性感美女被摸胸视频,杨幂唱歌的视频

通信作者：趙玉沛院士

通信作者：黃宇光教授

編審總統(tǒng)籌：楊尹默教授

編審總統(tǒng)籌：王天龍教授

【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會，中華醫(yī)學會麻醉學分會. 中國加速康復外科臨床實踐指南（2021版）[J]. 中國實用外科雜志,2021,41(9):961-992.

中國加速康復外科臨床實踐指南（2021版）

中華醫(yī)學會外科學分會

中華醫(yī)學會麻醉學分會

中國實用外科雜志,2021,41(9):961-992

通信作者：趙玉沛，E-mail：zhao8028@263.net；黃宇光，E-mail：garybeijing@163.com

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念及路徑在我國得到迅速普及和廣泛應用。臨床實踐表明，ERAS理念及相關路徑的實施必須以循證醫(yī)學及多科室合作為基礎，既要體現(xiàn)以快速康復為主要目的的核心理念，也要兼顧病人基礎疾病、手術類別、圍手術期并發(fā)癥等具體情況，更需要開展深入的臨床研究以論證ERAS相關路徑的可行性及必要性。在上述背景下，中華醫(yī)學會外科學分會和麻醉學分會于2018年共同組織制定了《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》（下稱2018版指南），規(guī)范了胃手術、結直腸手術、肝膽外科手術、胰十二指腸切除術（pancreatocoduodenectomy，PD）等領域的ERAS管理路徑［1］。2018版指南發(fā)表3年以來，對于普及ERAS理念、指導臨床實踐起到了很好的促進作用。為體現(xiàn)近年來ERAS領域知識更新與學科進步，中華醫(yī)學會外科學分會和麻醉學分會聯(lián)合對2018版指南進行修訂，以問題為導向，以循證為基礎，通過對近年文獻的復習總結并結合臨床經(jīng)驗，對ERAS領域的若干熱點問題逐一評述并提出推薦意見，在與國際相關指南接軌的同時，兼顧我國國情及臨床實際，以更好地為ERAS路徑的規(guī)范實施提供參考及指導。

本指南依據(jù)GRADE系統(tǒng)進行證據(jù)質(zhì)量評估及推薦強度分級，證據(jù)等級分為高、中、低三級，推薦強度包括強烈推薦和一般性推薦兩級［2］。本指南包括總論及各論兩部分，前者述評ERAS的一般性原則，后者分別針對肝膽、胰腺、胃、結直腸等手術ERAS相關的具體問題展開討論。對于總論部分已涉及的共性問題，各分論部分從簡。

