腦血管疾病能夠?qū)е露喾N多樣的中樞或外周性前庭綜合征，以眩暈和頭暈為主要表現(xiàn)。其中僅表現(xiàn)為孤立性眩暈/頭暈或神經(jīng)功能缺損輕微的腦血管病容易被漏診，可能造成嚴(yán)重后果。本文就腦血管病與眩暈/頭暈的相互關(guān)系、臨床表現(xiàn)、發(fā)病特點、診斷和鑒別診斷進行闡述，以期早期識別眩暈的外周性病因和血管性病因，對卒中危險因素進行早期干預(yù)。
1.缺血性腦血管病與眩暈/頭暈
1.1前循環(huán)缺血與眩暈/頭暈
研究顯示，頂葉島葉皮質(zhì)和顳上溝或顳中溝代表前庭皮質(zhì)，可接受來自半規(guī)管和耳石的傳入纖維。通常情況下，前庭皮質(zhì)可以被內(nèi)耳冷熱水灌注或胸鎖乳突肌直流電刺激所激活，也可在部分視野視動刺激時被激活；主要由大腦中動脈供血的該區(qū)域前庭和聽覺皮質(zhì)的梗死或出血等急性病變引起，此時主觀視覺垂直線向?qū)?cè)傾斜，患者有身體側(cè)傾、步態(tài)不穩(wěn)，罕見惡心、旋轉(zhuǎn)性眩暈不伴眼震以及其他腦干和小腦體征。
1.2后循環(huán)缺血與眩暈/頭暈
約20%的缺血性卒中累及后循環(huán)系統(tǒng)。最近的一項前瞻性研究顯示，后循環(huán)卒中患者47％～75%患者可表現(xiàn)為頭暈癥狀。后循環(huán)梗死最常見癥狀為頭暈（47%）、單側(cè)肢體無力（41%）、構(gòu)音障礙（31%）、頭痛（28%）及惡心嘔吐（27%）。但是，小腦或腦干小灶梗死也可出現(xiàn)孤立性眩暈/頭暈。一項前瞻性研究顯示，11%孤立性小腦梗死患者表現(xiàn)以眩暈為單一癥狀；50%的小腦梗死患者出現(xiàn)異常頭部搖擺、位置性下跳性眼震和中樞前庭系統(tǒng)功能障礙；17% PICA區(qū)域梗死患者癥狀類似于急性外周前庭系統(tǒng)疾病，需要與良性內(nèi)耳疾病所致眩暈鑒別。內(nèi)耳血供來自椎基底系統(tǒng)，通常由AICA或BA下段供血。
1.3引起眩暈/頭暈的后循環(huán)綜合征
AICA梗死的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)可有多型，聽力和前庭功能同時消失最常見。急性聽覺及前庭功能喪失，可合并或不合并腦干或小腦受累的癥狀和體征，包括同側(cè)面部感覺減退或力弱、霍納氏綜合征、側(cè)視麻痹、眼震、小腦共濟失調(diào)和對側(cè)偏身感覺障礙。單純內(nèi)耳動脈或一條分支閉塞也可導(dǎo)致突發(fā)的明顯耳聾和眩暈，不伴有腦干或小腦體征。對于有動脈硬化危險因素的患者尤其需注意可能在梗死發(fā)生之前持續(xù)數(shù)月因內(nèi)耳或前庭神經(jīng)短暫性缺血導(dǎo)致孤立性眩暈的反復(fù)發(fā)作。
2.出血性腦血管病與頭暈/眩暈
目前，出血性腦血管病研究主要集中于腦干和小腦出血。日本一項調(diào)查研究顯示，腦干和小腦出血分別約占顱內(nèi)出血的30.9%和25.7%，可引起突發(fā)性的眩暈和頭痛。腦干和小腦出血最常見的病因為高血壓、血管畸形、腫瘤、抗凝劑和創(chuàng)傷。后顱窩血管畸形，例如海綿狀血管瘤、動靜脈畸形、靜脈性血管瘤和毛細(xì)血管擴張均可導(dǎo)致反復(fù)腦出血，引起眩暈、重度神經(jīng)功能缺損和死亡。腦干海綿狀血管瘤較罕見，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)海綿狀血管瘤的18%～35% 。小腦出血的特征性起病表現(xiàn)為重度眩暈、頭痛、惡心、嘔吐、無法站立或行走和突出的小腦體征。研究認(rèn)為，頸部僵直、重度共濟失調(diào)或辨距不良、凝視誘發(fā)的眼震和甩頭試驗陰性可提示小腦出血而非急性前庭病變。
