高血壓與心衰的聯(lián)系千絲萬縷。SPRINT研究證明，強化降壓預(yù)防心衰（HF）更有效?，然而嚴(yán)重不良事件風(fēng)險也隨之增加。2021年12月，發(fā)表在《Hypertension》的SPRINT研究的事后分析顯示，預(yù)測心衰風(fēng)險越高的高血壓患者，或更適合強化降壓。
高血壓，尤其是未控制的高血壓，是心衰（HF）發(fā)生的關(guān)鍵風(fēng)險因素。雖然血壓升高者的心衰風(fēng)險可以通過降低血壓來降低，但干預(yù)的最佳閾值和要達(dá)到的目標(biāo)血壓水平，長期存在爭議。SPRINT（Systolic Blood Pressure Intervention Trial）研究提供了強有力的證據(jù)表明，與目標(biāo)收縮壓（SBP）＜140 mm Hg相比，將收縮壓強化降低至＜120 mm Hg可以減少心衰事件的發(fā)生。然而，SPRINT研究也顯示，強化治療組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率較高。因此，將最有可能發(fā)生心衰風(fēng)險的個體選擇出來并進(jìn)行強化降壓，可能有利于平衡強化降壓預(yù)防心衰的成本和獲益。
包括美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會在內(nèi)的多個血壓和心血管疾病（CVD）預(yù)防指南，基于或部分基于SPRINT研究的結(jié)果，目前都建議10年動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）風(fēng)險升高的患者，目標(biāo)血壓應(yīng)降至更低(≤130/80 mm Hg vs≤140/90 mmHg)。
雖然SPRINT研究未能考察CVD亞型的減少，但心血管疾病事件中相對風(fēng)險降低最大的是心衰事件（風(fēng)險比，0.62[0.45～0.84]）。
發(fā)表在《Hypertension》的該項研究，使用既往經(jīng)過驗證的心衰風(fēng)險預(yù)測模型，旨在確定臨床研究人群中在預(yù)防心衰方面最有可能從強化降壓中獲益最大的人群。
將無常見心血管疾病的SPRINT研究參與者，按預(yù)測的心衰風(fēng)險三分位數(shù)分為3組。進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析和使用多變量Cox比例風(fēng)險模型，以考察在每個預(yù)測的心衰風(fēng)險三分位組中，強化降壓vs標(biāo)準(zhǔn)降壓對心衰事件的影響。
共納入6911名參與者，中位隨訪3.3年（四分位范圍，2.9～3.8）發(fā)生77例心衰事件。
在每一個風(fēng)險三分位組中，強化降壓組患者均能觀察到心衰風(fēng)險降低，但僅在心衰風(fēng)險最高組中具顯著性（風(fēng)險三分位組1：風(fēng)險比，0.86[95%CI，0.29～2.56]；風(fēng)險三分位組2：0.54[0.23～1.30]；風(fēng)險三分位組3：0.46[0.24～0.88]）。所有組均頻發(fā)嚴(yán)重不良事件。
由此，作者認(rèn)為，雖然短期隨訪可能導(dǎo)致預(yù)測風(fēng)險較低組人群的獲益被低估，但優(yōu)先考慮對預(yù)測心衰風(fēng)險最高組人群進(jìn)行強化降壓，可能有助于減輕美國心衰的高負(fù)擔(dān)。
在美國，心衰相關(guān)發(fā)病率和死亡率持續(xù)上升，高血壓是心衰的主要風(fēng)險因素。眾所周知，血壓水平對心衰風(fēng)險具有持續(xù)的劑量依賴性影響，而強化降壓可以預(yù)防心衰。一旦發(fā)生心衰，預(yù)后不良，5年病死率為50%。因此，心衰的一級預(yù)防至關(guān)重要。然而，并非所有血壓高的個體都有類似的心衰風(fēng)險。
一項人群水平的研究，確定并針對那些心衰風(fēng)險最大的人群進(jìn)行強化降壓，可能會帶來最大獲益。使用PCP-HF（pooled cohort equations to prevent HF）評分，也很有吸引力，因為它不需要添加心臟生物標(biāo)記物或?qū)嶒炇覚z測結(jié)果，而這些在一級預(yù)防人群中并非常規(guī)可獲取。
這些關(guān)于心衰風(fēng)險的信息可以指導(dǎo)患者和臨床醫(yī)生進(jìn)行強化降壓的討論和作為治療注意事項。然而，心衰一級預(yù)防還需要從生命早期開始，仔細(xì)關(guān)注血壓，并且在未來的研究中考慮心衰的長期風(fēng)險，以篩選出可能從強化降壓中長期獲益的人群。
總之，SPRINT研究的事后分析表明，根據(jù)PCP-HF評分，與預(yù)測心衰風(fēng)險最低組參與者相比，風(fēng)險最高的參與者強化降壓，心衰事件的減少更多，總嚴(yán)重不良事件的相對增加更小。雖然風(fēng)險預(yù)測工具已被用于指導(dǎo)動脈粥樣硬化性CVD的預(yù)防策略和平衡治療的獲益/風(fēng)險，但類似的工具尚未用于心衰預(yù)防。心衰預(yù)防策略，包括降低血壓，可能從個體化治療中獲益。
（選題審校：吳紫陽 編輯：常路）
（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊選題并審校，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）
參考資料：
Hypertension. 2021 Dec;78(6):1742-1749.
Risk-Based Intensive Blood Pressure Lowering and Prevention of Heart Failure: A SPRINT Post Hoc Analysis
https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/HYPERTENSIONAHA.121.18315
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