來(lái)源：臨床藥師網(wǎng)
——引子
一基層醫(yī)院大夫問(wèn)：值班時(shí)經(jīng)常遇到合并糖尿病的心衰患者，究竟是用鹽水配硝普鈉還是用糖水配好？這個(gè)問(wèn)題我一直糾結(jié)了很久，鹽水配硝普鈉超說(shuō)明書(shū)用藥，且增加心臟負(fù)荷，用糖水配又與患者糖尿病史有沖突。該如何選擇輸液溶媒呢？
臨床治療疾病時(shí)，常常會(huì)用輸液的方式用藥。一些可供靜脈輸注的注射劑，都需要溶媒（又稱載體）溶解和稀釋后輸注。如果溶媒選擇不適當(dāng)會(huì)影響藥物的穩(wěn)定性和發(fā)生理化反應(yīng)，致使降低藥物療效，或發(fā)生不良反應(yīng)，嚴(yán)重的還會(huì)危及患者生命安全。例如頭孢曲松鈉如果加入含鈣的輸液（如林格氏液、哈特曼氏溶液）中連續(xù)滴注，可導(dǎo)致血管栓塞性死亡。因此，輸液溶媒的選擇直接關(guān)系到用藥的安全性和有效性，不容忽視。下面談?wù)勢(shì)斠喝苊竭x擇的基本原則。
1. 依據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)選用溶媒
藥品說(shuō)明書(shū)是載明藥品的重要信息的法定文件，是藥品使用的法定指南，藥品說(shuō)明書(shū)記載的用藥方法，是根據(jù)藥品與溶媒的理化性質(zhì)、配伍的相容性、配伍后的穩(wěn)定性，通過(guò)科學(xué)驗(yàn)證的。以注射用青霉素為例，它們?cè)诮行裕≒H=6～7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用0.9%氯化鈉注射液溶解青霉素類。如果選用葡萄糖注射液（PH=3.5～5.5）作為溶媒，青霉素類穩(wěn)定性下降，有一定程度的分解，因此臨床上要求用小容量液體（100ml）快速滴注。青霉素類在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在提高pH環(huán)境下抗菌效能可增強(qiáng)，故建議選0.9%氯化鈉注射用做溶媒。也有報(bào)道，或在5%葡萄糖注射液溶媒中加入碳酸氫鈉（500ml液體中加入5%碳酸氫鈉注射液0.5~1ml）提高PH值。
只要認(rèn)真閱讀藥品說(shuō)明書(shū)，就會(huì)發(fā)現(xiàn)有些注射劑的溶媒選擇是有嚴(yán)格限定的，要么用葡萄糖注射液，要么用0.9%氯化鈉注射液。譬如，注射用氟羅沙星說(shuō)明書(shū)中指出：本品不得用氯化鈉注射液溶解稀釋。因?yàn)榉_沙星是利用其分子結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)又有堿性基團(tuán)，能與氨基酸生成可溶性鹽的特性而制成的。在0.9％氯化鈉注射液等電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)使其溶解度減小，致使形成的微粒在短時(shí)間內(nèi)凝集而生成沉淀。同理，像依諾沙星、培氟沙星注射液也只能用5％或10％葡萄糖注射液溶解稀釋。又如呋塞米注射液（pH值 8.5～9.5）與葡萄糖注射液（pH值3.5～5.0）配伍，混合后pH值改變，呋塞米析出，導(dǎo)致溶液出現(xiàn)混濁－析出，故呋塞米注射液只能選用氯化鈉注射液做溶媒。因此，依照藥品說(shuō)明書(shū)選用輸液溶媒是臨床用藥的首選原則。
