2020年，新冠肺炎疫情（COVID-19）席卷全球。饒是如此，全球醫(yī)務(wù)工作者在抗疫的同時(shí)，也在各自的專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域不斷研究和探索，取得了卓有成效的成果。

回顧2020年，在高血壓學(xué)科領(lǐng)域，有哪些進(jìn)展亮眼，在未來(lái)又有哪些研究方向值得期待？國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院蔡軍、婁瑩兩位教授對(duì)此進(jìn)行了介紹。

1. COVID-19與高血壓：新冠肺炎患者勿隨意停用ACEI/ARB類(lèi)降壓藥物！

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）能否用于COVID-19患者降壓治療？疫情初期，頗有爭(zhēng)議。

由于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2(ACE2) 廣泛分布在Ⅱ型肺泡細(xì)胞上，易與新型冠狀病毒棘突的S蛋白結(jié)合， ACEI/ARB降壓同時(shí)有可能會(huì)上調(diào)ACE 2的表達(dá)和活性，理論上可能會(huì)對(duì)新冠病毒入侵細(xì)胞起到推波助瀾的作用。

針對(duì)這個(gè)問(wèn)題，各國(guó)研究者開(kāi)展了很多相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床觀察研究，總的結(jié)論都是對(duì)感染COVID-19的高血壓患者，使用ACEI或ARB并勿住院或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可以安全應(yīng)用^[1-4]。

2020歐洲心臟病學(xué)會(huì)年會(huì)期間，公布了首個(gè)關(guān)于這個(gè)問(wèn)題的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)BRACE CORONA研究^[5]的結(jié)果。

研究共納入659例、年齡≥18歲、因確診COVID-19入院且長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI或ARB的患者，隨機(jī)分配至?xí)和CEI/ARB治療30 d組或繼續(xù)應(yīng)用ACEI/ARB治療組，主要終點(diǎn)為30 d時(shí)的院外生存天數(shù)。

結(jié)果顯示，繼續(xù)使用ACEI/ARB組院外生存率高（95% vs91.8%），全因死亡率相似。

圖1 BRACECORONA研究主要研究終點(diǎn)

Hypertension雜志發(fā)表的一項(xiàng)覆蓋近200萬(wàn)例高血壓患者的法國(guó)隊(duì)列研究^[6]發(fā)現(xiàn)，對(duì)于無(wú)明顯合并癥的高血壓患者，與服用鈣拮抗劑（CCB）相比，服用ACEI或ARB可能有降低新冠病毒感染風(fēng)險(xiǎn)的作用。

隨訪16周的結(jié)果顯示，與服用CCB者相比，服用ACEI/ARB者因新冠肺炎住院的風(fēng)險(xiǎn)分別降低了26%和16%，住院期間氣管插管或死亡的風(fēng)險(xiǎn)也分別降低34%和21%。

同時(shí)，與服用ARB的患者相比，服用ACEI的患者因新冠肺炎住院和住院期間需氣管插管或死亡的風(fēng)險(xiǎn)分別降低13%和17%。

2020年包括歐洲高血壓學(xué)會(huì)等多個(gè)學(xué)術(shù)團(tuán)體相繼發(fā)布專(zhuān)家共識(shí)及意見(jiàn)指導(dǎo)，為新冠病毒感染合并心血管疾病患者的血壓管理給出了明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。

2.最新高血壓相關(guān)指南及專(zhuān)家共識(shí)發(fā)表：推動(dòng)血壓評(píng)估和治療的規(guī)范性

為規(guī)范指導(dǎo)高血壓的管理和治療，2020年高血壓研究領(lǐng)域有多個(gè)重要的指南和共識(shí)頒布，包括：

《2020國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南》^[7]；《2020版加拿大難治性高血壓管理指南》；《亞洲專(zhuān)家組聲明：動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）指南》；《中國(guó)高血壓健康管理規(guī)范》；《高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化防治中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》；《中國(guó)中青年高血壓管理專(zhuān)家共識(shí)》；《妊娠期高血壓疾病血壓管理專(zhuān)家共識(shí)》；《新型冠狀病毒肺炎疫情下縣域高血壓管理的專(zhuān)家建議》等。

上述標(biāo)志性的高血壓相關(guān)指南和共識(shí)在推動(dòng)規(guī)范的血壓管理，提高規(guī)范的血壓評(píng)估和治療方面起到了重要作用。

