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血管受損是中樞性眩暈的主要原因之一，主要由中風(fēng)引起。鑒于血管性眩暈潛在的嚴(yán)重預(yù)后，早期診斷和適當(dāng)治療尤為重要。然而，當(dāng)中樞性前庭受累的其他癥狀和體征不明顯時(shí)，血管性眩暈很容易被誤認(rèn)為成內(nèi)耳疾病。

在緊急情況下，急性前庭綜合征和血管因素都不能排除的患者應(yīng)首先考慮血管性眩暈，即使中風(fēng)的確診主要基于神經(jīng)學(xué)檢查（如甩頭試驗(yàn)以及影像學(xué)檢查）。

累及中央前庭結(jié)構(gòu)的各種疾病還可以表現(xiàn)為急性眩暈。因此，血管性眩暈的正確診斷和治療始于對(duì)中樞性前庭功能障礙癥狀和體征的正確認(rèn)識(shí)。這里將回顧和總結(jié)血管性眩暈的臨床和實(shí)驗(yàn)室方面的最新發(fā)現(xiàn)。

一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的回顧性研究顯示，去急診室就診的眩暈患者中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的7倍，特別是當(dāng)他們有中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，如心房顫動(dòng)和糖尿病。因此，頭暈和眩暈是與中風(fēng)密切相關(guān)的癥狀。

即使有現(xiàn)代神經(jīng)影像學(xué)檢查的輔助，將中風(fēng)誤診為頭暈的案例在急診中也并不少見。對(duì)15721例急診室診斷的缺血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)或蛛網(wǎng)膜下腔出血的準(zhǔn)確性進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，結(jié)果顯示，約9%的腦血管事件在首次急診表現(xiàn)時(shí)被遺漏。當(dāng)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀輕微、非特異性或一過性時(shí)，誤診的風(fēng)險(xiǎn)要大得多。因此，后循環(huán)卒中誤診的風(fēng)險(xiǎn)尤其高，因?yàn)檫@些卒中通常表現(xiàn)為頭暈。

血管性眩暈通常表現(xiàn)為急性前庭綜合征。在至少有一個(gè)中風(fēng)危險(xiǎn)因素而沒有聽力損失的急性自發(fā)性長(zhǎng)時(shí)間眩暈(>24小時(shí))患者中，頭脈沖-眼震-眼偏斜測(cè)試（HINTS）比彌散加權(quán)成像(DWI)具有更高的敏感性和特異性。

局灶性腦干或小腦局限性病變所致血管性眩暈的前庭和眼球運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)有助于確定前庭和眼球運(yùn)動(dòng)綜合征的中央前庭結(jié)構(gòu)損害。從腦干或小腦病變中識(shí)別孤立的中樞性前庭綜合征將有助于定位引起各種前庭和眼球運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)的病變（表3）。

表3 孤立性前庭中樞病變的神經(jīng)眼科表現(xiàn)

急性絨球梗死可導(dǎo)致朝向患側(cè)自發(fā)眼震，對(duì)側(cè)的平滑跟蹤受損，對(duì)側(cè)的OTR征陽(yáng)性，主觀垂直視覺偏斜和低頻前庭眼反射（VOR）增益值增高及高頻VOR增益值減低。另一例孤立性絨球梗死患者與上述表現(xiàn)類似，還包括最初健側(cè)雙溫試驗(yàn)半規(guī)管麻痹及對(duì)側(cè)頭脈沖試驗(yàn)VOR增益值減低，幾周后雙溫反應(yīng)恢復(fù)，但頭脈沖異常持續(xù)數(shù)月。

前庭小腦中線結(jié)構(gòu)受損，特別是小結(jié)，主要向前庭神經(jīng)核投射抑制性信息及調(diào)控速度存儲(chǔ)機(jī)制。1/3主要累及小結(jié)及小舌的小腦梗死患者可出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)后眼震傾斜抑制受損。小腦受損后通常出現(xiàn)搖頭試驗(yàn)后短暫下跳眼震，多是由于中樞處理來自上半規(guī)管信號(hào)增強(qiáng)所致。伴隨著位置性下跳眼震和傾斜抑制受損，這種交叉耦合的搖頭眼震似乎表明小腦中線功能障礙。小結(jié)病變也可產(chǎn)生中樞性位置性眼震，尤其是背地水平眼震和/或下跳眼震。

小腦中腳是皮質(zhì)-橋腦-小腦纖維傳遞眼球運(yùn)動(dòng)信息的主要通道。局限于單側(cè)小腦中腳的急性卒中患者通常表現(xiàn)為急性眩暈，并經(jīng)常伴有自發(fā)的水平/扭轉(zhuǎn)性眼震、凝視性眼震、OTR、異常頭脈沖試驗(yàn)和雙側(cè)水平平穩(wěn)跟蹤受損。這些眼球運(yùn)動(dòng)異常主要是由中央前庭結(jié)構(gòu)受損和負(fù)責(zé)眼位穩(wěn)定和平穩(wěn)追蹤的神經(jīng)通路中斷引起的。