1 總論

1.1    ERAS定義 ERAS以循證醫(yī)學證據(jù)為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多科室協(xié)作，對涉及圍手術期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，通過緩解病人圍手術期各種應激反應，達到減少術后并發(fā)癥、縮短住院時間及促進康復的目的。這一優(yōu)化的臨床路徑貫穿于住院前、手術前、手術中、手術后、出院后的完整診療過程，其核心是強調(diào)以病人為中心的診療理念。研究結果顯示，ERAS相關路徑的實施有助于提高外科病人圍手術期的安全性及滿意度，縮短術后住院時間，有助于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率［3］。
1.2    ERAS的核心項目及措施：術前部分
1.2.1    術前宣教術前應針對不同病人，采用卡片、手冊、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術及圍手術期處理等診療事項，以緩解病人焦慮、恐懼情緒，使病人及其家屬充分了解自己在ERAS路徑中的重要作用，以更好地配合項目實施，包括術后早期進食、早期下床活動等。
1.2.2    術前戒煙、戒酒吸煙可降低組織氧合，增加切口感染、血栓栓塞以及肺部感染等并發(fā)癥風險，與術后住院時間和病死率顯著相關。有研究結果顯示，術前戒煙＞4周可顯著減少術后住院時間、降低切口感染及總并發(fā)癥發(fā)生率［4］。
戒酒可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。戒酒2周即可明顯改善血小板功能，縮短出血時間，一般推薦術前戒酒4周［5］。
1.2.3    術前訪視與評估術前應全面篩查病人營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能及基礎疾病，并經(jīng)相關科室會診予以針對性處理；審慎評估手術指征、麻醉與手術的風險及病人耐受性等，針對伴隨疾病及可能發(fā)生的并發(fā)癥制定相應預案，初步確定病人是否具備進入ERAS相關路徑的條件。
術前麻醉訪視包括病史采集、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖學的基本評估，以改良心臟風險指數(shù)（revised cardiac risk index，RCRI）評價圍手術期嚴重心臟并發(fā)癥的風險［6］，也可采用代謝當量評級（metabolic equivalent of task，MET）預測術后心血管事件發(fā)生率。老年病人還應進行術前衰弱評估、精神神經(jīng)及呼吸系統(tǒng)功能評估。
對于合并肝臟疾病及黃疸病人，應特別關注凝血功能、有無合并低蛋白血癥以及血膽紅素水平等情況。
1.2.4    預康復預康復指擬行擇期手術的病人，通過術前一系列干預措施改善其生理及心理狀態(tài)，以提高對手術應激的反應能力。預康復主要內(nèi)容包括：（1）術前貧血的糾正。貧血可致住院時間延長，顯著增加急性腎損傷發(fā)生率、病死率及再入院率［7］。建議常規(guī)進行貧血相關檢查、評估并予以及時干預。（2）預防性鎮(zhèn)痛。術前根據(jù)手術類型進行預防性鎮(zhèn)痛可緩解術后疼痛，降低術后譫妄風險以及減少術后鎮(zhèn)痛藥物劑量。術前用藥包括非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）、選擇性環(huán)氧化酶-2（Cyclooxygenase-2，COX-2）抑制劑等［8］。（3）衰弱評估。衰弱是因生理儲備下降所致的抗應激能力減退的非特異性狀態(tài)，術前衰弱評估及有效干預可降低術后病死率［9］，建議以臨床衰弱量表（clinical frail scale，CFS）進行衰弱評估及術前干預。（4）術前鍛煉。圍手術期體力活動減少是導致術后不良預后的獨立危險因素［10］。建議進行術前活動耐量評估，制定鍛煉計劃，提高功能儲備。（5）認知功能評估。圍手術期病人特別是老年病人的認知功能受損可增加術后發(fā)生并發(fā)癥和病死率的風險［11］，譫妄、癡呆和抑郁是認知功能評估的關鍵因素，建議術前應用簡易智力狀態(tài)評估量表（mini-mental state examinatlon，MMSE）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）進行認知功能評估，并可作為術后評估的基線參考值。必要時請專科醫(yī)生干預。（6）術前炎癥控制。近期研究結果顯示，術前應用類固醇類藥物，可以緩解術后疼痛，減輕炎性反應和早期疲勞［12］。在保障安全的前提下，可行激素預防性抗炎治療。（7）術前心理干預。惡性腫瘤或慢性病病人術前常存在焦慮或抑郁，采用焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADS）評估病人心理狀況，進行有效干預［13］。
1.2.5    術前營養(yǎng)支持術前應采用營養(yǎng)風險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS2002）評估營養(yǎng)風險。對合并營養(yǎng)風險的病人（NRS2002評分≥3分）制定營養(yǎng)診療計劃，包括營養(yǎng)評定、營養(yǎng)干預與監(jiān)測。當存在下述任一情況時應予術前營養(yǎng)支持：（1）6個月內(nèi)體重下降＞10%。（2）NRS2002評分≥5分。（3）體重指數(shù)（BMI）＜18.5 且一般狀態(tài)差。（4）血清白蛋白＜30 g/L。首選經(jīng)消化道途徑如口服及腸內(nèi)營養(yǎng)支持。當經(jīng)消化道不能滿足需要或無法經(jīng)消化道提供營養(yǎng)時可行靜脈營養(yǎng)。術前營養(yǎng)支持時間一般為7~10 d，存在嚴重營養(yǎng)問題的病人可能需要更長時間，以改善營養(yǎng)狀況，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率［14］。
1.2.6    預防性抗血栓治療惡性腫瘤、化療、復雜手術（手術時間≥3 h）和長時間臥床病人是靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的高危人群。血栓彈力圖、D-二聚體、下肢血管超聲檢查、CT靜脈成像等方法，有助于VTE風險評估及診斷。在治療方面建議：（1）除外活動性出血、高出血風險等禁忌證后，所有因惡性腫瘤行復雜手術的病人均應予普通肝素（unfractionated heparin，UFH）或低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH）預防性抗血栓治療。（2）預防措施建議從術前開始。（3）機械性預防措施如肢體鍛煉、間歇性壓力梯度儀等，可作為藥物性預防的輔助措施，但不能作為唯一措施。（4）藥物和機械性預防的聯(lián)合應用有助于高危病人的血栓預防。（5）對接受復雜手術的腫瘤病人建議行7～10 d的藥物性預防；對于合并VTE高風險因素如運動受限、肥胖、VTE病史行開腹或腹腔鏡下腹盆腔復雜手術的腫瘤病人，術后建議應用LMWH持續(xù)4周。對低危病人可視具體情況酌定［15］。
1.2.7    術前禁食禁飲縮短術前禁食時間，有利于減少手術前病人的饑餓、口渴、煩躁、緊張等不良反應，減少術后胰島素抵抗，緩解分解代謝，縮短術后的住院時間。除合并胃排空延遲、胃腸蠕動異常、糖尿病、急診手術等病人外，目前提倡禁飲時間延后至術前2 h，之前可口服清流質(zhì)飲料包括清水、糖水、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡（不含奶）等，不包括含乙醇類飲品；禁食時間延后至術前6 h，之前可進食淀粉類固體食物（牛奶等乳制品的胃排空時間與固體食物相當）。術前推薦口服含碳水化合物的飲品，通常在術前10 h飲用12.5％碳水化合物飲品800 mL，術前2 h飲用≤400 mL［16］。
1.2.8    術前腸道準備術前機械性腸道準備（mechanical bowel preparation，MBP）對于病人為應激因素，特別是老年病人，可致脫水及電解質(zhì)失衡。術前不予MBP并未增加吻合口漏及感染的發(fā)生率［17］。因此，不推薦對包括結直腸手術在內(nèi)的腹部手術病人常規(guī)進行機械性腸道準備。MBP僅適用于需要行術中結腸鏡檢查或有嚴重便秘的病人。針對左半結腸及直腸手術，根據(jù)情況可選擇性進行短程的腸道準備。
1.2.9    術前麻醉用藥術前不應常規(guī)給予長效鎮(zhèn)靜和阿片類藥物，會延遲術后蘇醒。如果必須給藥，可謹慎給予短效鎮(zhèn)靜藥物，以減輕硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉操作時病人的焦慮。老年病人術前應慎用抗膽堿藥物及苯二氮?類藥物，以降低術后譫妄的風險。
1.3    ERAS的核心項目及措施：術中部分
1.3.1    預防性應用抗生素與皮膚準備預防性應用抗生素有助于降低擇期腹部手術后感染的發(fā)生率。應用原則：（1）預防性用藥應針對可能的污染細菌種類。（2）應在切皮前30~60 min輸注完畢。（3）盡量選擇單一抗菌藥物預防用藥。（4）如果手術時間＞3 h或超過所用藥物半衰期的2倍以上，或成人術中出血量＞1500 mL時，可在術中重復應用1次［18］。
推薦葡萄糖酸氯己定乙醇皮膚消毒液作為皮膚消毒的首選。在清潔-污染及以上手術中，使用切口保護器可能有助于減少手術部位感染（surgical site infection，SSI），但其使用不應優(yōu)先于其他預防SSI的干預措施［19］。
1.3.2    麻醉方法、麻醉藥物與抗應激管理選擇全身麻醉聯(lián)合硬膜外或椎旁神經(jīng)阻滯、切口局部浸潤鎮(zhèn)痛等可滿足手術無痛的需求并抑制創(chuàng)傷所致的應激反應。麻醉藥物的選擇應以手術結束后病人能夠快速蘇醒、無藥物殘留效應和快速拔管為原則。因此，短效鎮(zhèn)靜藥、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥如羅庫溴銨、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理，深肌松可在低氣腹壓（8~10 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）下滿足腹腔鏡手術操作的空間需求，同時降低內(nèi)臟缺血風險和對心肺功能的影響，術畢采用舒更葡糖鈉可以快速拮抗羅庫溴胺的殘余肌松效應，并降低術后肺部并發(fā)癥發(fā)生率。
全麻復合硬膜外阻滯、外周神經(jīng)阻滯以及局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛不僅是有效的抗應激措施，還有助于減少阿片類藥物用量，減緩阿片類藥物對麻醉蘇醒以及術后腸功能的不良影響。推薦常用的局麻藥物為0.5%～1.0%利多卡因復合0.25%～0.50%羅哌卡因，在此基礎上根據(jù)術中腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）值（40~60）調(diào)整丙泊酚靶控濃度或持續(xù)輸注速率，持續(xù)輸注瑞芬太尼0.2~0.4 μg/（kg·min），或者靶控輸注（TCI）瑞芬太尼6~8 μg/L。對于手術時間≥3 h的病人，持續(xù)輸注舒芬太尼可致術后蘇醒延遲并影響腸功能恢復。右美托咪定具有抗應激、鎮(zhèn)靜、抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應，對于創(chuàng)傷大、時間長以及合并缺血-再灌注損傷的腹部手術，可復合連續(xù)輸注右美托咪定［20］。
1.3.3    術中低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略低阿片多模式鎮(zhèn)痛策略有利于術后腸功能的快速恢復，包括：（1）在手術開始前30 min給予NSAIDs預防炎性痛［21］。（2）麻醉或手術開始前實施椎管內(nèi)阻滯，或者外周神經(jīng)阻滯，或者局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛，以控制切口痛。（3）腹部手術合并內(nèi)臟痛的強度超過切口痛，切皮前預防性給予κ受體激動劑有助于增強術中及術后內(nèi)臟痛的鎮(zhèn)痛效果。
1.3.4    炎癥管理圍手術期多種原因可致炎性反應過重，包括創(chuàng)傷、術中缺血-再灌注損傷、麻醉管理不當相關的器官缺血缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定導致全身氧供需失衡以及外科感染相關的炎性反應等因素。諸多研究結果表明，圍手術期過重的炎性反應嚴重影響病人的術后轉歸和長期生存［22］。圍手術期炎癥管理措施包括：（1）有效的抗應激措施，包括全麻復合區(qū)域神經(jīng)阻滯或切口局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，并可聯(lián)合給予右美托咪定、氯胺酮和利多卡因等。（2）提倡精準、微創(chuàng)及損傷控制理念，如采用腹腔鏡手術、盡量縮短手術時間、控制出血量等。（3）優(yōu)化循環(huán)、容量、全身及器官氧供需平衡并實施低氣腹壓，避免器官缺血缺氧。（4）對術中外科操作必須的缺血-再灌注損傷過程，需要預防性給予相應的炎癥管控措施。（5）對大型或特大型手術，預防性給予抗炎措施，如糖尿皮質(zhì)激素或胰蛋白酶抑制劑（烏司他?。┑人幬?，必要時可持續(xù)至術后。
1.3.5    氣道管理與肺保護策略推薦在全麻氣管插管前經(jīng)靜脈給予糖皮質(zhì)激素，如甲潑尼龍（20～40 mg）或氫化可的松（100 mg），以預防術中支氣管痙攣、咽喉部并發(fā)癥和潛在的過敏反應。推薦實施氣管內(nèi)導管插管，預防因CO2氣腹、特殊體位導致的反流誤吸和通氣效能降低。
肺保護策略包括：（1）肺保護性通氣策略。包括低潮氣量（6~8 mL/kg），中度呼氣末正壓（PEEP）5~8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氧濃度分數(shù)（FiO2）＜60%，吸呼比1.0：2.0~2.5，其中慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）病人可以調(diào)整吸呼比為1∶3~4。間斷性肺復張性通氣為防止肺不張的有效方法，應該至少在手術結束、拔管前實施1次。術中調(diào)整通氣頻率維持二氧化碳分壓（PaCO2）35~45 mmHg。腹腔鏡手術CO2氣腹以及特殊體位可能影響呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）評估PaCO2的準確性，在氣腹后應測定動脈血氣以指導通氣參數(shù)的調(diào)整，避免潛在嚴重高碳酸血癥。（2）肺間質(zhì)保護。包括肺保護性通氣策略、目標導向液體管理聯(lián)合預防性縮血管藥物以及抗炎管理等。（3）心肺協(xié)同性管理。老年及合并心肺腦基礎疾病的病人，圍手術期建議維持基線心率的±20%，基線血壓的±10%［23］。
1.3.6    腦保護策略關鍵要素包括：（1）麻醉鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測。BIS 40~60指導麻醉鎮(zhèn)靜深度維持，避免麻醉過深或過淺導致的術中知曉；對于老年病人，BIS水平應維持在較高一側（50~60）。（2）腦氧供需平衡維護。術中將老年病人的血壓維持在基線血壓±10%（術前1 d平靜狀態(tài)下血壓）、動脈血PaCO2在35~45 mmHg、血紅蛋白（Hb）＞80 g/L；如果具備條件，建議實施近紅外光譜局部無創(chuàng)腦氧飽和度（rSO2）連續(xù)監(jiān)測，防止腦氧供需失衡。（3）有效的抗應激及抗炎管理［24］。
1.3.7    術中輸液及循環(huán)管理提倡以目標為導向（goal-directed fluid therapy，GDFT）聯(lián)合預防性縮血管藥物指導圍手術期液體治療，維持等血容量（體液零平衡）。推薦適當使用α腎上腺素能受體激動劑如苯腎上腺素或低劑量去甲腎上腺素等縮血管藥物，維持術中血壓不低于術前基線血壓80%，老年病人及危重病人不低于術前基線血壓90%［24］。對于無腎功能異常的病人，術中可給予膠體溶液如130/0.4羥乙基淀粉溶液等。
危重及復雜手術病人建議實施有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測，必要時實施功能性血流動力學監(jiān)測；心功能較差或者靜脈內(nèi)氣栓高危病人建議實施經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測。在缺乏目標導向液體監(jiān)測的條件時，腹腔鏡手術建議維持液體用量為1~2 mL/（kg·h），開放手術為3~5 mL/（kg·h），并結合尿量、術中出血量和血流動力學參數(shù)等進行適當調(diào)整。
1.3.8    術中體溫管理有多項Meta分析及RCT研究顯示，腹部復雜手術中避免低體溫可降低外科感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和異體血輸血需求，改善免疫功能，縮短全身麻醉后蘇醒時間。術中應常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風機）或循環(huán)水加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫裝置等，維持病人核心體溫不低于36 ℃［25］。
1.3.9    手術方式與手術質(zhì)量根據(jù)病人腫瘤分期以及術者的技術等狀況，可選擇腹腔鏡、機器人輔助或開放手術等。創(chuàng)傷是病人最主要的應激因素，而術后并發(fā)癥直接影響術后康復的進程，提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術，以降低創(chuàng)傷應激。術者尤應注意保障手術質(zhì)量并通過減少術中出血、縮短手術時間、避免術后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術后康復。
1.3.10 圍手術期血糖控制非心臟手術病人術后應激性高糖血癥發(fā)生率為20%～40%，心臟手術后高達80%，與圍手術期死亡率、急性腎功能衰竭、急性腦卒中、術后切口感染及住院時間延長等具有相關性。圍手術期血糖管理的核心要點包括：（1）術前將糖化血紅蛋白水平控制在7.0%以下。（2）術中實施有效抗應激管理，監(jiān)測并調(diào)控血糖濃度≤8.33 mmol/L。（3）術后盡快恢復經(jīng)口飲食，嚴密血糖管理［26］。
1.3.11    鼻胃管的留置擇期腹部手術不推薦常規(guī)留置鼻胃管減壓，有助于降低術后肺不張及肺炎的發(fā)生率。如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術中可留置鼻胃管以排出氣體，但應在病人麻醉蘇醒前拔除。
1.3.12    腹腔引流腹部擇期手術病人術后預防性腹腔引流并不降低吻合口漏及其他并發(fā)癥發(fā)生率或減輕其嚴重程度，因此，不推薦腹部擇期手術常規(guī)放置腹腔引流管。而對于存在吻合口漏危險因素如血運差、張力高、感染、吻合不滿意等情況時，建議留置腹腔引流管［27］。對于PD病人，建議常規(guī)放置腹腔引流管，根據(jù)術后引流情況，判斷拔除指征。
1.3.13    導尿管的留置一般24 h后應拔除導尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術的病人可留置導尿管2 d左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。
1.4    圍手術期液體治療液體治療是圍手術期治療的重要組成部分，液體治療能夠影響手術病人的預后，既應避免因低血容量導致組織灌注不足和器官功能損害，也應注意容量負荷過重所致組織水腫。大型、特大型手術及危重病人提倡以目標為導向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制訂并實施合理的液體治療方案［28］。
治療性液體種類包括晶體液、膠體液及血制品等。晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應。膠體液擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、影響凝血功能及腎損傷等副反應。對于擇期腹部中小型手術，應以平衡鹽液作為基礎治療。對于耗時長、操作復雜、出血量多的中大型手術，可以晶體液/膠體液3∶1的比例輸注膠體液。近期文獻顯示，術中合理使用以醋酸鈉林格溶液替代生理鹽水為溶劑的羥乙基淀粉130/0.4電解質(zhì)注射液，有助于減少術后并發(fā)癥，促進病人術后康復［29-30］。
1.5    ERAS的核心項目及措施：術后部分
1.5.1    術后疼痛管理推薦采用多模式鎮(zhèn)痛方案，目標是：（1）有效的運動痛控制（視覺模擬評分＜3分）。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關不良反應發(fā)生率。（3）促進病人術后早期腸功能恢復。（4）有助于術后早期下床活動，防止術后跌倒風險［31］。
在控制切口痛方面，對于開放手術，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（patient controlled epidural analgesia，PCEA）聯(lián)合NSAIDs藥物。NSAIDs藥物可使用至出院前，但應根據(jù)病人年齡、術前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術類型、術前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風險。實施PCEA具有低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風險，應密切監(jiān)測并予預防。局麻藥切口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、外周神經(jīng)阻滯聯(lián)合低劑量阿片類藥物病人自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）聯(lián)合NSAIDs可作為腹腔鏡手術的鎮(zhèn)痛方案。局麻藥物可選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。以激動μ受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動κ受體為主的阿片類藥物的腸麻痹及術后惡心嘔吐等不良反應較輕，同時可有效減輕手術導致的內(nèi)臟痛，可以考慮使用。
1.5.2    術后惡心嘔吐的防治女性、低齡（年齡＜50歲）、暈動病或術后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）病史、非吸煙者、手術方式（腹腔鏡手術、減重手術、膽囊切除術）、吸入麻醉、麻醉時間（＞1 h）以及術后給予阿片類藥物等是PONV的風險因素。依據(jù)術后惡心嘔吐防治共識推薦，對于存在PONV風險因素的病人提倡使用兩種及以上止吐藥聯(lián)合預防PONV。5-HT3受體拮抗劑為一線用藥，可以復合小劑量地塞米松（5~8 mg）。二線用藥包括NK1受體拮抗劑、抗多巴胺能藥、抗組胺藥、抗膽堿能藥物等，也可依據(jù)病人情況采取非藥物措施降低PONV的風險如針灸、補液等。當PONV預防無效時，病人應接受不同藥理學作用的止吐藥物治療。此外，相關共識還建議麻醉誘導和維持使用丙泊酚，避免使用揮發(fā)性麻醉藥，圍手術期阿片類藥物用量最小化及保障日間手術病人足夠液體量等，從基線上降低PONV風險［32］。
1.5.3    術后飲食有研究結果顯示，擇期腹部手術術后早期恢復經(jīng)口進食、飲水可促進腸道功能恢復，有助于維護腸黏膜屏障，防止菌群失調(diào)和易位，從而降低術后感染發(fā)生率及縮短術后住院時間［33］。因此，術后病人應根據(jù)耐受性盡早恢復正常飲食，當經(jīng)口攝入少于正常量的60%時，應添加口服營養(yǎng)補充，出院后可繼續(xù)口服營養(yǎng)補充。
1.5.4    術后貧血病人血液管理（patient blood management，PBM）是基于循證醫(yī)學證據(jù)，圍繞糾正貧血、優(yōu)化止血以及盡量減少失血為目的的一系列管理措施。PBM可減少異體血輸注、病死率和醫(yī)療費用，同時有利于縮短住院時間，促進病人康復。建議：（1）所有接受大型手術（出血量＞500 mL或手術時間＞3 h）的病人、術前貧血以及術中中重度出血病人術后進行貧血篩查。（2）接受大型手術病人在術后1~3 d復查血常規(guī)，篩查是否出現(xiàn)術后貧血。（3）術中大量失血的病人根據(jù)術后鐵濃度靜脈補鐵治療。（4）針對非腫瘤病人合并術后貧血、炎癥誘導的紅細胞生成延緩及減少輸血的病人，建議采用促紅細胞生成素治療。（5）如果上述血液管理措施未能阻止術后貧血且進一步惡化，需要按照嚴格的指標進行輸血治療（維持Hb在70~80 g/L）。
（6）建立PBM專家小組，對圍手術期病人進行評估與診療［34］。
1.5.5    術后早期下床活動早期下床活動可促進呼吸、胃腸、肌肉骨骼等多系統(tǒng)功能恢復，有利于預防肺部感染、壓瘡和下肢深靜脈血栓形成。實現(xiàn)早期下床活動應建立在術前宣教、多模式鎮(zhèn)痛以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導管的基礎之上。推薦術后清醒即可半臥位或適量在床上活動，無須去枕平臥6 h；術后1 d即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。
1.5.6    出院基本標準應制定以保障病人安全為基礎的、可量化的、可操作的出院標準，如恢復半流質(zhì)飲食或口服營養(yǎng)補充；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；切口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；病人同意出院。
1.5.7    隨訪及結果評估應加強病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后24~48 h內(nèi)應常規(guī)進行電話隨訪及指導，術后7~10 d應至門診進行回訪，進行切口拆線、告知病理學檢查結果、討論進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS的臨床隨訪至少應持續(xù)到術后30 d。
1.6    建立ERAS評估系統(tǒng) ERAS評估系統(tǒng)（ERAS interactive audit system，EIAS）是基于網(wǎng)絡的數(shù)據(jù)輸入與分析，監(jiān)督相關路徑的執(zhí)行情況，評價其對臨床轉歸的影響，建立反饋機制，不斷調(diào)整修正，有助于調(diào)高ERAS路徑的可行性及依從性［35］。
上述ERAS路徑源于臨床實踐，對既往圍手術期診療措施進行了具有循證基礎的優(yōu)化，均具有較高級別的證據(jù)支持。但是，鑒于臨床實踐的復雜性及病人的個體差異性，實施ERAS過程中不可一概而論，應結合病人自身情況、診療過程、科室及醫(yī)院的實際情況，不可簡單、機械地理解和實施ERAS。開展ERAS過程中應注重縮短病人住院日，降低醫(yī)療費用，但更應注重提升病人功能恢復，秉承安全第一、效率第二的基本原則，更為健康、有序地開展ERAS。