3.有關(guān)高血壓患者降壓目標(biāo)值的探討

2020年歐洲心臟病年會(huì)公布了BPLTTC（國(guó)際降壓治療協(xié)作組）薈萃分析研究結(jié)果^[8]。

BPLTTC研究納入48項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)共計(jì)348 854例受試者，將受試者分為合并心血管疾?。–VD）組和無(wú)CVD組，按照每組的基線SBP水平再分為7個(gè)亞組：＜120，120-129，130-139，140-149，150-159，160-169，≥170 mmHg，平均隨訪4年。主要終點(diǎn)包括嚴(yán)重心血管事件的復(fù)合終點(diǎn)，包括致死性/非致死性卒中、致死性/非致死性心梗或缺血性心臟病、因心衰致死或需住院治療。

結(jié)果顯示：無(wú)論基線是否有CVD，無(wú)論在哪組血壓水平，血壓每降低5 mmHg，主要心血管事件的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)都能降低，有CVD組風(fēng)險(xiǎn)下降11%，無(wú)CVD組風(fēng)險(xiǎn)下降9%。卒中、缺血性心臟病、心力衰竭和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)分別降低13%、7%、14%和5%。無(wú)論基線血壓如何、是否合并CVD，降壓治療均可產(chǎn)生明顯獲益（圖2）。

圖2 BPLTTC研究主要結(jié)果

4.高血壓藥物治療領(lǐng)域進(jìn)展

沙庫(kù)巴曲纈沙坦在頑固性高血壓或心衰領(lǐng)域均有較好應(yīng)用前景

2020 AHA年會(huì)發(fā)布了PARAGON-HF的最新研究^[9]，共納入4795例具有心衰癥狀及體征、NYHA心功能II-IV級(jí)、LVEF≥45%、NT-proBNP升高、左心室肥厚或左心房擴(kuò)大的患者，其中95%患者合并高血壓。

結(jié)果顯示：①收縮壓水平在120-129 mmHg時(shí)，終點(diǎn)事件風(fēng)險(xiǎn)最低；②沙庫(kù)巴曲纈沙坦比纈沙坦可更快地使患者血壓降到SBP目標(biāo)值（表1）；③沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)于HFpEF患者的治療獲益不依賴于其直接的降壓作用，可能通過(guò)其他多種機(jī)制介導(dǎo)。

表1 沙庫(kù)巴曲纈沙坦vs纈沙坦與不同收縮壓區(qū)間血壓變化的關(guān)系

2020AHA年會(huì)還發(fā)布了PARAGON-HF亞組研究^[10]，將合并頑固性高血壓的射血分?jǐn)?shù)保留心衰（HFpEF）患者根據(jù)高血壓的不同診斷標(biāo)準(zhǔn)分為3組，共納入2004例患者。

結(jié)果顯示：①沙庫(kù)巴曲纈沙坦較纈沙坦可進(jìn)一步降低頑固性高血壓的HFpEF患者的收縮壓；②對(duì)于接受了至少4類(lèi)降壓藥物(包括醛固酮受體拮抗劑)的治療后仍有收縮壓升高的患者，同樣也能獲益（表2）。

表2 沙庫(kù)巴曲纈沙坦vs纈沙坦與收縮壓變化的關(guān)系

其他新型降壓藥物的研究進(jìn)展

日本研究者在Hypertension雜志上發(fā)表了新型選擇性非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑Esaxerenone隨機(jī)對(duì)照III期臨床試驗(yàn)結(jié)果^[11]。

入選對(duì)象為1001名1-2級(jí)原發(fā)高血壓患者，隨機(jī)分為Esaxerenone 2.5 mg/d或5 mg/d以及依普利酮50 mg/d三組降壓治療,結(jié)果顯示：

治療12周后Esaxerenone 2.5 mg/d降壓效果不亞于依普利酮50mg/天，而Esaxerenone 5 mg/d降壓效果優(yōu)于依普利酮50 mg/d，三組不良反應(yīng)發(fā)生率沒(méi)有差異。

瑞士學(xué)者也在Hypertension雜志上發(fā)表了非選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑Aprocitentan在原發(fā)高血壓患者降壓療效的劑量-反應(yīng)研究^[12]。結(jié)果顯示Aprocitentan 10 mg及25 mg對(duì)于高血壓患者降壓治療療效較好，同時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相似。

