急診高血壓是臨床急癥表現(xiàn)之一，急診干預是否得當對于預后至關(guān)重要。在第七屆中國心臟重癥大會上，國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院楊艷敏教授從概述、評估及危險分層、診治策略三方面對急診高血壓進行了詳細介紹。
急診高血壓概述
1. 急診高血壓概念
急診高血壓是指在急診科就診的由于血壓急性升高伴或不伴有靶器官受累的一組臨床綜合征，包括高血壓急癥（hypertensive emergencies）和高血壓亞急癥（hypertensive urgencies）。
高血壓急癥是指血壓驟然升高（＞180/120 mmHg）并伴有新出現(xiàn)或進行性加重的靶器官損害的一組臨床綜合征。靶器官損害包括嚴重神經(jīng)病學改變、高血壓腦病、腦梗死、顱內(nèi)出血、急性左心衰竭、急性肺水腫、主動脈夾層、腎衰竭或子癇等。需注意，血壓升高速度比血壓升高水平更重要，血壓升高水平不是診斷的必要條件。
關(guān)于高血壓急癥的幾點說明：
（1）不能單純依靠血壓升高來判斷高血壓急癥：①并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中度升高，也應(yīng)視為高血壓急癥；②某些患者在既往臟器功能損害的基礎(chǔ)上血壓急性升高，從而使臟器功能進一步損害，也視為高血壓急癥。
（2）如果患者收縮壓（SBP）＞220 mmHg和（或）舒張壓（DBP）＞140 mmHg，如果不控制將會發(fā)生臟器損害，應(yīng)視為高血壓急癥。
（3）需要關(guān)注的是已經(jīng)或可能發(fā)生的靶器官損害。
圖1 高血壓急癥的病理生理
高血壓亞急癥是指血壓驟然升高，但不伴有新出現(xiàn)或?qū)⒊霈F(xiàn)的靶器官損害或功能不全，應(yīng)注意避免過度治療。
2. 高血壓急癥流行病學
在急性高血壓治療（STAT）注冊研究中，高血壓急癥與亞急癥患者急性期死亡率高達6.9%，發(fā)病后90天死亡率和再住院率高達11%和37%，其中1/4是由于反復發(fā)作急性嚴重的高血壓。如果不進行治療，1年死亡率＞79%，平均生存率10.4個月。
國外研究顯示，高血壓急癥占內(nèi)科急癥的27.5%。
評估及危險分層
1. 評估病史及可能的原因
?病史評估：高血壓藥物治療、血壓控制情況、心腦血管危險因素
?可能的原因：停止降壓治療、急性尿潴留、急慢性疼痛、嗜鉻細胞瘤、腎功能不全、服用擬交感毒品、驚恐發(fā)作、服用限制降壓治療效果的藥物（如非甾體類抗炎藥、激素類藥物）
2. 評估靶器官損害臨床表現(xiàn)
?腦血管意外：腦梗死、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血
?高血壓腦?。簞×姨弁?、惡心及嘔吐，有些患者出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀
?先兆子癇或子癇：妊高癥基礎(chǔ)，頭痛、頭暈、視物模糊
?眼底改變：眼底檢查視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血和滲出
?充血性心力衰竭：發(fā)紺、呼吸困難、肺部啰音、心臟擴大等
?急性冠脈綜合征：急性起病的胸痛、胸悶，心電圖有典型的缺血表現(xiàn)，心肌損害標志物陽性
?急性主動脈夾層：無心電圖改變的撕裂樣胸痛，伴有周圍脈搏的消失
?進行性腎功能不全：少尿、無尿、蛋白尿、管型尿，血肌酐和尿素氮升高
3. 非靶器官損害臨床表現(xiàn)
?植物神經(jīng)功能失調(diào)：面色蒼白、煩躁不安、多汗、心悸、手足震顫和尿頻，心率增快（可＞110次/分）
?其他：部分癥狀，如鼻衄以及單純頭暈、頭痛等，可能僅是血壓升高而并不伴有一過性或永久性臟器的急性受損
4. 輔助檢查的評估
?心電圖
?常規(guī)胸片
?尿液分析
?血清電解質(zhì)和血清肌酐
?心肌酶（若懷疑有ACS）
?頭部CT或MRI（如果存在頭部損傷、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、高血壓性視網(wǎng)膜病變、惡心或嘔吐）
?胸部增強CT或MRI，或者經(jīng)食管超聲心動圖（若懷疑主動脈夾層）
?直接眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)火焰狀出血、滲出（棉絮狀滲出點）或視乳頭水腫，這些表現(xiàn)與III級或IV級高血壓性視網(wǎng)膜病變一致，并且與高血壓腦病相關(guān)
急診高血壓診治策略
1. 治療原則
?糾正引起血壓增高的誘因
?控制降壓的節(jié)奏和目標
?根據(jù)不同的臨床情況，適時將血壓將至安全范圍
?個體化治療方案（如靶器官灌注、基礎(chǔ)血壓等）
?合理選擇降壓藥
2. 高血壓急癥降壓目標
表1 高血壓急癥降壓目標
圖2 高血壓急癥及亞急癥治療流程圖
3. 高血壓急癥靜脈注射藥物
表2 高血壓急癥靜脈注射或肌肉注射用降壓藥
注：IV，靜脈注射；IM，肌肉注射
表3 推薦的常用高血壓急癥靜脈治療藥物
（1）急性主動脈夾層
?在保證臟器足夠關(guān)注的前提下，迅速將主動脈夾層患者的血壓降低并維持在盡可能低的水平，收縮壓至少降至100~120 mmHg，心率控制在60~80次/分
?在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上進行降壓治療
?聯(lián)合鈣拮抗劑、烏拉地爾、拉貝洛爾、硝普鈉等
（2）急性心力衰竭
臨床上以急性左心衰竭最為常見。約15%~20%為新發(fā)心力衰竭，大部分為原有心力衰竭急性加重，即急性失代償性心力衰竭。大部分急性心力衰竭患者血壓保留（90~140 mmHg）或升高（＞140 mmHg，高血壓急性心力衰竭），只有4.5%的患者出現(xiàn)低血壓（＜90 mmHg，低血壓急性心力衰竭）。
急性心力衰竭預后差，住院病死率為3%，6個月再住院率約50%，5年病死率高達60%。
?血管擴張劑的使用目的：以減輕心臟負荷和緩解癥狀為主要目的
?SBP＞110 mmHg時，推薦靜脈應(yīng)用血管擴張劑減輕癥狀；SBP 90~110 mmHg時，應(yīng)謹慎使用
?合并嚴重阻塞性心臟瓣膜病、肥厚性梗阻性心肌病的患者禁用血管擴張劑，因為有可能導致心輸出量明顯降低
?如果存在血容量不足，應(yīng)補充血容量的同時使用升壓藥，如多巴胺或去甲腎上腺素。需頻繁監(jiān)測癥狀和血壓
表4 常用血管擴張劑
（3）急性冠脈綜合征
?保證冠脈灌注壓情況下降低血壓
?β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、硝酸酯類
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