2 肝膽外科手術部分

隨著精準外科理念及微創(chuàng)技術的推廣普及，ERAS理念及路徑在肝膽外科得到了越來越廣泛的應用。近年來的臨床實踐表明，肝膽外科圍手術期實施ERAS安全有效［36］。ERAS促進了多學科團隊的協(xié)作，提高了肝膽外科手術的安全性，也極大改善了病人對手術過程的體驗，康復質(zhì)量和速度均有顯著提高。然而，肝膽外科手術操作復雜，具有技術要求高、標準術式少、術式變化大等臨床特點，圍手術期應激反應及并發(fā)癥的發(fā)生率往往差異很大。因此，肝膽外科開展ERAS較其他?？聘邚碗s性，應針對病人具體情況制定個體化實施方案，在最大限度保證安全的基礎上實現(xiàn)加速康復。本指南所涉及的肝膽外科手術包括肝臟切除、膽管探查、膽腸吻合等術式，不包括肝臟移植手術。由于術式復雜多樣，以肝切除術的ERAS流程作為重點內(nèi)容闡述。
2.1    術前宣教通過宣教提升病人和家屬對肝膽外科加速康復相關知識的認知，以獲取其對圍手術期診療行為的配合，鼓勵參與，進而減輕病人負面情緒，減少術后并發(fā)癥，提升生活質(zhì)量和心理健康水平。
圍繞ERAS圍手術期措施，應從入院到出院每個重要時間節(jié)點進行全流程的宣教。建議把術前內(nèi)容前移至病人在家等待床位期間，通過實施運動和營養(yǎng)等預康復措施，使身心進一步優(yōu)化［37］。充分利用移動網(wǎng)絡平臺，把術后康復內(nèi)容延續(xù)到病人出院后能進行自我護理為止，提升病人出院后的自我管理效能，改善生活質(zhì)量［38］。
建議：宣教活動應貫穿于病人從入院前到出院后的全過程，提高病人對肝膽外科疾病、手術過程的認知水平及其依從性。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
2.2    多學科評估包括營養(yǎng)評估、心理評估、虛弱狀態(tài)評估等，參見總論部分。
建議：復雜肝膽外科手術前須行包括營養(yǎng)、心理及虛弱狀態(tài)等的多學科評估，個體化制訂并實施包括運動、營養(yǎng)、心理干預等預康復計劃。
證據(jù)等級：高
推薦強度：強烈推薦
2.3 ?？圃u估用多種方法從多個角度評價肝功能，包括肝功能Child-Pugh分級、終末期肝病評分模型（model for end-stage liver disease，MELD）、APRI（aspartate aminotransferase-to-platelet ratio index）評分等。吲哚菁綠（ICG）排泄試驗是常用的肝儲備功能評估方法，ICG 15 min儲留率（ICG-R15）≥14%是肝切除術后肝功能不全的危險因素。CT血管成像（CTA）和MRI等影像檢查不僅可顯示肝臟血管、膽管的分布和走向，也可評估肝臟體積。標準肝體積（standard liver volume，SLV）可通過病人性別、身高、體重等參數(shù)進行計算，進而準確計算肝實質(zhì)切除率（剩余肝體積/SLV）。對于肝實質(zhì)正常的病人，保留功能性肝臟體積應≥30%SLV；對于明顯肝實質(zhì)損傷病人（肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損傷等），保留功能性肝臟體積應≥40% SLV。對于剩余肝體積不足的病人，可根據(jù)病人的具體情況采取基于門靜脈栓塞（portal vein embolization，PVE）或聯(lián)合肝臟分隔和門靜脈結扎的二步肝切除術（ALPPS）的分期手術以提高手術的安全性。
對于乙肝肝硬化合并肝癌的病人，術前乙肝病毒活動度的評估很重要。手術創(chuàng)傷和術中出血均為激活乙肝病毒的危險因素。乙肝病毒攜帶者需要在圍手術期監(jiān)測HBV-DNA 變化，并給予抗病毒治療。如果HBV-DNA水平較高，血丙氨酸轉氨酶水平＞2倍正常值上限，應先進行抗病毒治療，待肝功能好轉后再行肝切除術；如HBV-DNA水平較高但肝功能正常，可盡快手術，但術后應盡快給與抗病毒治療。
對于合并膽管梗阻病人，應根據(jù)梗阻的部位和黃疸的嚴重程度以及梗阻的時間個體化決定是否行術前膽管引流。一般低位梗阻不常規(guī)進行術前膽管引流，而對于肝門部膽管癌所致的高位梗阻，由于常需行大范圍肝切除以充分根治，術前膽管引流有利于手術安全及術后康復，但也存在爭議。一項納入16篇回顧性研究包括2162例病人的Meta分析結果顯示［39］，術前膽管引流病人的腫瘤復發(fā)率高于未引流組（OR=2.07，95%CI：1.38～3.11），膽管引流并未降低圍手術期死亡率。目前普遍認為，對于嚴重梗阻性黃疸（直接膽紅素水平≥200 mmol/L）、長期黃疸（≥1個月）、合并膽管炎、營養(yǎng)不良（白蛋白≤30 g/L）、計劃行PVE、殘肝體積≤30%等病人，術前膽管引流仍具積極作用。術前膽管引流方式包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），內(nèi)鏡下鼻膽管引流（endoscopic nasobiliary drainage，ENBD），內(nèi)鏡下膽管內(nèi)支架引流（endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD）等。ERBD不僅可引流膽汁，且不干擾肝腸循環(huán)，避免因膽汁外引流導致的電解質(zhì)紊亂，宜作為術前膽管引流的首選。膽管完全梗阻時可采用單側或雙側PTCD外引流，為減少膽汁丟失所致的水電解質(zhì)及營養(yǎng)問題，可考慮膽汁回輸。
建議：肝膽外科手術需通過保留充足且結構完整的剩余肝體積以保障病人有良好的肝功能。圍手術期抗病毒治療和個體化術前膽管引流，對部分病人具有必要性。
證據(jù)等級：高
推薦強度：強烈推薦
2.4    手術規(guī)劃手術規(guī)劃應基于精準、微創(chuàng)的理念，根治性切除病灶的同時最大限度保護剩余肝臟的結構和功能，最大限度保障機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。應根據(jù)肝膽外科疾病的病理生理特征、病人基本狀況、手術者的技術能力和醫(yī)療機構的硬件保障水平選擇安全有效的手術方式，如選擇大范圍切除還是小范圍切除、一期切除還是分期切除、開放手術還是腹腔鏡手術等，這些選擇都會對手術安全和康復帶來影響。微創(chuàng)技術有助于病人的術后康復，減少術中出血和縮短平均住院時間，但因手術難度的增加同時也提高了病人的術中風險。行腹腔鏡手術時必須遵循腫瘤根治以及保證病人安全的基本原則，在“無瘤”原則前提下，減少病人的創(chuàng)傷應激及其他器官損傷。在不能達到與開放手術同等質(zhì)量或手術時間、出血難以控制時，應及時中轉開放手術，以保證手術質(zhì)量及病人安全。
另有研究結果表明，機器人輔助肝切除術出血量、手術時間均高于傳統(tǒng)腹腔鏡手術，但尚無研究結果表明機器人輔助與腹腔鏡肝切除手術在平均住院日、中轉開放手術率、并發(fā)癥發(fā)生率等方面存在顯著差異［40］。
建議：應根據(jù)病人的臨床病理特點及術者的技術專長選擇適宜的手術方式，目前尚無證據(jù)表明機器人輔助肝切除術優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡手術。
證據(jù)等級：低
推薦強度：一般性推薦
2.5    控制術中出血術中出血是肝膽外科手術的主要風險之一，也是影響病人術后康復及整體療效的主要因素，通過各種技術有效控制術中出血是病人術后高質(zhì)量快速康復的重要保障。
2.5.1    入肝血流阻斷法相關研究結果表明，全入肝血流阻斷法（Pringle法）可顯著減少術中出血量，一般采用15 min-5 min的阻斷-開放模式并不導致嚴重缺血再灌注損傷，對肝功能及病人遠期預后無顯著影響［41-43］。根據(jù)病人病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式如Pringle法；也可選擇半肝入肝血流阻斷（鞘內(nèi)阻斷法與鞘外阻斷法），既可減輕對保留側肝臟的損傷，也可減少術中出血。
2.5.2    控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）麻醉開始即可應用限制性補液方案，肝實質(zhì)離斷的關鍵時段要注意調(diào)節(jié)適宜的麻醉深度，使用適量的心血管活性藥物，配合體位調(diào)節(jié)等，控制CVP＜5 cmH2O，同時維持心排出量（CO）和動脈血壓正常。可通過降低肝靜脈及肝竇內(nèi)的壓力，減少肝臟滲血及靜脈破裂出血［44］。
2.5.3    肝下下腔靜脈阻斷法相關研究結果表明，在機器人輔助腹腔鏡肝切除術中，與CLCVP比較，肝下下腔靜脈阻斷技術可明顯減少術中出血，且對病人肝腎功能無顯著影響［45］。相關研究結果表明，在復雜的肝切除手術中采用入肝血流聯(lián)合肝下下腔靜脈阻斷法，可顯著減少術中離斷肝實質(zhì)過程中的出血［46］。
肝實質(zhì)離斷過程是肝臟手術出血的重要環(huán)節(jié)，在可視化引導技術和多種能量器械的聯(lián)合應用下，沿規(guī)劃好的斷肝平面由淺入深離斷肝實質(zhì)及重要脈管，逢血必止，盡量保持肝創(chuàng)面的干性、清晰。可據(jù)術者經(jīng)驗及熟練程度選擇肝實質(zhì)的離斷方式。
建議：根據(jù)病人病情和切除范圍選擇最佳入肝血流阻斷方式；在保證器官灌注基本正常的前提下實施CLCVP（CVP＜5 cmH2O）技術；肝下下腔靜脈阻斷技術可有效降低來自肝靜脈的出血；應基于肝臟的特點及術者的熟練程度選擇適宜的肝實質(zhì)離斷方式。
證據(jù)等級：中
推薦等級：一般性推薦
2.6    損傷與感染控制對于急性化膿性膽囊炎，可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）迅速控制并減輕膽囊急性炎癥，減輕病人損傷。對于急性梗阻性化膿性膽管炎（acute obstruc? tive suppurative cholangitis，AOSC），Ⅰ期可先行PTCD或行ENBD ，Ⅱ期再行確定性治療，以減少病人損傷。對于肝內(nèi)膽管結石病人，在傳統(tǒng)開放和腹腔鏡手術之外，亦可選擇經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡碎石進行治療［47］，使病人獲益最大化。
術中控制污染：主要措施包括減少出血，盡量避免膽汁、胰液、腸液等集聚腹腔，腹腔清洗，避免胃腸道過度牽拉和刺激，控制手術時長，抗生素應用等。腹腔鏡膽管取石時，采取頭低和右低體位，使膽汁、沖洗液和結石碎屑等積聚在右側肝腎夾角區(qū)域，避免污染腹腔其他區(qū)域；取石時可放在事先準備好的紗布上及取物袋內(nèi)，然后一同取出；開腹器械進行取石時，退出腹腔前應先擦拭或沖洗干凈，避免污染切口。
建議：盡量避免急性感染期進行手術，有條件地將急診手術轉化為擇期手術，并且選擇損傷較小的手術方式，同時手術中盡量減少各種創(chuàng)面污染。
證據(jù)等級：中
推薦等級：一般性推薦
2.7    控制手術時間復雜肝膽外科手術的手術時間較長，長時間麻醉及手術過程無疑會增加創(chuàng)傷和應激反應，但不能為追求手術時間而犧牲手術質(zhì)量。在首先保證高質(zhì)量完成手術的基礎上，通過優(yōu)化手術入路和流程，手術器械合理使用，個人經(jīng)驗積累等措施縮短手術時間，如腹腔鏡雙主刀模式，有助于提高腹腔鏡術中意外出血等緊急情況的應對能力，更好地保障手術安全，同時提高手術效率，避免術者站位的頻繁變換，縮短手術時間［48］。
建議：在保證手術質(zhì)量的前提下，通過優(yōu)化技術及流程，尤其是推廣腹腔鏡手術中的雙主刀模式可有效縮短手術時間，減少病人創(chuàng)傷應激。
證據(jù)等級：低
推薦等級：一般性推薦
2.8    肝膽外科手術麻醉方法與術后鎮(zhèn)痛策略肝膽外科一般性手術的麻醉與術后鎮(zhèn)痛原則及其具體方法參見總論部分。許多肝膽外科手術屬于Ⅳ級手術，手術創(chuàng)傷大，術后表現(xiàn)為重度疼痛，需實施與創(chuàng)傷相適應的區(qū)域性神經(jīng)阻滯和全身麻醉深度調(diào)節(jié)［49-51］，以達到有效控制創(chuàng)傷性應激反應的目的。推薦麻醉方法為全靜脈或靜吸復合全麻聯(lián)合硬膜外阻滯或神經(jīng)阻滯（如胸椎旁神經(jīng)阻滯，豎脊肌阻滯等）。全麻復合持續(xù)輸注右美托咪定0.3～0.7 μg/（kg·h）可產(chǎn)生與全麻復合硬膜外阻滯相當?shù)目箲ず腿毖?再灌注損傷保護效應。
對Ⅳ 級肝膽外科手術病人的術后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯（豎脊肌阻滯、胸椎旁阻滯和腹橫肌平面阻滯）或局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛為基礎，聯(lián)合靜脈使用NSAIDs藥物和（或）低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案［52-54］，覆蓋術后48～72 h以上。可根據(jù)病人術前及術中凝血與循環(huán)功能狀況，替代性選用病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛［55］，或單次硬膜外注射嗎啡+低濃度局麻藥（嗎啡2～3 mg+ 0.3%羅哌卡因或布比卡因5～8 mL）。靜脈使用κ受體激動劑具有控制內(nèi)臟痛的效應，也可考慮使用?？蓪⑿g后鎮(zhèn)痛的措施提前于手術開始前，實施預防性鎮(zhèn)痛。
建議：對于創(chuàng)傷大的肝膽外科手術，實施全靜脈或靜吸復合全身麻醉聯(lián)合硬膜外阻滯或區(qū)域神經(jīng)阻滯；術后鎮(zhèn)痛以連續(xù)神經(jīng)阻滯（豎脊肌阻滯、胸椎旁阻滯和腹橫肌平面阻滯）或局麻藥切口浸潤鎮(zhèn)痛為基礎，聯(lián)合靜脈使用NSAIDs藥物和（或）低劑量阿片類藥物+止吐藥的多模式鎮(zhèn)痛方案，覆蓋術后48～72 h以上。實施預防性鎮(zhèn)痛有助于術中應激控制和術中術后全程疼痛管理。
證據(jù)等級：高
推薦強度：強烈推薦
2.9    術中CLCVP、循環(huán)及容量管理研究結果證實，采用綜合管理措施控制中心靜脈壓（CVP）＜5 cmH2O可顯著減少肝臟手術的出血量［44，56］，但難點在于需要同時滿足全身器官的血流灌注。既往文獻報道實施CLCVP技術，病人術后急性腎損傷發(fā)生率可高達16%。隨著技術進步，當前實施CLCVP的病人與非CLCVP病人的急性腎損傷發(fā)生率近似（＜5%）［57］。
多數(shù)肝癌手術病人具有實施CLCVP的適應證，對術前合并心、肺、腎、腦血管疾病及器官功能嚴重減退的病人，應慎行或禁行CLCVP。