5.腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融（RDN）能否成為高血壓患者更好的治療選擇？

RDN能否有效治療高血壓近幾年一直存在爭(zhēng)議。

Lancet雜志報(bào)道的SPYRAL HTN-OFF MED 研究結(jié)果^[13]，證實(shí)了RDN能夠顯著降低未使用降壓藥治療的高血壓患者的血壓，并且3個(gè)月隨訪期內(nèi)可以發(fā)揮穩(wěn)定而持續(xù)的“全天候”降壓作用，尤其是可以降低發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)高的夜間高血壓，但其長(zhǎng)期降壓療效仍需進(jìn)一步觀察研究。

此研究入組未治療的1-2級(jí)高血壓患者（非難治性高血壓）隨機(jī)分為2組，一組為RDN治療組（n=166），另一組為假手術(shù)組（n=165），治療3個(gè)月，依據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓（24-hr SBP）與診室血壓進(jìn)行降壓效果評(píng)估。

結(jié)果顯示RDN組與假手術(shù)組比較，診室收縮壓/舒張壓多降低6.6/4.4 mmHg，24-hrSBP多降低4.0/3.1 mmHg，且安全性良好（圖3）；在安全性方面，RDN組與假手術(shù)組相比，1個(gè)月和3個(gè)月的安全性終點(diǎn)無(wú)統(tǒng)計(jì)意義。

圖3 SPYRALHTN-OFF MED研究結(jié)果：RDN組比假手術(shù)組血壓下降更明顯

6. 高血壓患者需重視原發(fā)性醛固酮增多癥（原醛癥）的篩查

2020年10月歐洲高血壓學(xué)會(huì)(ESH)內(nèi)分泌高血壓工作組發(fā)布《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的立場(chǎng)聲明和共識(shí)》^[14-15]。

該共識(shí)指出在高血壓患者中約有5%~10%為自發(fā)性醛固酮分泌過(guò)多。原醛癥被認(rèn)為是最常見(jiàn)的繼發(fā)高血壓形式，導(dǎo)致相關(guān)死亡率和并發(fā)癥顯著增加，但臨床上卻存在明顯的診斷和治療不足的情況。

原醛癥的診斷和治療流程包括：醛固酮腎素水平檢測(cè)（包括初篩和確診試驗(yàn)），通過(guò)腎上腺CT或腎上腺靜脈取血判斷單側(cè)或雙側(cè)分泌，并根據(jù)結(jié)果決定藥物治療還是手術(shù)治療。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)也發(fā)布了《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2020版)》。

以上這些立場(chǎng)聲明和專(zhuān)家共識(shí)通過(guò)全面系統(tǒng)分析現(xiàn)有的研究成果和文獻(xiàn)報(bào)道，為原發(fā)性醛固酮增多癥的規(guī)范診治提供了科學(xué)而客觀的指導(dǎo)意見(jiàn)。

圖4 原發(fā)性醛固酮增多癥患者的診斷流程圖

7.血壓節(jié)律與心血管預(yù)后的關(guān)系

2020 AHA年會(huì)上發(fā)布了JAMP（前瞻性日本動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)）研究結(jié)果，該研究在Circulation雜志上發(fā)表^[16]。

該研究納入了至少伴有1個(gè)心血管危險(xiǎn)因素（主要為高血壓）且在基線時(shí)是無(wú)癥狀性心血管疾病的患者，共6359例患者進(jìn)入最終分析，結(jié)果顯示：

①夜間收縮壓水平與動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）和心衰的風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)；②血壓晝夜節(jié)律紊亂（夜間血壓高于日間血壓）與心血管疾?。ㄓ绕涫切乃ィ┛偘l(fā)病率獨(dú)立相關(guān)。因此對(duì)于高血壓患者應(yīng)重視夜間血壓的控制。

圖5 JAMP研究主要結(jié)果

8.診室血壓、家庭自測(cè)血壓和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，哪種血壓測(cè)量方法對(duì)診斷高血壓及判斷預(yù)后價(jià)值更大？

2020年12月發(fā)表在JACC雜志上的一項(xiàng)研究部分回答了以上問(wèn)題，一項(xiàng)基于社區(qū)的觀察研究^[17]，入選了408名未服降壓藥物的患者，每名患者在隨訪期間完成3次診室血壓測(cè)定、3周家庭自測(cè)血壓及2次動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。

