糖尿病高血壓的治療應(yīng)放在重要位置
潘長玉
Ⅱ型糖尿病和高血壓在臨床上都很常見，二者都可加速心血管病和腎臟病的惡化，兩者并發(fā)乃是糖尿病病人患冠心病致死的最危險因素，其危害遠遠超過高血脂、肥胖、吸煙和家族患病史等其他危險因素的影響。糖尿病并發(fā)高血壓的確切患病率由于調(diào)查對象和方法的不同，各家報道不盡一致［1，2］，但總的共識和事實則是：Ⅱ型糖尿病患高血壓的頻率普遍較非糖尿病病人為高。世界衛(wèi)生組織報道，在糖尿病患者中，高血壓的患病率為20%～40%。美國有糖尿病患者約1 000萬，高血壓患者6 000萬，二者并發(fā)的約有300萬，即30%的糖尿病患者有高血壓；5%的高血壓患者并發(fā)糖尿病。1994年我國對19個城市22萬余例25～64歲糖尿病調(diào)查的結(jié)果顯示，糖尿病人群高血壓患病率為55.4%［3］。目前我國高血壓患者近1億，糖尿病患者近3 000萬。估計其中糖尿病高血壓的患者近1 500萬。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）［4］在4 054例入選的新診斷的Ⅱ型糖尿病患者中，患高血壓（≥160/90 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa）者有1 544例，高血壓患病率為38.1%。加拿大糖尿病并發(fā)高血壓的患病率為50%。在解放軍總醫(yī)院1956～1991年期間住院的糖尿病患者（不含死亡者）共1 780例，其中患高血壓者740例，占被調(diào)查人數(shù)的41.6%。據(jù)上海報道，住院糖尿病患者中高血壓占25%，約為該市一般人群高血壓患病率的4倍。北京的此類報道則為5倍。北京協(xié)和醫(yī)院等報道，非住院糖尿病高血壓的患病率較對照組高1.7倍，且發(fā)病年齡較對照組提前10歲。以上說明，糖尿病患者中高血壓患病率的增高已成為世界上很多國家普遍存在的現(xiàn)象，伴有高血壓的糖尿病患者其病死率升高。糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示［5，6］，糖尿病高血壓者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險性增加4倍。對3 648例Ⅱ型糖尿病高血壓患者進行為期平均4.6年的隨訪，患者血壓平均升高14 mm Hg，腦卒中的危險性可增加200%，心肌梗死的危險性增加50%。在多種危險因素干預(yù)試驗（MRFIT）中［7］，隨訪12年的數(shù)據(jù)表明，糖尿病高血壓的男性患者，其心血管病死亡的相對危險性是單純高血壓患者的2～4倍；女性患者為3倍。Ritz對需要長期人工腎治療的200例糖尿病患者和200例非糖尿病患者進行配對研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥的頻率及總的病死率均較對照組高，其原因就是與高血壓密切相關(guān)。已有的報道表明，糖尿病與高血壓共同存在時，將加重心肌損害。我們通過對22例Ⅱ型糖尿?。ò楦哐獕?span lang="EN-US">16例，正常血壓6例），以及另行選擇的性別相同、年齡相差在5歲內(nèi)、身高近似的非糖尿病尸檢作配對研究［8］，結(jié)果顯示，糖尿病伴高血壓組，其心臟重量為(447.30±26.41) g，心重（g）/體重（kg）比值7.87±0.46和心臟細胞截面積（325.02±24.71） μm2與其他組比較均明顯增加(P<0.01或<0.05);心肌纖維化的程度評分也以糖尿病高血壓組為高，提示糖尿病高血壓時加重心臟病理變化。
越來越多的研究令人信服地證實，有效地治療高血壓可以延緩糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，減少上述心血管事件的發(fā)生。UKPDS的結(jié)果顯示［4］，嚴格控制血壓（144/82 mm Hg vs 159/87 mm Hg）可使糖尿病相關(guān)并發(fā)癥降低24%，中風(fēng)減少44%，微血管并發(fā)癥降低37%。高血壓最佳治療（hypertension optimal treatment， HOT）試驗結(jié)果表明［9］，當血壓降低到139/83 mm Hg時，其中1 501例糖尿病高血壓患者心血管病的危險性也明顯減少（P = 0.005）。舒張壓≤80 mm Hg比≥90 mm Hg組的心血管事件明顯下降約51%；心血管病病死率下降60%；心肌梗死和腦卒中也呈下降趨勢。上述這些研究表明，對糖尿病高血壓的患者，嚴格控制其血壓，在臨床中具有十分重要的意義，即可以防止糖尿病患者因過早患心血管病而死亡。應(yīng)該說，嚴格控制血壓與強化控制血糖，對糖尿病高血壓患者同等重要。但是在臨床實踐中，對糖尿病患者往往不大注意其血壓情況；而對高血壓患者也常常忽略對其血糖的檢測。
1997年11月美國關(guān)于預(yù)防、檢測、評估與治療高血壓全國聯(lián)合會的第6次報告（JNC Ⅵ）［10］、1999年WHO國際高血壓協(xié)會（WHO-ISH）［11］以及我國衛(wèi)生部和中國高血壓聯(lián)盟《中國高血壓防治指南》［12］均強調(diào)重視糖尿病高血壓這一特殊人群。它們在危險分析中一致指出，糖尿病患者一旦發(fā)生高血壓，即列入“高危組”（即隨后10年間發(fā)生心血管事件的危險約20%～30%），因此，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)立即開始藥物治療，目標血壓應(yīng)降到130/85 mm Hg以下。最近有研究顯示，血壓降至更低的目標水平（舒張壓<80 mm Hg），就更有利于降低心血管事件的危險。各種抗高血壓藥物對某些特殊病人都有其有利和不利的作用，故選擇時應(yīng)考慮其對血糖、血脂以及對糖尿病有關(guān)并發(fā)癥影響較小的藥物。從臨床觀察來看，聯(lián)合用藥優(yōu)于單一用藥。美國JNC Ⅵ［10］推薦，有并發(fā)癥的糖尿病患者，降壓藥的選擇主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和長效鈣拮抗劑。這兩類藥物對血糖、血脂和腎功能潛在的副作用較少。UKPDS發(fā)現(xiàn)，ACEI組與β-受體阻滯劑組在嚴格控制血壓時，心血管事件發(fā)生率和病死率差異均無顯著性，并認為降壓本身比選擇哪一種藥物更重要。至于高血壓藥物治療所取得的效益除降壓外，是否還有藥物的其他作用，這方面的資料現(xiàn)還在積累之中。最近有會議報道，心臟預(yù)后防止評估研究(HOPE Study)，似提示藥物有降壓以外作用的可能，但尚待研究報告正式發(fā)表，或許還有待更多的研究來證實。
綜上所述，糖尿病人群中高血壓的患病率高。糖尿病高血壓增加心血管病及其死亡的危險。積極控制血壓能獲得明顯效果而減低病死率。為此，在糖尿病人群中應(yīng)密切注意高血壓的早期診斷，一經(jīng)確診就要放在治療的重要位置上加以處理。在《中國高血壓防治指南》的指導(dǎo)下開展多學(xué)科合作，根據(jù)患者的病情、并發(fā)癥以及對藥物的不良反應(yīng)，權(quán)衡利弊，作出全面周密的考慮，并及時調(diào)整治療。
(本文編輯:侯鑒君)
作者單位：潘長玉（解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科，北京 100853）
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