加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及
路徑管理指南（2018版）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)
中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)
中國(guó)實(shí)用外科雜志,2018,38,(1):1-20
通信作者：趙玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；熊利澤，E-mail：csa_xiong@163.com
近十余年來，加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及其路徑在我國(guó)有了較為迅速的普及和應(yīng)用。ERAS的臨床實(shí)踐表明，其理念及相關(guān)路徑的實(shí)施必須以循證醫(yī)學(xué)及多學(xué)科合作為基礎(chǔ)，既要體現(xiàn)以加速康復(fù)為主要目的的核心理念，也要兼顧病人基礎(chǔ)疾病、手術(shù)類別、圍手術(shù)期并發(fā)癥等具體情況，更需要開展深入的臨床研究以論證ERAS相關(guān)路徑的安全性、可行性及必要性。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)和麻醉學(xué)分會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的專家，檢索國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合我國(guó)臨床實(shí)際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以問題為導(dǎo)向，以多學(xué)科合作為模式，以具體術(shù)式為內(nèi)涵制定本共識(shí)及路徑管理指南，以期在圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)層面進(jìn)一步推動(dòng)ERAS在我國(guó)臨床實(shí)踐中更為規(guī)范、有序地開展，為相關(guān)臨床研究提供參考和指導(dǎo)。
1.1 本共識(shí)及指南制訂方法、過程、證據(jù)及推薦等級(jí) 由腹部外科、麻醉科部分專家組成制定本共識(shí)及指南工作組，參與專家分工提出相應(yīng)章節(jié)的核心臨床問題及撰寫提綱并提交工作組討論通過。工作組以問題為導(dǎo)向利用國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫檢索1997年以來相關(guān)文獻(xiàn)，閱讀并根據(jù)GRADE（Grading of Recommendations，Assessment，Development and Evaluation system）系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級(jí)別［1］，結(jié)合臨床實(shí)際起草針對(duì)前述問題的推薦意見，評(píng)述研究現(xiàn)狀。推薦等級(jí)“強(qiáng)”一般指基于高級(jí)別證據(jù)的建議，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在一致性；推薦等級(jí)“弱”一般指基于低級(jí)別證據(jù)，臨床行為與預(yù)期結(jié)果間存在不確定性。工作組完成本共識(shí)及指南初稿，所有工作組專家通過函審及會(huì)審方式予以修改并最終審定。
本共識(shí)及指南包括總論及各論兩部分，前者評(píng)述ERAS的共性問題，后者分別針對(duì)肝膽外科手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)、胃手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)中ERAS相關(guān)的具體問題展開討論?？傉摬糠忠延猩婕暗墓残詥栴}，各論部分從簡(jiǎn)。
1.2 ERAS定義 ERAS以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的，通過外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，對(duì)圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后的完整治療過程，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念。
有研究顯示，ERAS相關(guān)路徑的實(shí)施，有助于提高病人圍手術(shù)期的安全性及滿意度，可減少30%的術(shù)后住院時(shí)間，從而減少醫(yī)療支出，并不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及再住院率。ERAS還有助于提高結(jié)直腸癌病人的術(shù)后5年存活率［2］。
1.3 ERAS的核心項(xiàng)目及措施—術(shù)前部分
1.3.1 術(shù)前宣教 針對(duì)不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點(diǎn)介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計(jì)劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合，包括術(shù)后早期進(jìn)食、早期下床活動(dòng)等。
1.3.2 術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，可致組織氧合降低，傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［3］。戒酒可縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，改善預(yù)后。戒酒時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)器官功能的影響不同，戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時(shí)間，一般推薦術(shù)前戒酒4周［4］。
1.3.3 術(shù)前訪視與評(píng)估 術(shù)前應(yīng)全面篩查病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎(chǔ)疾病，并經(jīng)相關(guān)科室會(huì)診予以糾正及針對(duì)性治療，術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；審慎評(píng)估手術(shù)指征與麻醉、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及耐受性，針對(duì)伴隨疾患及可能的并發(fā)癥制定相應(yīng)預(yù)案。初步確定病人是否具備進(jìn)入ERAS相關(guān)路徑的基礎(chǔ)和條件。
術(shù)前麻醉訪視時(shí)，麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)詢問病人病史（包括伴隨疾病、手術(shù)史、過敏史等），進(jìn)行美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)、氣道及脊柱解剖的基本評(píng)估。以改良心臟風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（revised cardiac risk index，RCRI）評(píng)價(jià)圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括：（1）缺血性心臟病史。（2）充血性心力衰竭史。（3）腦血管病史。（4）需要胰島素治療的糖尿病。（5）慢性腎臟疾?。ㄑ◆?176.8 μmol/L）。（6）胸腹腔及大血管手術(shù)［5］。對(duì)于合并肝臟疾病及黃疸病人，應(yīng)特別關(guān)注病人的凝血功能、有無合并低蛋白血癥、血膽紅素水平等指標(biāo)，以指導(dǎo)麻醉方案的設(shè)計(jì)和管理。
采用代謝當(dāng)量（metabolic equivalent，MET）評(píng)級(jí)可預(yù)測(cè)術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量<>
1.3.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療 術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［6］。當(dāng)合并下述任一情況時(shí)應(yīng)視為存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)： 6個(gè)月內(nèi)體重下降＞10%；疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分＞5分；BMI＜18.5；血清白蛋白＜30 g/L，對(duì)該類病人應(yīng)進(jìn)行支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［7］。當(dāng)口服不能滿足營(yíng)養(yǎng)需要或合并十二指腸梗阻時(shí)可行靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，RCT研究結(jié)果顯示術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療并不能使病人獲益［8］。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療時(shí)間一般為7~10 d，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人可能需要更長(zhǎng)時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持，以改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率［7］。
1.3.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備對(duì)于病人是應(yīng)激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡［9］。不推薦對(duì)包括結(jié)直腸手術(shù)在內(nèi)的腹部手術(shù)病人常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，以減少病人液體及電解質(zhì)的丟失，并不增加吻合口漏及感染的發(fā)生率［10］。術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備僅適用于需要術(shù)中結(jié)腸鏡檢查或有嚴(yán)重便秘的病人。針對(duì)左半結(jié)腸及直腸手術(shù)，根據(jù)情況可選擇性進(jìn)行短程的腸道準(zhǔn)備。
1.3.6 術(shù)前禁食禁飲 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)前10～12 h應(yīng)開始禁食，結(jié)直腸手術(shù)禁食時(shí)間可能更長(zhǎng)。有研究表明，縮短術(shù)前禁食時(shí)間，有利于減少手術(shù)前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應(yīng)，有助于減少術(shù)后胰島素抵抗，緩解分解代謝，甚至可以縮短術(shù)后住院時(shí)間［11］。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動(dòng)異常和急診手術(shù)等病人外，目前提倡禁飲時(shí)間延后至術(shù)前2 h，之前可口服清飲料，包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精類飲品；禁食時(shí)間延后至術(shù)前6 h，之前可進(jìn)食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時(shí)間與固體食物相當(dāng)），但油炸、脂肪及肉類食物則需要更長(zhǎng)的禁食時(shí)間。術(shù)前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常是在術(shù)前10 h予病人飲用12.5％的碳水化合物飲品800 mL，術(shù)前2 h飲用≤400 mL［12］。
1.3.7 術(shù)前麻醉用藥 術(shù)前不應(yīng)常規(guī)給予長(zhǎng)效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，其可延遲術(shù)后的快速蘇醒。如果必須，可謹(jǐn)慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時(shí)病人的焦慮。老年病人術(shù)前應(yīng)慎用抗膽堿藥物及苯二氮卓類藥物，以降低術(shù)后譫妄的風(fēng)險(xiǎn)。
1.4 ERAS的核心項(xiàng)目及措施—術(shù)中部分
1.4.1 預(yù)防性抗生素的使用 預(yù)防性應(yīng)用抗生素有助于降低擇期腹部手術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生率。使用原則:（1）預(yù)防用藥應(yīng)同時(shí)包括針對(duì)需氧菌及厭氧菌。（2）應(yīng)在切開皮膚前30 min至1 h輸注完畢。（3）單一劑量與多劑量方案具有同樣的效果，如果手術(shù)時(shí)間>3 h或術(shù)中出血量>1000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1次［13］。
1.4.2 全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)，在手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)使病人快速蘇醒，無麻醉藥物殘留效應(yīng)，為術(shù)后加速康復(fù)創(chuàng)造條件。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測(cè)有助于精確的肌松管理。
基于開放手術(shù)的創(chuàng)傷強(qiáng)度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強(qiáng)度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時(shí)有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)；實(shí)施中胸段硬膜外阻滯操作前，應(yīng)確認(rèn)病人凝血功能和血小板指標(biāo)正常。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定與全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。而腹腔鏡手術(shù)，基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護(hù)以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對(duì)于創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)，可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定［14］。
1.4.3 麻醉深度監(jiān)測(cè) 以腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS 40~60）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對(duì)于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠(yuǎn)期認(rèn)知功能損害。
1.4.4 氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略 采用低潮氣量（6~8 mL/kg），中度呼氣末正壓（PEEP）5~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）<>
1:2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾病（COPD）病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、拔管前實(shí)施1次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）在35~45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹腔鏡手術(shù)時(shí)，CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）評(píng)價(jià)PaCO2的準(zhǔn)確性，推薦在氣腹后應(yīng)測(cè)定動(dòng)脈血?dú)庖灾笇?dǎo)通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴(yán)重高碳酸血癥。
1.4.5 術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT）的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS液體管理目標(biāo)為盡量減少機(jī)體體液量的改變。容量不足可導(dǎo)致機(jī)體灌注不足和器官功能障礙，而水鈉潴留則是術(shù)后腸麻痹及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的主要原因。因此，術(shù)中應(yīng)用平衡液維持出入量平衡，避免輸液過度及不足，輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止術(shù)中低血壓，避免腸道低灌注對(duì)吻合口漏的潛在影響，降低低血壓相關(guān)急性心肌損傷、急性腎損傷及術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率。推薦適當(dāng)使用α腎上腺素能受體激動(dòng)劑，如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對(duì)于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。最新證據(jù)表明，腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻合口漏風(fēng)險(xiǎn)方面可能具有潛在優(yōu)勢(shì)。
