在急診，經(jīng)常會(huì)遇到表皮擦傷患者在社區(qū)醫(yī)院處理完創(chuàng)口，專(zhuān)程到上級(jí)醫(yī)院打破傷風(fēng)針。所有體表外傷都需要打破傷風(fēng)針嗎？相信很多人都有這樣的疑惑，今天不妨讓我們來(lái)談?wù)勂苽L(fēng)。
破傷風(fēng)梭菌在環(huán)境中廣泛存在，缺氧條件下大量繁殖。梭菌死亡后產(chǎn)生的痙攣毒素，可以與脊髓和腦干等部位的神經(jīng)受體不可逆結(jié)合，是致病的主要因子，死亡率高達(dá)10% - 30%。
哪些創(chuàng)口會(huì)感染破傷風(fēng)？
雖然破傷風(fēng)梭菌分布廣泛，但事實(shí)上只有極少比例的創(chuàng)口會(huì)演變成破傷風(fēng)。
感染破傷風(fēng)需要同時(shí)具備的條件是：組織開(kāi)放性損傷，創(chuàng)口較深；受到外界破傷風(fēng)梭菌侵入；創(chuàng)口內(nèi)有失活組織或局部組織缺血缺氧。
由此可見(jiàn)，淺表創(chuàng)口通常不會(huì)出現(xiàn)破傷風(fēng)感染。單純表皮擦傷，經(jīng)過(guò)及時(shí)清創(chuàng)處理后，就沒(méi)必要再打破傷風(fēng)針進(jìn)行預(yù)防了。
破傷風(fēng)首發(fā)癥狀并不典型
若患者出現(xiàn)典型的角弓反張、苦笑面容、板狀腹、呼吸道梗阻等癥狀，診斷相對(duì)容易，但病情已至中到重度，患者預(yù)后往往不佳。
圖：角弓反張的典型表現(xiàn)
實(shí)際上破傷風(fēng)前驅(qū)癥狀為全身乏力、頭暈、頭痛、咀嚼無(wú)力、局部肌肉發(fā)緊、扯痛、反射亢進(jìn)等，患者往往表現(xiàn)為腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、張口困難、肌張力增加等，容易誤診為顳下頜關(guān)節(jié)炎、神經(jīng)炎、頸腰椎疾病等。
若患者壓舌試驗(yàn)呈陽(yáng)性（在舌中部以壓舌板用力下壓，患者即刻出現(xiàn)牙關(guān)緊閉并咬住壓舌板），需高度懷疑為破傷風(fēng)。
預(yù)防破傷風(fēng)的兩個(gè)原則-徹底清創(chuàng)，盡早預(yù)防
需要糾正的一個(gè)錯(cuò)誤觀念是，對(duì)深部軟組織損傷的患者，有些臨床醫(yī)生只知道預(yù)防而不知道清創(chuàng)。
事實(shí)上，軟組織清創(chuàng)的重要性遠(yuǎn)高于破傷風(fēng)預(yù)防，極端點(diǎn)的說(shuō)，清創(chuàng)徹底的軟組織損傷甚至可以不進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防。
受傷24小時(shí)后有必要進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防
盡早預(yù)防很多臨床醫(yī)生都知道，通常推薦在24小時(shí)內(nèi)，且越早越好。不少人覺(jué)得超過(guò)24小時(shí)的軟組織損傷再進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防已經(jīng)意義不大。
事實(shí)上，因個(gè)體的差異，破傷風(fēng)桿菌感染潛伏期為3-21天，通常為7天。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制，雖然痙攣毒素與神經(jīng)受體結(jié)合不可逆，但在尚未出現(xiàn)癥狀情況下，預(yù)防就是有效果的。
所以，對(duì)即便是軟組織損傷后很晚就診患者，進(jìn)行破傷風(fēng)預(yù)防也是非常有必要的。
破傷風(fēng)的預(yù)防策略包括主動(dòng)免疫（破傷風(fēng)類(lèi)毒素抗原）和被動(dòng)免疫（破傷風(fēng)抗毒血清和破傷風(fēng)免疫球蛋白）。
