肱骨近端骨折較為常見(jiàn)，占全身骨折的4%～5%，占成年所有肱骨骨折的比例約為39%[1]。一般認(rèn)為對(duì)于有移位的肱骨近端骨折應(yīng)采用手術(shù)復(fù)位，有效內(nèi)固定。在具體手術(shù)入路上現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)生仍采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的胸大肌-三角肌間隙入路切口。近年來(lái)，已有報(bào)道采用肩外側(cè)入路或肱骨近端外側(cè)的劈開(kāi)三角肌的微創(chuàng)入路，使用鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，取得較好效果[2-3]。我們自2008年12月到2014年10月使用肩外側(cè)入路，從腋神經(jīng)深面貼肱骨用鎖定接骨板固定治療肱骨近端骨折68例，現(xiàn)予以總結(jié)，并就該方法的優(yōu)缺點(diǎn)和適應(yīng)證及其手術(shù)中的一些技巧談?wù)勎覀兊捏w會(huì)。
自2008年12月到2014年10月采用肩外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折68例，男32例，女36例;年齡22～76歲，平均43歲。按Neer分型[1，4]，Ⅰ型7例，Ⅱ型38例，Ⅲ型23例。手術(shù)方式均為切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，其中采用皮膚通長(zhǎng)切口12例，切口長(zhǎng)度為8～12cm;皮膚分段切口56例，為4～5cm加2～3cm。所有手術(shù)切口均未切斷三角肌。
仰臥位，患肩后墊高約5cm。取肩外側(cè)切口，沿肩峰前緣到肱骨外上髁連線。具體方法是，a)皮膚通長(zhǎng)切口:自肩峰開(kāi)始向下做一長(zhǎng)約10cm左右切口，切開(kāi)皮膚、皮下和深筋膜后，鈍性分開(kāi)三角肌纖維，在肩峰下方約5cm處有腋神經(jīng)血管束橫過(guò)切口，避開(kāi)此處在其上下分開(kāi)三角肌纖維，到達(dá)肱骨，將骨折復(fù)位，鎖定板從腋神經(jīng)血管束下穿過(guò)，直視下在遠(yuǎn)、近端用鎖定釘固定肱骨頭、干部(見(jiàn)圖1～2)。b)皮膚分段切口:自肩峰前緣開(kāi)始向下做一長(zhǎng)4～5cm切口，切開(kāi)皮膚、皮下和深筋膜后，鈍性分開(kāi)三角肌纖維，顯露出肱骨頭外側(cè)及骨折部位，將骨折復(fù)位，由此處切口置入鎖定板，鎖定板從三角肌下在關(guān)節(jié)囊、滑囊及骨膜外順骨干插入，其上端在肩峰下約1.5cm處，位于結(jié)節(jié)間溝的大結(jié)節(jié)側(cè)。鋼板置放后先用2～3枚克氏針將其與肱骨頭臨時(shí)固定，然后根據(jù)鋼板長(zhǎng)度預(yù)估鋼板遠(yuǎn)端的位置，在此處做一長(zhǎng)2～3cm的縱切口，顯露出鋼板及肱骨干，調(diào)整鋼板與骨干位置，使其貼合且居中，用2～3枚鎖定釘固定，然后用2～3枚鎖定釘將鋼板近端與肱骨頭固定。經(jīng)C型臂透視證實(shí)骨折位置好，鋼板及近、遠(yuǎn)端鎖定釘位置無(wú)誤后，沖洗切口，閉合切口(見(jiàn)圖3～7)。術(shù)后無(wú)需使用外固定，麻醉作用過(guò)后即開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能練習(xí)。
68例患者全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間6個(gè)月～6年，平均隨訪時(shí)間為15個(gè)月。所有患者骨折愈合好，無(wú)腋神經(jīng)及橈神經(jīng)損傷，肩部外形飽滿無(wú)肌肉萎縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)滿意。按Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)定結(jié)果，優(yōu)52例，良14例，可2例，優(yōu)良率為97%。