1.4.6 術(shù)中體溫管理 有多項(xiàng)Meta分析及RCT研究顯示，腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率［15-16］，降低出血和輸血需求［17］，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時(shí)間［18］。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機(jī)）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人中心體溫不低于36℃。
1.4.7 手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 根據(jù)病人、腫瘤分期以及術(shù)者的技術(shù)等狀況，可選擇腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)或開放手術(shù)等。創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以減小創(chuàng)傷應(yīng)激。術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。
1.4.8 鼻胃管留置 擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ,可降低術(shù)后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時(shí)有氣體進(jìn)入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但應(yīng)在病人麻醉清醒前拔除。
1.4.9 腹腔引流 腹部擇期手術(shù)病人術(shù)后使用腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥的發(fā)生率或減輕其嚴(yán)重程度。因此，不推薦對(duì)腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對(duì)于存在吻合口漏的危險(xiǎn)因素如血運(yùn)、張力、感染、吻合不滿意等情形時(shí)，建議留置腹腔引流管［19］。
1.4.10 導(dǎo)尿管的留置 一般24 h后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。
1.5 圍手術(shù)期液體治療 治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。液體治療是外科病人圍手術(shù)期治療的重要組成部分，目的在于維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠影響外科病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害，也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個(gè)體化制定并實(shí)施合理的液體治療方案［20-21］。
晶體液可有效補(bǔ)充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴(kuò)容效果差，維持時(shí)間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴(kuò)容效能強(qiáng)，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。對(duì)于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。對(duì)于耗時(shí)長(zhǎng)、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠3∶1的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子質(zhì)量相對(duì)集中且較小，降解快，安全性更好，對(duì)凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。HES輸注后能夠維持相同容量的循環(huán)血容量至少達(dá)6 h，特別是溶于醋酸平衡鹽液的HES 130/0.4，滲透壓及電解質(zhì)濃度接近血漿，具有更好的安全性，可降低電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。
1.6 ERAS的核心項(xiàng)目及措施—術(shù)后部分
1.6.1 術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（multimodal analgesis，MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運(yùn)動(dòng)痛控制［視覺模擬評(píng)分法（VAS）≤3分］。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動(dòng)［22］。
在控制切口疼痛方面，對(duì)于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（non-steroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）。NSAIDs可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾病（消化道疾病、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評(píng)價(jià)潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險(xiǎn)。實(shí)施PCEA具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)并加以預(yù)防。局麻藥傷口浸潤(rùn)或連續(xù)浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（transversus abdominis plane，TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia，PCA）+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。
對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤(rùn)鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥物PCA+NSAIDs方案。以激動(dòng)μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動(dòng)κ受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對(duì)較少，同時(shí)可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對(duì)于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進(jìn)食和下地活動(dòng)。
1.6.2 術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐 （postoperative nausea and vomiting，PONV）的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡（<50歲）、女性、非吸煙者、暈動(dòng)病或ponv病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少ponv。5-ht3受體拮抗劑為一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（4~8>
1.6.3 術(shù)后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食、飲水及早期口服輔助營(yíng)養(yǎng)可促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，有助于維護(hù)腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時(shí)間［23］。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60%時(shí)，應(yīng)鼓勵(lì)添加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔助營(yíng)養(yǎng)物。
1.6.4 術(shù)后早期下床活動(dòng) 早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導(dǎo)管特別是病人自信的基礎(chǔ)之上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量在床活動(dòng)，無須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。
1.6.5 出院基本標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營(yíng)養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動(dòng)；病人同意出院。
1.6.6 隨訪及結(jié)果評(píng)估 應(yīng)加強(qiáng)病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后24~48 h內(nèi)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行電話隨訪及指導(dǎo)；術(shù)后7~10 d應(yīng)至門診進(jìn)行回訪，進(jìn)行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進(jìn)一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 d。
近年來，ERAS相關(guān)路徑逐步運(yùn)用于肝膽外科手術(shù)，目前已有多篇Meta分析證實(shí)肝膽外科手術(shù)實(shí)施ERAS的安全性及有效性［24］。
與其他腹部手術(shù)比較，肝膽外科手術(shù)操作復(fù)雜，具有技術(shù)要求高、標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式少、術(shù)式變化大等臨床特點(diǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率、再次手術(shù)率及病死率較高。此外，肝膽外科手術(shù)實(shí)施ERAS的路徑，除常規(guī)圍手術(shù)期管理外，還必須結(jié)合肝功能、凝血功能、肝切除范圍、機(jī)體代謝功能、術(shù)前膽道梗阻與感染、術(shù)后并發(fā)癥等做出相應(yīng)調(diào)整；不同的術(shù)式由于手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間及完成手術(shù)的方式不同，所導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此，肝膽外科手術(shù)ERAS路徑的實(shí)施較其他腹部術(shù)式更具復(fù)雜性，應(yīng)針對(duì)病人具體情況制定個(gè)體化管理方案，最大限度保證圍手術(shù)期安全以實(shí)現(xiàn)真正意義上的加速康復(fù)。本共識(shí)及指南所涉及的肝膽外科手術(shù)包括肝臟切除、膽道探查、膽腸吻合、血管重建等術(shù)式，不包括肝臟移植術(shù)。由于術(shù)式復(fù)雜多樣，以肝切除的ERAS流程為重點(diǎn)內(nèi)容。
須特別強(qiáng)調(diào)，在關(guān)于肝硬化和肝功能不全病人的管理、大范圍肝切除及其圍手術(shù)期的液體治療、精準(zhǔn)肝切除理念對(duì)ERAS的影響等方面，仍缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要更多臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。
2.1 術(shù)前宣教
建議：病人術(shù)前應(yīng)予手術(shù)和ERAS路徑的全面宣教和疑難問題解答并貫穿其全部住院過程。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.2 術(shù)前評(píng)估 （1）營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：詳見總論部分。（2）肝功能評(píng)估：采用多種方法從多個(gè)角度進(jìn)行肝功能評(píng)估，包括肝功能Child-Pugh分級(jí)、終末期肝病評(píng)分模型（MELD）、APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）評(píng)分等。吲哚菁綠（ICG）排泄試驗(yàn)是常用的肝儲(chǔ)備功能評(píng)估方法，ICG R15≥14%是肝切除術(shù)后肝功能不全的危險(xiǎn)因素。CTA和MRI等2D、3D影像方法不僅可用于顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可以用于肝臟體積的評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)肝體積可通過病人性別、身高、體重等參數(shù)進(jìn)行估算，進(jìn)而準(zhǔn)確計(jì)算肝實(shí)質(zhì)切除率（剩余肝體積/標(biāo)準(zhǔn)肝體積）。對(duì)于肝實(shí)質(zhì)正常的病人，保留功能性肝臟體積應(yīng)≥20%~25%標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積（standard liver volume，SLV）；對(duì)于明顯肝實(shí)質(zhì)損傷病人（肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等），保留功能性肝臟體積應(yīng)≥40% SLV。（3）手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)中出血均為激活乙肝病毒的危險(xiǎn)因素，對(duì)乙肝病毒攜帶者，需要在圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)HBV-DNA變化，并予抗病毒治療。
建議：術(shù)前應(yīng)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良病人行營(yíng)養(yǎng)支持治療,首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；多種方法評(píng)估病人肝功能狀態(tài)并予保肝、抗病毒治療，調(diào)整肝功能至可以耐受手術(shù)。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.3 術(shù)前減黃 肝膽系統(tǒng)惡性腫瘤病人可致梗阻性黃疸，在術(shù)前減黃指征與減黃方式方面，目前尚存爭(zhēng)議。既往Meta分析表明，術(shù)前減黃在減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、改善預(yù)后等方面，并未表現(xiàn)出顯著優(yōu)勢(shì)，反而因手術(shù)時(shí)間推遲有致膽道感染、腫瘤進(jìn)展的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也增加了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［25］。對(duì)于嚴(yán)重梗阻性黃疸（直接膽紅素水平＞200 μmol/L）、梗阻時(shí)間>1個(gè)月的高位膽道梗阻以及合并膽管炎或重要臟器功能不全的病人，術(shù)前減黃仍然具有積極作用。
術(shù)前減黃方法包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流術(shù) （percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD）和內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD）、內(nèi)鏡下膽管內(nèi)架引流術(shù)（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。ERBD不僅可引流膽汁，且不干擾其肝腸循環(huán)，避免因膽汁外引流導(dǎo)致的電解質(zhì)紊亂，可作為術(shù)前減黃的首選方法。
建議：術(shù)前合并梗阻性黃疸的病人應(yīng)據(jù)具體情況決定是否減黃及減黃的方式。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：弱
2.4 預(yù)防性抗生素應(yīng)用 肝膽外科手術(shù)為Ⅱ類切口，術(shù)前須預(yù)防性應(yīng)用抗生素。肝切除術(shù)后不建議常規(guī)應(yīng)用抗生素，但對(duì)于術(shù)中出血量多、肝創(chuàng)面大、有明顯肝硬化、手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)的病人，應(yīng)根據(jù)病人實(shí)際情況作出判斷，選擇有效覆蓋病原菌的抗生素。
建議：術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素；針對(duì)不同性質(zhì)及不同程度的術(shù)后感染，采取個(gè)體化治療措施。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.5 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備
建議：術(shù)前無須常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.6 術(shù)前飲食管理 術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食、禁水可加重手術(shù)應(yīng)激，促進(jìn)術(shù)后炎癥因子和相關(guān)激素釋放，加重術(shù)后胰島素抵抗。對(duì)于肝臟手術(shù)病人，胰島素抵抗會(huì)嚴(yán)重影響肝細(xì)胞再生和肝功能恢復(fù)。術(shù)前飲碳水化合物可提高機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，改善術(shù)后胰島素抵抗［26］。