2. 依據(jù)患者病理情況選擇溶媒
一般有如下幾種情況需要考慮。如果患者有糖尿病史，且心腎功能尚可，可以選用鹽水；如果患者有高血壓、冠心病及心功能不全，應(yīng)減少鹽水的攝入，以減輕心臟負(fù)擔(dān)；如果患者腎功能不全，須減少鹽水的攝入，減輕鈉水潴留。還有，如果患者檢查電解質(zhì)結(jié)果為低鈉血癥，則應(yīng)選擇鹽水，反之選擇糖水；根據(jù)患者心肌酶等測(cè)評(píng)心功能，來(lái)決定鹽水或是糖水的選擇；如果患者為肺性腦病(2型呼吸衰竭)，最好選用生理鹽水，因?yàn)槭褂闷咸烟菚?huì)增加二氧化碳的潴留,加重肺性腦??；如果休克患者，鹽水和糖水都不是首選。因?yàn)樾菘藭r(shí)胰島素分泌減少，使用葡萄糖易出現(xiàn)高血糖癥，而鹽水因所含的鈉和氯均比正常細(xì)胞間液高，休克期使腎功能受影響會(huì)阻礙鈉和氯的排泄而致高氯血癥。此時(shí)最好用平衡鹽溶液行擴(kuò)容治療。
3. 選擇矛盾時(shí)的處置
臨床上常常會(huì)出現(xiàn)藥品說(shuō)明書(shū)需要葡萄糖注射液作為溶媒，但是患者有糖尿病須避免糖的攝入的矛盾。譬如，一患有糖尿病的竇性心動(dòng)過(guò)速患者需要使用胺碘酮注射液，藥品說(shuō)明書(shū)指明溶媒只能選擇糖水而不能選擇鹽水。因?yàn)榘返馔獮楸江h(huán)上二碘取代物，一般來(lái)說(shuō)碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解。胺碘酮注射液的pH值為2.5-4.0，5%葡萄糖注射液的pH值為3.2-5.5，而生理鹽水的pH值為4.5-7.0，所以胺碘酮在生理鹽水中更容易降解。而且NaCl溶液中的氯離子會(huì)取代苯環(huán)上的碘，而產(chǎn)生沉淀。當(dāng)然，臨床上為了避免葡萄糖攝入過(guò)多，也可以選擇果糖、木糖醇等非葡萄糖溶液作為溶媒。但是，這類溶液價(jià)格較貴，與很多藥物存在配伍禁忌，且不是藥品說(shuō)明書(shū)推薦的溶媒，所以建議不要作為常規(guī)溶媒選用。實(shí)際上，糖尿病患者并不是完全不能使用葡萄糖，只是不能過(guò)量。在不改變糖尿病患者常規(guī)治療和進(jìn)食的前提下，臨床上可用胰島素來(lái)兌沖輸液中的葡萄糖（一般 1U 胰島素對(duì)抗 4～5 g 葡萄糖），且注意應(yīng)用過(guò)程血糖監(jiān)測(cè)即可。文章前面那位大夫關(guān)于硝普鈉的溶媒選擇也是如此。
又如，心衰伴胃潰瘍患者需要使用注射用泮托拉唑，由于心衰的潴鈉明顯增強(qiáng)，須控制生理鹽水的攝入，而從藥品穩(wěn)定性考慮，注射用泮托拉唑溶媒必須選用鹽水，此時(shí)怎么辦？這需要分析判斷，一般心衰患者限制鈉攝入每日＜2 g，以減輕心臟負(fù)擔(dān)。按輸注生理鹽水計(jì)算：100 mL NaCl 含有0.9 g×[23/（23+35.5）]=0.35 g鈉。則每日2 g鈉相當(dāng)于（2/0.35）×100 = 570 mL 的生理鹽水，只要不超過(guò)此用量的前提下，還是可以選用鹽水作為溶媒的。必要時(shí)需要根據(jù)血?dú)夥治鎏崾镜难c水平，動(dòng)態(tài)控制鈉攝入量，以維持電解質(zhì)平衡。
綜上，用藥如用兵，用之得當(dāng)，藥到病除；用之不當(dāng)，損兵折將，貽誤病情。輸液的溶媒選擇亦是如此。
聯(lián)系客服