3.血管源性孤立性眩暈/頭暈
傳統(tǒng)的觀點認(rèn)為，符合后循環(huán)缺血的診斷時，會有在眩暈同時存在運動或感覺障礙、視力障礙或構(gòu)音障礙。神經(jīng)影像學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，PICA和腦干微小梗死逐漸被認(rèn)為是孤立性眩暈的病因。由于血管源性孤立性眩暈和累及內(nèi)耳的其他良性疾病的治療策略和預(yù)后有所不同，對兩者的鑒別顯得至關(guān)重要。TIA患者僅表現(xiàn)為孤立性眩暈的比例為21%，這些眩暈患者有孤立性、發(fā)作性眩暈病史的比例為62%。急性卒中的誤診可能導(dǎo)致較高的致殘率和死亡率，而過度診斷血管性眩暈會導(dǎo)致不必要的檢查和用藥。因此，在臨床工作中，準(zhǔn)確快速地識別孤立出現(xiàn)的眩暈和頭暈源自血管源性疾病具有挑戰(zhàn)性和重要意義。
3.1血管源性孤立性眩暈/頭暈的
病變部位及血管特征
血管源性孤立性眩暈/頭暈最常見的病變部位是腦干和（或）小腦。另外，小腦和延髓側(cè)部的小梗死灶也可引起孤立性眩暈，類似迷路疾病。例如PICA中間區(qū)域梗死可出現(xiàn)孤立性眩暈，表現(xiàn)為無眼震或眼球處于不同位置時出現(xiàn)方向變化性眼震。研究顯示，當(dāng)絨球小結(jié)葉的一部分小結(jié)病變時可以表現(xiàn)為類似急性外周前庭神經(jīng)病變，即所謂的假性急性前庭綜合征或假性前庭神經(jīng)元炎。此外，一些研究顯示，腦梗死發(fā)生之前持續(xù)數(shù)月的孤立性眩暈可能是由于內(nèi)耳或前庭神經(jīng)短暫性缺血所致。前驅(qū)的聽覺前庭功能障礙很有可能提示存在局灶的或彌漫的AICA起始部位的狹窄。研究認(rèn)為，臨床要對那些具有血管危險因素的老年人突發(fā)聽覺前庭功能喪失者提高重視，即使磁共振成像檢查結(jié)果并未顯示大腦有急性梗死。另有研究顯示，急性聽覺綜合征可能是梗死灶位于AICA供血區(qū)的預(yù)警征象。目前研究認(rèn)為，血管源性孤立性眩暈的機制是椎基底動脈系統(tǒng)前庭迷路選擇性缺血敏感，因為前庭動脈管徑小且缺乏側(cè)支；表現(xiàn)為孤立性眩暈的后循環(huán)缺血癥狀通常與PICA和AICA間椎動脈遠(yuǎn)端節(jié)段性血管閉塞有關(guān)；與正常椎動脈相比，有椎動脈狹窄或發(fā)育不良者的孤立性位置性眩暈/頭暈的發(fā)生率更高，且有更多的卒中危險因素（≥3個）。另外，椎基底動脈發(fā)育不良可能是后循環(huán)梗死的獨立危險因素。
3.2孤立性眩暈/頭暈患者的卒中風(fēng)險評估
目前，臨床對于表現(xiàn)為孤立性眩暈/頭暈的患者和表現(xiàn)為典型后循環(huán)TIA的患者是否面臨相似的卒中風(fēng)險還不明確。研究顯示，在急診表現(xiàn)為眩暈/頭暈患者中只有3.2%明確診斷為急性腦血管病病因，表現(xiàn)為孤立性頭暈的患者中只有0.7%明確診斷為急性腦血管病病因。有研究報道，在急診室被診斷為眩暈/頭暈的患者回到家中隨訪180 d時僅有0.93%的患者發(fā)生嚴(yán)重血管事件。另一項研究3年隨訪發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為眩暈/頭暈的患者較無眩暈/頭暈的患者發(fā)生卒中或心血管事件的風(fēng)險高2倍。