建議：肝臟手術(shù)病人術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h，麻醉前2 h可口服清流質(zhì)。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.7 術(shù)前肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及呼吸功能鍛煉 術(shù)前呼吸功能評(píng)估可預(yù)測(cè)手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥，有助于選擇手術(shù)類型和手術(shù)范圍，同時(shí)可作為制定病人運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量的依據(jù)。術(shù)前呼吸功能鍛煉有助于改善肺功能，提高對(duì)手術(shù)的耐受性，減少術(shù)后肺部并發(fā)癥及術(shù)后抗生素的使用時(shí)間，加速病人術(shù)后康復(fù),縮短住院時(shí)間［27］。
建議：術(shù)前常規(guī)行肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和呼吸功能鍛煉。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.8 麻醉方法的選擇 肝臟手術(shù)的麻醉不僅需要考慮原發(fā)疾病對(duì)肝功能及藥物代謝的影響，還需要考慮手術(shù)、麻醉對(duì)肝臟的潛在危害和創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)。推薦全身麻醉下完成手術(shù)。根據(jù)病人情況，可選擇全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯或切口局部浸潤(rùn)阻滯等麻醉方案。肝臟手術(shù)病人圍手術(shù)期存在凝血功能異常風(fēng)險(xiǎn)，椎管內(nèi)阻滯存在硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，全身麻醉復(fù)合適當(dāng)劑量的右美托咪定，可提供與全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯同等的抗應(yīng)激效應(yīng)。術(shù)中盡量使用聯(lián)合麻醉方式，減少阿片類藥物的劑量，以減少對(duì)腸道功能的影響。術(shù)中推薦麻醉深度及體溫監(jiān)測(cè)。
考慮到肝臟手術(shù)病人的特殊性，麻醉前應(yīng)著重評(píng)估病人肝功能，盡可能選用對(duì)肝臟功能影響較小的麻醉藥物，推薦使用無肝臟毒性、不經(jīng)過肝臟代謝的中短效麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛藥，如瑞芬太尼、順式阿曲庫銨等。
建議：麻醉方案的選擇和實(shí)施遵循個(gè)體化原則，推薦全身麻醉下完成手術(shù)，使用無肝臟毒性、不經(jīng)過肝臟代謝的中短效麻醉藥物，同時(shí)實(shí)施術(shù)中麻醉深度和體溫監(jiān)測(cè)。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.9 術(shù)中循環(huán)和呼吸系統(tǒng)管理 肝臟手術(shù)可因術(shù)中出血、手術(shù)操作等造成血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。預(yù)計(jì)術(shù)中出血量大的手術(shù)，建議采用有創(chuàng)動(dòng)脈壓及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。應(yīng)用動(dòng)態(tài)反應(yīng)心輸出量的指標(biāo)用于術(shù)中循環(huán)監(jiān)測(cè)，同時(shí)與血管阻力等參數(shù)結(jié)合可為術(shù)中容量管理和血管活性藥物的合理使用提供依據(jù)。
術(shù)中呼吸管理以維持有效通氣量及氧合、促進(jìn)早期拔管為目標(biāo)。術(shù)中推薦采用肺保護(hù)性通氣策略。低潮氣量加PEEP的肺保護(hù)性通氣策略在肝臟手術(shù)中同樣適用，但PEEP對(duì)術(shù)中出血量影響的研究結(jié)果存在差異［28］。
建議：預(yù)計(jì)出血量多的肝切除術(shù)應(yīng)用有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓及其他血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)容量治療及血管活性藥物的個(gè)體化應(yīng)用。推薦保護(hù)性肺通氣策略，不常規(guī)使用PEEP。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.10 肝臟手術(shù)中控制性低中心靜脈壓 肝臟手術(shù)中實(shí)施控制性低中心靜脈壓（low central venous pressure，LCVP）的意義在于減少肝臟創(chuàng)面出血，利于手術(shù)野的清晰［29］，尤其適于腹腔鏡下肝部分切除術(shù)。主要方法是麻醉開始即應(yīng)用限制性補(bǔ)液方案，切肝的關(guān)鍵時(shí)段調(diào)節(jié)合適的麻醉深度，應(yīng)用適量的心血管活性藥物，配合體位調(diào)節(jié)等，控制中心靜脈壓（CVP）<5 cmh2o，同時(shí)維持心輸出量（co）和動(dòng)脈血壓正常。根據(jù)frank="" starling定律，每搏量與前負(fù)荷呈正相關(guān)；限制性補(bǔ)液可能不利于維持co，但是以正常cvp（0~6="">
建議：在保證器官灌注基本正常的前提下實(shí)施控制性低中心靜脈壓（CVP<5>
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：弱
2.11 術(shù)中容量管理 容量管理的目標(biāo)為保證組織灌注的同時(shí)避免液體超負(fù)荷，圍手術(shù)期容量負(fù)荷過重可致腸道水腫，胃腸功能恢復(fù)延遲。肝臟手術(shù)操作復(fù)雜，出血量較大。以往術(shù)中容量管理常強(qiáng)調(diào)CVP監(jiān)測(cè)的重要性，但考慮到其相關(guān)并發(fā)癥，近年來目標(biāo)導(dǎo)向液體治療逐漸興起，每搏量變異度（SVV）等能動(dòng)態(tài)反應(yīng)心輸出量的敏感指標(biāo)可作為個(gè)體化液體治療的依據(jù)，同時(shí)還可為血管活性藥物的種類選擇與劑量滴定提供參考，從而顯著減少術(shù)中輸液量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。但目標(biāo)導(dǎo)向液體治療目前應(yīng)用多限于肝切除后的液體復(fù)蘇期，切除前即采用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的大樣本、隨機(jī)對(duì)照研究尚不多。已有的研究認(rèn)為，肝切除前采用限制性補(bǔ)液［2~4 mL/（kg·h）］等措施使SVV維持在較高水平同樣可以實(shí)現(xiàn)低CVP，并能夠減少出血［30］，但理想的SVV維持范圍還須充分考慮心輸出量的變化，尚須進(jìn)一步研究。文獻(xiàn)報(bào)道，腹腔鏡肝臟手術(shù)中SVV全程維持于12%~15%的病人較維持 CVP＜5 cmH2O 的病人有更低的開放手術(shù)率及失血量［29］， 故CVP監(jiān)測(cè)可與目標(biāo)導(dǎo)向液體治療全程聯(lián)合使用，維持較低的CVP（＜5 cmH2O）、動(dòng)脈血壓波動(dòng)不低于或高于術(shù)前基線血壓20%。
關(guān)于液體種類的選擇， 可以乳酸林格液或其他平衡晶體液維持， 容量不足時(shí)以人工膠體液短時(shí)間內(nèi)補(bǔ)充。雖然人工膠體液在膿毒癥等危重病人中應(yīng)用可致腎功能損害，增加病死率及輸血率， 但在一項(xiàng)納入17項(xiàng)研究共1230例擇期手術(shù)病人的Meta分析中并未發(fā)現(xiàn)應(yīng)用羥乙基淀粉130/0.4后出現(xiàn)腎功損害［31］。 乳酸林格液臨床應(yīng)用雖然廣泛， 但在乳酸代謝異常的病人中，還是推薦使用不含乳酸的醋酸林格液。
建議：推薦使用個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向容量管理策略，避免容量負(fù)荷過重。維持有效組織灌注前提下，肝臟切除術(shù)中控制輸液量和輸血量，維持低水平的中心靜脈壓，動(dòng)脈血壓波動(dòng)不低于或高于基礎(chǔ)值的20%。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦等級(jí)：強(qiáng)
2.12 手術(shù)方式 肝膽外科手術(shù)方式包括腹腔鏡手術(shù)、開放手術(shù)和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)。腹腔鏡手術(shù)中，肝實(shí)質(zhì)的離斷主要依賴超聲刀及雙極電凝創(chuàng)面止血。對(duì)于肝臟的脈管結(jié)構(gòu)，直徑≤3 mm時(shí)可直接凝固切斷；直徑>3 mm時(shí)可選用各類生物夾夾閉后離斷。直徑>7 mm時(shí)，可選擇縫扎或使用切割閉合器。此外，肝臟血供豐富，術(shù)中常需要進(jìn)行入肝和出肝血流的阻斷，對(duì)于直徑≤3 cm的病灶行肝臟局部切除或左外葉切除時(shí)可不阻斷入肝及出肝血流，其余肝切除術(shù)均可能需要阻斷入、出肝血流。與開放術(shù)式比較，腹腔鏡手術(shù)具有切口小、術(shù)后粘連少、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，對(duì)于肝臟惡性腫瘤病人，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和腫瘤復(fù)發(fā)率并無顯著差異［32］。因此，對(duì)于適宜的病人，首選腹腔鏡手術(shù)。但應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，充分考慮設(shè)備、技術(shù)及病人的基本條件，強(qiáng)行腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的大量出血或其他損傷不利于病人的快速康復(fù)，更不符合微創(chuàng)外科理念。除與開放肝切除相同的手術(shù)禁忌證外，不能耐受氣腹、腹腔嚴(yán)重粘連；病灶緊貼第一、第二或第三肝門難以顯露；肝門部受侵須行大范圍肝門部淋巴結(jié)清掃的病人，須謹(jǐn)慎選擇腹腔鏡手術(shù)。
當(dāng)腹腔鏡術(shù)中止血困難、病人不能耐受氣腹、病灶暴露不佳或肝門等關(guān)鍵部位解剖難度過大時(shí)，可考慮中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。開放肝切除術(shù)的主要切口類型包括正中切口、反L型切口、Mercedes型切口、右肋下緣切口延伸至左側(cè)等。有文獻(xiàn)指出，4種切口的術(shù)后肺炎發(fā)生率并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［33］。反L型切口易于顯露肝臟，而Mercedes型切口有致切口疝可能。盡管開放手術(shù)較腹腔鏡肝切除術(shù)更有利于止血，但目前臨床研究顯示，腹腔鏡肝切除較開放肝切除術(shù)中出血量更少［34］。對(duì)于兩者的手術(shù)時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道極不一致，與術(shù)者手術(shù)技巧、熟練程度及肝切除范圍具有相關(guān)性。
有研究表明，機(jī)器人輔助肝切除術(shù)出血量、手術(shù)時(shí)間均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，但尚無臨床研究表明機(jī)器人輔助與腹腔鏡肝切除手術(shù)在平均住院時(shí)間、中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異［35］。
建議：應(yīng)根據(jù)病人的臨床病理學(xué)特點(diǎn)及術(shù)者的技術(shù)專長(zhǎng)選擇適宜的手術(shù)方式，尚無證據(jù)表明機(jī)器人輔助肝切除術(shù)優(yōu)于腹腔鏡手術(shù)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：中
2.13 肝臟切除范圍 肝臟切除范圍對(duì)病人圍手術(shù)期肝功能的影響至關(guān)重要。大范圍肝切除的定義為3個(gè)肝段及以上的肝臟切除術(shù)［33］，包括右半肝切除術(shù)、擴(kuò)大左半肝切除術(shù)、聯(lián)合尾狀葉的半肝切除術(shù)、聯(lián)合肝臟離斷與門靜脈右支結(jié)扎的二期肝切除術(shù)等。大范圍肝切除由于切除范圍大，術(shù)后并發(fā)癥及肝功能不全發(fā)生率顯著增加，術(shù)前須精確評(píng)估剩余肝臟體積和肝功能儲(chǔ)備情況，追求最大限度切除腫瘤并且最大限度保留正常肝組織。因此，須綜合肝功能Child-Pugh分級(jí)、ICG和功能性肝臟體積（essential functional liver volume，EFLV）等參數(shù)聯(lián)合評(píng)估肝功能。對(duì)于合并肝硬化病人肝功能Child-Pugh A級(jí)時(shí)，若15 min 滯留率（ICGR15）＜10%，應(yīng)使保留的肝臟功能性體積≥40% SLV；若ICGR15為10%~20%，保留肝臟功能性體積應(yīng)≥60% SLV；若ICGR15為20%~30%，保留肝臟功能性體積≥80%SLV；若ICGR15為30%~40%，只可行限量肝切除；若ICGR15≥40%或肝功能Child-Pugh B級(jí)，只能行腫瘤剜除術(shù)。肝功能Child-Pugh C級(jí)時(shí)，須謹(jǐn)慎選擇手術(shù)。
對(duì)于大范圍肝切除術(shù)，剩余肝體積無法達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，為預(yù)防術(shù)后肝功能不全，術(shù)前可采用門靜脈栓塞術(shù)（portal vein embolization，PVE）、門靜脈結(jié)扎術(shù)（portal vein ligation，PVL），聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結(jié)扎的二期肝切除術(shù)（associating liver partition and portalvein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）等。
提倡精準(zhǔn)肝臟切除術(shù)（precise hepatectomy）的理念，通過術(shù)前影像學(xué)檢查、肝儲(chǔ)備功能評(píng)估、術(shù)中超聲、計(jì)算機(jī)輔助三維可視化成像等技術(shù)，制定個(gè)體計(jì)劃，精準(zhǔn)評(píng)估肝切除范圍。術(shù)中應(yīng)最大限度地降低創(chuàng)傷應(yīng)激，包括控制術(shù)中出血，降低CVP（＜5 cmH2O），應(yīng)用微創(chuàng)和精準(zhǔn)的肝切除技術(shù)，避免入肝血流長(zhǎng)時(shí)間阻斷，避免肝臟過度牽拉和擠壓等。使用超聲刀、超聲外科吸引器（CUSA）、LigaSure、切割閉合器等手術(shù)器械，可以減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)應(yīng)激。
建議：提倡精準(zhǔn)理念指導(dǎo)下對(duì)肝切除范圍的評(píng)估，術(shù)中運(yùn)用能量器械，減少術(shù)中出血與創(chuàng)傷應(yīng)激。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：中
2.14 肝臟手術(shù)后鎮(zhèn)痛 肝臟手術(shù)由于切口及創(chuàng)面較大，術(shù)后痛感劇烈，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛尤為重要。遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則，以幫助病人盡早下床活動(dòng)為目標(biāo)。應(yīng)用NSAIDs和（或）阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。
建議：實(shí)施多模式的個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案。NSAIDs和（或）阿片類藥物聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)是肝臟切除手術(shù)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.15 肝臟手術(shù)圍手術(shù)期血糖管理 殘肝的功能恢復(fù)取決于適當(dāng)?shù)母卧偕?，其與病人年齡、性別、肝切除范圍、門靜脈栓塞、肥胖及潛在的實(shí)質(zhì)性疾病等均有相關(guān)性，而血糖水平亦可影響肝再生和術(shù)后轉(zhuǎn)歸［36］。肝臟手術(shù)可致糖代謝紊亂，其可能的機(jī)制包括應(yīng)激激素如皮質(zhì)醇和兒茶酚胺分泌過多，降低胰島素敏感性；術(shù)中交感神經(jīng)活性增高可同時(shí)降低胰島素水平，促進(jìn)生長(zhǎng)激素和胰高血糖素分泌，導(dǎo)致高血糖和酮癥酸中毒。持續(xù)性高血糖可導(dǎo)致術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，傷口愈合和內(nèi)皮功能障礙，延長(zhǎng)住院時(shí)間。
建議：減少創(chuàng)傷、出血、感染等應(yīng)激因素有助于圍術(shù)期血糖調(diào)控，有助于改善預(yù)后，縮短住院時(shí)間。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.16 引流管管理 肝切除術(shù)后是否需要常規(guī)留置腹腔引流，存在爭(zhēng)議。近年有研究表明，除較為復(fù)雜的肝臟手術(shù)以外，一般肝切除術(shù)后肝創(chuàng)面引流管的留置并不能減少術(shù)后并發(fā)癥，也不能降低術(shù)后重新穿刺置管的發(fā)生率；同時(shí)亦有研究表明，術(shù)后引流管的放置降低了膈下膿腫和腹腔局部淤膽的發(fā)生率［37-38］。由于多種因素影響到術(shù)后引流管留置與否的臨床轉(zhuǎn)歸，包括手術(shù)方式和技巧、肝臟切除部位、手術(shù)的復(fù)雜程度等，前述互為矛盾的結(jié)論為選擇偏倚所致，目前尚無確切的臨床研究可以評(píng)估預(yù)防性引流管留置對(duì)病人術(shù)后康復(fù)的利弊權(quán)重。
