導語
破傷風是由破傷風梭狀芽孢桿菌通過傷口侵入人體引起的急性特異性感染。破傷風桿菌為專性厭氧菌，在自然界分布廣泛，可存在于灰塵、土壤、人或動物糞便等，主要通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見于外傷和燒燙傷患者、不潔接生的新生兒及手術(shù)器械消毒不嚴等情況。破傷風桿菌在化膿菌感染的傷口中繁殖產(chǎn)生外毒素引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性功能改變，表現(xiàn)為全身骨骼肌持續(xù)性強直和陣發(fā)性痙攣，重癥患者可發(fā)生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭，是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。該病可發(fā)生于任何年齡段，在無醫(yī)療干預的情況下，尤其是老年人和嬰幼兒，病死率接近100%；即使經(jīng)過積極的綜合治療，該病的病死率在全球范圍仍為30%～50%，在美國約為11%，年齡60歲的患者病死率可達18%。盡管多數(shù)破傷風病例與發(fā)展中國家的生育狀況相關，但兒童和成人受傷后發(fā)生破傷風仍是一個嚴重的公共衛(wèi)生問題。本共識僅提供學術(shù)性指導意見，具體實施時必須依據(jù)患者的醫(yī)療條件而定。
本文來源：好醫(yī)生
破傷風的預防措施
目前我國主要采取了針對兒童的主動免疫，但缺乏針對成人的主動免疫。為實現(xiàn)我國破傷風預防的規(guī)范操作，本共識的建議意見如下。
(一)傷口管理
良好的傷口處理和接種疫苗對預防破傷風感染至關重要。
1．根據(jù)傷口的暴露情況進行分類：
獲取患者完整病史，包括受傷的確切過程和受傷的環(huán)境狀況。(1)清潔傷口：位于身體細菌定植較少的區(qū)域，并且在傷后立即得到處理的簡單傷口(如刀片割傷)。(2)不潔傷口：位于身體細菌定植較多的區(qū)域(如腋窩、腹股溝及會陰等)，或超過6 h未處理的簡單傷口(感染機會增加)。(3)污染傷口：被黏土或糞便污染，或者已經(jīng)感染的傷口，包括被污物、有機泥土(沼澤或叢林的土壤)、糞便或唾液污染(如動物或人咬傷)的傷口，含有壞死組織的傷口(如壞死或壞疽)、火器傷、凍傷、燒傷等。
2．根據(jù)患者的基礎疾病判斷患者的免疫功能是否正常：
(1)免疫缺陷狀態(tài)(如HIV感染)；(2)血液疾病或腫瘤疾病患者；(3)干細胞或器官移植患者；(4)慢性腎功能不全患者。
3．傷口處理措施：
(1)對于大量細菌污染和臟的傷口，推薦進行傷口清理，在容易實施并且保證安全的情況下，傷口內(nèi)的刺激性異物或污物應盡可能在現(xiàn)場去除。同時，在處理時應注意使用清潔技術(shù)，但并非要求一定無菌。在野外條件下，飲用水可作為首選的傷口沖洗液。(2)傷口沖洗具有明顯的時效性，應盡早實施。建議使用高壓沖洗(6～12 PSI，1 PSI＝6.895 kPa)，以降低傷口感染的發(fā)生率，尤其適用于開放性骨折，應保障不少于1 000 ml的傷口沖洗量。除了存在狂犬病暴露風險的傷口，不推薦在傷后沖洗后使用其他制劑。(3)傷口處理或縫合時如果需要去除毛發(fā)，應選擇剪除而不是刮除。存在明顯失活組織的創(chuàng)面應該敞開。(4)對于未接受破傷風免疫、存在高危因素而延遲轉(zhuǎn)運的傷員，應該考慮給予青霉素類抗生素口服，有可能延緩破傷風的臨床發(fā)作時間。
(二)免疫預防
破傷風的預防主要依賴于抗體，并且只能通過一級預防或二級預防實現(xiàn)。
破傷風的一級預防即主動免疫，指將含有TT成分的疫苗接種于人體，使機體產(chǎn)生獲得性免疫力的一種預防破傷風感染的措施。其特點是起效慢，從未接受過破傷風疫苗免疫的患者需要連續(xù)注射3劑才能達到足夠的抗體滴度；如果未完成全程免疫，其作用持續(xù)時間小于5年，但全程免疫后的作用持續(xù)時間可達到5～10年，在全程免疫后進行加強免疫，其作用持續(xù)時間可達10年以上。