2.9.1    實施CLCVP的方法與路徑實施CLCVP使術中出血量下降，手術野清晰的核心技術是限制輸液的同時維持每搏量和心功能的正常。具體措施包括［58］：（1）輸液管理。肝切除完成之前嚴格實施限制性輸液方案，推薦泵注醋酸平衡鹽晶體液，速率為1～1.5 mL/（kg·h），維持每搏量變異度/脈壓變異度（SVV/PPV）在15%～25%；完成肝切除之后，以人工膠體盡快補足循環(huán)血容量，恢復SVV/PPV＜13%。（2）麻醉管理。肝切除完成前有效的CLCVP與穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)的前提是有效控制外科創(chuàng)傷導致的應激反應（參見肝臟手術麻醉方法與急性術后鎮(zhèn)痛策略）。建議適當應用去甲腎上腺素，維持穩(wěn)定而相對較深的吸入與靜脈麻醉深度。（3）循環(huán)與灌注管理。實施CLCVP可極大影響病人體內(nèi)容量分布，應以維持血壓和每搏量正常為目標，術中需持續(xù)使用去甲腎上腺素［0.05～0.5 μg/（kg·min）］，可適當合用多巴酚丁胺或多巴胺。（4）術中監(jiān)測與質(zhì)量控制。除總論部分推薦的監(jiān)測項目外，直接監(jiān)測平均動脈壓（MAP）、CVP、每搏量（SV）、心排出量（CO）、SVV/PPV、尿量、腦電、血糖和乳酸為實施CLCVP的常規(guī)監(jiān)測項目，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測為可選項目。主要質(zhì)量控制指標為血壓與每搏量。需持續(xù)穩(wěn)定維持平均動脈壓高于腦血管、腎血管自動調(diào)節(jié)機制平臺期的血壓下限［59］；維持成人的MAP＞65～70 mmHg；高血壓或老年病人的腦、腎自主調(diào)節(jié)曲線右移，需維持其MAP＞80～85 mmHg。維持心率于60～80次/min。（5）注意事項。①CLCVP是多因素綜合處理的過程，須實行手術分級管理，并需要一定病例數(shù)的經(jīng)驗積累；②雖然限制性輸液期間液體入量很少，但維持病人的等血容量狀態(tài)非常重要，需要及時用等量膠體液補充失血量；③高碳酸血癥可能升高肺動脈壓，影響降低CVP的效果；④CLCVP聯(lián)合肝門阻斷可獲得更小的出血量和更清晰的術野，但反復多次的肝門阻斷可加重肝臟缺血-再灌注損傷和肝組織水腫；⑤降低CVP常常需要利弊平衡，應以病人生命安全為前提，關注主要矛盾。當CVP高或肝臟術野清晰度不夠，除麻醉因素外尚需考慮病人肝臟腫瘤與癌栓對肝靜脈回流的影響度以及心功能降低的程度、手術時間、肝門阻斷的時間與次數(shù)、手術臺的傾斜度和氣腹壓力等因素的影響，切忌犧牲組織灌注強行推進CLCVP。
2.9.2    CLCVP并發(fā)癥及其防治（1）血壓劇降和循環(huán)紊亂。采取相應舉措預防血壓劇降和循環(huán)紊亂比發(fā)生后的糾正更加重要。建議以平穩(wěn)而相對較深的麻醉降低CVP，同時保持正常血壓的持續(xù)穩(wěn)定，對可能出現(xiàn)的循環(huán)波動具有預見性并進行預防性處理。對于可能出現(xiàn)大出血的病人，建議術前置入較大直徑的中心靜脈導管，并備好加壓輸液裝置。一旦病人出血，須及時等量補充容量。即使病人沒有大量出血，當CVP過低或SVV/PPV過高時，也應調(diào)整麻醉深度、增加去甲腎上腺素的劑量或給予適量容量補充，維持每搏量（SV）正常和穩(wěn)定。注意肝門阻斷后再開放，大量代謝產(chǎn)物集中進入循環(huán)導致的動靜脈擴張和心肌抑制，需要預防性加大去甲腎上腺素和（或）正性肌力藥的劑量。（2）CO2氣栓。多發(fā)于腹腔鏡手術?？山档蜌飧箟毫?，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）監(jiān)測，并經(jīng)CVP導管吸出CO2氣體。由于CO2氣栓所致反射性的肺動脈高壓導致CVP升高，可減少CO2入血，而且CO2可快速溶于血，此時應維持適當麻醉深度的同時穩(wěn)住血壓，適當加大通氣量，等待外科處理好靜脈破口。必要時中轉為開放手術。（3）術后急性腎損傷。關鍵在于嚴格限制性輸液期間穩(wěn)定維持充分的冠脈灌注和正常的心功能。做好血壓質(zhì)量控制，盡可能維持較大的每搏量和相對較慢的心率（60～80次/min）。
建議：在肝臟外科手術中實施控CLCVP（CVP＜5 cmH2O）技術以減少術中出血。在循環(huán)、容量和全身器官灌注的監(jiān)測下應用動態(tài)液體管理、完善的麻醉及聯(lián)合使用去甲腎上腺素等綜合措施，避免CLCVP相關并發(fā)癥。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
2.10 肝膽外科手術病人圍手術期血糖管理與抗炎策略防止圍手術期應激性高糖血癥是促進病人術后康復的重要措施之一，術前應行糖尿病篩查、管理和血糖控制，使術前糖化血紅蛋白濃度＜7.0%［60］。糖尿病病人應避免長時間禁食禁飲，盡量安排在早上接受手術。針對糖尿病病人，以下情況需請內(nèi)分泌科醫(yī)生進行會診治療：（1）既往血糖控制不佳。（2）住院期間使用既往治療方案血糖控制不佳。（3）住院期間或術前訪視中診斷為糖尿?。?1］。二甲雙胍作為糖尿病病人的一線用藥，需要警惕可能并發(fā)嚴重乳酸性酸中毒的可能，術前一天晚上應停止服用。格列奈類和磺脲類降糖藥物也應在術前當天停止使用以避免低血糖的發(fā)生。術前可采用胰島素替代治療并及時向病人宣教［62］。肝切除手術過程中，肝門間歇性阻斷可減少肝創(chuàng)面出血，但會導致肝臟缺血-再灌注損傷與氧化應激，進而使肝功能受損［62］。術中釋放的應激激素（胰高血糖素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺、白細胞介素1和6）可致圍手術期胰島素抵抗及血糖水平增加，胰島素抵抗也是術后發(fā)生死亡的獨立危險因素之一［63］。相關指南推薦圍手術期血糖濃度應控制在6.0～10.0 mmol/L［64］。術中可通過測量糖化血紅蛋白對糖尿病病人高血糖與應激性高糖血癥進行鑒別，對糖尿病病人的高血糖可以采用胰島素進行治療，而對應激性高糖血癥病人應加強抗應激管理，必要時輔以胰島素治療。針對糖尿病病人，術后應繼續(xù)監(jiān)測血糖情況，防范低血糖（血糖濃度＜3.3 mmol/L））及嚴重高血糖（血糖＞16.5 mmol/L）的狀況［65］，并在術后逐漸過渡到術前的降糖方案。
手術創(chuàng)傷以及較長時間的肝門阻斷相關的肝缺血-再灌注損傷均會導致嚴重的全身炎性反應，術中充分的抗應激措施是抗炎的基礎，并可在此基礎上，術前預防性給予胰蛋白酶抑制劑，術中連續(xù)輸注右美托咪定也具有輔助抗炎、抗應激的效應。
建議：圍手術期血糖水平應控制在6.0~10.0 mmol/L范圍內(nèi)，對血糖控制不佳的病人（如糖尿病病人）可行胰島素治療。通過圍手術期抗應激措施防治應激性高糖血癥及過度炎性反應。
證據(jù)強度：中
推薦強度：強烈推薦
2.11    早期活動與進食實現(xiàn)早期下床活動應建立在術前宣教、多模式鎮(zhèn)痛，以及早期拔除鼻胃管、尿管和腹腔引流管等各種導管特別是病人自信的基礎之上。術后病人清醒即可半臥位或適當在床活動，無須去枕平臥6 h。術后第1 天即可開始下床活動，建立每日活動目標，逐日增加活動量。與傳統(tǒng)肝膽外科手術比較，腹腔鏡和機器人輔助手術能最大限度降低手術病人的創(chuàng)傷。如無特殊情況，肝臟外科手術后當天可飲水，術后12 h可進流質(zhì)飲食。
建議：實施腹腔鏡手術、術后當天進食及早期活動等均有助于病人快速康復。
證據(jù)等級：高
推薦強度：強烈推薦
2.12    圍手術期液體管理一項回顧性臨床研究結果證實，圍手術期液體管理是改善臨床結果的獨立預測指標。手術當天每額外增加1次靜脈輸注，術后康復延遲的風險增加16%，術后發(fā)生并發(fā)癥風險增加32%［66］。最佳的液體管理應該從術前開始，并持續(xù)到術中和術后階段。術前鼓勵口服含碳水化合物的清流液體進行補液治療，直至麻醉誘導前2 h；術中液體治療應該按照個體化方案，以維持體液平衡為目標；術后建議早期開始腸內(nèi)營養(yǎng)，及時停止靜脈補液治療。
因術前減黃等因素的影響，病人術后易合并水電解質(zhì)失衡，肝功能障礙將進一步影響其失衡狀態(tài)。圍手術期液體管理直接影響病人術后康復。如果沒有容量不足的證據(jù)，需鑒別是否存在因麻醉及硬膜外鎮(zhèn)痛引起的低血壓。圍手術期應通過CVP等監(jiān)測血容量，進行針對性液體治療，以維持有效循環(huán)血量，保證微循環(huán)灌注和組織供氧，避免輸液過量。
建議：圍手術期應避免容量負荷過重，術后盡早恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，及時停用靜脈補液。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
2.13    圍手術期抗生素應用肝膽外科病人的SSI主要與手術過程中的膽汁污染有關，術前膽管引流是SSI的獨立危險因素。應重視病原菌的采集，術前在膽汁培養(yǎng)的基礎上預防性應用敏感的抗菌藥物。一項RCT研究結果顯示，術前膽管引流病人根據(jù)藥敏結果預防性應用敏感抗生素，與標準方案比較可顯著降低SSI發(fā)生率，而且較少合并有院內(nèi)多重耐藥菌感染［67］。
膽汁樣本中的細菌與SSI細菌相同，大腸桿菌和腸球菌是最常見的病原體，哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦可顯著降低SSI發(fā)生率，但由于證據(jù)水平低，不建議預防性應用廣譜抗生素。有研究結果建議對膽汁培養(yǎng)陽性的病人可延長抗生素使用至手術后 5～10 d，有助于減少SSI，然而增加了抗生素耐藥及菌群紊亂的風險，并可致住院費用增加。
建議：應遵循肝膽外科手術圍手術期抗生素使用規(guī)范。對于術前膽管引流的病人，術中應常規(guī)留取膽汁行病原學培養(yǎng)，并針對性給予抗生素治療。
證據(jù)等級：高
推薦強度：強烈推薦
2.14    凝血功能紊亂與預防靜脈血栓的管理肝切除手術病人常存在凝血和抗凝物質(zhì)同時丟失的狀態(tài)，惡性腫瘤和大型手術均為術后血栓形成的高危因素。有研究結果表明，肝臟外科手術靜脈血栓發(fā)生率高于其他腹部手術，建議術前以Caprini評分系統(tǒng)［68］進行VTE風險評估，并行雙下肢靜脈超聲檢查。肝臟外科手術尤其是合并肝硬化及實施大范圍肝切除時，并發(fā)門靜脈血栓（PVT）將嚴重影響康復和預后。相關研究結果表明，肝切除術后PVT發(fā)生率為2.1%～14.3%，Pringle法阻斷時間≥75 min是肝切除術后PVT的危險因素［69-70］。此外，肝臟作為凝血因子的合成器官，大范圍肝切除后常出現(xiàn)肝功能下降、凝血功能受損，使病人存在出血風險。因此，圍手術期須密切觀察各項凝血指標，平衡凝血與出血的風險。根據(jù)PVT的常見病因，入院時須評估病人形成PVT的風險因素，尤其是合并肝硬化者，圍手術期須定期檢測肝功能、凝血功能和D-二聚體，并行彩色多普勒超聲檢查。術中盡量減少門靜脈血管內(nèi)皮的損傷（如肝門部血管的阻斷、門靜脈周圍淋巴結清掃、癌栓取出等）。
靜脈血栓的預防與治療方式主要包括物理措施及藥物應用。物理措施包括術后早期活動、間歇性空氣加壓裝置；藥物預防包括抗血小板藥物、低分子肝素、維生素K拮抗劑、華法令、利伐沙班等。行LMWH干預者應在術后2～12 h開始，持續(xù)至可完全獨立下床活動；對于肝臟腫瘤病人，抗凝治療可持續(xù)應用至出院4周后。對于硬膜外鎮(zhèn)痛的病人，早期慎重抗凝治療。
建議：術前根據(jù)Caprini模型評估病人血栓風險，根據(jù)PVT的風險因素，個體化制定預防術后門靜脈血栓的方案。
證據(jù)等級：高
推薦強度：強烈推薦
2.15    引流管管理肝切除術后是否需要常規(guī)預防性留置腹腔引流，存在爭議。近年有研究結果表明，腹腔鏡下左外葉切除或局部肝切除術后預防性留置腹腔引流管與并發(fā)癥（如膈下膿腫）的發(fā)生率無相關性［71-72］。另有研究結果認為，肝切除術后應常規(guī)留置腹腔引流管，在無術后活動性出血和膽漏的情況下可在3～4 d內(nèi)拔除引流管，以利于病人術后早期活動。近年來，隨著三維重建、腫瘤示蹤技術、機器人輔助手術等的應用和普及，手術操作的精準性不斷提高，影響到病人術后的臨床轉歸，對術后預防性留置引流管的必要性也產(chǎn)生了諸多爭論，目前尚無高級別證據(jù)證明預防性引流管留置對病人術后加速康復的影響。
建議：根據(jù)手術方式和術中具體情況決定是否留置腹腔引流管，術后若無膽漏、出血等并發(fā)癥，宜盡早拔除。不常規(guī)留置胃管，若有特殊情況需留置，建議在麻醉清醒前拔除。術后盡早拔除尿管，無須常規(guī)進行膀胱鍛煉。
證據(jù)等級：低
推薦強度：一般性推薦
2.16    術后并發(fā)癥的處理影響肝膽外科病人手術后康復的主要并發(fā)癥包括肝功能不全、膽漏和腹腔積液等。
術后肝功能不全嚴重時可致肝功能衰竭，無慢性肝病病人的發(fā)生率約為5%，合并慢性肝病伴硬化者可高達20%。術后肝功能衰竭往往合并多器官功能不全，致死率高達75% ［73］。術后肝功能不全的術前預防較術后治療更具臨床意義，措施包括：術前準確的肝功能評估，精確計算剩余肝臟體積，術中精細操作以減少術中出血，規(guī)范的圍手術期管理，改善全身狀況等。
術后引流液或術后第3天經(jīng)皮腹腔穿刺引流液中膽紅素大于正常血清值3倍，可診斷為膽漏，術后發(fā)生率為3.0%～8.7%。
可以通過術后超聲、CT、MRCP等明確膽漏部位。流量較小的膽漏可通過引流、支持治療等非手術方法治愈，若合并難治性腹腔積液或腹腔感染時，往往需要介入、內(nèi)鏡甚至二次手術等方式協(xié)助治療，導致病人術后康復時間延長［74］。
肝臟外科術后腹腔積液同樣顯著影響病人術后康復，其主要危險因素有：肝硬化、術后剩余肝體積較小、術后肝功能不全、大范圍肝切除、術前輔助放化療、長時間肝門阻斷、大量出血、術中輸血等［75］。長期大量腹腔積液可導致機體白蛋白丟失、電解質(zhì)紊亂、誘發(fā)腹腔感染、肝功能不全等?？刂戚斠毫浚a充白蛋白及膠體，適當利尿和降低門靜脈壓等措施有助于減少腹腔積液，除非有明確的腹腔感染或消化道漏，一般不主張行腹腔穿刺引流腹腔積液。
建議：通過術前精準評估、術中精細操作、積極病因治療等措施預防肝膽外科手術后肝功能不全；應充分引流術后膽漏，必要時留置內(nèi)鏡支架；腹腔積液病人未出現(xiàn)感染征象時，不建議行單純腹腔積液穿刺引流。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
2.17    出院標準參見總論部分。
建議：綜合評估病人術后情況，制定合理的出院標準和隨訪機制。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
肝膽外科手術ERAS的實施必須以精準理念、損傷控制、微創(chuàng)技術為基礎，結合不同術式特點個體化應用。隨著肝膽外科手術標準化和規(guī)范化程度的不斷提高，以術式為特色的ERAS流程將有助于圍手術期ERAS方案的精準實施，更重要的是需要在實踐中建立定期的評價反饋機制。未來的臨床實踐中須積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)以評價和不斷優(yōu)化ERAS流程。