建議：根據(jù)具體情況留置腹腔引流管，術(shù)后若無膽漏、出血等并發(fā)癥，則盡早拔除。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：弱
2.17 胃管及導(dǎo)尿管管理
建議：不常規(guī)留置胃管，若有特殊情況須留置，建議在麻醉清醒前拔除。術(shù)后盡早拔除導(dǎo)尿管，無須常規(guī)膀胱鍛煉。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.18 早期活動(dòng)和進(jìn)食
建議：術(shù)后第一天可下床活動(dòng)。術(shù)后當(dāng)天可飲水，術(shù)后12 h可予流質(zhì)飲食。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.19 術(shù)后并發(fā)癥
2.19.1 膽漏 膽漏為肝膽外科手術(shù)術(shù)后的常見并發(fā)癥，發(fā)生率約為3.6%～12.9 %［39］，大部分的微小膽漏可通過非手術(shù)方法治愈，但若合并難治性腹水或腹腔感染，則治療難度加大，嚴(yán)重者可致肝功能不全，不利于病人術(shù)后康復(fù)。有研究提示，需要介入治療或手術(shù)干預(yù)的嚴(yán)重膽漏的危險(xiǎn)因素包括：肝轉(zhuǎn)移瘤，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)中肝門部Glisson鞘的廣泛暴露，術(shù)后第一天血小板計(jì)數(shù)下降或血清總膽紅素升高等［40］。此外，復(fù)雜性肝切除也是膽漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［41］。對(duì)于肝尾狀葉切除術(shù)后膽漏，膽汁易局限包裹，若引流不暢，易致感染。對(duì)于膽漏病人，一方面須抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療，更為重要的是針對(duì)上述危險(xiǎn)因素提前干預(yù)，目前仍缺乏有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的有效措施。
建議：審慎評(píng)估病人術(shù)后膽漏的危險(xiǎn)因素，提前進(jìn)行干預(yù)，降低術(shù)后膽漏的發(fā)生率。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.19.2 腹水 影響術(shù)后腹水的主要危險(xiǎn)因素有：肝癌、肝硬化、肝功能不全、大范圍肝切除、長(zhǎng)時(shí)間肝門阻斷、大量出血、術(shù)中輸血等。長(zhǎng)期大量腹水影響病人早期進(jìn)食，也可導(dǎo)致機(jī)體白蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)腹腔感染、肝功能不全等，顯著影響病人術(shù)后康復(fù)。
建議：積極病因治療；通過補(bǔ)充白蛋白，應(yīng)用利尿劑等維水電解質(zhì)平衡；未出現(xiàn)感染癥狀時(shí)，不建議腹水穿刺引流［42］。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：弱
2.19.3 凝血功能紊亂 惡性腫瘤和手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素。行肝切除手術(shù)的病人常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時(shí)丟失的狀態(tài)，一方面惡性腫瘤和大型手術(shù)均為術(shù)后血栓形成的高危因素，有研究表明，肝臟手術(shù)靜脈血栓的發(fā)生率高于其他腹部手術(shù)，正常肝組織肝切除為術(shù)后血栓栓塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［43］；但另一方面，肝臟作為凝血因子合成器官，大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損，使病人在肝臟切除后本身存在出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，圍手術(shù)期須密切觀察各項(xiàng)凝血指標(biāo)，平衡凝血與出血的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈血栓的預(yù)防與治療方式主要包括物理措施及藥物應(yīng)用，物理措施包括：術(shù)后早期活動(dòng)，間歇性空氣加壓裝置；藥物預(yù)防包括：抗血小板藥物，低分子肝素，維生素K拮抗劑，華法令，利伐沙班等。低分子肝素干預(yù)者應(yīng)在術(shù)后2~12 h開始，持續(xù)至可完全獨(dú)立下床活動(dòng)；對(duì)于肝臟腫瘤病人，低分子肝素可持續(xù)至出院4周后［44］。
建議：肝切除術(shù)后存在靜脈血栓栓塞或凝血功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)，須結(jié)合術(shù)前血栓風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估和術(shù)后凝血指標(biāo)檢測(cè)，個(gè)體化合理應(yīng)用抗凝治療措施。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.19.4 術(shù)后肝功能不全 肝功能不全是肝臟術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率雖然較低，但致死率可為75%，繼而導(dǎo)致多器官功能不全。術(shù)后肝功能不全的預(yù)防較術(shù)后治療更具臨床意義，措施包括：術(shù)前準(zhǔn)確的肝功能評(píng)估，精確計(jì)算剩余肝臟體積，術(shù)中精細(xì)操作以減少術(shù)中出血，規(guī)范的圍手術(shù)期管理，改善全身狀況等［45］。
建議：術(shù)后肝功能不全重在預(yù)防，應(yīng)加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估和術(shù)后肝功能不全的監(jiān)測(cè)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
2.20 圍手術(shù)期抗炎藥物應(yīng)用 肝臟手術(shù)所致應(yīng)激反應(yīng)較大，術(shù)后易出現(xiàn)促炎因子過度釋放，延長(zhǎng)病人康復(fù)時(shí)間，尤其是大范圍肝臟切除、術(shù)中有入肝血流阻斷的病人，術(shù)后炎癥反應(yīng)更為顯著。已有臨床研究表明，激素類藥物可顯著降低肝臟術(shù)后血液中炎癥因子水平［46］，并不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，但使用時(shí)須排除糖尿病病人。除了激素，抗炎藥物還有蛋白酶抑制劑，可抑制胰蛋白酶、彈性蛋白酶等多種酶活性，保護(hù)肝臟和其他各大臟器的功能。
建議：術(shù)后根據(jù)病人具體情況，酌情使用激素類藥物。
證據(jù)等級(jí)：弱
推薦強(qiáng)度：中
2.21 出院標(biāo)準(zhǔn) （1）一般情況：病人生活基本自理，正常進(jìn)食，排氣、排便正常，精神可。（2）癥狀：無發(fā)熱，口服NSAIDs類藥物可緩解疼痛，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）。（3）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：WBC計(jì)數(shù)正常，轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素基本正常。
建議：綜合評(píng)估病人的術(shù)后情況，制定合理的出院標(biāo)準(zhǔn)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
胰十二指腸切除術(shù)（pancreatocoduodenectomy，PD）作為腹部外科較為復(fù)雜的術(shù)式之一，存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率高、術(shù)后恢復(fù)慢等客觀因素。加速康復(fù)外科理念及路徑在胰腺外科領(lǐng)域特別是PD術(shù)中的應(yīng)用不多，相關(guān)研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限，導(dǎo)致臨床對(duì)在PD中開展ERAS的認(rèn)可度、接受度特別是對(duì)于術(shù)后相關(guān)管理路徑的實(shí)施，存在較大差異。有必要客觀評(píng)價(jià)ERAS在PD術(shù)中的應(yīng)用效果，以進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)，提高相關(guān)處理措施的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)，促進(jìn)PD術(shù)后病人的快速康復(fù)。
3.1 術(shù)前宣教及醫(yī)患溝通 PD病人多見于中老年，術(shù)前往往合并黃疸、體重下降、食欲差等不適癥狀，加之手術(shù)創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，病人及家屬術(shù)前多有恐懼、焦慮情緒，術(shù)前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解病人及其家屬的焦慮、緊張情緒，亦有助于其對(duì)醫(yī)療行為的理解和配合。研究顯示，PD術(shù)后早期依從性差的病人施行ERAS時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)71%［47］。術(shù)前應(yīng)由專門的醫(yī)護(hù)人員通過口頭、書面及其他形式向病人及家屬介紹圍手術(shù)期處理的相關(guān)事宜及有利于術(shù)后康復(fù)的建議。
建議：術(shù)前宣教、醫(yī)患溝通應(yīng)作為常規(guī)項(xiàng)目開展，且應(yīng)貫穿圍手術(shù)期的整個(gè)過程直至病人出院。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.2 多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multiple disciplinary team，MDT）診療模式的應(yīng)用 鑒于壺腹周圍腫瘤特別是胰頭癌病人診斷及治療的復(fù)雜性，術(shù)前應(yīng)常規(guī)聯(lián)合影像、內(nèi)鏡、病理學(xué)、腫瘤、放療、消化、麻醉等專業(yè)的醫(yī)生組成MDT團(tuán)隊(duì)，圍繞病人的診斷、鑒別診斷、需要進(jìn)一步完善的檢查、手術(shù)指征、可切除性評(píng)估、術(shù)前新輔助治療、伴隨疾病的處理等問題展開討論，制定個(gè)體化最佳治療方案。避免治療不足及治療過度是開展ERAS的前提和基礎(chǔ)。一方面是圍繞手術(shù)指征及術(shù)式選擇，充分探討及評(píng)價(jià)病人是否能夠從PD中獲益，對(duì)于交界可切除及腫瘤負(fù)荷較高提示直接手術(shù)難以做到R0切除的病人，尤應(yīng)審慎評(píng)價(jià)手術(shù)指征及新輔助治療的意義，對(duì)于疑有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，提倡先行腹腔鏡探查，以避免盲目的開腹探查或者R2切除；其次是評(píng)估病人手術(shù)的耐受性，針對(duì)可能并存的內(nèi)科疾病予以診斷及糾正性治療，如貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等，爭(zhēng)取以良好狀態(tài)接受手術(shù)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。研究顯示，肥胖及合并肺部疾病是影響PD術(shù)后出院時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而低白蛋白血癥可能與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生相關(guān)［48］。
建議：PD病人術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MDT討論，制定合理的圍手術(shù)期綜合治療措施。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.3 術(shù)前膽道引流 擬行PD的病人常合并膽道梗阻。如合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術(shù)前行膽道引流以控制感染，提高圍手術(shù)期安全性。膽道引流的方式可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架置入或PTCD。如胰頭癌病人擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前應(yīng)行膽道引流以緩解黃疸，支架內(nèi)引流更有益于病人消化功能的改善。對(duì)于不合并膽管炎的病人，PD術(shù)前是否需要膽道引流，存在爭(zhēng)議。目前尚缺乏高級(jí)別證據(jù)支持PD術(shù)前膽道引流，既往研究在入組標(biāo)準(zhǔn)、減黃指征、梗阻部位、引流方式、支架類別等方面存在一定異質(zhì)性，導(dǎo)致矛盾性結(jié)果。此類病人建議術(shù)前進(jìn)行MDT討論，依據(jù)黃疸嚴(yán)重程度、全身狀況、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的技術(shù)條件等情況綜合決定是否行術(shù)前膽道引流及引流方式。
建議：梗阻性黃疸合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)或行新輔助治療前，應(yīng)行膽道引流；黃疸嚴(yán)重病人（血膽紅素>250 umol/L）術(shù)前是否膽道引流應(yīng)進(jìn)行MDT討論綜合判斷。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療 目前尚無確切證據(jù)支持PD術(shù)前應(yīng)常規(guī)行營(yíng)養(yǎng)支持治療，有研究顯示嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)增加腹部復(fù)雜手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［49］。PD病人常合并體重下降、十二指腸梗阻、膽道梗阻及胰腺內(nèi)外分泌功能不全等情況，術(shù)前應(yīng)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）進(jìn)行全面的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估［50］。
建議：術(shù)前應(yīng)采用NRS2002對(duì)所有病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良病人行營(yíng)養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.5 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 傳統(tǒng)的術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）可致病人脫水、電解質(zhì)紊亂，尤其是老年病人。Lavu等［51］比較研究200例PD病人，與術(shù)前常規(guī)行MBP病人比較，行清流質(zhì)飲食的非MBP組病人術(shù)后胰瘺、腹腔感染、傷口感染等發(fā)生率均無顯著變化，術(shù)后住院時(shí)間及1年存活率亦無顯著差異，認(rèn)為術(shù)前MBP并不能降低PD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。因此，不推薦PD術(shù)前常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。
建議：PD術(shù)前不須常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.6 術(shù)前禁食的必要性及碳水化合物治療的可行性 術(shù)前禁食水的目的在于全麻誘導(dǎo)時(shí)胃徹底排空，降低嘔吐和反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前禁食水時(shí)間過長(zhǎng)可致急性炎癥反應(yīng)、胰島素拮抗等應(yīng)激反應(yīng)。有研究顯示，術(shù)前當(dāng)晚及手術(shù)開始前2~4 h給予病人碳水化合物飲料可在一定程度上緩解上述應(yīng)激反應(yīng)［52］。目前，國(guó)內(nèi)尚缺乏大樣本的臨床研究。
建議：術(shù)前禁食有必要性，麻醉實(shí)施前應(yīng)予足夠的胃排空時(shí)間。術(shù)前服用碳水化合物飲料有助于病人康復(fù)，但在胃腸道動(dòng)力不足或消化道梗阻者應(yīng)審慎應(yīng)用。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.7 麻醉方法的選擇 胰腺手術(shù)既可在單純?nèi)砺樽硐峦瓿?，也可?lián)合硬膜外阻滯。術(shù)中硬膜外注射局部麻醉藥和阿片類藥物可減緩創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)，減少全身麻醉藥、阿片類和肌松藥的用量，術(shù)后可行硬膜外鎮(zhèn)痛。硬膜外阻滯的缺點(diǎn)是術(shù)中低血壓及其導(dǎo)致的液體入量的增加；也存在惡心、嘔吐、皮膚瘙癢和尿潴留等并發(fā)癥；合并有凝血功能異常、血小板數(shù)量減少或功能抑制的病人存在硬膜外血腫的風(fēng)險(xiǎn)。胰腺手術(shù)是否選擇聯(lián)合硬膜外阻滯，取決于外科手術(shù)的方式（如開放手術(shù)或腔鏡手術(shù)）、病人是否存在留置硬膜外導(dǎo)管的禁忌證、麻醉科醫(yī)師的操作能力和管理經(jīng)驗(yàn)以及病人是否能夠從術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛中獲益等綜合考量。
