水也很重要．是否再加入五苓散同用？“用五苓散我同意?！睏钺t(yī)生中醫(yī)學博很不錯，“……病人目前還有一個問題，即肺部感染很明顯……不知中醫(yī)怎樣看法？”“中醫(yī)辨證屬于肺有痰熱，”鐘老肯定地回答，“……照過去習慣，是等待陰證轉化為陽證，出現(xiàn)明顯熱象之后，再用大劑涼藥。你們是否有兩者兼顧的好辦法？”……楊醫(yī)生挺出自己的看法：“中藥用溫陽利水、益氣固脫、抗感染用西藥，肌內注射青、鏈霉素。”這個辦法得到一致同意。于是楊醫(yī)生開醫(yī)囑，鐘老口授，小張抄方：別直參6g，熟附塊9g，炒白木9g，川桂枝2.4g，炒白芍4.5，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，姜半夏12g，澤瀉9g，豬茯苓各9g，生姜3片（一日服2劑，第二日病情有好轉，3日后改為每日1劑，1周后心力衰竭基本控制，改方調理1周后出院）。（《疑難病證思辨錄，第二回》）
三、真武湯加味治寒濕外感
薛某，男，72歲。昨日淋雨，旋即惡寒發(fā)熱，頭眩欲擗地，須策杖而行，周身肢節(jié)疼痛，小便短少，脈沉而弦緩，舌滑苔微黃。乃太陽挾少陰之證。桂枝合真武湯主之：附子6g，桂枝9g，白術9g，白芍9g，茯苓15g，炙甘草6g，生姜3片，大棗3枚。服2劑，諸證基本消失。（《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華•周筱齋醫(yī)案》）
四、真武湯加味治高血壓眩暈
女性，49歲。有高血壓史，血壓持續(xù)在[(22-24)／(14-12)]kPa之間。自覺頭目眩暈，精神委靡，形寒肢冷，下肢水腫，小便短少，食欲減退：脈沉細弱，舌體胖大，舌苔白潤，用真武湯加味。制附片1Og、紅參6g、茯苓20、白術1Og、白芍10g，生黃芪15g，牛膝1Og，靈磁石15、生姜3片。每日1劑。服7劑后，血壓15／10KPa，半年后隨訪病情穩(wěn)定。（《當代醫(yī)家論經方•陳瑞春醫(yī)案》）
五，蒲輔周用真武湯治高血壓頭暈140
馬某，女，70歲。發(fā)現(xiàn)高血壓病己3年。頭暈，頭痛，耳鳴，勞累則加重，形體逐漸發(fā)胖，小便有時失禁，晚間尿頻，痰多，怕冷，手足偏涼。飲水則腹脹，飲食喜溫，不能吃生冷。血壓30.59/15.69 kPa。六脈沉細，右甚，舌偏淡，苔滑。屬陽虛水逆，治宜溫陽鎮(zhèn)水，健脾化痰。處方：茯苓三錢，生白術二錢，白芍三錢，川附片二錢，生姜一錢半，法半夏三錢，生龍牡各四錢。服藥一周，頭暈減輕，睡眠好轉。血姬27.93/14.36 kPa，脈舌如前。原方加五味子打一錢，龜板四錢。服藥2周，頭暈、頭痛已輕微，精神好轉，已能上班，小便正常，痰明顯減少。舌正苔薄，脈沉細滑。原方加橘紅一錢半，炒白芥子二錢。藥后，血壓
維持在26.6/13.3KPa左右，自覺癥狀明顯減輕。（《蒲輔周醫(yī)療經驗，內科案例》）
六、漢方醫(yī)用真武湯治風濕證
赤某，女，52歲。患風濕癥，關節(jié)紅腫疼痛，住院用激素治療。2年后因車禍而骨折。同時，胃腸變壞，腹瀉增多，因而投給胃苓湯加附子1g，服藥后病情大見好轉，后又服用真武湯合人參湯（附子1.5-2.0），情況更好，雖然逐漸減少激素用量，病情仍繼續(xù)好轉。9個月后，幾年來未能做到的跪坐，現(xiàn)在已無問題……最后順利地停用激素。（《漢方臨床治驗精粹，風濕、痛風及其他》）