破傷風的二級預防即被動免疫，主要指將免疫效應物如TAT或TIG輸入體內(nèi)，使機體立即獲得免疫力，用于破傷風的治療和短期的應急預防。其特點是產(chǎn)生效應快，輸入后立即發(fā)生作用；但免疫作用維持時間較短，一般只有2～4 d(TAT)或2～3周(TIG，半衰期25 d)。對未接受過類毒素免疫或免疫史不清者，應注射TT預防，以獲得持久免疫；若已出現(xiàn)破傷風或其可疑癥狀時，應及時進行被動免疫，但對破傷風的預防作用有限。
(三)嬰幼兒的破傷風免疫接種程序(國家規(guī)范，表1)
表1 嬰幼兒的破傷風免疫接種程序(國家規(guī)范)
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疫苗種類名稱
縮寫
接種年(月)齡
出生時
1月
2月
3月
4月
5月
6月
8月
9月
18月
2歲
3歲
4歲
5歲
6歲
百白破疫苗
DTaP
第1次
第2次
第3次
第4次
白破疫苗
DT
第1次
注：表內(nèi)空項示無需接種年齡
(四)妊娠期婦女的破傷風免疫接種程序(表2)
表2 健康成人(含孕婦)外傷后的破傷風免疫接種程序
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患者
第1針
第2針
第3針
第4針
第5針
第6針
備注
健康成人(外傷后)
第0天
1個月后
7個月后
5～10年后
非全程免疫或免疫史不詳?shù)脑袐D(外傷后)
第0天
與第1劑次至少間隔4周，最晚生產(chǎn)前2周
與第2劑次至少間隔6個月
1年后或下次懷孕前
最好接種破傷風、減量白喉疫苗
注：表內(nèi)空項示無需接種
(五)潛在高危人群的破傷風免疫接種程序(表2，表3)
表3 潛在高危人群的免疫接種程序
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免疫史
最后一劑加強至今時間
傷口性質(zhì)
破傷風類毒素疫苗
破傷風被動免疫制劑(破傷風抗毒素或破傷風免疫球蛋白)
全程免疫
年
所有類型傷口
無需
無需
全程免疫
5～10年
清潔傷口
無需
無需
全程免疫
5～10年
不潔或污染傷口
需要a
無需
全程免疫
>10年
所有類型傷口
需要
無需
非全程免疫或免疫史不詳
－
清潔傷口
需要b
無需
非全程免疫或免疫史不詳
－
不潔或污染傷口
需要
需要c
注：a示受傷后接種一次破傷風類毒素，接種劑量為0.5 ml；b示重新完成全程免疫，即在受傷后第0天、1個月后、7個月后分別接種一次破傷風類毒素，每次接種劑量為0.5 ml；c示一次性肌內(nèi)注射破傷風人免疫球蛋白250～500 U
(六)免疫缺陷患者的破傷風免疫接種程序(表4，表5)
表4 免疫功能低下者外傷后的破傷風免疫接種程序
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患者
第1針
第2針
第3針
第4針
第5針
第6針
備注
HIV感染者及AIDS患者、靜脈注射毒品者
第0天
1個月后
7個月后
～5年
有感染傾向患者均使用TIG；加強免疫≤5年/次
干細胞及器官移植術(shù)后患者
移植后12個月
移植后14個月
移植后24個月
年
7歲以下兒童接種3劑次DTaP或DT，7歲或7歲以上兒童及成人接種3劑次dT
慢性腎功能不全患者
第0天
1個月后
7個月后
年
加強免疫年/次
注：免疫功能低下者包括艾滋病感染者及臨床期患者、靜脈注射毒品者、器官移植大量使用免疫抑制劑、腫瘤患者大量放化療期間、慢性腎功能衰竭透析者、長期使用免疫抑制劑或激素者等；TIG示破傷風免疫球蛋白，DTaP示吸附無細胞白百破疫苗；DT示白喉、破傷風聯(lián)合疫苗；dT示破傷風、減量白喉聯(lián)合疫苗；表內(nèi)空項示無需接種
表5 HIV感染母親所生兒童的破傷風免疫接種流程(國家規(guī)范)
疫苗
HIV感染兒童
HIV感染狀況不詳兒童
HIV未感染兒童
有癥狀或有免疫抑制
無癥狀和無免疫抑制
有癥狀或有免疫抑制
無癥狀
百白破疫苗
√
√
√
√
√
白破疫苗
√
√
√
√
√
按本共識建議采取預防措施后，如仍發(fā)生破傷風，應及時做出診斷并積極治療。