建議：胰腺手術(shù)應(yīng)常規(guī)在全身麻醉下完成，開放的胰腺手術(shù)可聯(lián)合硬膜外阻滯，術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，術(shù)后注意防治硬膜外鎮(zhèn)痛的相關(guān)并發(fā)癥。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.8 術(shù)中液體治療 PD是腹部外科中創(chuàng)傷較大、術(shù)中液體丟失和輸注量較大的手術(shù)之一。術(shù)中輸注液體過多不僅導(dǎo)致組織水腫，增加循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，還顯著影響胃腸道功能的恢復(fù)。液體治療的根本目的是維持組織良好的灌注，既要避免容量不足導(dǎo)致的組織低灌注，也要避免容量過負(fù)荷產(chǎn)生的不良反應(yīng)。近年來通過監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)和血管內(nèi)容量匹配度以指導(dǎo)術(shù)中液體治療的方法逐步應(yīng)用于臨床，提倡以目標(biāo)導(dǎo)向的液體治療在PD中的應(yīng)用。
補(bǔ)充生理需要量或糾正細(xì)胞內(nèi)和組織間液脫水可輸注平衡鹽溶液，輸注膠體溶液可選擇以平衡鹽為載體的人工膠體液（如羥乙基淀粉130/0.4），可作為嚴(yán)重低血容量需要大量輸液時(shí)晶體溶液的補(bǔ)充，也是術(shù)中大出血時(shí)重要的容量替代品。
建議：采用以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，避免術(shù)中容量負(fù)荷過重。
證據(jù)等級(jí)：避免容量過負(fù)荷：高；平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.9 術(shù)中呼吸系統(tǒng)管理 胰腺手術(shù)術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率顯著高于中下腹部創(chuàng)傷相對(duì)較小的手術(shù)。近年來研究證實(shí)，采用“肺保護(hù)性機(jī)械通氣”的策略，有助于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，其主要措施有：（1）FiO2≤60%。（2）潮氣量（VT）6~8 mL/kg理想體重。（3）調(diào)節(jié)呼吸頻率，保持PaCO2在35~45 mmHg。（4）常規(guī)PEEP 3~5 cmH2O；當(dāng)手術(shù)時(shí)間>3 h，行腹腔鏡或機(jī)器人手術(shù)，或病人的BMI> 35時(shí)應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整（增加）PEEP水平。（5）采用間斷肺復(fù)張術(shù)。（6）術(shù)中改變潮氣量或調(diào)整PEEP時(shí)，應(yīng)觀察肺靜態(tài)順應(yīng)性和驅(qū)動(dòng)壓（驅(qū)動(dòng)壓 = Pplat - PEEP）的變化，盡量保證驅(qū)動(dòng)壓<13>
建議：胰腺外科手術(shù)中采用肺保護(hù)性機(jī)械通氣策略。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦程度：強(qiáng)
3.10 開放、腹腔鏡及機(jī)器人PD的選擇與評(píng)價(jià) 選擇開放或腹腔鏡PD，須從3個(gè)方面予以評(píng)價(jià)：可行性、與開放手術(shù)比較的安全性及腫瘤學(xué)層面的根治性。目前已有多個(gè)源于較大規(guī)模的胰腺外科中心的回顧性研究證實(shí)腹腔鏡PD的可行性。在安全性方面，2個(gè)Meta分析顯示腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)在并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率和圍手術(shù)期病死率方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用、早期進(jìn)食與活動(dòng)等體現(xiàn)ERAS方面具有優(yōu)勢(shì)［53］。但須注意的是，取得良好效果的腹腔鏡PD多是在較大樣本量的胰腺外科中心完成的，且以良性或早期惡性腫瘤病人居多。在涉及切緣、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等腫瘤學(xué)指標(biāo)方面，一些小樣本量的回顧性研究顯示二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，包括擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃、聯(lián)合血管切除及重建等均有在腹腔鏡下完成的多個(gè)報(bào)告，但尚缺乏大樣本量的前瞻性研究比較開放、腹腔鏡和機(jī)器人PD的腫瘤學(xué)效果。近年來，隨著3D設(shè)備、器械、能量平臺(tái)等的普及應(yīng)用，開展腹腔鏡或機(jī)器人PD的單位或個(gè)人不斷增多，體現(xiàn)出技術(shù)進(jìn)步與微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，符合ERAS理念，但特別需注意學(xué)習(xí)曲線、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)質(zhì)量對(duì)病人術(shù)后并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸的影響，開展腹腔鏡PD初期應(yīng)選擇技術(shù)要求相對(duì)簡(jiǎn)單的良性或交界性腫瘤病人，必要時(shí)結(jié)合小切口重建，以確保消化道重建特別是胰腸吻合的質(zhì)量。
建議：腹腔鏡或機(jī)器人PD具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)在大的胰腺中心由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)生實(shí)施。針對(duì)惡性腫瘤的腹腔鏡胰腺手術(shù)宜謹(jǐn)慎開展。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.11 圍手術(shù)期疼痛管理 PD術(shù)后疼痛屬于急性重度疼痛，應(yīng)遵循多模式鎮(zhèn)痛的原則，即聯(lián)合應(yīng)用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物，以獲得完善的鎮(zhèn)痛效果，并減少不良反應(yīng)。應(yīng)用阿片類和（或）NSAIDs藥物聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)是此類病人術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效方法。
全身應(yīng)用阿片類藥物是治療重度疼痛的傳統(tǒng)方法，也是衡量其它鎮(zhèn)痛方法療效的標(biāo)準(zhǔn)。宜采用病人自控鎮(zhèn)痛的給藥模式，但存在過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs通過降低外周和中樞的前列腺素水平而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，在術(shù)后疼痛治療中有重要地位。
建議：全身應(yīng)用阿片類藥物和（或）NSAIDs，聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉或周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤(rùn)是此類病人有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，應(yīng)充分權(quán)衡各種方法和藥物的收益與風(fēng)險(xiǎn)。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.12 術(shù)后惡心、嘔吐的防治 目前比較明確的危險(xiǎn)因素有：（1）女性病人。（2）既往有暈動(dòng)癥病史或外科手術(shù)后惡心、嘔吐病史。（3）無吸煙史。（4）術(shù)后使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。此外，采用CO2人工氣腹或術(shù)中吸入氧化亞氮均可顯著增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐有效且副反應(yīng)小的藥物。對(duì)高危病人可復(fù)合應(yīng)用2~3種藥物。術(shù)后惡心、嘔吐高危病人的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補(bǔ)液，避免腦缺氧缺血，術(shù)后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛等。
建議：圍手術(shù)期采用合理的措施預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。高危病人（>3個(gè)危險(xiǎn)因素）應(yīng)采取多模式預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐方案。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.13 PD術(shù)后鼻胃管留置的必要性評(píng)價(jià) 大樣本量的Meta分析顯示，腹部手術(shù)后常規(guī)放置鼻胃管的病人術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著增加，腸功能恢復(fù)延遲［54］，建議在病人麻醉蘇醒前拔除。至2014年，已有9項(xiàng)RCT研究證明在胃切除術(shù)中常規(guī)放置鼻胃管將增加并發(fā)癥的發(fā)生率［55］。少量回顧性研究亦有證實(shí)PD術(shù)后無須留置鼻胃管，麻醉結(jié)束前即可拔除鼻胃管，以利于病人早期進(jìn)食。PD術(shù)后約10%~25%的病人發(fā)生胃排空延遲，發(fā)生這一并發(fā)癥后應(yīng)置入鼻胃管。
建議：PD術(shù)后不常規(guī)留置鼻胃管
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：弱
3.14 術(shù)后應(yīng)用生長(zhǎng)抑素的作用評(píng)價(jià) 生長(zhǎng)抑素及其類似物理論上可以減少消化液的分泌，降低PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的RCT研究并未獲得一致性的結(jié)論。Gurusamy等［56］Meta分析21項(xiàng)RCT研究，2348例病人，發(fā)現(xiàn)預(yù)防性應(yīng)用生長(zhǎng)抑素降低了術(shù)后總胰瘺的發(fā)生率，但未降低有臨床意義胰瘺（B級(jí)或C級(jí)胰瘺）的發(fā)生率和病死率。一般認(rèn)為，胰腺質(zhì)軟、胰管細(xì)為術(shù)后胰瘺的風(fēng)險(xiǎn)因素，生長(zhǎng)抑素可降低其胰瘺的發(fā)生率，但在亞組分析和現(xiàn)有的臨床研究中，未獲得支持性的證據(jù)。
建議：不推薦PD術(shù)后常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素及類似物預(yù)防胰瘺，但在胰腺質(zhì)地軟、胰管細(xì)的病人中，建議預(yù)防性應(yīng)用。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：弱
3.15 術(shù)后留置腹腔引流管的必要性 既往關(guān)于PD術(shù)后無須留置腹腔引流管的RCT研究有矛盾性的結(jié)論。Conlon等［57］發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后腹腔常規(guī)放置引流組并發(fā)癥和腹腔積液的發(fā)生率顯著升高；一些較大樣本量的回顧性研究也支持PD術(shù)后無須留置引流管；而在Van Buren等的RCT研究中，無引流管組腹腔積液、膿腫的發(fā)生率和術(shù)后90 d病死率顯著升高，該研究因此被提前終止［58］。鑒于PD術(shù)后較高的腹部并發(fā)癥發(fā)生率，目前指南或共識(shí)性文獻(xiàn)均建議PD術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流。近年來在ERAS理念指導(dǎo)及前述研究的基礎(chǔ)上，PD術(shù)后早期拔除引流管的指征及時(shí)機(jī)為熱點(diǎn)課題。Zelga等回顧性研究405例PD病人的臨床資料，認(rèn)為術(shù)后引流液淀粉酶濃度對(duì)早期拔管具有指導(dǎo)性，如術(shù)后第1天腹腔引流液淀粉酶＜1400 IU/L，術(shù)后第2天＜768U/L，則可拔除引流管，其對(duì)于術(shù)后胰瘺的陰性預(yù)測(cè)值為97%~99%［59］；Fong等前瞻性研究126例PD病人的臨床資料，提出以腹腔引流液淀粉酶測(cè)定值600 IU/L作為術(shù)后是否胰瘺的判斷標(biāo)準(zhǔn)，如術(shù)后第1天＜600 IU/L ，則僅有0.9%的病人發(fā)生胰瘺；如術(shù)后第1天＞600 IU/L ，則31.4%的病人發(fā)生胰瘺。Fong又以369例PD病人對(duì)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了驗(yàn)證，其判斷術(shù)后胰瘺的準(zhǔn)確度、敏感性及特異性分別為86%、93%、79%［60］。文獻(xiàn)［61］建議對(duì)于胰瘺低風(fēng)險(xiǎn)病人（術(shù)后第3天引流液淀粉酶＜5000 IU/L），可在術(shù)后第3天拔除腹腔引流管。提倡開展關(guān)于PD術(shù)后早期拔除引流管標(biāo)準(zhǔn)的RCT研究，以評(píng)價(jià)其安全性及可行性。
建議：PD術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，可視引流物性狀、流量及淀粉酶濃度早期拔除。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：弱
3.16 術(shù)后胃腸功能恢復(fù)及胃排空延遲的防治 目前尚無高級(jí)別證據(jù)支持某一治療措施或藥物有助于促進(jìn)PD術(shù)后胃腸道的功能恢復(fù)或預(yù)防胃排空延遲。留置鼻胃管不能預(yù)防胃排空延遲。在保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)（PPPD）中，結(jié)腸前十二指腸空腸吻合可減少胃排空延遲的發(fā)生。一旦發(fā)生胃排空延遲，需要置入鼻胃管并提供腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持。在一些前瞻性研究中，術(shù)后口服輕瀉劑可促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，但無對(duì)照研究提供直接證據(jù)。維持出入液平衡、早期進(jìn)食、采用硬膜外麻醉有助于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。
PD術(shù)后胃排空延遲常繼發(fā)于胰瘺、腹腔積液、感染等腹部并發(fā)癥，減少并及時(shí)處置胰瘺等腹部并發(fā)癥有助于降低胃排空延遲的發(fā)生率并改善其治療效果。
建議：無預(yù)防PD術(shù)后胃排空延遲的明確措施。應(yīng)用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進(jìn)食有助于術(shù)后腸功能的恢復(fù)。減少胰瘺等腹部并發(fā)癥有助于降低繼發(fā)性胃排空延遲的發(fā)生率。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.17 術(shù)后飲食管理與營(yíng)養(yǎng)支持治療 前瞻性臨床研究發(fā)現(xiàn)，上消化道手術(shù)包括PD術(shù)后，早期經(jīng)口進(jìn)食是安全的，需要3~4 d的時(shí)間逐漸增加飲食量；部分病人可給予管飼。當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足病人康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)（＜60%需求熱量），需要補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)［62］。長(zhǎng)期禁食可損害腸屏障功能，導(dǎo)致腸道相關(guān)淋巴組織的萎縮。因此，全腸外營(yíng)養(yǎng)一般適用于有嚴(yán)重并發(fā)癥，不適于經(jīng)口進(jìn)食或無法耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人。對(duì)術(shù)前無營(yíng)養(yǎng)不良的病人，美國(guó)和加拿大的指南推薦可先給予7 d的低熱量喂養(yǎng)，如仍無改善，則補(bǔ)充腸外營(yíng)養(yǎng)；對(duì)術(shù)前已經(jīng)存在營(yíng)養(yǎng)不良的危重病人，歐洲指南推薦術(shù)后早期即可予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，盡快糾正營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。
PD術(shù)后飲食管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，提倡早期進(jìn)食，麻醉結(jié)束前即拔除胃管，術(shù)后第1天病人即可給予清淡流食或據(jù)病人意愿進(jìn)食（food at will），逐步過渡到半流食，有回顧性及前瞻性研究證實(shí)其安全性及可行性［62-63］。
建議：術(shù)后宜早期進(jìn)食，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足需求或因并發(fā)癥不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的病人，可結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng).