陸淵雷《傷寒論今釋》：山田氏云：躃擗辟三字通用。所謂擗地，即躃地也。又按《脈經》作仆地，字異
而義同。此條言太陽病，以麻黃青龍輩大發(fā)其汗，其人充實者，當汗出復度也；
若其人虛弱者，汗出表證罷，而病仍不解，發(fā)熱，心下悸，頭眩，身潤動欲仆地
，此以汗出多而亡陽故也。雖有發(fā)熱，非表不解之發(fā)熱，乃虛火炎上之發(fā)熱，后
世所謂真寒假熱者也。心下悸者，胃陽虛而水飲停蓄也。頭眩者，頭中之陽虛也
，《靈樞•衛(wèi)氣篇》所謂上虛則眩是也。身潤欲仆者，經中之陽虛也，茯苓桂枝
白術甘草湯條所謂發(fā)汗則動經，身為振振搖是也。此表里上下俱虛之候具焉，故
與真武湯，以復其陽，以行其水也。元堅云：方氏以來，立太陽三綱之說，以諸
變證，原其來路，分隸于桂麻青龍三等。然仲景之意，蓋不若是其幾也，且姑舉一證言之。如太陽中篇真武湯證，或自桂枝證汗之如水流漓，或自桂枝證誤用麻黃，或自麻黃證誤用青龍，諸般過汗，皆能變此，有一定乎？如方氏諸輩，專持偏見，以繩縛圣法，其害殆不為淺，學者宜勿被?；笱?。湯本氏云：發(fā)汗后，其人仍發(fā)熱，此非表證，乃少陰發(fā)熱也。心悸頭眩，身潤欲仆，雖因陽虛，亦由水毒侵襲，故主以真武。真武證與苓桂術甘證相似，而有陰陽虛實之別。126
淵雷案：以上三日人之說，皆切當可從，不須贅釋。真武湯方為苓芍姜術附五味，《脈經》《千金》及《翼》，俱名玄武湯，趙宋避其先人諱，改玄為真。趙刻本于此出方，然本是少陰力方，少陰篇下三百一十九條下方證完具，故刪此處之方，解釋于被彼。又案此條，亦是誤汗過汗之逆，當次于苓桂術甘湯后，而次于此者。殆陰下文瀟條，出禁汗之例，故以此發(fā)端歟。
《醫(yī)學綱目》云：孫兆治太乙官道士周德真，患傷寒，發(fā)汗出多，驚悸目眩，身戰(zhàn)掉欲倒地，眾醫(yī)有欲發(fā)汗者，有作風治者，有用冷藥解者，病皆不除。召孫至，曰：太陽經病，得汗早，欲解不解者，因太陽經欲解，復作汗，腎氣不足，汗不來，所以心悸目眩身轉（案：說理皆不核不可從），遂作真武湯服之，三服，微汗自出，遂愈（此下本有一段議論以其不核刪之）。
李心機《傷寒論通釋》：本條論述太陽病發(fā)汗，耗傷腎陽，陽虛不能制水，水氣上泛的證治。
太陽病發(fā)汗，本當汗出而愈。今汗出不解，除了汗不得法之外，恐與素稟陽虛有 關。素稟陽虛有程度的不同，素稟陽虛較突出的機體，感受外邪只能發(fā)為少陰病，而不能發(fā)為太陽病。而素稟陽虛比較輕微者，感受外邪之后，有可能發(fā)為太陽?。ㄈ绲?2條）。這樣的太陽病，由于其人有陽虛的潛在因素，所以若發(fā)汗不慎，則會顯露出少陰里虛的底面。本條所述即是太陽病發(fā)汗，耗傷腎陽，少陰陽虛，水氣上泛之證。
腎主水，水行而不泛，一靠心火下暖腎水，二靠腎陽固鎮(zhèn)其水，當然還有其他一些因素的制約，但主要靠心腎陽氣的統(tǒng)治。本證是汗傷腎陽，腎陽虛不能制水，水氣上泛。水氣上泛凌心則心悸。身潤動，謂肌肉蠕然顫動，為水氣浸潤所致。頭眩，謂天旋地轉、眩暈目黑；振振欲擗地，形容頭眩的程度與狀態(tài)。振振，謂身體搖動，不能自持，站立不穩(wěn)。擗，通擗，倒也。頭眩而至站立不穩(wěn)，搖動欲倒，此是水氣泛溢，濁陰上蒙清竅所致。