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破傷風是破傷風梭狀芽孢桿菌經(jīng)由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環(huán)境下生長繁殖，產(chǎn)生毒素而引起陣發(fā)性肌痙攣的一種特異性感染。在我國并沒有破傷風防治相關指南，下面醫(yī)學之聲小編結(jié)合相關文獻，和大家一起探討這個疾病的預防。
破傷風芽孢桿菌普遍存在于生活中，灰塵、土壤、鐵銹、人或動物的糞便中均可發(fā)現(xiàn)它的存在，傳播方式主要是通過皮膚或黏膜傷口侵入人體，最常見是外傷、燒燙傷，此外不潔接生的新生兒、手術(shù)器械消毒不嚴等目前相對較少。
對于損傷重、傷口小而深的創(chuàng)口極易形成厭氧環(huán)境，有利于芽孢桿菌的生長和繁殖。破傷風桿菌是厭氧菌，在無氧的條件下或傷口較深并伴需氧菌感染的情況下容易生長繁殖(需氧菌消耗氧氣后厭氧菌容易繁殖)。
兩種不同的免疫保護方式
被動免疫
我們常說的注射破傷風針。通過注射抗破傷風球蛋白獲得保護抗體的方式被動免疫，包括破傷風抗毒素（TAT）和破傷風免疫球蛋白（TIG）。
TAT通常為破傷風類毒素免疫的馬血漿，經(jīng)酶消化和鹽析等工藝制成，因而過敏性反應為其通常的不良反應，據(jù)國內(nèi)有關文獻報道，TAT脫敏注射過程中約14.1%的患者發(fā)生過敏性休克。美國等一些發(fā)達國家已很少應用。但因其價格便宜在發(fā)展中國家仍廣泛應用。
雖TIG制備復雜、價格相對較高，但是TIG具有使用安全、臨床易操作性、過敏反應發(fā)生率低（文獻報道約為0.2%）、中和毒素作用強等優(yōu)點,保護預防作用持續(xù)時間比TAT長,因此TIG在單獨發(fā)揮被動免疫、被動—主動保護作用優(yōu)于TAT，值得推薦使用，這也是國際上普遍采用TIG代替TAT的原因。
作為一種被動免疫其免疫作用維持時間較短，TAT約為2-4天，TIG約2-3周。此后抗體水平下降，身體不再受到保護。因此，應用一次破傷風抗毒素或免疫球蛋白，并不能帶來持久免疫力。
主動免疫
是通過主動免疫獲得保護，它是指通過注射破傷風類毒素（TT），誘導機體自身產(chǎn)生抗體獲得保護的方式。醫(yī)學上的破傷風疫苗是指破傷風類毒素制劑，是類毒素而不是抗毒素。大家常說的小兒百白破疫苗里的“破”即指破傷風類毒素。他是用破傷風桿菌經(jīng)減毒加工處理后制成的,注射到人體10天后產(chǎn)生抗體，2～3月內(nèi)抗體逐漸增加，并維持滴度較高水平，這樣人體才會產(chǎn)生常達10年左右的自動免疫力,但不能產(chǎn)生終身免疫,且需定期強化免疫。若在注射TT后人體尚未產(chǎn)生抗體或其他導致循環(huán)抗體水平不足0.01IU/ml時，傷者存在感染破傷風威脅，此時還需注射TIG或TAT，促使傷者的被動免疫與主動免疫銜接,以獲得緊急免疫預防保護。另外，破傷風類毒素強化免疫不易過于頻繁注射,以免增加不良作用。
兒童出生后百白破疫苗必須連續(xù)注射3針。18個月齡加強注射百白破疫苗。6歲的兒童改注射白破二聯(lián)制劑疫苗，至此抗體可以維持10年。如果每5~10年或者傷后皮下注射0.5ml類毒素，即可快速產(chǎn)生抗體，一般無需被動免疫。
上圖：破傷風患者角弓反張表現(xiàn)
兩個誤區(qū)
破傷風針應當在受傷后越早注射越好，一般不超過24小時，但超過后仍有注射價值（因為雖然破傷風24小時內(nèi)即可發(fā)病，但潛伏期可為一周或更久）。其實破傷風感染后發(fā)病的潛伏期為6～12d，根據(jù)其發(fā)病機制，傷后24小時之內(nèi)甚至稍晚應用破傷風抗毒素，都能起到預防作用；即使發(fā)病，癥狀也應該較輕。因此我們不能把24小時作為一個教條的界限，臨床上應強調(diào)盡早應用，但只要未發(fā)病2周內(nèi)應用破傷風抗毒素都應視為有預防作用。
對于某些非外傷性的損傷，例如肛周膿腫、結(jié)腸穿孔等，臨床醫(yī)生很少考慮到其有破傷風桿菌感染的可能。其實，破傷風桿菌大量存在于人的腸道內(nèi)，并隨糞便排出體外。腸道破裂造成的腹腔及手術(shù)切口污染，若病史較長，污染重，就可能發(fā)生破傷風桿菌感染。這些患者應該應用破傷風抗毒素或免疫球蛋白，同時要接種破傷風類毒素疫苗，促使其產(chǎn)生長期抗體。