3 胰腺外科手術部分

胰腺切除手術主要包括PD及胰體尾切除術（distal pancreatectomy，DP）兩大類，其中PD作為腹部外科最為復雜的術式之一，具有手術時間長、并發(fā)癥發(fā)生率高、術后恢復慢等客觀因素；DP因不涉及消化道重建，在術式復雜性及病人術后康復等方面與前者差異較大。盡管20余年來加速康復理念及路徑在以結直腸外科手術為代表的臨床實踐中取得了較為廣泛的應用，但在胰腺外科領域特別是PD中的應用不多，相關研究的數(shù)量與質(zhì)量均很有限，導致臨床對ERAS應用于PD的認可度、接受度特別是對于術后相關管理路徑的實施，存在較大差異。
3.1    術前宣教及醫(yī)患溝通胰腺疾病以中老年病人多見，術前往往合并黃疸、體重下降、食欲差等不適癥狀，加之手術創(chuàng)傷大、操作復雜，病人及家屬術前多有恐懼、焦慮情緒，術前宣教及良好的醫(yī)患溝通有助于緩解病人及其家屬的焦慮、緊張情緒，亦有助于提高其對醫(yī)療行為的理解和配合。術前應由專門的醫(yī)護人員應用多媒體形式向病人及家屬深入介紹圍手術期處理的相關事宜及有利于術后康復的建議，避免流于形式及單純口頭式說教。
建議：術前宣教、醫(yī)患溝通應作為常規(guī)項目開展，且應貫穿圍手術期的整個過程直至病人出院。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
3.2    術前多學科綜合治療協(xié)作組（multi-diciplinary team，MDT）診療模式的應用鑒于胰腺疾病特別是胰頭部腫瘤診斷及治療的復雜性，術前應常規(guī)聯(lián)合影像、內(nèi)鏡、病理、腫瘤、放療、消化、麻醉等專業(yè)的醫(yī)生組成MDT團隊，圍繞病人的診斷、鑒別診斷、需要進一步完善的檢查、手術指征、可切除性評估、術前新輔助治療、伴隨疾病的處理及預康復等問題展開討論，提倡開展基于互聯(lián)網(wǎng)的多中心遠程MDT（eMDT），以個體化地制定最佳治療方案，避免治療不足及治療過度。Kobayashi等［76］回顧性分析了187例PD病人的臨床資料，篩選ERAS路徑執(zhí)行失敗的危險因素，提示年齡≥70歲、術前營養(yǎng)不良、ASA分級≥Ⅱ級可作為預測術后康復不良的危險因素。術前應通過MDT對病人選擇性執(zhí)行ERAS路徑的完成情況進行初步預測并采取針對性糾正措施，制定最為合理的圍手術期綜合治療方案。
建議：胰腺腫瘤病人術前應常規(guī)進行MDT討論，制定最為合理的圍手術期綜合治療措施。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
3.3    預康復越來越多的證據(jù)顯示，手術前避免肌肉萎縮和內(nèi)臟脂肪組織丟失、優(yōu)化生理儲備有助于改善術后結局［10，77］。預康復包括功能鍛煉、營養(yǎng)支持及緩解焦慮等策略。近期研究結果顯示，預康復可降低PD術后胃排空延遲發(fā)生率及減少肺部并發(fā)癥、縮短術后住院時間［78-80］。但針對預康復的最佳內(nèi)容、擬達目標、需要準備的時間等仍需要進一步的臨床研究證據(jù)。
建議：術前3～6周開始預康復，有助于改善功能狀態(tài)并減少術后并發(fā)癥。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.4    術前膽管引流擬行PD的病人常合并膽管梗阻，如合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)，建議術前行膽管引流以控制感染，提高圍手術期安全性。膽管引流的方式可選擇內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭支架置入或PTCD。如胰頭癌病人擬行新輔助治療，合并黃疸者治療前應行膽管引流以緩解黃疸，以支架內(nèi)引流更有益于病人消化功能的改善。對于未合并膽管炎的病人，PD術前是否需要膽管引流，存在爭議。有研究結果顯示術前膽管引流無助于圍手術期死亡率的降低及預后改善，反可增加術后并發(fā)癥（包括切口并發(fā)癥）發(fā)生率［81］。由于在入組標準、減黃指征、梗阻部位、引流方式、支架類別等方面存在一定異質(zhì)性，導致既往研究的矛盾性結果，目前尚缺乏高級別證據(jù)支持無膽管炎病人PD術前膽管引流。此類病人建議術前進行MDT討論，依據(jù)黃疸嚴重程度、全身狀況、醫(yī)療團隊的技術條件等情況綜合決定是否行術前膽管引流及引流方式。
建議：梗阻性黃疸合并發(fā)熱及膽管炎等感染表現(xiàn)或行新輔助治療前，應行術前膽管引流；黃疸嚴重病人（血膽紅素水平＞250 μmol/L）術前是否膽管引流應進行MDT討論綜合判斷。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.5    術前營養(yǎng)支持治療胰腺腫瘤病人特別是擬行PD病人術前多合并有營養(yǎng)不良，建議實施圍手術期全程化營養(yǎng)管理模式［82］。術前10 d或入院24 h內(nèi)，采用NRS2002評分進行營養(yǎng)風險篩查，對于有營養(yǎng)不良風險（NRS2002評分≥3分）的病人，進行基本營養(yǎng)評定、制定營養(yǎng)支持計劃（詳見總論部分）。首選經(jīng)消化道途徑的口服或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，當無法經(jīng)消化道或經(jīng)其供給不能滿足營養(yǎng)需要時可行腸外營養(yǎng)。術前營養(yǎng)支持治療時間一般為7～10 d，熱量供給為25 kcal/（kg·d）（1 kcal=4.184 kJ），建議雙能源供能，即糖脂比為1∶1，蛋白質(zhì)補給量為（1.2～2.0） g/（kg·d）［83-84］。
建議：術前應采用NRS2002對所有病人進行營養(yǎng)風險篩查，對營養(yǎng)不良病人行營養(yǎng)支持治療，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.6    術前腸道準備傳統(tǒng)的術前MBP可致病人特別是老年病人脫水、電解質(zhì)紊亂。術前MBP并不能降低PD術后并發(fā)癥發(fā)生率。國內(nèi)一項回顧性臨床研究結果顯示，術前不行MBP有助于PD術后病人更快恢復經(jīng)口進食、減少體重下降程度［85］。因此，不推薦PD術前常規(guī)行MBP。
建議：PD術前不需常規(guī)行MBP。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.7    術前禁食的必要性及碳水化合物治療的可行性術前禁食水的目的在于全麻誘導時胃徹底排空，降低嘔吐和反流誤吸的風險。術前禁食水時間過長可致急性炎性反應標記物升高、胰島素抵抗等應激反應。術前2～4 h口服碳水化合物飲料可在一定程度上緩解應激反應。一項包含PD病人的隨機對照試驗結果顯示，術前口服碳水化合物有助于保護骨骼肌功能［86］。對糖尿病病人術前使用碳水化合物安全性和臨床獲益的研究甚少，目前國內(nèi)尚缺乏大樣本量的臨床研究結果，尤其在胃腸道動力不足或消化道梗阻者應審慎應用。
建議：術前禁食有必要性，麻醉實施前應予足夠的胃排空時間。術前服用碳水化合物飲料有助于病人康復，但在胃腸道動力不足或消化道梗阻者應審慎應用。
證據(jù)等級：中
推薦強度：一般性推薦
3.8    麻醉方法的選擇胰腺外科手術既可在單純?nèi)砺樽硐峦瓿?，也可?lián)合硬膜外或周圍神經(jīng)阻滯。術中硬膜外給予局部麻醉藥和阿片類藥物可提供良好鎮(zhèn)痛、減輕創(chuàng)傷所致應激反應，可減少全身麻醉藥、阿片類和肌松等藥物的用量，術后還可經(jīng)硬膜外導管實施鎮(zhèn)痛。研究結果顯示采用硬膜外復合全身麻醉可降低包括胰瘺在內(nèi)的術后并發(fā)癥的發(fā)生率，并有助于術后肺和腸道功能的恢復［87］。硬膜外阻滯的缺點是增加術中低血壓發(fā)生率，易致容量負荷過重，并可致皮膚瘙癢和尿潴留等不良反應；合并凝血功能異常、血小板數(shù)量減少或功能抑制的病人尚有硬膜外血腫的潛在風險［88］。周圍神經(jīng)阻滯避免了硬膜外血腫的風險，但留置導管有一定管理難度，臨床以單次阻滯更為常見，術后需要復合全身性鎮(zhèn)痛［89］。胰腺外科手術是否選擇聯(lián)合硬膜外或周圍神經(jīng)阻滯，取決于外科手術的方式（如開放手術或腹腔鏡、機器人輔助手術）、病人是否存在留置硬膜外導管的禁忌證、麻醉科醫(yī)師的操作能力、管理經(jīng)驗以及病人是否能夠從術后硬膜外鎮(zhèn)痛中獲益等綜合考量。
建議：胰腺外科手術應常規(guī)在全身麻醉下完成，對于開放性手術可聯(lián)合硬膜外或周圍神經(jīng)阻滯，術中應加強血流動力學監(jiān)測，術后注意防治硬膜外鎮(zhèn)痛的不良反應。
證據(jù)等級：高
推薦強度：一般性推薦
3.9    術中液體治療胰腺外科手術是腹部外科中創(chuàng)傷較大、術中液體丟失和輸注量較大的手術之一。術中輸注液體過多不僅導致組織水腫，增加心血管和呼吸系統(tǒng)的負擔，還顯著影響胃腸道功能的恢復。液體治療的根本目的是維持組織良好的灌注，既要避免容量不足導致的組織低灌注，也要避免容量過負荷產(chǎn)生的不良反應。近年來，通過監(jiān)測心血管系統(tǒng)功能和血管內(nèi)容量匹配度以指導術中液體治療的方法逐步應用于臨床，提倡以目標為導向的液體治療理念，但用于指導液體治療的“目標”仍需進一步標準及細化［90-92］。
補充生理需要量或糾正組織間液脫水首選平衡鹽溶液。有研究結果顯示，與生理鹽水比較，平衡鹽溶液有助于減少危重病人腎臟不良事件的發(fā)生［93］。膠體溶液可作為嚴重低血容量需要大量輸液時晶體溶液的補充，或作為術中大出血時暫時的容量替代，可選擇以平衡鹽為載體的人工膠體液（如羥乙基淀粉130/0.4）；低蛋白血癥病人可給予白蛋白。
建議：采用以目標為導向的液體治療理念，避免術中容量不足或容量負荷過重。平衡鹽溶液優(yōu)于生理鹽水。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.10 圍手術期呼吸管理胰腺外科手術后肺部并發(fā)癥（postoperative pulmonary complications，PPCs）的發(fā)生率顯著高于中下腹部創(chuàng)傷相對較小的手術，改進圍手術期呼吸管理措施可能降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率。研究結果顯示，術前宣教與呼吸訓練可降低腹部復雜手術病人術后PPCs的發(fā)生率［94］。
術中采用“肺保護性機械通氣”的策略，有助于降低PPCs的發(fā)生率，詳見總論部分。
術后對高危病人給予經(jīng)鼻高流量氧療及無創(chuàng)正壓通氣可以降低上腹部手術后的低氧血癥及再插管率［95-96］。
建議：胰腺外科手術病人術前肺部理療及呼吸訓練、術中采用肺保護性通氣策略、術后針對高危病人給予經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣，有助于降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。
證據(jù)等級：高
推薦程度：強烈推薦
3.11    開放與腹腔鏡及機器人輔助PD手術的選擇與評價選擇開放或腹腔鏡PD，須從可行性、與開放手術比較的安全性及腫瘤學層面的根治性3個方面予以評價。目前，已有源于較大規(guī)模胰腺外科中心的前瞻性研究結果證實腹腔鏡PD的安全性。Palanivelu等［97］及Poves等［98］分別進行的單中心RCT研究結果均表明，腹腔鏡PD與開放術式比較在并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率和圍手術期死亡率方面差異均無統(tǒng)計學意義，在住院時間、醫(yī)療費用、早期進食與活動等體現(xiàn)ERAS方面更具有優(yōu)勢。我國學者進行的前瞻性多中心RCT研究評價腹腔鏡PD的安全性，結果顯示，對于完成學習曲線、技術成熟的術者，腹腔鏡PD病人住院時間顯著短于開放手術組，兩組病人圍手術期嚴重并發(fā)癥發(fā)生率、術后90 d內(nèi)死亡率等差異并無統(tǒng)計學意義［99］。腫瘤學評價方面，腹腔鏡手術組淋巴結清掃數(shù)目和R0切除率與開放手術比較并差異無統(tǒng)計學意義，而術后住院時間短有利于術后早期開始輔助治療［97-99］。Meta分析結果顯示，腹腔鏡PD病人術后總生存期與開放手術差異無統(tǒng)計學意義，術后腫瘤無復發(fā)生存期長于開放手術，認為微創(chuàng)技術可能為胰腺癌病人帶來生存獲益［100］。近年來，隨著3D設備、器械、能量平臺等的普及應用，開展腹腔鏡或機器人輔助PD的單位或個人不斷增多，體現(xiàn)出技術進步與微創(chuàng)優(yōu)勢，符合ERAS理念，但特別需注意學習曲線、術者經(jīng)驗及手術質(zhì)量對病人術后并發(fā)癥及轉歸的影響。Kutlu等［101］基于對美國NCDB數(shù)據(jù)庫4739例PD病人的分析結果顯示，每年僅行1~5例與每年行25例以上PD的中心比較，前者病人術后30 d死亡率是后者的3.7倍。開展腹腔鏡PD初期應選擇技術要求相對簡單的良性或交界性腫瘤病人，必要時結合小切口重建，以確保消化道重建特別是胰腸吻合的質(zhì)量。
建議：腹腔鏡或機器人輔助PD具有微創(chuàng)優(yōu)勢，應在大的胰腺中心由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生實施；針對胰頭癌的腹腔鏡PD宜審慎開展，提倡開展相關臨床研究。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
3.12    開放與腹腔鏡及機器人輔助DP手術的選擇與評價對于胰體尾部良性及低度惡性腫瘤病人，腹腔鏡或機器人輔助行保留或不保留脾臟的DP手術具有微創(chuàng)優(yōu)勢，有利于病人術后快速康復，應用日趨廣泛。一項包括108例病人的多中心雙盲RCT研究結果顯示，腹腔鏡DP手術時間長于開放術式，但術中出血量、術后功能恢復、胃排空延遲發(fā)生率等顯著優(yōu)于后者，胰瘺等其他并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義［102］。Gavriilidis等［103］進行的一項包括36項研究、6796例病人的Meta分析結果顯示，腹腔鏡及機器人輔助DP手術組病人腫瘤體積顯著小于開放組，在術中出血及住院時間方面具有優(yōu)勢，開放手術組病人標本切緣陽性率顯著高于腹腔鏡及機器人輔助手術組病人。上述兩項研究入組病人均包括了良性、交界性及惡性腫瘤病人，異質(zhì)性顯著，旨在從微創(chuàng)及術后康復角度比較開放與腹腔鏡DP手術的近期療效。對于胰腺癌病人開放與腹腔鏡及機器人輔助DP手術的腫瘤學評價，尚有待高質(zhì)量臨床研究結果驗證。近年來，隨著腹腔鏡設備的普及和術者經(jīng)驗水平的積累與提高，腹腔鏡DP手術逐步成為良性及低度惡性腫瘤的標準術式，針對胰腺癌進行的不同范圍的DP手術也呈增多態(tài)勢，除從加速康復角度比較近期效果外，對于胰腺癌病人需特別注意從腫瘤學角度對病人遠期預后的比較與評價。