本證發(fā)熱，注家紛紜。從條文來看，其病原本發(fā)熱惡寒，屬太陽病。仲景根據發(fā)汗后引發(fā)的心下悸、頭眩、站立不穩(wěn)等一系列癥狀，選用真武湯。真武湯另見于本論第316條，用于少陰病陽虛水泛，文曰“此為有水氣”。又，真武，即玄武，古代神話中北方之神，又為北方七宿之名，至宋代因避諱始改玄武為真武。腎主水，在五行方位屬北，本方以玄武命名，意寓鎮(zhèn)水之意。
本證屬太陽病發(fā)汗后，汗傷腎陽，寒水上泛；心下悸，頭眩，站立不穩(wěn)，乃一派虛寒之象，故仲景選用真武湯，扶陽鎮(zhèn)水。其證本當無熱惡寒，而“其人仍發(fā)熱”，此一不可能是里熱外蒸之發(fā)熱，二不可能是正氣抗邪于表之發(fā)熱，因此，只能是虛陽外浮之發(fā)熱，但還未至亡陽的程度。
【啟示與范例】
（一）張某，男，34歲，1963年8月17日診治。素體虛弱，外感風寒，服解表藥 后高熱退，但午后潮熱不退，繼服辛涼解表之劑，則發(fā)熱漸高，持續(xù)不退，又投涼藥瀉下，則大汗不止，諸法救之無效，抬院診治。
癥見形體消瘦，精神萎靡，汗出如雨，擔架衣被浸濕，低燒仍不退，筋脈拘急，眩暈不能站立，二便均無，四肢厥冷，脈沉細。此表陽不固，虛陽外越，治宜溫陽固表。處方：炮附片（先煎）白芍白術茯苓各60g生姜30g。大劑頻頻飲之，汗出稍止而神氣復，繼服上方7劑，汗止，發(fā)熱亦隨之而愈。（周連三醫(yī)案）
（二）焦某，女，60歲，1985年5月16日就診。眩暈三年余，時輕時重，發(fā)作時，頭暈目眩，行走兩足發(fā)軟、欲撲地，心慌。經中西醫(yī)治療不效。查，患者面色咣白，小便短少，舌嫩苔白潤，脈沉有力。證屬脾腎陽虛，水氣上犯，《傷寒論》第82條“心下悸，目眩，身潤動，振振欲擗地者，真武湯主之?！北е囋嚳唇o真武湯原方3劑，服后，眩暈竟大減，又進5劑而愈。（張麗莉等醫(yī)案）
（三）秦某，女，1歲8個月。一周前感冒，高熱微咳，曾服阿司匹林，小兒克感 敏沖劑，汗出熱減，繼而復熱。又服中藥辛涼解表劑1劑，初則似可，夜半熱勢驟起，體溫達40.5。家長惶恐，邀余診治?；純簹馍蝗A，氣息均勻，神倦納呆，四肢不溫，發(fā)熱日輕夜重，舌淡體胖，苔中心至根部黑潤，素喜汗出，余無異常。余躊躇再三，勉為疏方：制附子白芍各3g茯苓白術各6g生姜2片。當晚服1煎后，體溫徘徊在38°C左右，次日中午服完，體溫正常且穩(wěn)定。（曹茂林醫(yī)案）
劉渡舟《傷寒論講稿》：一枚附子二兩術 芍苓三兩生姜入
汗出不解悸眩瞤 驅寒鎮(zhèn)水用真武
這一條論述太陽病過汗傷陽而致陽虛水泛的證治，要和五苓散證聯(lián)系起來體會。
.太陽病，發(fā)汗.，太陽病應該發(fā)汗，.汗出不解.，如果汗出太多，會損傷少陰腎中陽氣，病必不解。.其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動.，少陰陽氣虧虛，水寒之邪內盛，陽氣外越，故見發(fā)熱。腎為主水之臟，陽虛則主水無權，陰邪搏陽，故見心下悸，頭眩。陽虛陰盛，周身經脈失于陽氣的充養(yǎng)，故見身瞤動，振振欲擗地。振振就是振搖，欲擗（倒、仆之意）地就是站立不穩(wěn)。以上就是水邪泛濫周身的典型證候。