破傷風正確預防建議
因為破傷風桿菌是一種厭氧菌，臨床上較深的污染的傷口特別是泥土污染的傷口或被鐵銹類鐵器扎傷時應考慮打破傷風針。一般來說，只是劃傷表皮，或者傷口不深，較干凈，只要做好清創(chuàng)，一般可以不打破傷風針。
對接受或完成全程免疫接種或加強免疫的患者：
1.若全程免疫或加強免疫未超過10年，此時體內(nèi)具有較高抗體水平。當傷口較小、表淺、清潔、無異物或壞死組織時，原則上可以不再給予免疫預防用藥；當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，可以予以加強注射1針破傷風類毒素以提高體內(nèi)抗體水平；如清創(chuàng)滿意也可不予加強。
2.若全程免疫或加強免疫超過10年，此時部分患者體內(nèi)抗體水平下降至保護水平以下。所有傷口均建議加強注射1針破傷風類毒素促使身體快速恢復抗體水平，以達到長期保護。（注：如果時間過長、體內(nèi)抗體水平比較低，感染破傷風可能性大這時候我們也可以考慮使用TAT或TIG）
無免疫、免疫不全或免疫史不清，認為無抗體保護患者：
1.當傷口較小、表淺、清潔：認為感染破傷風可能性不大，有時間讓自身產(chǎn)生保護性抗體時，應1個月注射1針破傷風類毒素，共3針，促使身體產(chǎn)生主動抗體達到長期保護；
2.當傷口較大、深、污染不潔、有大量異物或壞死組織或未徹底清創(chuàng)傷口時，認為破傷風感染可能性比較大、不適于自身產(chǎn)生保護性抗體，此時需要注射破傷風抗毒素(TAT或TIG)予以短時、快速保護，同時注射破傷風類毒素3針促使身體產(chǎn)生主動抗體達到長期保護。
關于孕婦用藥
針對孕婦，TAT或TIG毒理作用不明，需慎重。但破傷風類毒素是安全的，一般來說，使用方法同常人。而對于預防新生兒破傷風，如果孕婦過去接種過破傷風類毒素，只要在妊娠早期，最遲在分娩前3周，注射一針破傷風類毒素即可，抗體可以通過胎盤使胎兒也獲得這種保護性抗體，如果孕婦過去沒有注射過破傷風類毒素，則應在首次注射后4周，再注射一針，以作加強。
TAT使用注意事項：
使用抗毒素須特別注意防止過敏反應。注射前必須先做過敏試驗并詳細詢問既往過敏史。凡本人及其直系親屬曾有支氣管哮喘、枯草熱、濕疹或血管神經(jīng)性水腫等病史，或?qū)δ撤N物質(zhì)過敏，或本人過去曾注射馬血清制劑者，均須特別提防過敏反應的發(fā)生。
1.過敏試驗：用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍（0.1ml抗毒素加0.9ml氯化鈉注射液），在前掌側(cè)皮內(nèi)注射0.05ml，觀察30分鐘。注射部位無明顯反應者，即為陰性，可在嚴密觀察下直接注射抗毒素。如注射部位出現(xiàn)皮丘增大、紅腫、浸潤，特別是形似偽足或有癢感者，為陽性反應，必須用脫敏法進行注射。如注射局部反應特別嚴重或伴有全身癥狀，如蕁麻疹、鼻咽刺癢、噴嚏等，則為強陽性反應，應避免使用抗毒素。如必須使用時，則應采用脫敏注射，并做好搶救準備，一旦發(fā)生過敏休克，立即搶救。
無過敏史者或過敏反應陰性者，也并非沒有發(fā)生過敏休克的可能。為慎重起見，可先注射小量于皮下進行試驗，觀察30分鐘，無異常反應，再將全量注射于皮下或肌內(nèi)。
2.脫敏注射法：在一般情況下，可用氯化鈉注射液將抗毒素稀釋10倍，分小量數(shù)次作皮下注射，每次注射后觀察30分鐘。第1次可注射10倍稀釋的抗毒素0.2ml，觀察無紫紺、氣喘或顯著呼吸短促、脈搏加速時，即可注射第2次0.4ml，如仍無反應則可注射第3次0.8ml，如仍無反應即可將安瓿中未稀釋的抗毒素全量作皮下或肌內(nèi)注射。有過敏史或過敏試驗強陽性者，應將第1次注射量和以后的遞增量適當減少，分多次注射，以免發(fā)生劇烈反應。
參考文獻：
1.楊貴博,王傳林.破傷風預防現(xiàn)狀及常見誤區(qū)[J].創(chuàng)傷外科雜志,2014(1):94-96.