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
3.18 出院標(biāo)準(zhǔn)與指征 目前并無統(tǒng)一的出院標(biāo)準(zhǔn)。有文獻(xiàn)報(bào)告，進(jìn)入ERAS路徑的PD病人在術(shù)后第4天即可安排出院。Di Sebastiano前瞻性研究145例執(zhí)行ERAS路徑的PD病人的臨床資料，提示病人術(shù)后10 d之內(nèi)是否可出院的顯著性影響因素包括：年齡是否＞70歲；是否術(shù)中輸血；是否黃疸；術(shù)后5 d內(nèi)能否過渡到正常飲食；術(shù)后5 d之內(nèi)是否排便［64］。
建議：應(yīng)制定并執(zhí)行量化的出院標(biāo)準(zhǔn)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
在胃手術(shù)中開展ERAS的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)相對(duì)較少，不同文獻(xiàn)報(bào)道ERAS的具體措施有所差異，給其臨床應(yīng)用帶來了一定困難。此外，已有的ERAS共識(shí)的制定多以外科專家為主，缺少麻醉學(xué)專家的參與。麻醉科作為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵性學(xué)科，在ERAS臨床實(shí)踐中起著極為重要的作用。因此，應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)并規(guī)范多學(xué)科綜合治療協(xié)作組模式下ERAS的臨床應(yīng)用。
4.1 術(shù)前宣教 詳見總論部分。
建議：病人應(yīng)于胃手術(shù)前接受專門術(shù)前宣教和咨詢解答。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和治療 詳見總論部分。
建議：營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)與胃手術(shù)后并發(fā)癥具有相關(guān)性。病人應(yīng)于術(shù)前行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，對(duì)于有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)病人，應(yīng)首選經(jīng)口或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.3 術(shù)前呼吸系統(tǒng)管理 有研究顯示，對(duì)潛在肺部并發(fā)癥的病人積極干預(yù)有助于提高肺功能和手術(shù)耐受性，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間。術(shù)前呼吸系統(tǒng)管理包括：術(shù)前肺功能評(píng)估和肺功能訓(xùn)練；對(duì)高危病人采取戒煙（至少2周）、制訂呼吸鍛煉計(jì)劃、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、胸背部拍擊及吹氣球等方法，幫助病人保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，提高肺功能，降低術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率。
建議：術(shù)前肺功能評(píng)估和肺功能訓(xùn)練有助于減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.4 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備 術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可破壞病人腸道內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致脫水和水電解質(zhì)平衡紊亂，進(jìn)一步加重病人的術(shù)前應(yīng)激狀態(tài)，對(duì)老年病人尤為顯著。目前尚無證據(jù)表明胃手術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備能使病人獲益。對(duì)于術(shù)前疑有橫結(jié)腸受累擬行聯(lián)合臟器切除的病人，仍建議術(shù)前清潔腸道；有慢性便秘的病人，建議術(shù)前給予生理鹽水灌腸，以免術(shù)后出現(xiàn)排便困難。既往機(jī)械性腸道準(zhǔn)備多使用高滲性磷酸鹽緩沖液，由于滲透性作用，可致脫水和水電解質(zhì)紊亂。等滲性溶液可避免上述副反應(yīng)，可作為替代選擇。
建議：術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備無益，對(duì)于擬行聯(lián)合橫結(jié)腸等臟器切除特殊病人可選擇使用基于等滲緩沖液的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.5 術(shù)前飲食管理 胃手術(shù)病人傳統(tǒng)術(shù)前飲食管理要求禁食12 h，禁飲6 h，但并未降低返流誤吸發(fā)生率，反而導(dǎo)致病人不適、胰島素抵抗及循環(huán)容量下降等不良結(jié)果，術(shù)前行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備者更為顯著。納入22項(xiàng) RCT 試驗(yàn)的Meta分析提示傳統(tǒng)禁食禁飲并未減少胃容量，也未升高胃液pH值［65］。胃排空清流質(zhì)僅需要60~90 min，故術(shù)前2 h飲清流質(zhì)并不增加反流誤吸。對(duì)于無胃腸動(dòng)力障礙或消化道梗阻病人，建議術(shù)前6 h可進(jìn)食固態(tài)食物，術(shù)前2 h可飲清流質(zhì)（不超過 400 mL）。研究表明對(duì)于未合并糖尿病病人，術(shù)前2 h口服碳水化合物飲品可減輕術(shù)后胰島素抵抗，減少饑餓、口渴和焦慮等不適感［66］。兩項(xiàng)胃手術(shù) ERAS 相關(guān) RCT 研究均推薦術(shù)前2~3 h口服碳水化合物飲品［67-68］。
ERAS術(shù)前飲食管理的上述原則不適于存在胃腸功能紊亂如胃排空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或胃腸道手術(shù)史等病人；肥胖及糖尿病病人是否適用，也需要進(jìn)一步研究。
建議：無胃腸動(dòng)力障礙病人術(shù)前禁食6 h，禁飲2 h；術(shù)前2~3 h可服用碳水化合物飲品（不超過400 mL，糖尿病病人除外）。
證據(jù)等級(jí)：清流質(zhì)：高；固體食物：低；碳水化合物飲品：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.6 麻醉方案的優(yōu)化 現(xiàn)有證據(jù)尚不能確定適宜的麻醉方案，全身麻醉、區(qū)域阻滯以及兩者聯(lián)合均可用于胃手術(shù)麻醉。麻醉方案的選擇和實(shí)施應(yīng)滿足手術(shù)需要并對(duì)病人的影響最小。全身麻醉已被廣泛應(yīng)用于胃手術(shù)。對(duì)于開放手術(shù)，全身麻醉聯(lián)合胸段硬膜外阻滯能有效降低應(yīng)激反應(yīng)、減少阿片類藥物用量、促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減輕術(shù)后胰島素抵抗和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間以及改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，硬膜外阻滯的優(yōu)勢(shì)有待進(jìn)一步明確。低血壓、尿潴留以及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯是硬膜外阻滯的常見并發(fā)癥。推薦使用中短效類麻醉藥物如丙泊酚、瑞芬太尼以及吸入麻醉藥，并聯(lián)合區(qū)域阻滯以使麻醉藥物的用量最小化，促進(jìn)病人康復(fù)。宜選用中效肌松藥(如羅庫溴銨和順式阿曲庫銨)或短效肌松藥，避免使用長(zhǎng)效肌松藥物。術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)麻醉深度，避免術(shù)中知曉的發(fā)生。
建議：麻醉方案的選擇和實(shí)施應(yīng)遵循個(gè)體化、精細(xì)化的原則。推薦使用中短效類麻醉藥物以及麻醉深度監(jiān)測(cè)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.7 肌松及其監(jiān)測(cè) 腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松，以利于術(shù)野顯露、降低氣腹壓力、減少術(shù)后并發(fā)癥。高氣腹壓力產(chǎn)生的機(jī)械性壓迫及 CO2吸收均可致呼吸、循環(huán)、免疫、認(rèn)知等功能障礙。低氣腹壓力（<12>
行肌松監(jiān)測(cè)以指導(dǎo)肌松藥物的使用。長(zhǎng)效肌松藥物及術(shù)中低體溫可延遲神經(jīng)肌肉的功能恢復(fù)。術(shù)后應(yīng)避免肌松殘留［4個(gè)成串刺激比值（TOFr）<>
建議：腹腔鏡手術(shù)建議采用深度肌松；術(shù)中推薦肌松監(jiān)測(cè)，避免長(zhǎng)效肌松藥物的使用；重視術(shù)后肌松殘余，必要時(shí)予以拮抗。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.8 麻醉深度監(jiān)測(cè) 適宜的麻醉深度可有效抑制應(yīng)激反應(yīng)、保持循環(huán)穩(wěn)定和組織灌注，從而減少術(shù)后并發(fā)癥，利于康復(fù)。最常用的麻醉深度監(jiān)測(cè)手段是 BIS。麻醉深度監(jiān)測(cè)不僅可降低術(shù)中知曉的發(fā)生率，而且可減少不必要的麻醉藥物攝入，加快蘇醒，但對(duì)住院時(shí)間并無顯著影響［71］。全麻維持中使用吸入麻醉藥物應(yīng)監(jiān)測(cè)呼末麻醉氣體濃度（end-tidal anesthetic-agent concentration，ETAC），維持ETAC在 0.7 - 1.3 MAC之間或?qū)?BIS值保持在 40~60之間均可預(yù)防術(shù)中知曉。以靜脈麻醉為主時(shí)，應(yīng)采用BIS等監(jiān)測(cè)麻醉深度。
建議：應(yīng)用 BIS 監(jiān)測(cè)麻醉深度（40~60），盡量避免過深麻醉（BIS<45），特別是老年高危病人。吸入麻醉應(yīng)監(jiān)測(cè)etac（0.7 -="" 1.3="">
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.9 循環(huán)系統(tǒng)管理及液體治療 基于心排量和氧供優(yōu)化的個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理策略已被證實(shí)可促進(jìn)病人術(shù)后的康復(fù)。傳統(tǒng)開放性液體治療理念往往導(dǎo)致容量負(fù)荷過重，增加毛細(xì)血管靜水壓及血管通透性，可致腸道水腫、胃腸蠕動(dòng)減慢、腸道菌群易位并影響吻合口的愈合。ERAS圍術(shù)期液體治療目標(biāo)為保持體液內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，避免因液體過量或器官灌注不足所致的術(shù)后并發(fā)癥及胃腸道功能障礙。每搏量變異度（SVV）、動(dòng)脈脈壓變異度（PPV）、脈搏波形變異度（PWV/PVI）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)以及經(jīng)食道多普勒超聲（trans-oesophageal doppler，TOD）檢查可連續(xù)、瞬時(shí)監(jiān)測(cè)機(jī)體容量狀況并指導(dǎo)液體治療。液體治療應(yīng)考慮晶體與膠體液適度相結(jié)合的原則。醋酸晶體平衡溶液有益于某些乳酸代謝異常病人。在液體治療同時(shí)適量應(yīng)用血管活性藥物，防治低血壓，維持動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值±20%；某些特殊群體，如部分老年病人及有阻塞性心腦血管疾病病人等，動(dòng)脈壓應(yīng)維持在接近或稍高于基礎(chǔ)值水平。正性肌力藥物推薦應(yīng)用于心功能不全病人［心臟指數(shù)>
2.5 L/（min·m2）］。
建議：推薦目標(biāo)導(dǎo)向循環(huán)管理策略，特別是復(fù)雜手術(shù)以及危重病人，包括目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療；維持動(dòng)脈壓波動(dòng)范圍在基礎(chǔ)值±20%，特殊群體提高下限閾值；心臟指數(shù)>2.5 L/（min·m2）；液體維持首選晶體平衡溶液，容量補(bǔ)充須適度晶、膠體結(jié)合。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.10 呼吸系統(tǒng)管理 保護(hù)性肺通氣策略包括低潮氣量 （6~8 mL/kg理想體重）、肺復(fù)張、個(gè)體化PEEP及低吸入氧濃度，可在一定程度上減輕肺臟機(jī)械性損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善預(yù)后。一項(xiàng)多中心大樣本雙盲隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，在全麻手術(shù)中，保護(hù)性肺通氣策略可顯著降低腹部手術(shù)病人全身及肺部并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［72］。全麻期間純氧通氣有增加術(shù)中及術(shù)后肺不張的風(fēng)險(xiǎn)，不利于肺功能恢復(fù)，推薦圍手術(shù)期吸入氧濃度 30%~40%，但仍須根據(jù)病人具體情況個(gè)體化選擇。
建議：保護(hù)性肺通氣策略（低潮氣量、PEEP和肺復(fù)張）可有效降低全麻病人肺部并發(fā)癥并縮短住院時(shí)間。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.11 術(shù)中體溫管理 術(shù)中低體溫指機(jī)體中心溫度＜36℃，發(fā)生率高達(dá)50%～90%，多由麻醉藥物抑制體溫調(diào)節(jié)功能及手術(shù)相關(guān)熱量丟失所致。術(shù)中低溫會(huì)增加切口感染及出血的發(fā)生率，影響機(jī)體免疫功能以及藥物代謝從而延遲麻醉蘇醒。避免術(shù)中低體溫可以降低圍手術(shù)期心血管事件發(fā)生率、平均住院時(shí)間以及病死率［73］。因此，體溫保護(hù)在 ERAS 麻醉管理中十分必要。術(shù)中可以通過保持溫暖環(huán)境，使用加溫設(shè)備以及加溫輸注液體和體腔沖洗液等方式來維持機(jī)體溫度。
建議：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)體溫，采取必要保溫措施。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.12 手術(shù)方式 胃外科手術(shù)包括開放、腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等方式。對(duì)于早期胃癌病人，腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的近期和遠(yuǎn)期結(jié)局與開放手術(shù)類似。行腹腔鏡手術(shù)的早期胃癌病人術(shù)中出血量更少，在早期進(jìn)食和縮短住院時(shí)間等方面具有潛在優(yōu)勢(shì)，推薦優(yōu)先選擇腹腔鏡手術(shù)。對(duì)于進(jìn)展期胃癌，CLASS 研究結(jié)果表明腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥與開放手術(shù)相當(dāng)，但可縮短術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、術(shù)后進(jìn)食和住院時(shí)間［74］。目前尚無前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)腹腔鏡手術(shù)可使病人生存獲益，對(duì)于進(jìn)展期胃癌，推薦至有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心行腹腔鏡手術(shù)。
腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)難度較大，盡管有研究表明其術(shù)后并發(fā)癥更少且住院時(shí)間更短，但對(duì)于進(jìn)展期胃癌，尚缺乏高級(jí)別證據(jù)證實(shí)腹腔鏡輔助全胃切除術(shù)的安全性。
目前一般認(rèn)為，機(jī)器人與腹腔鏡輔助手術(shù)在術(shù)后并發(fā)癥等近期結(jié)局方面效果相當(dāng)，推薦有豐富經(jīng)驗(yàn)的中心行機(jī)器人手術(shù)。
