來(lái)源：醫(yī)學(xué)之聲
急診病人病情變化迅速,搶救爭(zhēng)分奪秒,一些常見(jiàn)的救命藥也可埋有陷阱,用起來(lái)一定要小心.
一、可達(dá)龍
第一個(gè)閃亮登場(chǎng)的是可達(dá)龍(胺碘酮).可達(dá)龍,我相信在急診臨床工作中大家再熟悉不過(guò)的一個(gè)藥物,是抗心律失常的萬(wàn)能良方.
俗話說(shuō)是藥三分毒,可達(dá)龍也是如此,而且它有時(shí)就是殺手,似乎有點(diǎn)危言聳聽(tīng),呵呵,莫急,聽(tīng)我慢慢道出原委.
首先要了解它的藥理學(xué),主要阻斷鉀通道和延長(zhǎng)復(fù)極,屬 III 類抗心律失常藥,屬于廣譜抗心律失常藥,主要經(jīng)肝臟排泄,其清除半衰期極長(zhǎng),長(zhǎng)達(dá) 1200h.但其危害是急診科容易忽視的.
1、它配制不可與 NS,需用 GS,與 NS 配制可發(fā)生脈管炎及碘解離.
2、房顫患者,首先你確定是真的房顫嗎?不是慢快綜合征?因?yàn)槁炀C合征是病竇的一種,你卻誤以為是房顫,給予可達(dá)龍控制心室率或轉(zhuǎn)復(fù),結(jié)果阿斯發(fā)作,起搏器上來(lái)都沒(méi)用.其次,是真的房顫,那是急性房顫嗎?如果是慢性房顫你給予可達(dá)龍復(fù)律,哦,心房?jī)?nèi)血栓脫落,患者中風(fēng)了,腦血栓發(fā)生了,患者家屬找你麻煩了!除非有血流動(dòng)力學(xué)紊亂,那首選也是電復(fù)律,復(fù)律前要口服抗凝藥、抗血小板藥如華法林、低分子肝素等.
3、尖端扭轉(zhuǎn)室速(Tdp)不能用,否則致室速加重,甚至誘發(fā)室顫(因?yàn)橛醒娱L(zhǎng) QT 間期致 RonT).
4、甲亢患者,可誘發(fā)心律失常、甲亢復(fù)發(fā)、加重、甲亢危象發(fā)生.
5、本身心衰,可致心衰加重.
6、傳導(dǎo)阻滯、病竇等緩慢性心律失常,可致傳導(dǎo)阻滯加重惡化、阿斯發(fā)作、心臟停搏等.
7、低鉀患者或在使用排鉀利尿劑、胰島素、鈣劑等誘發(fā)低鉀藥物時(shí),可致QT間期延長(zhǎng)誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn).
8、預(yù)激綜合征患者不禁用,但慎用,首選是普魯卡因胺或普羅帕酮,可惜普魯卡因胺已經(jīng)退出中國(guó)市場(chǎng)里.
9、肝功能不好患者慎用,可致肝功能惡化,甚至肝性腦病、死亡發(fā)生.
10、最嚴(yán)重的心外毒性為肺纖維化,有肺纖的患者禁用.
11、甲減患者可致甲減加重.
12、肝酶競(jìng)爭(zhēng)藥如他汀類,劑量要酌減.
二、喹諾酮類抗生素
第二個(gè)出場(chǎng)的是大家都青睞的抗生素--喹諾酮類,要注意喹諾酮的不良反應(yīng)(ADR).
1、消化系統(tǒng)反應(yīng)主要表現(xiàn)為胃腸道紊亂,平均發(fā)生率為 10%~13.4%,癥狀有惡心、嘔吐、腹痛、腹部不適、消化不良、胃腸脹氣、流涎、便秘等.口服藥居多,一般停藥后可自行恢復(fù).
2、中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)反應(yīng)平均發(fā)生率 2.1%~3%,主要表現(xiàn)為頭暈、失眠、不安、眩暈、耳鳴、視覺(jué)異常、疲倦、噩夢(mèng)等.嚴(yán)重可引起妄想、昏迷、痙攣、驚厥發(fā)作.原理是藥物分子具一定的脂溶性,能透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織,使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高.由于本類藥物可抑制γ-氨基丁酸(GABA)的作用,因此可誘發(fā)癲癇,有癲癇病史者慎用.
3、變態(tài)反應(yīng)常見(jiàn)為皮疹、急性蕁麻疹、藥物熱、固定性藥疹.嚴(yán)重的剝脫性皮炎、肢端大皰表皮壞死松懈型藥疹、喉頭水腫伴胸悶及過(guò)敏性休克.
4、光敏反應(yīng)、光毒性常為急性發(fā)病,以光敏性皮炎最多,表現(xiàn)為紅斑、水腫、脫屑、丘疹、小水泡.嚴(yán)重者可致疼痛性大皰.用藥期間保持避光狀態(tài)有利于減少 ADR 發(fā)生.
