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用藥指導 ▎應用胺碘酮，你是否也過這些疑惑？

2015.12.07

讀者來信

胺碘酮靜脈使用多用在心律失常、心臟驟停和心源性猝死的急診病人，基層常用。我作為一名社區(qū)服務中心的醫(yī)師，在2011年學習了人民衛(wèi)生出版社出版的《國家基本藥物處方集》、《國家基本藥物臨床應用指南》(均為2009年版基層部分)，發(fā)現(xiàn)胺碘酮靜脈給藥的方法在上述醫(yī)學著作中有與藥品說明書存在不一致的地方，主要表現(xiàn)為溶劑的選擇及滴注時間的長短?？紤]到基層醫(yī)師基本都將上述醫(yī)學著作作為工具書使用，因此，希望請專家?guī)臀覀兘鉀Q疑惑。

藥品說明書與權(quán)威著作比較

藥品說明書

鹽酸胺碘酮注射液(可達龍)的藥品說明書中有以下表述“可達龍個體差異較大，需要給予負荷劑量來抑制危及生命的心律失常，同時進行精確的劑量調(diào)整。通常初始劑量為24小時內(nèi)給予1000 mg可達龍，可以按照下表的用法給藥。”

權(quán)威著作

《國家基本藥物處方集》第214頁胺碘酮用法：靜脈滴注：負荷量，按體重3～5 mg∕kg，一般為150 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注(滴入時間不得短于10分鐘)，然后以1～1.5 mg∕min維持，6小時后減至0.5～1 mg∕min，一日總量1200mg。另外，在《國家基本藥物臨床應用指南》第161頁快速型室上性心律失常中胺碘酮用法也是如此。

讀者疑惑

問題一：如何解釋《國家基本藥物處方集》及《國家基本藥物臨床應用指南》中的胺碘酮注射液的用法與藥品說明書不一致的情況？

問題二：以前聽講座的時候得知胺碘酮150mg+5%葡萄糖液250ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注，如高齡患者應用，會發(fā)生急性左心衰竭，普通患者也耐受不了，如20分鐘內(nèi)靜脈滴注250ml液體，輸液需用粗針頭并加壓，這是否與以上兩本著作有矛盾？

問題三：鹽酸胺碘酮注射液說明書明確注明僅用等滲葡萄糖溶液配制，不要向溶液中加入任何其他制劑，而我在其他醫(yī)學書籍中讀到過“心臟驟停和心源性猝死中胺碘酮初始劑量300mg，稀釋于20～30ml生理鹽水中靜脈注射”以及“高危室性早搏用胺碘酮50mg加入25%葡萄糖液20ml靜脈注射”，這些情況是否為不合理用藥？

專家答疑

解答一

首先需要指出的是，上述的《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》中的用法用量與說明書中的用法相似，并無本質(zhì)上的“不一致”，所以并不矛盾。

《國家基本藥物處方集》和《國家基本藥物臨床應用指南》分別由國家基本藥物處方集編委會和國家基本藥物臨床應用指南編委會主編，用于指導廣大臨床醫(yī)生安全合理用藥，提高用藥水平，防止藥物濫用等。其中推薦的藥物用法原則上來說是經(jīng)得起推敲的，也是從臨床實踐當中總結(jié)出來的。但是，上述兩本著作應該不是每年都更新的，而說明書卻是根據(jù)需要隨時更新的。比如說，現(xiàn)在常使用的商品名為“可達龍”，通用名為“鹽酸胺碘酮注射液”的說明書，最近的更新日期為2012年9月21日。

值得基層醫(yī)生注意的是，《處方管理辦法》充分強調(diào)了藥品說明書的重要地位，其中第十四條規(guī)定“醫(yī)師應當根據(jù)醫(yī)療、預防、保健需要，按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應和注意事項等開具處方。”第三十三條“藥師向患者交付藥品時，按照藥品說明書或者處方用法，進行用藥交待與指導，包括每種藥品的用法、用量、注意事項等?！币虼?，在日常醫(yī)療工作中，藥品的使用方法均應以藥品說明書為準。

建議：在臨床工作中，醫(yī)師應首先以藥品說明書作為參考依據(jù)。其他的工具書可以作為輔助參考，或者在有某種超說明書用法的時候，可以進一步用參考書或權(quán)威性文獻來佐證。