2.破傷風抗毒素使用說明書
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破傷風病人為什么住進了ICU？
你收治過破傷風的重癥患者嗎？為什么破傷風病人會住進ICU？
破傷風主要是由破傷風梭菌[G+產(chǎn)芽孢專性厭氧，經(jīng)皮膚或粘膜進入人體]產(chǎn)生的毒素侵襲神經(jīng)所引起。目前全球大約每年有約6萬人死于破傷風。破傷風毒素抑制神經(jīng)肌肉傳遞，造成肌肉痙攣和呼吸窘迫，大約80%的患者需要住進ICU接受機械通氣治療。
由于毒素在體內(nèi)的時間較長，需要鎮(zhèn)靜與肌松，同時還可能出現(xiàn)并發(fā)癥，因而機械通氣的時間可能需要1至2月甚至更長時間。
高齡人群是成人破傷風的主要患者，理由是很多人以往沒有接種過破傷風疫苗或者其免疫水平低下。就日本來說，50及以上者大多數(shù)人都沒有接種過破傷風疫苗。
ICU對破傷風患者病死率的影響是顯而易見的。發(fā)展中國家病死率可高達50%。而發(fā)達國家有數(shù)據(jù)記錄得到明顯的降低。法國2000-2014年15家ICU共收治了70例破傷風患者，重癥者占90%，中位年齡竟達到了80歲，女性占86%，ICU及1年病死率分別為14%和16%。涉及歐洲25家醫(yī)院的117例破傷風患者病死率為32.5%，死亡組中大多數(shù)是60歲以上的人。日本每年約100人發(fā)生破傷風（每100萬人口發(fā)生1例），94%為>/=40歲，18%為>/=80歲，病死率約為8%。因此整體來說，成人破傷風患者年齡偏大。
治療原則：
1.早期傷口清創(chuàng)
2.鎮(zhèn)靜與肌松（控制痙攣與自主神經(jīng)功能紊亂）：鎮(zhèn)靜（大劑量）可用咪達唑侖、地西泮、丙泊酚、氯丙嗪；肌松可用哌庫溴銨、維庫溴銨、泮庫溴銨。
3.抗菌藥物治療：甲硝唑
4.中和循環(huán)毒素：早期使用；TAT，皮試，肌內(nèi)或靜脈；對TAT過敏：破傷風免疫球蛋白（HTIG），無需皮試，肌內(nèi)（顱內(nèi)破傷風可鞘內(nèi)）。
5.ICU支持治療
注意事項：
1.抗毒素不能作用于已與中樞神經(jīng)結(jié)合的毒素。
2.清創(chuàng)可控制破傷風毒素的產(chǎn)生。
3.甲硝唑可延緩病情進展，2.5g/d，分次口服或靜滴。
4.青霉素：被發(fā)現(xiàn)與破傷風痙攣毒素存在協(xié)同效應，因而最新不再被推薦。
5.硫酸鎂可控制肌肉強制與抽搐，但與安慰劑或地西泮相比并不能減少死亡。治療為首劑5g，iv，不少于20min，隨后2g/h（注意密切監(jiān)測）。
6.維生素C：目前證據(jù)暫不支持其使用。
ICU住院的破傷風患者主張早期氣管切開，氣管插管可以是肌肉痙攣的誘發(fā)因素。
并發(fā)癥：
吸入性肺炎，橫紋肌溶解，上消化道出血，心臟驟停，心動過速/緩，心律失常，高血壓，急性腎衰，繼發(fā)傷口感染等。
參考文獻：
1.Tetanus in the Elderly: The Management of Intensive Care and Prolonged Hospitalization.Intern Med. 2016 Nov 15; 55(22): 3399–3402.
2.Admission of tetanus patients to the ICU: a retrospective multicentre study. Ann Intensive Care. 2017 Nov 7;7(1):112. doi: 10.1186/s13613-017-0333-y.
3.Tetanus in adults: results of the multicenter ID-IRI study.Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2017 Aug;36(8):1455-1462.
4.Vitamin C for preventing and treating tetanus. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Nov 13;(11):CD006665.
5.Pharmacological management of tetanus: an evidence-based review.Crit Care. 2014 Mar 26;18(2):217.
6.A meta-analysis of magnesium for tetanus. Anaesthesia. 2012 Dec;67(12):1370-4