關于.心下悸.，有的注家認為是心下（胃脘）悸動，有的注家認為是心悸。根據我個人臨床的觀察，這兩種情況都有（后學按：一得。此“仍發(fā)熱”，又何嘗不是表熱未解或陽虛浮上熱上越兩種情況皆可有？）。水邪上逆，陰來搏陽，到了胃脘就會心下悸，到心臟就會心悸。陳慎吾老大夫用真武湯和苓桂術甘湯合方治療水氣凌心的心悸，效果非常好。
陽虛水泛證不但會出現(xiàn)頭目眩暈，還會出現(xiàn)頭疼（后學按：此頭疼又如何與吳茱萸湯辨？）。我看過一個司機，主癥是一到晚上就頭疼，有時要把腦袋往墻上撞，或者用拳頭打腦袋，才能緩解，屢治不效。我開過三四個方子，也都不見效（后學按：以劉師之賢，此證尚不見效，可見中醫(yī)之辨，最是為難。）。我就跟他細談，病究竟是怎么得的？他說自己是司機，夏天上班喝不著水，下班以后很渴，就喝涼水，喝完覺得挺舒服，可是頭疼了。我再一看這個人，臉色黧黑，脈沉，是典型的水證。我就又開了真武湯，服了以后就好了。
針對這種情況，應該用真武湯驅寒鎮(zhèn)水扶陽。少陰陽氣坐鎮(zhèn)于下，鎮(zhèn)伏下焦寒水。此方能扶少陰陽氣以制水，故原名玄武湯。后來因避諱才改為真武湯。陳修園方歌說：.生姜芍茯數(shù)皆三，二兩白術一附探，便短咳頻兼腹痛，驅寒鎮(zhèn)水與君談。.在這里就不講真武湯的組方意義了，等講少陰病篇的時候再介紹。
真武湯證與五苓散證均為水證，應加以鑒別：前者是少陰水臟陽衰，司水無權而水邪泛濫，主癥是發(fā)熱、心下悸、頭眩、身瞤動、振振欲擗地等；后者是太陽水腑氣化失常而水液停蓄，主癥是口渴、小便不利、心煩等。 （后學按：真武湯證是否有口渴之證？）
胡希恕《傷寒論通俗講話》：這一節(jié)可與苓桂術甘湯那一節(jié)互看，67條，“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經，身為振振搖者，茯苓桂枝白術甘草湯主之”，就這一條，這個就是里頭有停水，所以吐、下，這都是誤治，非利水不可，發(fā)汗更不行。上面那個他說是呀，“心下逆滿，氣上沖胸”，由于停水，表不解，吃瀉藥，或者吐藥，表不解就氣上沖，氣上沖就心下逆滿，氣上沖胸嘛。 “脈沉緊”，上面這個病要是發(fā)汗則“動經”，一發(fā)汗，動其經脈，“身為振振搖”，只是身為振振搖，還可以用苓桂術甘湯。
那么這一節(jié)呢他是重了，你們好好看看，這個是不會發(fā)汗來的，“太陽病發(fā)汗”，這個是小便不利，里有停水的這種人，你不利水，只發(fā)汗是不行的，這個就是，所以雖然汗出而表不解，“其人仍發(fā)熱”，表不解嘛，還發(fā)熱?！靶南录隆?，就是水逆滿于心下導致心下悸呀?！邦^眩，身瞤動”，這個水氣上沖，腦袋就要暈的?！吧聿p動”，這個瞤就是跳，身上肌肉或者是筋跳，筋惕肉瞤，這是虛的現(xiàn)象啊。“振振欲僻地”，上面那個“身為振振搖”，只是站不安穩(wěn)而已，這個呢，振振，打寒戰(zhàn)，要倒下，這個是不但表未解，水沒去，而反陷于虛極而入了陰寒的證候了。振振就是打顫顫，就是頭前說那個“虛故也” 。那么這個用苓桂術甘湯不行，得用真武湯。