建議：對于胰體尾部良性及低度惡性腫瘤，提倡行腹腔鏡或機器人輔助DP手術；對于胰體尾癌病人，腹腔鏡手術的腫瘤學評價仍有待高級別研究驗證。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.13    圍手術期疼痛管理胰腺外科手術后疼痛屬于急性重度疼痛，應遵循多模式鎮(zhèn)痛（multi modal analgesia，MMA）的原則，即聯(lián)合應用不同的鎮(zhèn)痛方法和不同作用機制的鎮(zhèn)痛藥物，以獲得更好的鎮(zhèn)痛效果，并降低不良反應。應用阿片類和（或）NSAIDs藥物聯(lián)合椎管內(nèi)麻醉、周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤是此類病人術后鎮(zhèn)痛的有效方法。
全身應用阿片類藥物是治療重度疼痛的傳統(tǒng)方法，也是衡量其他鎮(zhèn)痛方法療效的標準。宜采用病人自控鎮(zhèn)痛的給藥方式，但背景量過大（1～2 mg/h）時存在過度鎮(zhèn)靜和呼吸抑制的風險，無背景量或小背景量的嗎啡病人自控鎮(zhèn)痛有助于減少此類副反應［104］。
硬膜外鎮(zhèn)痛是腹部復雜手術后首選的鎮(zhèn)痛方法，尤其是合并心血管疾病和接受開放性手術的病人。Meta分析結果顯示，PD術后硬膜外鎮(zhèn)痛可減少術后并發(fā)癥，縮短住院時間［87］。術后48～72 h內(nèi)通過硬膜外導管給予低濃度局麻藥聯(lián)合小劑量阿片類藥物可避免因交感神經(jīng)抑制導致的低血壓。
研究結果顯示，在腹部手術中胸椎旁神經(jīng)阻滯、持續(xù)切口浸潤或經(jīng)腹膜前導管浸潤可作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代方案，效果與硬膜外鎮(zhèn)痛相近，且減少相關副反應［105］。對于腹腔鏡手術，腹橫筋膜阻滯可有效術后鎮(zhèn)痛，減少住院時間［106］。目前尚缺乏區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛在PD術后應用的研究證據(jù)。
圍手術期非阿片類藥物鎮(zhèn)痛包括NSAIDs、靜脈輸注利多卡因、右美托咪定及氯胺酮等，在術后疼痛治療中有重要地位，有助于改善鎮(zhèn)痛效果并減少阿片類藥物的使用［107-110］。
建議：胰腺外科術后首選硬膜外鎮(zhèn)痛；無硬膜外鎮(zhèn)痛病人建議采用聯(lián)合周圍神經(jīng)阻滯或切口浸潤和全身阿片類藥物、非阿片類藥物的多模式鎮(zhèn)痛方案。
證據(jù)等級：高
推薦強度：一般性推薦
3.14    術后惡心嘔吐的防治 PONV對預后的不良影響包括脫水、電解質(zhì)失衡、切口裂開和延遲出院等，相關危險因素詳見總論部分。術后盡早拔除鼻胃管和早期活動可降低PONV的發(fā)生率。5-HT3受體拮抗劑、地塞米松、氟哌利多或氟哌啶醇是預防PONV最有效且副反應小的藥物［111］。對高危病人可用2~3種藥物組合預防。PONV高危病人的麻醉選擇包括：使用丙泊酚麻醉或區(qū)域阻滯麻醉，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術中足量補液，避免腦缺氧缺血，術后使用非甾體類藥物鎮(zhèn)痛等。
建議：圍手術期采用合理的措施預防術后惡心嘔吐。高危病人（＞3種危險因素）應采取多模式預防術后惡心嘔吐方案。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
3.15    PD術后鼻胃管留置的必要性評價腹部手術后常規(guī)放置鼻胃管無助于減少消化道吻合口漏，反而可致病人術后肺部并發(fā)癥顯著增加、腸功能恢復延遲，建議在病人麻醉蘇醒前拔除鼻胃管。近年來，隨著ERAS理念及路徑的普及，不斷有高級別證據(jù)表明包括PD在內(nèi)的腹部手術病人在手術結束后、麻醉蘇醒前拔除鼻胃管的安全性，有利于病人早期進食，作為ERAS基本路徑之一被國內(nèi)外指南所推薦。Meta分析結果表明，胰腺外科手術后留置鼻胃管并不能降低胰瘺、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生率［112］。Kleive等［113］前瞻性收集201例PD病人的臨床資料，常規(guī)于手術結束、拔除氣管插管前拔除鼻胃管，術后執(zhí)行ERAS路徑如早期活動、早期進食等，術后45例（22.4%）病人因再次手術或其他并發(fā)癥需要再次留置鼻胃管，認為PD術后無須常規(guī)留置鼻胃管，多因素分析結果顯示男性及術后并發(fā)癥為術后需要重新留置胃管的危險因素。PD術后有10%～25%的病人合并胃排空延遲，發(fā)生率較高，多繼發(fā)于胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥。近年來隨著胰腸吻合質(zhì)量的提高，C級胰瘺等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降，胃排空延遲的發(fā)生率及術后較長時間留置鼻胃管的必要性相應降低，為早期拔除鼻胃管提供了可能性。對于術后因腹部并發(fā)癥胃排空延遲的病人，宜再次鼻胃管置入，同時針對性治療并發(fā)癥。
建議：PD術后不常規(guī)留置鼻胃管。
證據(jù)等級：中
推薦強度：一般性推薦
3.16    術后應用生長抑素的作用評價生長抑素及其類似物理論上可以減少消化液的分泌、降低PD手術胰瘺的發(fā)生率，但大樣本量的RCT研究結果并未獲得一致性的結論［114］。我國開展的多中心RCT“SPEED”研究結果發(fā)現(xiàn)，圍手術期應用生長抑素可顯著降低胰瘺風險評分（FRS）中等風險以上病人臨床相關胰瘺的發(fā)生率（13% vs. 25%，P=0.03），但對其他并發(fā)癥無明顯改善。一般認為，胰腺質(zhì)軟、胰管細為術后胰瘺的風險因素，生長抑素可降低其胰瘺的發(fā)生率，但在現(xiàn)有的臨床研究中，支持性的證據(jù)尚不夠充分。胰瘺的諸多影響因素中，術者的技術性因素及吻合質(zhì)量對胰瘺及其嚴重性有更為關鍵的影響，應立足于胰腸吻合質(zhì)量的提高，個體化選擇胰腺與消化道的重建方式。
建議：不推薦PD術后常規(guī)使用生長抑素及類似物預防胰瘺。但對FRS中等風險以上的病人，建議預防性應用。
證據(jù)等級：中
推薦強度：強烈推薦
3.17    術后留置腹腔引流管的必要性目前，尚無確切證據(jù)支持PD術后無須留置腹腔引流管［115］。鑒于PD術后較高的腹部并發(fā)癥發(fā)生率，目前指南或共識性文獻均建議PD術后常規(guī)留置腹腔引流。國內(nèi)單中心RCT結果證實胰腺術后第1天和第3天引流液淀粉酶＜5000 U/L、同時術后3 d
內(nèi)引流液量＜300 mL/d者，在第3天拔除引流管顯著降低了PD術后Ⅱ~Ⅳ級并發(fā)癥的發(fā)生率［116］。隨后進行的多中心RCT研究中，再次證實滿足上述指征的PD術后病人在第3天拔除腹腔引流管安全可行，術后并發(fā)癥發(fā)生率與延遲拔管組相當，但術后住院時間顯著縮短［117］。
建議：PD術后應常規(guī)放置腹腔引流管，可視引流物性狀、流量及淀粉酶測定值早期拔除。
證據(jù)等級：中
推薦強度：一般性推薦
3.18    術后胃腸功能恢復及胃排空延遲的防治目前，尚無高級別證據(jù)支持某一治療措施或藥物有助于促進PD術后胃腸道的功能恢復或預防胃排空延遲的發(fā)生。預防性置入鼻胃管不能預防胃排空延遲的發(fā)生［112］。糖尿病史、上腹部手術史、術前營養(yǎng)狀態(tài)、是否保留幽門、胃腸吻合方式、是否增加Braun吻合，特別是術后腹部并發(fā)癥均可影響胃排空延遲的發(fā)生。在保留幽門的PD術中，結腸前十二指腸空腸吻合可減少胃排空延遲的發(fā)生［118］。一旦發(fā)生胃排空延遲，需要置入鼻胃管并為病人提供腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。術后口服輕瀉劑可促進腸蠕動的恢復，但尚無對照研究提供直接證據(jù)。促胃腸動力藥、胃電起搏、胃鏡、中醫(yī)中藥等可能對胃排空延遲有一定治療效果，但作用有限。采用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進食等有助于術后腸功能的恢復。
PD術后胃排空延遲常繼發(fā)于胰瘺、腹腔積液、感染等腹部并發(fā)癥，減少并及時處置胰瘺等腹部并發(fā)癥有助于降低胃排空延遲的發(fā)生率并改善其治療效果。
建議：無預防PD術后胃排空延遲的明確措施。應用硬膜外麻醉、維持液體出入量平衡、早期進食有助于術后腸功能的恢復。針對相關危險因素，適當應用干預手段，尤其是減少胰瘺、腹腔感染等并發(fā)癥有助于降低胃排空延遲的發(fā)生率。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
3.19    術后飲食管理與營養(yǎng)支持治療有高級別證據(jù)證實術后早期恢復經(jīng)口進食在胰腺外科領域的安全性及可行性［119］。與管飼腸內(nèi)營養(yǎng)比較，經(jīng)口進食符合生理，可避免管路相關并發(fā)癥及病人心理負擔。國內(nèi)調(diào)查結果顯示，腸外營養(yǎng)是我國胰腺外科醫(yī)生術后第一天最多選擇的途徑（78.1%），僅有10.4%的醫(yī)生會選擇經(jīng)口進食，且需聯(lián)合腸外營養(yǎng)，經(jīng)管飼行腸內(nèi)營養(yǎng)的比例很低［83］。與國外比較，國內(nèi)在PD術后飲食管理方面更為保守，其與種族、飲食結構是否有相關性，尚待高質(zhì)量臨床研究結果證實。越來越多的來自亞洲國家的臨床研究結果也證實PD術后早期進食的安全性［120］。
對于術前營養(yǎng)狀態(tài)良好的病人，術后3 d內(nèi)不強調(diào)營養(yǎng)達標。術后4～7 d可逐步恢復飲食。如果術后7 d經(jīng)口途徑仍無法達到需求量的50%，可考慮開始腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持；對于術前存在高營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的病人，術中建議留置營養(yǎng)管路，術后盡早啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，術后4 d可根據(jù)營養(yǎng)達標情況選擇是否需要腸外營養(yǎng)輔助［119］。
有RCT研究結果顯示經(jīng)口進食與腸外及腸內(nèi)營養(yǎng)相比，并未延長胰瘺愈合時間，且可縮短住院時間，降低住院費用［121］。而對于嚴重的C級胰瘺病人，經(jīng)口進食的耐受差或無法進食，需行腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持［119］。對于胃排空延遲的病人，可經(jīng)鼻空腸管行腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時聯(lián)合腸外營養(yǎng)。
建議：PD術后營養(yǎng)管理須結合術前營養(yǎng)狀態(tài)及術中、術后并發(fā)癥等情況酌定。推薦早期進食，根據(jù)營養(yǎng)達標、病人耐受及并發(fā)癥嚴重程度，選擇經(jīng)口進食、腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。
證據(jù)等級：中
推薦強度：一般性推薦
3.20 出院標準與指征目前并無統(tǒng)一的出院標準。出院時要求體溫正常、腹腔及切口無感染征象、器官功能良好、無須液體治療，每日經(jīng)口可耐受入量至少為2000 mL，自行排尿，可自由走動，并可口服藥物有效地控制疼痛［122］。同時應重視和完善出院后的“再入院”體系，出院后應定期監(jiān)測病人病情變化，如發(fā)生嚴重并發(fā)癥應建立接收再入院病人的綠色通道并及時妥善救治。
建議：應制定并執(zhí)行量化的出院標準。
證據(jù)等級：低
推薦強度：強烈推薦
越來越多的證據(jù)表明，實施ERAS路徑有助于降低胰腺外科手術病人圍手術期并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短住院時間、減少醫(yī)療費用。Roulin等［123］前瞻性收集了多個中心404例PD病人的臨床資料，評價ERAS路徑的執(zhí)行情況及其與術后并發(fā)癥的相關性。結果顯示，對所有路徑的總體完成率平均為62%，對于術前、術中及術后路徑的完成率分別為93%、80%及30%。完成所有ERAS路徑≥70%時，可顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時間，避免術后鼻胃管、手術當天活動及術后第2天活動時間≥6 h是減少術后并發(fā)癥的關鍵因素［123］。國際ERAS協(xié)會針對PD病人歸納出利于術后加速康復的5個方面高級別證據(jù)，包括避免術中體溫過低、使用切口導管作為硬膜外鎮(zhèn)痛的替代、抗感染治療、血栓預防措施及嚴重體重丟失病人的術前營養(yǎng)干預［124］。
鑒于胰腺外科手術特別是PD術式本身的復雜性及病人的個體差異性，臨床實踐中不可一概而論，應結合病人術前、術中特別是術后狀況，在保障安全性的前提下綜合評價并應用上述路徑。特別應強調(diào)的是，縮短住院時間不是ERAS的終極目標，安全前提下的加速康復才是根本目的。

參考文獻

（在框內(nèi)滑動手指即可瀏覽）

［1］中華醫(yī)學會外科學分會，中華醫(yī)學會麻醉學分會.加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南(2018版)［J］.中國實用外科雜志，2018，38（1）：1-20.