但是急診就診的患者中，大部分患者可能都不知道既往是否接種過(guò)破傷風(fēng)免疫，為了簡(jiǎn)便，推薦注射破傷風(fēng)抗毒血清（1500-3000 IU）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（250 IU）。
破傷風(fēng)抗毒素皮試過(guò)敏者該如何應(yīng)對(duì)？
急診中遇到這類(lèi)患者，若無(wú)法獲取人免疫球蛋白，可以采用經(jīng)典的破傷風(fēng)脫敏療法：使用生理鹽水將所需的抗毒素劑量稀釋10倍，分小劑量多次注射：起始劑量0.2ml，觀察半小時(shí)，無(wú)反應(yīng)，注射0.4ml。
繼續(xù)觀察，無(wú)反應(yīng)，劑量加倍至0.8ml；繼續(xù)觀察，若無(wú)反應(yīng)，則無(wú)需稀釋?zhuān)⑸涫Ｓ鄤┝康钠苽L(fēng)抗毒素原液，此過(guò)程大概需要持續(xù)4次，2個(gè)小時(shí)左右。在注射某個(gè)劑量過(guò)程中出現(xiàn)劇烈反應(yīng)或者患者的皮試呈強(qiáng)陽(yáng)性，則需減少每次遞加的劑量[3]。
破傷風(fēng)的治療基本是對(duì)癥治療
因破傷風(fēng)毒素和神經(jīng)受體的結(jié)合是不可逆的，因此破傷風(fēng)的治療基本是對(duì)癥治療。破傷風(fēng)的發(fā)病過(guò)程大約持續(xù)1-2月左右，有很多的患者堅(jiān)持不了這么久的時(shí)間，造成了破傷風(fēng)病患者的高死亡率。
總結(jié)破傷風(fēng)對(duì)癥治療的措施包括：阻止毒素的持續(xù)產(chǎn)生，中和血清中的游離毒素，控制全身肌肉系統(tǒng)的強(qiáng)直痙攣及一般的支持性治療。
阻止破傷風(fēng)抗毒素產(chǎn)生最主要的方法是徹底的清創(chuàng)，筆者建議，對(duì)破傷風(fēng)患者應(yīng)用抗生素，因?yàn)榇祟?lèi)患者軟組織損傷的創(chuàng)面通常未經(jīng)過(guò)清創(chuàng)處理，很容易合并有多重細(xì)菌感染。
中和血清游離毒素的主要藥物是前文提及的破傷風(fēng)抗毒素，但是使用劑量需增加至10倍以上。
控制全身肌肉強(qiáng)直痙攣，包括氣管插管控制呼吸，鎮(zhèn)靜劑，神經(jīng)阻滯劑，硫酸鎂緩解肌肉強(qiáng)直。
其他對(duì)癥治療措施包括：營(yíng)養(yǎng)支持，因破傷風(fēng)患者肌肉持續(xù)痙攣，所需的能量極高；低分子肝素預(yù)防靜脈血栓。
參考資料：
1. http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
2. http://www.cdc.gov/mmwr/PDF/rr/rr5517.pdf
3. 丁香園用藥助手：破傷風(fēng)抗毒素，不良反應(yīng)條款
4. Treatment of tetanus: an open study to compare the efficacy ofprocaine penicillin and metronidazole
題外話(huà)：
相信看到本文的有不少是非醫(yī)學(xué)的朋友，對(duì)于破傷風(fēng)和狂犬病還有一些迷惑。破傷風(fēng)有明顯外傷史，抽搐發(fā)作間隙肌緊張不緩解，神志始終清楚，無(wú)高度興奮及恐水癥。
而狂犬病有明顯動(dòng)物咬傷史，對(duì)外界刺激敏感，恐水癥狀伴交感神經(jīng)興奮性亢進(jìn)（流涎、多汗、心率快、血壓增高），無(wú)牙關(guān)緊閉癥狀，肌緊張有緩解期。
今日視頻：How to Survive a Tetanus Infection
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