該項研究還發(fā)現(xiàn)，因孤立性眩暈住院的患者在4年隨訪期間發(fā)生卒中的風(fēng)險較普通人群高3.01倍；尤其是存在≥3個危險因素（年齡>55歲、男性、高血壓、糖尿病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和高脂血癥）的眩暈患者較無危險因素的患者發(fā)生卒中的風(fēng)險高5.51倍。另一項研究采用年齡、血壓、臨床表現(xiàn)、持續(xù)時間、糖尿?。╝ge，blood pressure，clinical feature，duration，diabetes，ABCD 2 ）評分來預(yù)測表現(xiàn)為眩暈的急診室患者腦血管事件風(fēng)險，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABCD 2評分≤3分的眩暈患者中只有1.0%發(fā)生了腦血管事件，而ABCD 2 評分≥4分的眩暈患者中8.1%發(fā)生了腦血管事件，尤其ABCD 2 評分為6分或7分的患者發(fā)生腦血管事件的比例達(dá)到27% 。一項回顧性研究顯示，221例表現(xiàn)為急性孤立性眩暈/頭暈的患者10年內(nèi)11%的患者發(fā)生卒中。
4.鑒別診斷和診斷性試驗
對急性發(fā)作眩暈/頭暈患者，應(yīng)仔細(xì)考慮有無卒中的風(fēng)險。當(dāng)患者的表現(xiàn)不符合典型前庭周圍疾病時，應(yīng)考慮腦缺血性疾病的可能。例如，類似急性迷路炎表現(xiàn)的孤立性眩暈患者可見于部分AICA供血區(qū)的腦梗死。孤立性急性聽力前庭功能喪失可能是AICA供血區(qū)梗死的預(yù)警。為了做出與眩暈/頭暈相關(guān)的鑒別診斷，應(yīng)詳細(xì)地采集病史，采用“頭暈”之外的其他詞語來描述和解釋癥狀至關(guān)重要。床旁體格檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)前庭周圍疾病的特征性體征。頭脈沖試驗、眼震類型、眼偏斜檢查（HeadImpulse，Nystagmus Type，test of Skew，HINTS）三步床旁檢查，包括水平方向頭脈沖試驗陰性、方向變化的眼震和眼偏斜反應(yīng)，通常較早期核磁共振成像檢查更加敏感，同時具有較高的特異性，能夠幫助區(qū)分急性前庭綜合征的病因是外周性或中樞性。一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合容易獲得的臨床信息和專業(yè)的眼球運動評估能夠?qū)毙灶^暈和眼震/平衡障礙的人群進行有意義的卒中風(fēng)險分級。由于床旁檢查時經(jīng)常會忽略輕度眼偏斜，同時小腦卒中有時無凝視誘發(fā)的眼震，因此床旁HINTS可能是鑒別小腦卒中所致孤立性眩暈和急性前庭周圍神經(jīng)病變的有效工具。但是，床旁HINTS有一些局限性，小腦或腦干卒中患者HINTS檢查也可能陰性。因此，小腦或腦干卒中HINTS檢查陰性的患者在發(fā)病后24 h之內(nèi)有必要進行頭顱核磁共振檢查以明確有無異常缺血/出血病灶，進一步指導(dǎo)后期治療。
綜上所述，缺血性或出血性腦血管病以及其他血管疾病能夠?qū)е露喾N多樣的中樞或外周性前庭綜合征，以頭暈和眩暈為主要表現(xiàn)。卒中相關(guān)頭暈和眩暈的癥狀和體征可能是多樣化的，取決于受累的腦血管區(qū)域。識別眩暈和頭暈的血管起源具有挑戰(zhàn)性，鑒別眩暈的外周性病因和血管性病因的過程是復(fù)雜的，需要多學(xué)科的方法。作為臨床醫(yī)生只有更好地理解眩暈/頭暈與腦血管病之間的關(guān)系，才能有的放矢地進行眩暈/頭暈的診療。
文章選自中國卒中雜志
2018年3月 第13卷 第3期
中國卒中學(xué)會學(xué)術(shù)年會（CSA）暨天壇國際腦血管病會議（TISC)