［2］ Guyatt GH，Oxman AD，Kunz R，et al.Going from evidence to recommendations［J］.BMJ，2008，336（7652）：1049-1051.

［3］ Sun YM，Wang Y，Mao YX，et al.The safety and feasibility of enhanced recovery after surgery in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: an updated meta-analysis［J］.Biomed Res Int，2020，2020：7401276.

［4］ Inoue Y，Katoh T，Masuda S，et al.Perioperative complications of abdominal surgery in smokers［J］.J Anesth，2020，34（5）：712-718.

［5］ Kaka AS，Zhao S，Ozer E，et al.Comparison of clinical outcomes following head and neck surgery among patients who contract to abstain from alcohol vs patients who abuse alcohol［J］.JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2017，143（12）：1181-1186.

［6］ Roshanov PS，Walsh M，Devereaux PJ，et al.External validation of the revised cardiac risk index and update of its renal variable to predict 30-day risk of major cardiac complications after non-cardiac surgery: rationale and plan for analyses of the VISION study［J］.BMJ Open，2017，7（1）：e013510.

［7］ Cappellini MD, Musallam KM, Taher AT. Iron deficiency anemia revisited［J］. J Intern Med， 2020,287(2):153-170.

［8］ Aglio LS，Barr MMAE，Orhurhu V，et al.Preemptive analgesia for postoperative pain relief in thoracolumbosacral spine operations: a double-blind, placebo-controlled randomized trial［J］.J Neurosurg Spine，2018，29（6）：647-653.

［9］ Hall DE，Arya S，Schmid KK，et al.Association of a frailty screening initiative with postoperative survival at 30, 180, and 365 days［J］.JAMA Surg，2017，152（3）：233-240.

［10］ Melchor JR，Carli F，Martínez MC，et al.Committed to be fit. The value of preoperative care in the perioperative medicine era［J］.Minerva Anestesiol，2018，84（5）：615-625.

［11］ on Postoperative AGSEP.Postoperative delirium in older adults: best practice statement from the American Geriatrics Society［J］.J Am Coll Surg，2015，220（2）：136-148.

［12］ de la Motte L，Kehlet H，Vogt K，et al.Preoperative methylprednisolone enhances recovery after endovascular aortic repair: a randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial［J］.Ann Surg，2014，260（3）：540-548.

［13］ Levett DZH，Grimmett C.Psychological factors, prehabilitation and surgical outcomes: evidence and future directions［J］.Anaesthesia，2019，74（suppl）：36-42.

［14］ Weimann A，Braga M，Carli F，et al.ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery［J］.Clin Nutr，2017，36（3）：623-650.

［15］ Key NS，Khorana AA，Kuderer NM，et al.Venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer: ASCO clinical practice guideline update［J］.J Clin Oncol，2020，38（5）：496-520.

［16］ Feldheiser A，Aziz O，Baldini G，et al.Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) for gastrointestinal surgery, part 2: consensus statement for anaesthesia practice［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2016，60（3）：289-334.

［17］抗菌藥物臨床應用指導原則［EB/OL］.［2015］.http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2015/09/20150928170007470.pdf.

［18］ Wade RG，Burr NE，McCauley G，et al.The comparative efficacy of chlorhexidine gluconate and povidone-iodine antiseptics for the prevention of infection in clean surgery: A systematic review and network meta-analysis［J］.Ann Surg，2020 Sep 1.DOI: 10.1097/SLA.0000000000004076.

［19］ Li Y，Wang B，Zhang LL，et al.Dexmedetomidine combined with general anesthesia provides similar intraoperative stress response reduction when compared with a combined general and epidural anesthetic technique［J］.Anesth Analg，2016，122（4）：1202-1210.

［20］ Yang S，Xiao W，Wang S，et al.Parecoxib shortens the duration of acute postoperative pain after laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy［J］.Front Pharmacol，2019，10：689.

［21］中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組,國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心,國家老年麻醉聯(lián)盟.中國老年患者圍手術期麻醉管理指導意見（2020版）（二）［J］.中華醫(yī)學雜志，2020，100(33): 2565-2578.

［22］ Stephensen BD，Reid F，Shaikh S，et al.C-reactive protein trajectory to predict colorectal anastomotic leak: PREDICT study［J］.Br J Surg，2020，107（13）：1832-1837.

［23］中華醫(yī)學會麻醉學分會老年人麻醉學組，國家老年疾病臨床醫(yī)學研究中心，中華醫(yī)學會精神病學分會，等.中國老年患者圍手術期腦健康多學科專家共識（二）［J］.中華醫(yī)學雜志，2019,99(29): 2252-2269.

［24］ Feng S，Yang S，Xiao W，et al.Effects of perioperative goal-directed fluid therapy combined with the application of alpha-1 adrenergic agonists on postoperative outcomes: a systematic review and meta-analysis［J］.BMC Anesthesiol，2018，18（1）：113.

［25］ Sun Z，Honar H，Sessler DI，et al.Intraoperative core temperature patterns, transfusion requirement, and hospital duration in patients warmed with forced air［J］.Anesthesiology，2015，122（2）：276-285.

［26］ Kang ZQ，Huo JL，Zhai XJ.Effects of perioperative tight glycemic control on postoperative outcomes: a meta-analysis［J］.Endocr Connect，2018，7（12）：R316-R327.

［27］ Weindelmayer J，Mengardo V，Veltri A，et al.Should we still use prophylactic drain in gastrectomy for cancer? A systematic review and meta-analysis［J］.Eur J Surg Oncol，2020，46（8）：1396-1403.

［28］ Navarro LHC，Bloomstone JA，Jr JOCA，et al.Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group［J］.Perioper Med (Lond)，2015，4：3.

［29］ Joosten A，Delaporte A，Mortier J，et al.Long-term impact of crystalloid versus colloid solutions on renal function and disability-free survival after major abdominal surgery［J］.Anesthesiology，2019，130（2）：227-236.

［30］ Joosten A，Delaporte A，Ickx B，et al.Crystalloid versus colloid for intraoperative goal-directed fluid therapy using a closed-loop system: a randomized, double-blinded, controlled trial in major abdominal surgery［J］.Anesthesiology，2018，128（1）：55-66.

［31］ Lovich SJ,Charles ES,Christopher PB.Postoperative pain control［J］.Surg Clin N Am，2015，95(2):301-318.

［32］ Gan TJ，Belani KG，Bergese S，et al.Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting［J］.Anesth Analg，2020，131（2）：411-448.

［33］ Yang R，Tao W，Chen YY，et al.Enhanced recovery after surgery programs versus traditional perioperative care in laparoscopic hepatectomy: A meta-analysis［J］.Int J Surg，2016，36（Pt A）：274-282.

［34］ Mu?oz M，Acheson AG，Bisbe E，et al.An international consensus statement on the management of postoperative anaemia after major surgical procedures［J］.Anaesthesia，2018，73（11）：1418-1431.

［35］ Nelson G，Gamez JB，Kalogera E，et al.Guidelines for perioperative care in gynecologic/oncology: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations-2019 update［J］.Int J Gynecol Cancer，2019，29（4）：651-668.

［36］ Moris D，Kelly SR，Kostakis ID，et al.Operative results and oncologic outcomes of associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy (ALPPS) versus two-stage hepatectomy (TSH) in patients with unresectable colorectal liver metastases: A systematic review and meta-analysis［J］.World J Surg，2018，42（3）：806-815.

［37］ Cavallaro PM，Milch H，Savitt L，et al.Addition of a scripted pre-operative patient education module to an existing ERAS pathway further reduces length of stay［J］.Am J Surg，2018，216（4）：652-657.

［38］ Kim BY，Park KJ，Ryoo SB.Effects of a mobile educational program for colorectal cancer patients undergoing the enhanced recovery after surgery［J］.Open Nurs J，2018，12（1）：142-154.

［39］ Mehrabi A，Khajeh E，Ghamarnejad O，et al.Meta-analysis of the efficacy of preoperative biliary drainage in patients undergoing liver resection for perihilar cholangiocarcinoma［J］.Eur J Radiol，2020，125：108897.

［40］ Montalti R，Scuderi V，Patriti A，et al.Robotic versus laparoscopic resections of posterosuperior segments of the liver: a propensity score-matched comparison［J］.Surg Endosc，2016，30（3）：1004-1013.

［41］ Lee KF，Wong J，Cheung SYS，et al.Does intermittent pringle maneuver increase postoperative complications after hepatectomy for hepatocellular carcinoma? A randomized controlled trial［J］.World J Surg，2018，42（10）：3302-3311.

［42］ Lee KF，Chong CCN，Cheung SYS，et al.Impact of intermittent pringle maneuver on long-term survival after hepatectomy for hepatocellular carcinoma: Result from two combined randomized controlled trials［J］.World J Surg，2019，43（12）：3101-3109.

［43］ Famularo S，Giani A，Sandro SD，et al.Does the pringle maneuver affect survival and recurrence following surgical resection for hepatocellular carcinoma? A western series of 441 patients［J］.J Surg Oncol，2018，117（2）：198-206.

［44］ Pan YX，Wang JC，Lu XY，et al.Intention to control low central venous pressure reduced blood loss during laparoscopic hepatectomy: A double-blind randomized clinical trial［J］.Surgery，2020，167（6）：933-941.

［45］程琪，朱鵬，廖威，等.肝下下腔靜脈阻斷技術在機器人輔助腹腔鏡肝切除術中的應用效果［J］.中華外科雜志，2021，59（1）：18-23.

［46］ Zhang W，Wang J，Li C，et al.Infrahepatic inferior vena cava clamping with Pringle maneuvers for laparoscopic extracapsular enucleation of giant liver hemangiomas［J］.Surg Endosc，2017，31（9）：3628-3636.

［47］魏曉平，胡明道，張翔，等.經(jīng)皮經(jīng)肝內(nèi)鏡聯(lián)合不同碎石方式精準治療復雜肝膽管結石:附49例報告［J］.中國普通外科雜志，2018，27（2）：150-155.

［48］李云峰，尹新民.腹腔鏡解剖性肝切除手術主刀模式變遷及優(yōu)化［J］.中華消化外科雜志，2019，18（5）：430-433.

［49］ Karanicolas PJ，Cleary S，McHardy P，et al.Medial open transversus abdominis plane (MOTAP) catheters reduce opioid requirements and improve pain control following open liver resection: A multicenter, blinded, randomized controlled trial［J］.Ann Surg，2018，268（2）：233-240.

［50］ Tao KM，Xu HH，Zhu CC，et al.Serratus anterior plane block catheter for hepatectomy: A method to decrease opioid use perioperatively［J］.J Clin Anesth，2020，61：109682.

［51］ Zhu Q，Li L，Yang Z，et al.Ultrasound guided continuous Quadratus Lumborum block hastened recovery in patients undergoing open liver resection: a randomized controlled, open-label trial［J］.BMC Anesthesiol，2019，19（1）：23.

［52］ Wang RD，Zhu JY，Zhu Y，et al.Perioperative analgesia with parecoxib sodium improves postoperative pain and immune function in patients undergoing hepatectomy for hepatocellular carcinoma［J］.J Eval Clin Pract，2020，26（3）：992-1000.

［53］ Bell R，Ward D，Jeffery J，et al.A randomized controlled trial comparing epidural analgesia versus continuous local anesthetic infiltration via abdominal wound catheter in open liver resection［J］.Ann Surg，2019，269（3）：413-419.

［54］ Zhang J，Liu T，Zhou H，et al.The safety and efficacy of ultrasound-guided bilateral dual transversus abdominis plane (BD-TAP) block in ERAS program of laparoscopic hepatectomy: A prospective, randomized, controlled, blinded, clinical study［J］.Drug Des Devel Ther，2020，14：2889-2898.

［55］ Li J，Pourrahmat MM，Vasilyeva E，et al.Efficacy and safety of patient-controlled analgesia compared with epidural analgesia after open hepatic resection: A systematic review and meta-analysis［J］.Ann Surg，2019，270（2）：200-208.

［56］ Wang F，Sun D，Zhang N，et al.The efficacy and safety of controlled low central venous pressure for liver resection: a systematic review and meta-analysis［J］.Gland Surg，2020，9（2）：311-320.

［57］ Myles PS，Bellomo R，Corcoran T，et al.Restrictive versus liberal fluid therapy for major abdominal surgery［J］.N Engl J Med，2018，378（24）：2263-2274.

［58］中華醫(yī)學會外科學分會，中華醫(yī)學會麻醉學分會.加速康復外科中國專家共識暨路徑管理指南(2018):肝膽手術部分［J］.中華麻醉學雜志，2018，38（1）:13-18.

［59］ Ackland GL，Brudney CS，Cecconi M，et al.Perioperative quality initiative consensus statement on the physiology of arterial blood pressure control in perioperative medicine［J］.Br J Anaesth，2019，122（5）：542-551.

［60］ Cheisson G，Jacqueminet S，Cosson E，et al.Perioperative management of adult diabetic patients. Preoperative period［J］.Anaesth Crit Care Pain Med，2018，37（suppl）：9-19.

［61］ Cheisson G，Jacqueminet S，Cosson E，et al.Perioperative management of adult diabetic patients. The role of the diabetologist［J］.Anaesth Crit Care Pain Med，2018，37（suppl）：37-38.

［62］ Senoner T，Schindler S，St?ttner S，et al.Associations of oxidative stress and postoperative outcome in liver surgery with an outlook to future potential therapeutic options［J］.Oxid Med Cell Longev，2019，2019：3950818.

