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加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在外科治療多個(gè)環(huán)節(jié)中不斷探索采取的新方法，以減少手術(shù)患者的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的一種外科理念，也是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)一項(xiàng)新的理念和治療康復(fù)模式。ERAS理念的獲益體現(xiàn)在：提高治療效果，減少術(shù)后并發(fā)癥，加速患者康復(fù)，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用及減輕社會(huì)家庭負(fù)擔(dān)。

本共識(shí)由國(guó)內(nèi)甲狀腺外科、麻醉及護(hù)理專業(yè)等相關(guān)專家共同討論制定。根據(jù)GRADE工作組推出的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，評(píng)價(jià)相關(guān)結(jié)論的證據(jù)級(jí)別，結(jié)合臨床實(shí)際起草針對(duì)前述問題的推薦強(qiáng)度。證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為“高、中、低、極低”四個(gè)級(jí)別；推薦強(qiáng)度分“強(qiáng)”和“弱”兩個(gè)級(jí)別（詳見表 1 和表 2 ）。由專家組完成本共識(shí)初稿并通過函審及會(huì)審方式予以修改并最終審定。本專家共識(shí)將甲狀腺外科圍手術(shù)期分成術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三部分，共30 條推薦意見。（以下紅色字體標(biāo)注的是與護(hù)理密切相關(guān)的項(xiàng)目，以供臨床借鑒。）

1 術(shù)前部分

1.1

術(shù)前專業(yè)宣教及心理指導(dǎo)

甲狀腺疾病屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，受疾病特點(diǎn)影響，患者圍術(shù)期易出現(xiàn)緊張、焦慮等情況，加之多數(shù)患者對(duì)疾病專業(yè)知識(shí)的缺乏，更會(huì)加重負(fù)性情緒，影響手術(shù)進(jìn)程。

建議：術(shù)前應(yīng)給予患者充分的專業(yè)宣教和心理指導(dǎo)。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.2

術(shù)前訪視

建議：麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，評(píng)估麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.3

術(shù)前評(píng)估

建議：術(shù)前應(yīng)常規(guī)評(píng)估患者既往疾病及用藥情況，并根據(jù)手術(shù)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.4

呼吸系統(tǒng)管理

呼吸系統(tǒng)管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)且貫穿圍手術(shù)期全程。甲狀腺腫物壓迫氣管致氣管狹窄、術(shù)前聲帶麻痹等患者應(yīng)早期評(píng)估其氣道阻力，制定個(gè)體化治療方案。

建議：術(shù)前對(duì)患者氣道阻力及呼吸系統(tǒng)進(jìn)行全面評(píng)估，高?；颊呓o予必要的呼吸道管理。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.5

術(shù)前體位訓(xùn)練

指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)念i部放松運(yùn)動(dòng)及頸部過伸體位鍛煉，有助于術(shù)中配合并減輕患者不適。

建議：根據(jù)患者的具體情況指導(dǎo)進(jìn)行適當(dāng)?shù)捏w位訓(xùn)練。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

1.6

術(shù)前皮膚準(zhǔn)備

既往認(rèn)為術(shù)前剃毛備皮可去除皮膚表面污垢及暫居菌，降低切口感染的風(fēng)險(xiǎn)。新近研究發(fā)現(xiàn)剃毛備皮破壞皮膚完整性，易引起皮膚微小擦傷，增加術(shù)后切口感染的發(fā)生。皮膚清潔既能保持皮膚完整性，亦不增加切口感染率。常規(guī)甲狀腺手術(shù)只進(jìn)行皮膚清潔，對(duì)于術(shù)區(qū)毛發(fā)濃密者可進(jìn)行相應(yīng)剪毛或脫毛。

建議：甲狀腺手術(shù)患者需進(jìn)行皮膚清潔，對(duì)于術(shù)區(qū)毛發(fā)濃密患者可進(jìn)行剪毛或脫毛。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.7

術(shù)前腸道準(zhǔn)備

建議：甲狀腺手術(shù)如不涉及消化道重建，術(shù)前不推薦常規(guī)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.8