5、肌肉、骨骼系統(tǒng) ADR 有少量患者使用時(shí)可發(fā)生關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、關(guān)節(jié)僵硬和肌肉疼痛,停藥后癥狀均減退或消失.嬰幼兒可損害關(guān)節(jié)軟骨.由于影響骨骼發(fā)育,故 18 歲以下慎用.
6、肝臟毒性表現(xiàn)為生化指標(biāo)異常(如谷丙、谷草轉(zhuǎn)氨酶升高)、鞏膜及皮膚黃染.
7、泌尿系毒性在堿性尿中易形成結(jié)晶尿、尿素氮升高、血尿、腎功能低下等,甚至可發(fā)生急性腎衰.
8、心臟毒性主要發(fā)生于老年人和女性患者,表現(xiàn)為心律不齊、室性心動(dòng)過(guò)速等.
9、肌腱病變報(bào)道最多的是培氟沙星和環(huán)丙沙星,發(fā)生極為罕見(jiàn).
10、其他極少有報(bào)道發(fā)生球后視神經(jīng)炎、溶血性貧血、顱內(nèi)壓升高等.
11、少見(jiàn)的副作用有影響性功能啰,呵呵!
三、西地蘭
第三個(gè)要登場(chǎng)的是西地蘭(去乙酰毛花苷).
1、 禁忌癥:
(1)洋地黃中毒;
(2)室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng);
(3)梗阻型肥厚型心肌病(若伴收縮功能不全或心房顫動(dòng)可以考慮);(4)預(yù)激綜合征伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)或撲動(dòng);(5)風(fēng)心合并二尖瓣狹禁用,但如果有房顫和酌情使用;(6)舒張性心衰.
2、 以下情況慎用:
(1)低鉀血癥;
(2)病竇綜合征、不完全性房室傳導(dǎo)阻滯;
(3)高鈣血癥;
(4)甲狀腺功能低下;
(5)缺血性心臟病;
(6)急性心肌梗死早期(AMI) 24小時(shí)內(nèi);
(7)心肌炎活動(dòng)期;
(8)腎功能損害.
四、利多卡因
1、 禁忌癥:
(1)阿斯綜合征;
(2)三度AVB、雙束支傳導(dǎo)阻滯;
(3)SSS(病竇綜合癥);
(4)預(yù)激綜合征.
2、 以下情況下慎用:
(1)充血性心力衰竭,嚴(yán)重心肌受損;
(2)肝功能障礙;
(3)老年人;
(4)低血容量及休克;
(5)不完全AVB或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯;
(6)腎功能障礙;
(7)竇性心動(dòng)過(guò)緩.
五、硝酸甘油
1、 禁忌癥
(1)對(duì)硝酸酯類藥過(guò)敏;
(2)早期心肌梗死伴嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)速時(shí),會(huì)加重心肌缺氧及增加氧耗;(3)急性循環(huán)衰竭;
(4)嚴(yán)重低血壓[收縮壓<12kPa(90mmHg)];
(5)梗阻性肥厚型心肌病,因?yàn)榭杉又匦慕g痛;
(6)縮窄性心包炎、心包填塞;
(7)嚴(yán)重貧血;
(8)閉角型青光眼,因?yàn)榭稍龈哐蹆?nèi)壓可致視網(wǎng)膜壞死、剝離、失明;(9)腦出血或頭顱外傷;
(10)顱內(nèi)壓增高;
(11)嚴(yán)重肝、腎功能不全;
(12)急性右室心肌梗塞.
2、 以下情況慎用:
(1)急性下壁心肌梗死;
(2)嚴(yán)重缺血性腦卒中,尤其大面積腦梗塞;
(3)開(kāi)角型青光眼;
(4)嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(<50bpm).
六、普羅帕酮
1、 禁忌證:
(1)竇房結(jié)功能障礙;
(2)Ⅱ度以上(包括Ⅱ度)AVB,雙束支傳導(dǎo)阻滯(除非已有起搏器保駕);(3)心源性休克.
2、 以下情況應(yīng)慎用:
(1)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩(指心率低于50次/分且有明確臨床癥狀或心率低于40次/分或雖無(wú)癥狀但RR間期長(zhǎng)達(dá)3秒者);(2) I度AVB;
(3)支氣管哮喘與喘息型支氣管炎(尤其是急性發(fā)作期與加重期,因?yàn)檎T發(fā)支氣管痙攣急性發(fā)作與加重支氣管痙攣);(4)急性心衰或心衰急性加重期慎用,可致心衰進(jìn)一步惡化;(5)嚴(yán)重低血壓[收縮壓<12kPa(90mmHg)];
(6)嚴(yán)重肝或腎功能障礙.
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