除核間性眼肌麻痹外，累及內(nèi)側(cè)縱束的卒中可引起多種眼球運(yùn)動(dòng)和前庭異常。包括上跳型眼震和蹺蹺板眼震，對(duì)側(cè)OTR征和主觀垂直視覺傾斜，及垂直VOR和平滑追蹤受損，以及oVEMP和cVEMP異常。最近的一項(xiàng)研究還證實(shí)，中風(fēng)導(dǎo)致的單側(cè)核間性眼肌麻痹患者在甩頭時(shí)對(duì)側(cè)后管的VOR增益顯著降低。提示內(nèi)側(cè)縱束是對(duì)側(cè)后管高加速度VOR的主要通道。

延髓外側(cè)梗塞可出現(xiàn)單向水平眼球震顫和水平甩頭異常，類似于外周前庭病變。短暫性外周前庭癥狀和體征歸因于來自水平半規(guī)管的前庭傳入短暫性缺血。延髓外側(cè)梗死較少的引起暈厥前狀態(tài)，不伴有眩暈及Horner’s征，是因直立性低血壓所致。迷路梗死是急性聽覺前庭病變的原因之一，但只能在并發(fā)腦梗死時(shí)才能診斷，因?yàn)槟壳暗某上窦夹g(shù)大多不能顯示局限于迷路的梗死。

累及腦干或小腦的病變可引起位置性眼球震顫(圖1)。盡管孤立性位置性眩暈在卒中中很少見，但卒中所致的中樞性位置性眼球震顫應(yīng)與BPPV相鑒別。

圖1（a）一位小腦結(jié)節(jié)結(jié)核球患者表現(xiàn)出持續(xù)性背地性眼震。（b）另一位患有小腦中線腫瘤的病人，在懸頭位時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性下跳性眼震。LH，左眼水平位置；LV，左眼垂直位置；RH，右眼水平位置；RV，右眼垂直位置。

對(duì)28項(xiàng)研究的系統(tǒng)回顧表明，中樞性位置性眼球震顫具有不同的模式，最顯著特征是在Dix-Hallpike試驗(yàn)中97.5%的患者和在仰臥試驗(yàn)中54.5%的患者受刺激的半規(guī)管出現(xiàn)不典型的眼球震顫。懸頭位、Dix-Hallpike動(dòng)作和仰臥翻滾試驗(yàn)分別有85%、63.9%和37.5%的患者出現(xiàn)陣發(fā)性中樞性位置性眼球震顫(<60s)，94.7%的患者潛伏期<3s。63.4%的患者同時(shí)出現(xiàn)眩暈，48.8%的患者出現(xiàn)其他神經(jīng)體征。影像學(xué)顯示74.4%的患者有小腦病變，8.5%的患者有孤立的腦干病變，14.6%的患者有第四腦室病變。持續(xù)性向地性眼球震顫在單側(cè)小腦梗死中也有報(bào)道，特別是在小腦后下動(dòng)脈區(qū)域梗死。

在背向性中樞性位置性眼球震顫中，病變也大多發(fā)生在前庭小腦(結(jié)節(jié)、懸垂和扁桃體)。據(jù)推測(cè)， 當(dāng)前庭小腦病變導(dǎo)致大腦傾斜-評(píng)估回路故障時(shí)，對(duì)重力方向的估計(jì)會(huì)錯(cuò)誤地偏離真正的垂直方向。根據(jù)每個(gè)位置的偏置方向，可以產(chǎn)生各種位置性眼球震顫模式。

與背地型BPPV相比，背地性中樞性位置性眼震的慢相速度更低，波幅更小，強(qiáng)度最初達(dá)到峰值，然后隨著時(shí)間的延長(zhǎng)而減小。除了中樞性位置性眼球震顫的這些特征外，額外的動(dòng)眼神經(jīng)或神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)是中樞性位置性眼球震顫與BPPV鑒別的最重要的特征。

病史以及有針對(duì)性的床邊檢查的重要性怎么強(qiáng)調(diào)都不為過，血管性眩暈有多種臨床表現(xiàn)，包括急性前庭綜合征，類似與前庭神經(jīng)炎；自發(fā)性前庭綜合征，類似梅尼埃病或前庭偏頭痛的；以及中樞性位置性眩暈，類似BPPV的。因此，辨別眩暈/眩暈患者的血管病因仍然具有挑戰(zhàn)性，特別是在中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的其他癥狀和體征不明顯的情況下?？傮w而言，要更好地將臨床特征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果、發(fā)生機(jī)制和診斷模式綜合應(yīng)用，以減少誤診。