［63］ Cheisson G，Jacqueminet S，Cosson E，et al.Perioperative management of adult diabetic patients. Review of hyperglycaemia: definitions and pathophysiology［J］.Anaesth Crit Care Pain Med，2018，37（suppl）：5-8.

［64］ Jinjing W，Kang C，Xufei L，et al.Chinese clinical practice guidelines for perioperative blood glucose management［J］.Diabetes Metab Res Rev，2021，2021：e3439.

［65］ Cheisson G，Jacqueminet S，Cosson E，et al.Perioperative management of adult diabetic patients. Postoperative period［J］.Anaesth Crit Care Pain Med，2018，37(suppl)：27-30.

［66］ Gustafsson UO，Hausel J，Thorell A，et al.Adherence to the enhanced recovery after surgery protocol and outcomes after colorectal cancer surgery［J］.Arch Surg，2011，146（5）：571-577.

［67］ Okamura K，Tanaka K，Miura T，et al.Randomized controlled trial of perioperative antimicrobial therapy based on the results of preoperative bile cultures in patients undergoing biliary reconstruction［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2017，24（7）：382-393.

［68］符偉國，史振宇.重視普通外科圍手術期靜脈血栓栓塞癥規(guī)范化防治［J］.中國實用外科雜志，2020，40（5）：503-507.

［69］ Han JH，Kim DS，Yu YD，et al.Analysis of risk factors for portal vein thrombosis after liver resection［J］.Ann Surg Treat Res，2019，96（5）：230-236.

［70］ Onda S，F(xiàn)urukawa K，Shirai Y，et al.New classification-oriented treatment strategy for portal vein thrombosis after hepatectomy［J］.Ann Gastroenterol Surg，2020，4（6）：701-709.

［71］ Fung AKY，Chong CCN，Lai PBS.ERAS in minimally invasive hepatectomy［J］.Ann Hepatobiliary Pancreat Surg，2020，24（2）：119-126.

［72］ Wakasugi M，Shimizu J，Makutani Y，et al.The safety of omitting prophylactic abdominal drainage after laparoscopic liver resection: Retrospective analysis of 100 consecutive cases［J］.Ann Med Surg (Lond)，2020，53：12-15.

［73］ Khan AS，Aroz SG，Ansari MA，et al.Assessment and optimization of liver volume before major hepatic resection: Current guidelines and a narrative review［J］.Int J Surg，2018，52：74-81.

［74］ Kubo N，Shirabe K.Treatment strategy for isolated bile leakage after hepatectomy: Literature review［J］.Ann Gastroenterol Surg，2019，4（1）：47-55.

［75］ Riddiough GE，Christophi C，Jones RM，et al.A systematic review of small for size syndrome after major hepatectomy and liver transplantation［J］.HPB (Oxford)，2020，22（4）：487-496.

［76］ Kobayashi S，Segami K，Hoshino H，et al.Risk factors for failure of early recovery from pancreatoduodenectomy despite the use of enhanced recovery after surgery protocols and a physical aging score to predict postoperative risks［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（4）：231-239.

［77］ Nakajima H，Yokoyama Y，Inoue T，et al.How many steps per day are necessary to prevent postoperative complications following hepato-pancreato-biliary surgeries for malignancy?［J］.Ann Surg Oncol，2020，27（5）：1387-1397.

［78］ Bundred JR，Kamarajah SK，Hammond JS，et al.Prehabilitation prior to surgery for pancreatic cancer: A systematic review［J］.Pancreatology，2020，20（6）：1243-1250.

［79］ Kitahata Y，Hirono S，Kawai M，et al.Intensive perioperative rehabilitation improves surgical outcomes after pancreaticoduodenectomy［J］.Langenbecks Arch Surg，2018，403（6）：711-718.

［80］ Nakajima H，Yokoyama Y，Inoue T，et al.Clinical benefit of preoperative exercise and nutritional therapy for patients undergoing hepato-pancreato-biliary surgeries for malignancy［J］.Ann Surg Oncol，2019，26（1）：264-272.

［81］ Wu CH，Ho TW，Wu JM，et al.Preoperative biliary drainage associated with biliary stricture after pancreaticoduodenectomy: a population-based study［J］.J Hepatobiliary Pancreat Sci，2018，25（6）：308-318.

［82］許靜涌，楊劍，陳偉，等.老年腫瘤住院患者營養(yǎng)不良的橫斷面調(diào)查［J］.中華老年醫(yī)學雜志，2019，38（11）：1298-1303.

［83］ Xu JY，Zhang AR，Tian XD，et al.Preoperative nutrition support based on NRS2002 may reduce the prevalence of postoperative pancreatic fistula(POPF)，a retrospective bicenter study of 522 consecutive cases who underwent open pancreatoduodenectomy in China［J］.Pancreas，2019，48(10): 1550.

［84］ Lobo DN，Gianotti L，Adiamah A，et al.Perioperative nutrition: Recommendations from the ESPEN expert group［J］.Clin Nutr，2020，39（11）：3211-3227.

［85］ Su W，Lu F，Zhang X，et al.A hospital-to-home evaluation of an enhanced recovery protocol for elective pancreaticoduodenectomy in China: A cohort study［J］.Medicine (Baltimore)，2017，96（41）：e8206.

［86］ Noba L，Wakefield A.Are carbohydrate drinks more effective than preoperative fasting: A systematic review of randomised controlled trials［J］.J Clin Nurs，2019，28（17-18）：3096-3116.

［87］ Groen JV，Khawar AAJ，Bauer PA，et al.Meta-analysis of epidural analgesia in patients undergoing pancreatoduodenectomy［J］.BJS Open，2019，3（5）：559-571.

［88］ Klotz R，Larmann J，Klose C，et al.Gastrointestinal complications after pancreatoduodenectomy with epidural vs patient-controlled intravenous analgesia: a randomized clinical trial［J］.JAMA Surg，2020，155（7）：e200794.

［89］ Ghaffar HSA，Askar FGE，Mohamed HH，et al.Analgesic and respiratory effects of two doses of morphine as an adjunct to bupivacaine in ultrasound-guided transversus abdominis plane block in upper abdominal surgery［J］.Pain Physician，2019，22（5）：509-517.

［90］ Iwasaki Y，Ono Y，Inokuchi R，et al.Intraoperative fluid management in hepato-biliary-pancreatic operation using stroke volume variation monitoring: A single-center, open-label, randomized pilot study［J］.Medicine (Baltimore)，2020，99（50）：e23617.

［91］ Sulzer JK，Sastry AV，Meyer LM，et al.The impact of intraoperative goal-directed fluid therapy on complications after pancreaticoduodenectomy［J］.Ann Med Surg (Lond)，2018，36：23-28.

［92］ Di LL，Wang YX，Ma SX，et al.The effect of goal-directed fluid therapy combines closed-loop anesthesia management on postoperative rehabilitation of patients undergoing laparoscopic pancreaticoduodenectomy［J］.J Clin Anesth，2020，60：115-117.

［93］ Semler MW，Self WH，Wanderer JP，et al.Balanced crystalloids versus saline in critically ill adults［J］.N Engl J Med，2018，378(9):829-839.

［94］ Boden I，Skinner EH，Browning L，et al.Preoperative physiotherapy for the prevention of respiratory complications after upper abdominal surgery: pragmatic, double blinded, multicentre randomised controlled trial［J］.BMJ，2018，360：j5916.

［95］ Hernández G，Vaquero C，Colinas L，et al.Effect of postextubation high-flow nasal cannula vs noninvasive ventilation on reintubation and postextubation respiratory failure in high-risk patients: a randomized clinical trial［J］.JAMA，2016，316（15）：1565-1574.

［96］ Futier E，Burtz CP，Godet T，et al.Effect of early postextubation high-flow nasal cannula vs conventional oxygen therapy on hypoxaemia in patients after major abdominal surgery: a French multicentre randomised controlled trial (OPERA)［J］.Intensive Care Med，2016，42（12）：1888-1898.

［97］ Palanivelu C，Senthilnathan P，Sabnis SC，et al.Randomized clinical trial of laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for periampullary tumours［J］.Br J Surg，2017，104（11）：1443-1450.

［98］ Poves I，Burdío F，Morató O，et al.Comparison of perioperative outcomes between laparoscopic and open approach for pancreatoduodenectomy: The PADULAP randomized controlled trial［J］.Ann Surg，2018，268（5）：731-739.

［99］ Wang M，Li D，Chen R，et al.Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial［J］.Lancet Gastroenterol Hepatol，2021，6（6）：438-447.

［100］ Peng L，Zhou Z，Cao Z，et al.Long-term oncological outcomes in laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer: A systematic review and meta-analysis［J］.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2019，29（6）：759-769.

［101］ Kutlu OC，Lee JE，Katz MH，et al.Open pancreaticoduodenectomy case volume predicts outcome of laparoscopic approach: A population-based analysis［J］.Ann Surg，2018，267（3）：552-560.

［102］ de Rooij T，van Hilst J，van Santvoort H，et al.Minimally invasive versus open distal pancreatectomy (LEOPARD): A multicenter patient-blinded randomized controlled trial［J］.Ann Surg，2019，269（1）：2-9.

［103］ Gavriilidis P，Roberts KJ，Sutcliffe RP.Comparison of robotic vs laparoscopic vs open distal pancreatectomy. A systematic review and network meta-analysis［J］.HPB (Oxford)，2019，21（10）：1268-1276.

［104］ White I，Ghinea R，Avital S，et al.Morphine at 'sub-analgesic' background infusion rate plus low-dose PCA bolus control pain better and is as safe as twice a bolus-only PCA regimen: a randomized, double blind study［J］.Pharmacol Res，2012，66（2）：185-191.

［105］ Mungroop TH，Bond MJ，Lirk P，et al.Preperitoneal or subcutaneous wound catheters as alternative for epidural analgesia in abdominal surgery: A systematic review and meta-analysis［J］.Ann Surg，2019，269（2）：252-260.

［106］ Niraj G，Kelkar A，Hart E，et al.Comparison of analgesic efficacy of four-quadrant transversus abdominis plane (TAP) block and continuous posterior TAP analgesia with epidural analgesia in patients undergoing laparoscopic colorectal surgery: an open-label, randomised, non-inferiority trial［J］.Anaesthesia，2014，69（4）：348-355.

［107］ Jamjittrong S，Matsuda A，Matsumoto S，et al.Postoperative non-steroidal anti-inflammatory drugs and anastomotic leakage after gastrointestinal anastomoses: Systematic review and meta-analysis［J］.Ann Gastroenterol Surg，2019，4（1）：64-75.

［108］ Dunn LK，Durieux ME.Perioperative use of intravenous lidocaine［J］.Anesthesiology，2017，126（4）：729-737.

［109］ Schwenk ES，Viscusi ER，Buvanendran A，et al.Consensus Guidelines on the Use of Intravenous Ketamine Infusions for Acute Pain Management From the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the American Academy of Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists［J］.Reg Anesth Pain Med，2018，43（5）：456-466.

［110］ Peng K，Zhang J，Meng XW，et al.Optimization of postoperative intravenous patient-controlled analgesia with opioid-dexmedetomidine combinations: an updated meta-analysis with trial sequential analysis of randomized controlled trials［J］.Pain Physician，2017，20（7）：569-596.

［111］ Choi YS，Sohn HM，Do SH，et al.Comparison of ramosetron and ondansetron for the treatment of established postoperative nausea and vomiting after laparoscopic surgery: a prospective, randomized, double-blinded multicenter trial［J］.Ther Clin Risk Manag，2018，14：601-606.

［112］ Gao J，Liu X，Wang H，et al.Efficacy of gastric decompression after pancreatic surgery: a systematic review and meta-analysis［J］.BMC Gastroenterol，2020，20（1）：126.

［113］ Kleive D，Sahakyan MA，Labori KJ，et al.Nasogastric tube on demand is rarely necessary after pancreatoduodenectomy within an enhanced recovery pathway［J］.World J Surg，2019，43（10）：2616-2622.

［114］ Adiamah A，Arif Z，Berti F，et al.The use of prophylactic somatostatin therapy following pancreaticoduodenectomy: a meta-analysis of randomised controlled trials［J］.World J Surg，2019，43（7）：1788-1801.

［115］ Liu X，Chen K，Chu X，et al.Prophylactic intra-peritoneal drainage after pancreatic resection: An updated meta-analysis［J］.Front Oncol，2021，11：658829.

［116］ Dai M，Liu Q，Xing C，et al.Early drain removal after major pancreatectomy reduces postoperative complications: a single-center，randomized，controlled trial［J］.J Pancreatol，2020，3(2): 93-100.

［117］ Dai M，Liu Q，Xing C，et al. Early drain removal is safe in patients with low or intermediate risk of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy: a multicenter, randomized controlled trial［J］. Ann Surg，2021，Jun 11. doi: 10.1097/SLA.0000000000004992. Online ahead of print.

［118］ Qiu J，Li M，Du C.Antecolic reconstruction is associated with a lower incidence of delayed gastric emptying compared to retrocolic technique after Whipple or pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy［J］.Medicine (Baltimore)，2019，98（34）：e16663.

［119］ Weimann A，Braga M，Carli F，et al.ESPEN practical guideline: Clinical nutrition in surgery［J］.Clin Nutr，2021，40（7）：4745-4761.

［120］ Takagi K，Yoshida R，Yagi T，et al.Effect of an enhanced recovery after surgery protocol in patients undergoing pancreaticoduodenectomy: A randomized controlled trial［J］.Clin Nutr，2019，38（1）：174-181.

［121］ Wu JM，Kuo TC，Chen HA，et al.Randomized trial of oral versus enteral feeding for patients with postoperative pancreatic fistula after pancreatoduodenectomy［J］.Br J Surg，2019，106（3）：190-198.

［122］ Elias KM，Stone AB，McGinigle K，et al.The reporting on ERAS compliance, outcomes, and elements research (RECOvER) checklist: a joint statement by the ERAS ? and ERAS ? USA Societies［J］.World J Surg，2019，43（1）：1-8.

［123］ Roulin D，Melloul E，Wellg BE，et al.Feasibility of an enhanced recovery protocol for elective pancreatoduodenectomy: A multicenter international cohort study［J］.World J Surg，2020，44（8）：2761-2769.

［124］ Melloul E，Lassen K，Roulin D，et al.Guidelines for perioperative care for pancreatoduodenectomy: Enhanced recovery after surgery (ERAS) recommendations 2019［J］.World J Surg，2020，44（7）：2056-2084.

（2021-07-20收稿）

本站僅提供存儲服務，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權內(nèi)容，請點擊舉報。

中文字幕理论片,69视频免费在线观看,亚洲成人app,国产1级毛片,刘涛最大尺度戏视频,欧美亚洲美女视频,2021韩国美女仙女屋vip视频