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危險(xiǎn)程度評(píng)估

血壓升高的幅度、速度比其絕對(duì)值更為重要

血壓的高低與急性靶器官損 害的程度并非成正比：APE、AD、AMI

急性血壓升高的速度和持續(xù)時(shí)間：血壓緩慢升高和/或持續(xù)時(shí)間短的嚴(yán)重性較小

臟器的（受損）耐受性取決于自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力，自動(dòng)調(diào)節(jié)的能力比基礎(chǔ)血壓升高程度的意義更大

高血壓急癥的病理生理

AHF的病理生理

高血壓急癥所致AHF的特點(diǎn)

多為射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭（EFpHF）

左室舒張末壓增高較EFrHF更明顯

以老年、女性和肥胖者更多，伴發(fā)疾病以高血壓、糖尿病和房顫更常見。

多伴有充血而不是低心輸出量的癥狀和體征

1.高血壓的診斷

臨床表現(xiàn)

短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高，收縮壓210-240 mmHg，舒張壓120-130 mmHg；

 勞力或靜息性呼吸困難

伴隨癥狀：頭痛；眩暈；煩躁；惡心嘔吐；心悸；氣急；視力模糊

體征：外周水腫，頸靜脈壓力升高，肺部啰音，心尖搏動(dòng)向左下偏移，第三心音奔馬律，不規(guī)則脈。

超聲心動(dòng)圖：EF 大于50%，舒張?jiān)缙谧笫页溆瘻p少，舒張晚期左室充盈增加。

NT-proBNP:心衰的生物學(xué)標(biāo)志物

用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療

2.高血壓治療策略

基本原則

血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)

3.降壓目標(biāo)

降壓治療第一目標(biāo)

30-60min降至安全水平，平均動(dòng)脈壓下降不超過25%（近期血壓升高值的2/3）

依據(jù)：基礎(chǔ)血壓水平、合并的靶器官損害程度

重視血壓自身調(diào)節(jié)的重要性，防止組織灌注不足和/或梗死

降壓治療第二目標(biāo)

在達(dá)到第一目標(biāo)后，應(yīng)放慢降壓速度

加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度

在后續(xù)的2-6h內(nèi)將血壓降至約160-110 mmHg

降壓治療第三目標(biāo)

若第二目標(biāo)的血壓水平可耐受且臨床情況穩(wěn)定，在以后24-48小時(shí)逐步降低血壓達(dá)到正常水平

4.高血壓的治療

急性期治療原則

【氧療】

積極應(yīng)用無創(chuàng)通氣

脈搏指氧飽和度小于90%

【標(biāo)記物檢測(cè)】

BNP

NT-proBNP

【藥物】

靜脈血管擴(kuò)張劑

利尿劑

不推薦常規(guī)應(yīng)用阿片類藥物

【硝普鈉】

均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，不加快心率

適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加及伴心原性休克患者

缺點(diǎn)：使用避光、用量大時(shí)需注意硫氰酸鹽中毒、不能與其他藥物配伍

【硝酸酯類藥物】

主要是擴(kuò)張靜脈、降低心臟前負(fù)荷

大劑量使用：擴(kuò)張動(dòng)脈、降低后負(fù)荷，另有擴(kuò)張冠脈作用、減少心肌耗氧量、改善心肌缺氧、抗心肌缺血的作用。特別適用于合并ACS者

劑量過大會(huì)致后負(fù)荷明顯下降，交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起心率加快

【重組人腦利鈉肽（rhBNP）】

內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同

擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加NO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑

兼具促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用

還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)

首選靜脈襻利尿劑：可在短時(shí)間內(nèi)迅速降低容量負(fù)荷，盡早應(yīng)用。

呋塞米

托拉塞米

布美他尼

不同攀利尿劑的比較

托伐普坦

藥理作用：

血管加壓素 (AVP ），又稱抗利尿激素（ADH)，其激活可引起血管收縮和尿量減少

托伐普坦是選擇性血管加壓素V2受體拮抗劑，用藥后能提高自由水的清除和尿液排泄，最終使血清鈉濃度升高

尿液排鉀量及血鉀濃度無明顯變化

利尿劑使用注意事項(xiàng)

劑量是關(guān)鍵

利尿劑使用注意事項(xiàng)

無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣  

 【 適用對(duì)象】

Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者，經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用

 呼吸頻率≤25 次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者

氣

道插管和人工機(jī)械通氣  

【應(yīng)用指征】

心肺復(fù)蘇時(shí)、嚴(yán)重呼吸衰竭經(jīng)常規(guī)治療不能改善者，尤其是出現(xiàn)明顯的呼吸性和代謝性酸中毒并影響到意識(shí)狀態(tài)的患者

應(yīng)用指征

1. 高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重的外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗

2. 低鈉血癥（血鈉＜110 mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

3. 腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。 

緩解期治療 

1、更嚴(yán)格控制高血壓<130>

2、改善冠心病患者的心肌缺血

3、控制房顫心室率，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律

4、β-B：有效降低心率、血壓，減輕心肌缺血、促進(jìn)左室肥厚逆轉(zhuǎn)，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌

5.預(yù)后評(píng)估

患者主觀癥狀改善

靜息心率＜100 bpm

站立位無低血壓

足夠的尿量

室內(nèi)環(huán)境下血氧飽和度大于95%

沒有或僅有輕度腎功能不全（存在慢性腎臟?。?/p>

BNP/NT-proBNP評(píng)估急性心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后

NT-proBNP ≥ 5000ng/L示短期預(yù)后不良；  NT-proBNP ≥ 1000ng/L示長(zhǎng)期預(yù)后不良。

住院期間BNP/NT-proBNP顯著升高或居高不降，或降幅＜ 30%預(yù)示再住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)增高。

專家簡(jiǎn)介

楊曉敏教授

副主任醫(yī)師、醫(yī)學(xué)博士

包頭醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院