解答二

該醫(yī)生問到《國家基本藥物處方集》中提到胺碘酮用法：負荷量，一般為150 mg，加入5%葡萄糖溶液250 ml，在20分鐘內(nèi)靜脈滴注(滴入時間不得短于10分鐘)。一般在這種書籍中推薦的用法應該是普通患者能夠耐受的，而該醫(yī)生所講的“某講課中提到這種用法普通患者也是耐受不了的”，筆者認為該講座中表述是不正確的，或聽課者存在理解的偏頗。但是，由于患者的個體化原因，如果實踐中發(fā)現(xiàn)患者確實很難耐受，當然應該具體問題具體分析，可以改變?nèi)芤毫炕虻巫r間。

解答三

該讀者提到在其他的醫(yī)學書籍中讀到過胺碘酮溶于生理鹽水中和25%葡萄糖溶液中，這應該是不合適的。

說明書中明確規(guī)定是“僅用等滲葡萄糖溶液配制”，此外，《臨床靜脈用藥調(diào)配與使用指南》(衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所藥事管理研究部和中國醫(yī)院協(xié)會藥事管理專業(yè)委員會組編)中鹽酸胺碘酮【配伍禁忌】項下，明確說明5%葡萄糖注射液是可配伍的，而其他的如0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖氯化鈉注射液、10%葡萄糖注射液等是忌配伍的。所以，應該嚴格按照說明書中明確指出的溶液來配制。

另外，有實驗報道，胺碘酮注射液用等滲生理鹽水配制穩(wěn)定性下降。這是因為胺碘酮是碘化苯并呋喃衍生物(苯環(huán)上二碘取代)，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生脫碘分解反應。而氯化鈉溶液中的氯離子容易隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而析出沉淀。再者，偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解，葡萄糖注射液相對于氯化鈉注射液偏酸性，利于胺碘酮注射液使用過程中的穩(wěn)定性。

專家見解

臨床用藥合理性的判斷標準是安全、有效、適當。由于胺碘酮的藥效學、電藥理學及藥代動力學有諸多復雜的特性，針對不同人群、不同心律失常，其用藥途徑、方法和劑量均有不同的要求，且心臟以外的毒副作用較多，一些工具書或藥品說明書提供的使用信息不可能十分詳盡。為此，2008年中華醫(yī)學會心血管病學分會等修訂了《胺碘酮抗心律失常治療應用指南》，其中包括胺碘酮的適應證、用藥方法、藥物不良反應和患者隨訪建議等。只要臨床大夫在使用胺碘酮時，根據(jù)藥品說明書，參照《指南》，結(jié)合患者實際情況，施行個體化用藥，才能做到合理用藥。

譬如，早期心律失常反復發(fā)作的患者，常常需要靜脈給予負荷量，且給藥速度要快，推薦胺碘酮的靜脈負荷量是150 mg、注射10分鐘，此時使用溶媒250 ml顯然不合適。然后維持劑量為1 mg/min、滴注6小時，再減量至0.5 mg/min，此時使用溶媒100ml也不合適。另外，胺碘酮蛋白結(jié)合率高，表觀分布容積約為60 L/kg，有效血藥濃度個體差異很大，靜脈給予維持量時，最好將胺碘酮溶于5%葡萄糖注射液中，用容量輸液泵給藥。初始負荷量給藥濃度較高時(＞2 mg/ml)，應中心靜脈給藥，否則會引起外周血管炎。

重點提示

使用胺碘酮注射液時，應注意觀察療效和可能出現(xiàn)的不良反應，并做好詳細的使用記錄，內(nèi)容包括單次靜脈劑量、當日總劑量、累計劑量(從使用胺碘酮第1天開始累加的劑量)、血壓、心率、心電圖的重要指標(PR、QRS、QT、QTc 間期等)以及一些重要的病情和實驗室檢查資料。定期進行肝功能、T3、T4、TSH和胸片等檢查。根據(jù)患者病情和不良反應，隨時調(diào)整給藥方案。

專家指導

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院藥事部王華光

湖北省黃岡市中心醫(yī)院藥劑科王樹平

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