結(jié)果顯示，與診室血壓、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)相比，家庭自測(cè)血壓診斷高血壓可靠性更高，與左室質(zhì)量指數(shù)的關(guān)聯(lián)性更好，研究者指出，在診斷高血壓和評(píng)估高血壓危害時(shí)應(yīng)優(yōu)先選擇家庭自測(cè)血壓，但這一結(jié)論需要在年齡較大人群、服用降壓藥物以及合并CVD的高血壓患者中進(jìn)一步驗(yàn)證。

圖6 不同血壓監(jiān)測(cè)方法的比較

9.什么時(shí)間服用降壓藥物最好？

近日Eur Heart J發(fā)表了一項(xiàng)在西班牙進(jìn)行的前瞻性對(duì)照研究-Hygia生物鐘療法研究^[18]的結(jié)果，該研究在19084名高血壓患者中平均隨訪6.3年，結(jié)果顯示，睡前服用降壓藥的高血壓患者比醒來(lái)時(shí)服藥的高血壓患者，其動(dòng)態(tài)血壓可以更好的改善，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)也明顯降低。

同時(shí)研究結(jié)果還提示睡前服用降壓藥物的安全性和依從性與醒來(lái)服藥是一樣的，也沒(méi)有降低白天血壓控制的有效性。

但是以歐洲高血壓協(xié)會(huì)主席Kreutz為代表的部分專(zhuān)家對(duì)此提出了質(zhì)疑，一方面是質(zhì)疑該研究的方法和結(jié)果是否可靠，另一方面提出睡前服藥對(duì)發(fā)生夜間低血壓的患者尤其是老年患者，可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。因此到底何時(shí)服用降壓藥物更好目前仍然是一個(gè)有待商榷和進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

圖7  Hygia生物鐘療法研究結(jié)果

10.年輕患者無(wú)論是收縮壓增高還是舒張?jiān)龈呔柚匾?/span>

在中青年患者單純舒張期高血壓較為常見(jiàn)，但是單純舒張期高血壓和單純收縮期高血壓對(duì)年輕患者健康結(jié)局的影響是否一樣？

2020年Circulation雜志發(fā)表了韓國(guó)研究者基于全國(guó)性的健康篩查數(shù)據(jù)庫(kù)的研究結(jié)果^[19]。

該研究總共納入6424090名20~39歲的人群，按照2017ACC高血壓指南的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)未治療時(shí)基線血壓水平進(jìn)行分組，分為正常血壓組(BP<120/80 mmHg)；血壓偏高（elevated BP）組(SBP 120-129/DBP <80 mmHg)；1級(jí)單純舒張期高血壓（stage1 IDH）組(SBP<130/DBP 80-89 mmHg)；1級(jí)單純收縮期高血壓（stage1 ISH）組(SBP 130-139/DBP<80 mmHg)；1級(jí)高血壓組（stage1 SDH）組(SBP130-139/DBP 80-89mmHg)以及2級(jí)高血壓（stage2SDH）組(SBP≥140/DBP≥90mmHg)。主要結(jié)果是復(fù)合心血管疾病(CVD)事件。

圖8 不同血壓組CVD事件發(fā)生率

研究結(jié)果顯示在13.2年的中位隨訪中，共發(fā)生了44070起新的CVD事件。

與正常血壓組相比，血壓偏高組CVD風(fēng)險(xiǎn)增加14%，1級(jí)單純舒張期高血壓組及1級(jí)單純收縮期高血壓組CVD風(fēng)險(xiǎn)分別增加32%和36%，1級(jí)高血壓組CVD風(fēng)險(xiǎn)增加67%，2級(jí)高血壓組CVD風(fēng)險(xiǎn)增加2.4倍。提示年輕患者單純舒張期血壓增高與單純收縮期血壓增高均可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)，均應(yīng)予以重視。

總之，盡管受新冠肺炎疫情的影響，2020年高血壓領(lǐng)域仍然取得了諸多令人鼓舞和振奮的研究成果，同時(shí)還有很多有爭(zhēng)議的問(wèn)題仍需要進(jìn)一步研究。

另外有關(guān)腸道微生物菌群與高血壓、人工智能及互聯(lián)網(wǎng)+在高血壓管理領(lǐng)域的應(yīng)用等，也是未來(lái)高血壓學(xué)科發(fā)展的前景方向。相信在2021年，我們?cè)谥鸩綉?zhàn)勝疫情的同時(shí)，在高血壓領(lǐng)域也能取得更多的成果。

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