真武湯也是利小便的一個藥，但是它利于陰虛證（后學按：胡師之處之“陰虛”之“陰”究竟何指？是否為“陰證”之“陰”？），那么苓桂術甘湯還是陽虛證，陽證之中的虛證，這個是陰證之中的一個虛證（后學按：果如此?。Ｓ赡膩淼哪?，都由于小便不利，而里頭有停水，這是給發(fā)汗誤治了。真武湯方藥是這樣的，茯苓、芍藥、生姜、白術、附子，那么茯苓、術是利尿藥了，咱們頭前都講了。那么生姜，他這個水往上逆，甚至于人也有惡心，這個生姜的量用的也挺重，3兩，所以擱生姜，心下悸嘛，我們方才講這個苓桂姜甘湯，就是茯苓甘草湯啊一樣的，那個也擱姜。這個水氣往上沖逆，但是這個不擱桂枝，沒有氣沖，并沒有心下逆滿這種情形，可能有惡心，這一段沒說，我們從方劑中分析可能有惡心。擱芍藥，這個水陷于陰證，恐怕里頭也有腹痛，這個芍藥治腹痛。另外呢由于陷于陰虛證，得擱附子，有振寒，惡寒得厲害。
那么真武湯整個看起來，不但能夠治小便不利、振寒、肉瞤、欲僻地這種情況，也能夠治里頭有停飲，有下利的機轉，我們看芍藥也是的，而腹痛的情況，那么這個時候他也是良工治未病了，所以這個真武湯啊共附子湯，這個我們講到三陰篇就有了，它也治心下有水氣，但是這個全是陷于陰虛證，我們在臨床上“遇到”的病人都是惡寒得厲害，尤其有這個振振欲僻地，打寒戰(zhàn)，必振寒吶，這個振寒都是陰寒證的一個反映，若是這種的小便不利，頭暈，那么你用苓桂術甘湯就不行了，苓桂術甘湯沒有陰虛的證候，沒有陰寒的證候，這個在后面少陰篇對這個證候還要詳細講的。（后學按：太爺之眩暈、夜尿頻多用苓桂術甘湯不效，未曾想到其是腎關不固所致。當用真武湯。）
所以里有停飲而發(fā)汗，這個變證多端啊，你看這都是的，必須得利小便，尤其小便不利，更在表證上必須要利小便而解表，就按一般的發(fā)汗法是絕不行的。這個根據桂枝去芍藥（湯）那篇以下到這，對這個反復來說明，小青龍湯也是的，小青龍湯雖然不是小便不利，而是心下有水氣，心下有水氣表不解，你要用普通的方劑是不行的，必須一方面去水，一方面解表，才能夠達到表解的目的，換個法就不行。這個在咱們研究的太陽病里頭有這么一種客觀事實，這是中醫(yī)的一種特別發(fā)現(xiàn)，那么小便不利，有表證，在臨床上很容易找到，那么這個時候就是吃發(fā)汗藥啊，吃吐藥、瀉藥全不行，你非利小便不可，一利小便這表也自然解了，但是這個方劑呢不是一種，不是隨便哪個利小便藥就行的，這方面的藥很多了，桂枝去芍藥加茯苓白術湯、苓桂棗甘湯、苓桂術甘湯、五苓散、茯苓甘草湯，這很多。
底下這些是另一個段落，不可發(fā)汗的集中到這個地方說明。（后學按：基于方法不同，后學感此段之解不如劉師。）
張長恩《傷寒論臨證指南》：證象：心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地，或水腫，小便不利，苔白，脈沉。證質：腎陽虛弱，水氣泛濫。證治：溫振腎陽，化水行水。證方：真武湯（茯苓生姜白芍炮附片各9克，白術6克）。【醫(yī)案】余，女，49歲。78年3月4日初診。七日前繪畫勞累，又患感冒，頭痛，發(fā)熱惡寒，無汗身痛，自服APC后，仍發(fā)熱微惡寒，頭痛已不痛反增眩暈，站立不穩(wěn)，需人扶持，四肢肌肉跳動，心悸氣短，就診于某院，多方檢查，診為“共濟失調”。曾服西藥效果不大，求診于中醫(yī)。接診時精神萎靡，呻吟不已，狀況如上述。查舌淡苔白滑，脈浮弦而滑。此為表證未凈，腎陽虛弱，水氣為患。炮附子15茯苓9白芍9白術6生姜9。三劑熱退，眩暈減而能站立，四肢肌肉平和，精神亦振，脈沉弦，再服上方3劑而愈?！吖鹦g甘湯證若進一步發(fā)展，則可能轉為真武湯證…
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