建議：包括腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)等在內(nèi)的微創(chuàng)外科技術(shù)有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷及縮短住院時(shí)間，應(yīng)優(yōu)先選擇使用微創(chuàng)外科技術(shù)。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.13 術(shù)后疼痛管理 胃手術(shù)等上腹部手術(shù)后疼痛對(duì)病人呼吸、早期活動(dòng)等均有較大影響，提倡多模式鎮(zhèn)痛方案，能夠減少術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、以及加速病人康復(fù)。阿片類藥物、NSAIDs、切口局部浸潤(rùn)麻醉、椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、神經(jīng)阻滯等均是多模式鎮(zhèn)痛的組成部分。對(duì)于行開放術(shù)式的胃手術(shù)病人，切口局部浸潤(rùn)或胸段硬膜外鎮(zhèn)痛可有效緩解術(shù)后疼痛，同時(shí)具有促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、減少術(shù)后惡心嘔吐等優(yōu)勢(shì)；對(duì)于行腹腔鏡胃手術(shù)病人，可選擇經(jīng)腹橫肌平面神經(jīng)阻滯及切口局部浸潤(rùn)等鎮(zhèn)痛方式。目前，強(qiáng)阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼）仍是術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要用藥，但因其具有抑制胃腸蠕動(dòng)、呼吸抑制、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，應(yīng)聯(lián)合其他措施及藥物，以使其在發(fā)揮充分鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上，最大限度減少這些不良反應(yīng)。羥考酮具有高κ受體親和力，對(duì)內(nèi)臟痛作用良好，也可作為胃手術(shù)后的鎮(zhèn)痛用藥。
建議：采用多模式鎮(zhèn)痛策略。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.14 術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率約為 25%~35%，高危病人為70%，是病人對(duì)醫(yī)療不滿意及延遲出院的主要原因之一。丙泊酚靜脈麻醉替代吸入性麻醉藥物，術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間以及口服碳水化合物等對(duì)預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐有一定幫助。胃手術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛以減少術(shù)后阿片類藥物用量，胃手術(shù)后不常規(guī)留置或盡早拔除鼻胃管，均有助于緩解術(shù)后惡心、嘔吐。
建議：有 1~2 個(gè)危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)給予 2 種止吐藥物預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐；有 3~4 個(gè)危險(xiǎn)因素的高危病人，應(yīng)給予 3~4 種止吐藥物；術(shù)中使用丙泊酚靜脈麻醉而非吸入性麻醉藥物；減少阿片類藥物的使用。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.15 術(shù)后鼻胃管留置 傳統(tǒng)路徑中，留置鼻胃管旨在加速腸道功能恢復(fù)，減少肺部并發(fā)癥，降低吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)。隨機(jī)對(duì)照研究表明，術(shù)后不留置鼻胃管并未增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率，且會(huì)縮短排氣、進(jìn)食時(shí)間和住院天數(shù)［75］。一項(xiàng)納入5項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析亦得到類似結(jié)果［76］。因此，ERAS路徑中不常規(guī)使用鼻胃管，如若使用，可在術(shù)中留置，如吻合滿意，則可在術(shù)后24 h內(nèi)拔除［67］。若吻合欠滿意，須兼顧血運(yùn)同時(shí)加固縫合吻合口，并須在拔除鼻胃管前排除出血、吻合口漏和胃癱等風(fēng)險(xiǎn)。
建議：胃手術(shù)中不常規(guī)使用鼻胃管；如須使用，術(shù)中留置，術(shù)后24 h內(nèi)拔除。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.16 腹腔引流管管理 一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示，留置腹腔引流管與否與病人術(shù)后排氣、進(jìn)食、并發(fā)癥和住院天數(shù)無相關(guān)性［77］。Cochrane協(xié)作組Meta分析結(jié)果顯示，無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持胃手術(shù)后留置腹腔引流管［78］。對(duì)于全胃和近端胃切除，可術(shù)中留置腹腔引流管，若引流液清亮且<100 ml/d，吻合口血運(yùn)及張力良好，排除腹腔感染和出血風(fēng)險(xiǎn)后，可于術(shù)后2～3="">
建議：不須常規(guī)留置腹腔引流管；全胃切除和近端胃切除術(shù)后，可留置腹腔引流管，無其他特殊情況，術(shù)后2～3 d拔除。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.17 導(dǎo)尿管的管理 研究顯示，接受胸段硬膜外置管鎮(zhèn)痛病人術(shù)后第1天拔除導(dǎo)尿管能顯著降低感染率［79］。無特殊情況，胃手術(shù)后應(yīng)于術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。
建議：術(shù)后1～2 d拔除導(dǎo)尿管。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.18 預(yù)防腸麻痹，促進(jìn)腸蠕動(dòng) 預(yù)防術(shù)后腸麻痹的措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、減少阿片類藥物用量、控制液體入量、微創(chuàng)手術(shù)、盡量減少留置鼻胃管和腹腔引流管、早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等。尚無高級(jí)別證據(jù)支持使用刺激腸道恢復(fù)的特定藥物。術(shù)前或術(shù)后早期口服緩瀉劑，如硫酸鎂或比沙可啶，可能有刺激腸道運(yùn)動(dòng)的作用。術(shù)后咀嚼口香糖被認(rèn)為可改善腸道運(yùn)動(dòng)功能，其可通過假飼原理刺激迷走神經(jīng)，進(jìn)而促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。但在胃手術(shù)中，迷走神經(jīng)干被切除，阻斷了迷走神經(jīng)反射。因此，咀嚼口香糖可能并不能獲得預(yù)期效果［80］。遵循出入量零差值的液體平衡原則與術(shù)后腸道功能改善具有顯著相關(guān)性［81］。
建議：采用多種圍術(shù)期策略有助于改善腸道功能。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：弱
4.19 術(shù)后早期進(jìn)食 傳統(tǒng)路徑中，胃手術(shù)后病人須禁食數(shù)日。Lassen研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后第1天進(jìn)食并不增加術(shù)后并發(fā)癥和病死率，相反會(huì)促進(jìn)腸道恢復(fù)［82］。Meta分析結(jié)果表明，胃手術(shù)后早期進(jìn)食亦有縮短住院時(shí)間的優(yōu)勢(shì)［83］。胃手術(shù)后第1天可進(jìn)清流質(zhì)食，第2天可進(jìn)半流食，然后逐漸過渡至正常飲食［67］。有發(fā)熱征象或吻合口瘺、腸梗阻及胃癱風(fēng)險(xiǎn)病人不主張?jiān)缙谶M(jìn)食。
建議：對(duì)于無潛在并發(fā)癥的病人術(shù)后第一天進(jìn)清流質(zhì)食，逐漸過渡至正常飲食。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.20 早期活動(dòng) 文獻(xiàn)均建議早期活動(dòng)，但并未明確具體時(shí)間。術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)，無須去枕平臥6 h；術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)，制定目標(biāo)明確的合理活動(dòng)方案。方案的制定可以活動(dòng)時(shí)間為基準(zhǔn)，術(shù)后第1天由護(hù)士協(xié)助下床活動(dòng)1～2 h，逐漸過渡至出院時(shí)每天獨(dú)立下床活動(dòng)4～6 h；也可以步行距離為基準(zhǔn)，術(shù)后第1天由護(hù)士協(xié)助下床步行2周期25～50 m，逐漸增加至出院時(shí)獨(dú)立步行6周期50～100 m。
建議：設(shè)定每日目標(biāo)，術(shù)后24 h內(nèi)開始主動(dòng)活動(dòng)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
4.21 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 如無術(shù)后并發(fā)癥及其他需要治療的基礎(chǔ)疾患，胃手術(shù)后7 d左右即可出院［84］。
建議:正常情況下，病人術(shù)后7d左右出院，但須接受出院監(jiān)測(cè)隨訪。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
實(shí)現(xiàn)胃手術(shù)ERAS的目標(biāo)需要建立由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)醫(yī)師和心理醫(yī)師等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)［85］，病人的參與配合也至關(guān)重要。
5.1 術(shù)前宣教 詳見總論部分。對(duì)于需要行腸造口的病人，還應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的針對(duì)性的宣教與指導(dǎo)，以避免造口相關(guān)并發(fā)癥，增加再住院率。
建議：應(yīng)常規(guī)對(duì)病人進(jìn)行術(shù)前咨詢與指導(dǎo)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.2 術(shù)前預(yù)康復(fù) 術(shù)前應(yīng)對(duì)有可能影響術(shù)后康復(fù)的狀態(tài)進(jìn)行治療與調(diào)整，以減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。術(shù)前戒酒1個(gè)月有利于減少出血、傷口愈合不良及心肺并發(fā)癥；術(shù)前戒煙1個(gè)月有利于減少肺部及切口并發(fā)癥。
建議：術(shù)前預(yù)康復(fù)是ERAS的重要措施之一。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.3 術(shù)前腸道準(zhǔn)備 機(jī)械性腸道準(zhǔn)備可致水電解質(zhì)的丟失及紊亂，增加手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后并發(fā)癥。Meta分析顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備不能使病人獲益，并未降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率［86］。
近年來有研究顯示，機(jī)械性腸道準(zhǔn)備聯(lián)合口服抗生素可顯著降低手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）的發(fā)生率［87］。對(duì)于擇期結(jié)直腸手術(shù)，美國(guó)加速康復(fù)與圍手術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會(huì)不推薦單獨(dú)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，推薦口服抗生素聯(lián)合機(jī)械性腸道準(zhǔn)備作為術(shù)前常規(guī)措施［88］。
對(duì)于擇期右半結(jié)腸切除及腹會(huì)陰聯(lián)合切除手術(shù)，不建議術(shù)前常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。而對(duì)于擇期左半結(jié)腸切除及直腸前切除手術(shù)，可選擇口服緩瀉劑（如乳果糖等）聯(lián)合少量磷酸鈉鹽灌腸劑。對(duì)術(shù)中需要腸鏡定位或嚴(yán)重便秘的病人，術(shù)前應(yīng)予充分的機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并建議聯(lián)合口服抗生素。
建議：根據(jù)具體情況選擇術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方式，行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備時(shí)應(yīng)聯(lián)合口服抗生素。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.4 術(shù)前禁食及口服碳水化合物飲品 美國(guó)及歐洲麻醉學(xué)會(huì)均推薦術(shù)前6 h禁食，2 h禁飲。術(shù)前6 h雖可口服固體食物，但不包括油炸、脂肪及肉類食品；2~3 h可口服含碳水化合物飲品，但須是無渣清亮飲料。將傳統(tǒng)術(shù)前12 h禁食、6 h禁飲的時(shí)間延后有助于緩解手術(shù)應(yīng)激，減少手術(shù)及饑餓導(dǎo)致的胰島素抵抗。對(duì)于有胃排空障礙或胃腸梗阻的病人，需要延長(zhǎng)禁食時(shí)間，且術(shù)前需要行胃腸減壓。
建議：擇期無胃腸梗阻的病人，麻醉誘導(dǎo)前6 h可進(jìn)食不含油炸、脂肪及肉類的固體食物，2 h可口服清流質(zhì)。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.5 術(shù)前用藥 術(shù)前使用鎮(zhèn)靜劑不利于術(shù)后早期下床活動(dòng)及口服進(jìn)食，除嚴(yán)重緊張或焦慮時(shí)可酌情使用外，應(yīng)盡量避免使用。
建議：術(shù)前不常規(guī)使用鎮(zhèn)靜藥物。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.6 預(yù)防性抗血栓治療 惡性疾病、繼往有盆腔手術(shù)史、術(shù)前使用糖皮質(zhì)激素、有多種合并癥及高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的風(fēng)險(xiǎn)因素。結(jié)直腸手術(shù)病人應(yīng)予機(jī)械性預(yù)防性抗血栓治療，如合適的彈力襪、間歇性壓力梯度儀治療等。對(duì)于高危人群使用低分子肝素可有效預(yù)防血栓形成，但在術(shù)后應(yīng)用時(shí)間方面，證據(jù)不足。
建議：應(yīng)予機(jī)械性抗血栓預(yù)防；對(duì)于高危人群可予低分子肝素藥物性預(yù)防。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.7 預(yù)防性抗生素的使用 詳見總論部分。
建議：結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)在手術(shù)前30~60 min預(yù)防性靜脈輸注抗生素。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.8 麻醉方案及術(shù)中管理 推薦使用半衰期較短麻醉藥，如麻醉誘導(dǎo)選用丙泊酚復(fù)合芬太尼、瑞芬太尼等，麻醉維持使用七氟醚或地氟醚；同時(shí)使用短效肌松藥保持較深的肌松以充分顯露術(shù)野。
麻醉主要在術(shù)中應(yīng)激控制、液體治療及鎮(zhèn)痛等方面影響病人術(shù)后轉(zhuǎn)歸及康復(fù)。具體方案可選擇全身麻醉或全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯或周圍神經(jīng)阻滯（腹橫肌平面阻滯）等麻醉方案。手術(shù)開始前實(shí)施神經(jīng)阻滯，如腹橫肌平面阻滯，椎旁阻滯等，可以有效減少術(shù)中阿片類和其他全身麻醉藥物的用量，利于術(shù)后快速蘇醒、胃腸功能恢復(fù)和盡早下地活動(dòng)。區(qū)域神經(jīng)阻滯可減輕應(yīng)激反應(yīng)及胰島素抵抗。對(duì)于開放性手術(shù)，硬膜外鎮(zhèn)痛較阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果更好，惡心、嘔吐等副反應(yīng)更少，且有利于腸道的血流灌注［89-90］。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，不推薦硬膜外鎮(zhèn)痛，使用鞘內(nèi)嗎啡、局部浸潤(rùn)麻醉及病人自控鎮(zhèn)痛，臨床效果均相當(dāng)［91］。應(yīng)用腦電雙頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)靜深度（BIS值40~60），尤其適用于老年病人，以減少麻醉過深導(dǎo)致的術(shù)后認(rèn)知障礙。術(shù)中液體的輸注須根據(jù)循環(huán)監(jiān)測(cè)及平均動(dòng)脈壓等判斷，容量正常時(shí)應(yīng)使用血管活性藥物進(jìn)行維持，避免水鈉儲(chǔ)留。微創(chuàng)監(jiān)測(cè)心臟的輸出量如應(yīng)用食道超聲等有助于指導(dǎo)液體治療。