術(shù)前禁食禁飲

通常在患者無胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻的情況下可禁食6h禁飲2h。

建議：結(jié)合臨床醫(yī)生和麻醉醫(yī)師對(duì)患者的個(gè)體評(píng)估情況，對(duì)無胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻的患者術(shù)前縮短禁食禁飲時(shí)間。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.9

術(shù)前麻醉用藥

建議：術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況適當(dāng)采用相應(yīng)藥物以降低麻醉副反應(yīng)。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

1.10

停止吸煙飲酒

有研究顯示吸煙可致組織氧合降低、傷口感染、肺部并發(fā)癥增加及血栓栓塞等。

建議：為更好地配合手術(shù)，建議停止吸煙飲酒 2周以上。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

1.11

術(shù)前營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及支持治療

通過合理的營(yíng)養(yǎng)支持可改善其術(shù)后臨床結(jié)局，如減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等。

建議：對(duì)少數(shù)經(jīng)評(píng)估存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者給予必要的營(yíng)養(yǎng)支持。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

2 術(shù)中部分

2.1

麻醉方法的選擇

建議：甲狀腺手術(shù)建議選擇全身麻醉，麻醉藥物的選擇要視患者具體情況而定。

證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.2

雙側(cè)頸淺叢阻滯（BSCPB）和/或切口阻滯

建議：雙側(cè)頸淺叢阻滯和/或切口阻滯，可以有效降低阿片類藥物的用量和術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

2.3

麻醉深度監(jiān)測(cè)

建議：術(shù)中建議進(jìn)行麻醉監(jiān)測(cè)，避免麻醉深度過深或過淺。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.4

術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理

建議：術(shù)中常規(guī)維持出入量平衡，避免輸液過度及不足。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.5

術(shù)中喉返/喉上神經(jīng)的識(shí)別與保護(hù)

建議：術(shù)中應(yīng)注重識(shí)別并有效保護(hù)喉返/喉上神經(jīng)外支，必要時(shí)可選用神經(jīng)監(jiān)測(cè)技術(shù)。

證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.6

精細(xì)化外科操作技術(shù)

建議：甲狀腺手術(shù)應(yīng)精細(xì)化外科操作，傳統(tǒng)手術(shù)器械與能量器械合理使用。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.7

術(shù)中甲狀旁腺的識(shí)別及有效保護(hù)

建議：術(shù)中應(yīng)注意甲狀旁腺的識(shí)別與有效保護(hù)，減少患者術(shù)后甲狀旁腺功能低下發(fā)生率。

證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.8

甲狀腺功能性外科

建議：在保證根治的前提下實(shí)施對(duì)功能的最大化保留，有利于患者的盡早恢復(fù)及提高術(shù)后生存質(zhì)量。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.9

術(shù)中淋巴瘺處理技術(shù)

淋巴瘺屬于后果較嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥之一。一般多發(fā)生于側(cè)頸清掃術(shù)后，臨床上亦可發(fā)生于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除術(shù)后。減少淋巴瘺發(fā)生的核心在于預(yù)防，重點(diǎn)在于術(shù)中識(shí)別淋巴管以及正確的處理。

建議：頸淋巴結(jié)清除術(shù)時(shí)應(yīng)注重識(shí)別與有效處理手術(shù)區(qū)域的淋巴管系統(tǒng)，預(yù)防淋巴瘺的發(fā)生。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.10

放置引流及創(chuàng)面縫合

放置引流管可以減少術(shù)區(qū)積血積液、監(jiān)測(cè)出血量、預(yù)防氣管壓迫，有利于外科醫(yī)生觀察滲血情況，但也可能增加感染機(jī)會(huì)、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用、不符合美容要求、增加疼痛和換藥次數(shù)等。

建議：建議常規(guī)放置引流管但應(yīng)根據(jù)引流情況盡早拔除。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

2.11

全麻術(shù)后氣管拔管

建議：手術(shù)結(jié)束后應(yīng)綜合考慮氣道因素后實(shí)施拔管。

證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

表 3 Steward 蘇醒評(píng)分

3 術(shù)后部分

3.1

術(shù)后惡心嘔吐的預(yù)防與治療

頻繁的術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomiting ，PONV）會(huì)增加血管壓力，引起傷口出血，術(shù)后可使用止吐藥物減少嘔吐的發(fā)生，避免血管壓力的升高。

建議：甲狀腺手術(shù)全程應(yīng)關(guān)注嘔吐的預(yù)防及處理，高?；颊呖刹捎枚嗄Ｊ椒椒ā?/section>

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

3.2

術(shù)后甲狀旁腺功能減低的預(yù)防和處理

術(shù)后甲狀旁腺功能減低導(dǎo)致的低鈣血癥是全甲狀腺切除術(shù)后的常見不良事。

建議：全甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性補(bǔ)鈣，建議聯(lián)合應(yīng)用鈣劑和活性維生素 D。

證據(jù)等級(jí)：高推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

3.3

術(shù)后咽痛

術(shù)后咽痛較為常見。術(shù)中麻醉插管應(yīng)用可視喉鏡，套囊壓力精細(xì)控制，可有效減少咽痛的發(fā)生。

建議：術(shù)后出現(xiàn)咽痛的患者可適當(dāng)應(yīng)用局部鎮(zhèn)痛藥物。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

3.4

術(shù)后聲音嘶啞的處理

建議：術(shù)后聲音嘶啞的患者可適當(dāng)應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

3.5

術(shù)后飲食指導(dǎo)與管理

建議：術(shù)后完全清醒即可少量飲水，無特殊不適可逐步給予流質(zhì)飲食。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

3.6

術(shù)后早期下床活動(dòng)

以往甲狀腺術(shù)后建議臥床休息，而ERAS理念認(rèn)為早期下床活動(dòng)可促進(jìn)呼吸、胃腸及骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，有利于預(yù)防肺部感染、壓瘡及下肢深靜脈血栓形成。實(shí)現(xiàn)早期下床活動(dòng)應(yīng)建立在術(shù)前宣教、術(shù)后監(jiān)測(cè)患者生命體征無異常、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除尿管等基礎(chǔ)上。推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)；術(shù)后第1d即可開始下床活動(dòng)，建立每日活動(dòng)目標(biāo)，逐日增加活動(dòng)量。采用下床活動(dòng)“三步曲”即：①床上坐起 30s ；② 坐在床沿雙腿下垂 30s ；③ 床旁站立 30s ；無不適癥狀方可下床活動(dòng)。

建議：推薦術(shù)后清醒即可半臥位或適量床上活動(dòng)，術(shù)后第1日無特殊不適即可開始下床活動(dòng)。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

3.7

術(shù)后頸部功能鍛煉

有研究顯示術(shù)后早期進(jìn)行頸部功能鍛煉可使傷口愈合纖維組織在形成過程中保持局部組織上下滑動(dòng)，避免與周圍組織粘連，中后期鍛煉可以減少組織攣縮。鍛煉方法包括放松肩部—低頭—左右轉(zhuǎn)頭—左右偏頭—肩部畫圈—舉手放下等步驟。

建議：制定個(gè)體化頸部功能鍛煉計(jì)劃，術(shù)后早期逐步開展。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：強(qiáng)

3.8

術(shù)后甲狀腺素的補(bǔ)充

建議：甲狀腺切除術(shù)后應(yīng)根據(jù)切除范圍及患者病情合理補(bǔ)充甲狀腺激素。

證據(jù)等級(jí)：中推薦強(qiáng)度：弱

（河南宏力醫(yī)院張霞）

詳情請(qǐng)查看全文，可到中衛(wèi)護(hù)研院官網(wǎng)www.zwini.org資源專區(qū)下載。

參考文獻(xiàn)：

中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì). 中國(guó)腫瘤，2019,28(1):26-38.

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