建議：采用聯(lián)合麻醉，術(shù)中在保障容量及血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，限制液體輸注量，以減少應(yīng)激反應(yīng)及組織水腫，促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：開放手術(shù)：強(qiáng)；腹腔鏡手術(shù)：中
5.9 術(shù)后惡心、嘔吐的防治 針對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐應(yīng)予常規(guī)預(yù)防性治療，提倡多模式的防治理念，包括聯(lián)合藥物及非藥物治療途徑［92］，如避免使用吸入性麻醉藥、使用丙泊酚進(jìn)行誘導(dǎo)及麻醉維持、避免或盡早拔出鼻胃管、縮短術(shù)后禁食時(shí)間、口服碳水化合物飲品等；麻醉時(shí)吸入高濃度氧也可降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率；區(qū)域性神經(jīng)阻滯如硬膜外及腹橫肌平面阻滯可有效減少術(shù)后阿片類藥物的用量；使用 NSAIDs也是減少阿片類藥物用量的可行途徑。
根據(jù)作用受體的不同，止吐藥分為4類：類膽堿能、多巴胺能、5-羥色胺及組胺等。有證據(jù)顯示地塞米松通過中樞或外周機(jī)制對(duì)術(shù)后惡心、嘔吐有治療作用。
建議：多模式防治術(shù)后惡心、嘔吐。
證據(jù)等級(jí)；中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.10 手術(shù)方式的選擇 已有數(shù)個(gè)RCT研究證實(shí)腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)的長(zhǎng)期治療效果［93］，對(duì)于可以治愈的結(jié)腸癌，推薦行腹腔鏡手術(shù)，不推薦以腹腔鏡手術(shù)治療合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、梗阻及穿孔的結(jié)腸癌病人。目前尚不能確定腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開放手術(shù)比較具有非劣性［94］，有研究顯示，腹腔鏡直腸癌手術(shù)環(huán)周切緣陽性及全直腸系膜不完整切除的發(fā)生率高于開放手術(shù)。NCCN《直腸癌臨床實(shí)踐指南》建議：（1）腹腔鏡直腸癌手術(shù)應(yīng)由具有腹腔鏡全直腸系膜切除經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施。（2）對(duì)于術(shù)前分期存在環(huán)周切緣陽性高危因素的局部進(jìn)展期直腸癌病人，建議優(yōu)先選擇開放手術(shù)。（3）急性腸梗阻或腫瘤導(dǎo)致穿孔的病人，不推薦腹腔鏡手術(shù)。
LAFA研究顯示，腹腔鏡手術(shù)組將總住院時(shí)間顯著縮短了2 d［95］，同時(shí)提示腹腔鏡可在90%的擇期結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用，且中轉(zhuǎn)開放手術(shù)率<>
建議：優(yōu)先使用腹腔鏡等微創(chuàng)技術(shù)完成結(jié)直腸手術(shù)。
證據(jù)等級(jí)；中
推薦強(qiáng)度：高
5.11 鼻胃管 有Meta分析顯示在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)避免常規(guī)留置鼻胃管，有助于降低發(fā)熱、咽炎、肺不張、肺炎和惡心、嘔吐的發(fā)生率［96］，并未增加吻合口漏的發(fā)生率。
建議：擇期結(jié)直腸手術(shù)術(shù)后無須常規(guī)留置鼻胃管。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：高
5.12 預(yù)防術(shù)中低體溫 維持正常體溫是維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的重要措施。術(shù)中應(yīng)常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并采取必要的保溫措施，預(yù)防發(fā)生低體溫，如室溫保持在21℃以上；沖洗腹腔的液體須加溫至37℃；靜脈輸液需要加溫；盡量減少病人的身體暴露；使用保溫毯或充氣加溫毯等措施，維持核心體溫不低于36℃，也須注意防止體溫過高。
建議： 術(shù)中常規(guī)進(jìn)行體溫監(jiān)測(cè)并采取必要的保溫措施，預(yù)防發(fā)生低體溫。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.13 圍手術(shù)期液體管理 液體輸注過量或不足，均可致臟器的血流灌注不足，導(dǎo)致術(shù)后器官功能不全及相關(guān)并發(fā)癥，從而延遲病人的康復(fù)。血容量是心臟輸出量及組織氧輸送的重要決定因素，血容量正常時(shí)，由于神經(jīng)阻滯所致的血管擴(kuò)張而導(dǎo)致的低血壓，可使用小劑量的血管活性藥物，注意避免因容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。
生理鹽水有致腎功能不全及高氯代謝性酸中毒等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用限氯離子的平衡晶體液擴(kuò)容。一般情況下，以1.5~2 mL/（kg·h）速率輸注晶體輸液多可維持腹部大手術(shù)的液體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)。應(yīng)盡可能減少液體的轉(zhuǎn)移，預(yù)防措施有：避免機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、術(shù)前口服碳水化合物飲品、減少腸道操作、微創(chuàng)手術(shù)及減少血液丟失等。針對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)病人推薦目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療的策略，有證據(jù)顯示，人工膠體平衡鹽溶液在有效維持循環(huán)容量、減少總?cè)胍毫?、?shí)現(xiàn)圍術(shù)期液體零平衡、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面具有優(yōu)勢(shì)。
建議：術(shù)中監(jiān)測(cè)晶體液及膠體也的輸注，優(yōu)化心輸出量，避免容量負(fù)荷過重導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.14 腹腔或盆腔引流管的管理 有研究證實(shí)，擇期結(jié)直腸術(shù)后病人無須常規(guī)留置腹腔引流管，并不增加術(shù)后感染及吻合口漏等并發(fā)癥。有Meta分析顯示，結(jié)直腸術(shù)后常規(guī)留置引流管無益［97］。美國(guó)加速康復(fù)與圍手術(shù)期質(zhì)量控制學(xué)會(huì)制訂的《擇期結(jié)直腸手術(shù)加速康復(fù)外科術(shù)后感染預(yù)防的專家共識(shí)》不建議對(duì)結(jié)腸手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管［88］。結(jié)直腸手術(shù)可視腹腔及吻合口狀況，選擇性留置腹腔引流管，在術(shù)后排除吻合口漏、腹腔內(nèi)出血、感染等并發(fā)癥及腸功能恢復(fù)后，可盡早拔除。
建議：（1）不推薦結(jié)腸手術(shù)術(shù)后常規(guī)留置腹腔引流，以利于減輕疼痛及術(shù)后早期下床活動(dòng)。（2）直腸手術(shù)后，根據(jù)術(shù)中情況選擇盆腔引流管的種類和數(shù)量。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.15 導(dǎo)尿管 導(dǎo)尿管留置>2 d，可顯著增加尿路感染的發(fā)生率。低位直腸手術(shù)病人，可行恥骨上膀胱穿刺引流，感染率低且病人舒適性高。Alyami等［98］報(bào)告65例行擇期結(jié)腸手術(shù)的病人，術(shù)后不常規(guī)留置導(dǎo)尿管，尿潴留發(fā)生率為9.0%，尿路感染發(fā)生率為1.5%。
建議：導(dǎo)尿管一般24 h后應(yīng)予拔除，經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.16 預(yù)防術(shù)后腸麻痹 術(shù)后腸麻痹是術(shù)后延遲出院的重要因素之一，尚無有效防治術(shù)后腸麻痹的藥物，綜合措施包括：不使用或早期拔除鼻胃管；提倡中胸段硬膜外鎮(zhèn)痛；減少阿片類藥物的使用；避免圍手術(shù)期液體負(fù)荷過重；提倡腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)；盡早恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食；咀嚼口香糖及使用愛維莫潘等藥物。
建議：推薦多模式鎮(zhèn)痛及腹腔鏡手術(shù)；避免液體負(fù)荷過重及使用鼻胃管。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.17 術(shù)后鎮(zhèn)痛 采用多模式鎮(zhèn)痛方案，包括羅哌卡因切口浸潤(rùn)以控制外周神經(jīng)痛；應(yīng)用NSAIDs、羥考酮、對(duì)乙酰氨基酚等［99］。盡量避免或減少阿片類藥物的使用，以減少其導(dǎo)致的腸麻痹、腹脹、惡心、嘔吐、尿潴留等副反應(yīng)。有研究顯示靜脈使用皮質(zhì)激素可提高鎮(zhèn)痛效果，也具有改善肺功能及抗炎作用，并不增加切口感染及裂開等并發(fā)癥，但仍需臨床安全性的進(jìn)一步評(píng)價(jià)。使用NSAIDs之前應(yīng)評(píng)估病人腎功能、出血、吻合口漏等潛在風(fēng)險(xiǎn)。
對(duì)于開放性手術(shù)，推薦留置中胸段硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。與阿片類藥物比較，硬膜外鎮(zhèn)痛在保障鎮(zhèn)痛效果及避免阿片類藥物相關(guān)副反應(yīng)的同時(shí)，有助于胃腸道功能恢復(fù)及術(shù)后惡心、嘔吐的控制［89-90］。術(shù)后使用硬膜外導(dǎo)管48~72 h后應(yīng)予去除，此時(shí)，病人多已恢復(fù)腸功能。須注意有硬膜外置管失敗及發(fā)生穿刺出血、感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。
有研究顯示，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間短于開放手術(shù)，如腹腔鏡手術(shù)術(shù)后早期恢復(fù)飲食，亦可口服鎮(zhèn)痛藥物。對(duì)于腹腔鏡手術(shù)，不推薦術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛［91］。
建議：術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛方案，盡量避免或減少阿片類藥物的使用。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.18 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)及術(shù)后飲食管理 嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的病人，術(shù)前7~10 d即可給予營(yíng)養(yǎng)支持［口服和（或）腸外營(yíng)養(yǎng)］，可減少感染相關(guān)并發(fā)癥及吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。有研究顯示，聯(lián)合術(shù)前口服碳水化合物、硬膜外鎮(zhèn)痛及術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有助于術(shù)后氮平衡及緩解胰島素抵抗［100］。與完全禁食相比，早期口服或行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持可促進(jìn)術(shù)后腸功能的恢復(fù)，減少術(shù)后感染并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間。如果不應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后早期進(jìn)食有增加嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)。
建議：術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查并積極行營(yíng)養(yǎng)支持治療。術(shù)后盡快恢復(fù)正常飲食，口服輔助營(yíng)養(yǎng)是重要的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充方法。
證據(jù)等級(jí)：高
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.19 早期活動(dòng) 早期活動(dòng)有助于減少肺部并發(fā)癥及胰島素抵抗。研究顯示，術(shù)后1~3 d能否下床活動(dòng)與ERAS成功與否顯著相關(guān)［101］。術(shù)后第一天活動(dòng)受限與鎮(zhèn)痛不足、持續(xù)靜脈輸液、導(dǎo)尿管留置、合并疾病等因素相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)，不能下床活動(dòng)是影響病人對(duì)ERAS依從性及導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)的重要因素之一。
建議：鼓勵(lì)病人術(shù)后早期下床活動(dòng)。
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.20 評(píng)估及審查制度 臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化及對(duì)ERAS執(zhí)行質(zhì)量的審查，有利于質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)［102］?？梢酝ㄟ^3個(gè)維度評(píng)估ERAS的效果：（1）ERAS對(duì)臨床結(jié)局如住院時(shí)間、再入院率、并發(fā)癥的影響。（2）功能恢復(fù)及病人的體驗(yàn)。（3）對(duì)ERAS方案的依從性（或變異性）。
建議：系統(tǒng)地審查是判斷預(yù)后及評(píng)估依從性的重要方法，有利于對(duì)ERAS方案的成功執(zhí)行。
證據(jù)等級(jí)：中
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
5.21 出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪 參見總論部分。出院標(biāo)準(zhǔn)一般包括：自由行走、口服鎮(zhèn)痛劑時(shí)無痛、恢復(fù)半流飲食、無并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)、住院后有被照護(hù)條件、病人愿意出院。
建議：制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)
證據(jù)等級(jí)：低
推薦強(qiáng)度：強(qiáng)
上述ERAS路徑源于臨床實(shí)踐，對(duì)既往圍手術(shù)期診療措施進(jìn)行了具有循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的優(yōu)化，均具有較高級(jí)別的證據(jù)支持。但是，鑒于臨床實(shí)踐的復(fù)雜性及病人的個(gè)體差異性，實(shí)施ERAS過程中不可一概而論，應(yīng)結(jié)合病人、診療過程、科室及醫(yī)院的客觀實(shí)際情況，不可簡(jiǎn)單、機(jī)械地理解和實(shí)施ERAS。開展ERAS過程中應(yīng)注重縮短病人住院日，降低醫(yī)療支出，但更應(yīng)注重降低再住院率，秉承安全第一、效率第二的基本原則，使ERAS更為健康、有序地開展和實(shí)施。
加速康復(fù)外科中國(guó)專家共識(shí)及路徑管理指南（2018版）編審委員會(huì)
主任委員：趙玉沛，熊利澤
成員（按姓氏漢語拼音為序）：陳凜，陳亞進(jìn)，蔡秀軍，竇科峰，董明，董海龍，戴夢(mèng)華，杜洪印，鄧小明，馮藝，顧小萍，郭曲練，黃宇光，江志偉，莢衛(wèi)東，姜洪池，連慶泉，李寧，劉連新，樓文暉，梁廷波，閔蘇，米衛(wèi)東，馬正良，聶煌，彭書崚，彭云水，秦新裕，田利國(guó)，王昆華，王天龍，王偉林，王月蘭，徐澤寬，薛張綱，嚴(yán)敏，姚宏偉，姚尚龍，楊尹默，周海燕，張學(xué)文，張野，張忠濤，祝勝美
執(zhí)筆者（按姓氏漢語拼音為序）：陳凜，陳亞進(jìn)，董海龍，馮藝，顧小萍，黃宇光，江志偉，樓文暉，劉連新，米衛(wèi)東，馬正良，閔蘇，彭書崚，田孝東，王天龍，徐澤寬，薛張綱，姚宏偉，楊尹默，張珂誠(chéng)，祝勝美
執(zhí)筆統(tǒng)籌：楊尹默
（參考文獻(xiàn)略）
（2017-12-11收稿）
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