手術(shù)治療肱骨近端骨折，在具體手術(shù)入路上現(xiàn)在多數(shù)醫(yī)生仍采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)的胸大肌-三角肌間隙入路切口，這種傳統(tǒng)的手術(shù)入路可以很好的暴露盂肱關(guān)節(jié)，對(duì)于肱骨近端移位嚴(yán)重的骨折或進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換手術(shù)采用這種入路是適當(dāng)?shù)?。但該入路?duì)于肱骨近端骨折的手術(shù)區(qū)域暴露欠佳，在使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折時(shí)該缺點(diǎn)更為明顯。該手術(shù)入路位于肩關(guān)節(jié)前方，因而肱骨側(cè)方放置鎖定板的位置較難暴露，同時(shí)鎖定板置入螺釘時(shí)軌跡固定，即由外向內(nèi)，在前方切口內(nèi)完成鉆孔和置釘也較為困難。因此，在手術(shù)過(guò)程中通常在肩袖上縫合絲線作為牽引，維持肱骨頭內(nèi)旋，從而達(dá)到充分暴露肱骨頭側(cè)面的目的。
在進(jìn)行肱骨頭復(fù)位和鋼板放置時(shí)通常需要不斷的內(nèi)旋或者外旋前臂，而上述操作則可能使得已經(jīng)復(fù)位的肱骨頭或者放置位置良好的鋼板出現(xiàn)位置丟失。此外該手術(shù)入路對(duì)軟組織損傷大，術(shù)中出血較多，有時(shí)為了獲得良好顯露，為了骨折復(fù)位、固定方便而常需要切斷三角肌的前內(nèi)部分。由于三角肌在鎖骨及肩峰部位的起點(diǎn)處沒(méi)有腱性結(jié)構(gòu)，而是肌腹、肌絲，在切斷部分三角肌后，縫合修復(fù)困難或難以完善，術(shù)后需要固定，使有效的康復(fù)不能早期實(shí)施，難以實(shí)現(xiàn)早期功能練習(xí)的目的;雖然骨折對(duì)位、對(duì)線好，但肩關(guān)節(jié)的功能常常出現(xiàn)較嚴(yán)重的活動(dòng)受限，切斷的三角肌部分常常出現(xiàn)萎縮，難看的外形及瘢痕等也是患者不滿意的原因。近年來(lái)已有較多報(bào)道采用肩外側(cè)入路或肱骨近端外側(cè)的劈開(kāi)三角肌的微創(chuàng)入路[3，5-6]，通過(guò)皮下隧道插入鎖定鋼板治療肱骨近端骨折。我們于2008年12月到2014年10月開(kāi)始使用肩關(guān)節(jié)外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折。最初取肩外側(cè)通長(zhǎng)皮膚切口顯露出腋神經(jīng)血管神經(jīng)束，將骨折復(fù)位后從腋神經(jīng)血管神經(jīng)束下置放鎖定板，遠(yuǎn)、近端用鎖定釘固定，發(fā)現(xiàn)這種術(shù)式較以前的肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)倒“L”形手術(shù)切口術(shù)中出血量減少，操作方便，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)后恢復(fù)速度快。后來(lái)我們通過(guò)近遠(yuǎn)2處小的皮膚切口入路，將骨折復(fù)位后通過(guò)腋神經(jīng)血管束深部穿入鎖定接骨板固定骨折，效果好，沒(méi)有發(fā)生腋神經(jīng)血管損傷。
我們體會(huì):肩外側(cè)入路術(shù)中無(wú)須切斷三角肌的前部，保護(hù)了肩袖、關(guān)節(jié)囊等肩部結(jié)構(gòu)，具有術(shù)中出血少、手術(shù)時(shí)間短、全身反應(yīng)輕、切口較美觀等優(yōu)點(diǎn);由于肩關(guān)節(jié)前方的組織損傷很小，術(shù)后不影響早期功能鍛煉，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
許文勝等[7]對(duì)經(jīng)肩峰外側(cè)小切口治療肱骨近端骨折的相關(guān)解剖學(xué)研究結(jié)果顯示:肩峰外側(cè)小切口入路是一種損傷較小并較安全可靠的手術(shù)入路，能夠進(jìn)行微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)，鎖定釘與腋神經(jīng)及旋肱前、后動(dòng)脈之間存在安全距離。該研究觀察到腋神經(jīng)在三角肌的深面肌肉肌膜內(nèi)，距肱骨最近段端約5.8cm[3]，距肩峰下平均約6.3cm(5.3～7.0cm)，距肱骨大結(jié)節(jié)平均約3.5cm(3.2～4.3cm)[7-8]。作者認(rèn)為，術(shù)前應(yīng)標(biāo)記肩峰前緣至肱骨外科頸上5cm的安全距離，于肩峰下1～4cm做外側(cè)縱行切口，術(shù)中注意三角肌纖維應(yīng)鈍性分離，到達(dá)肱骨頭后用手指向下鈍性分離三角肌感知腋神經(jīng)緊張度，避免術(shù)中過(guò)度牽拉，也不常規(guī)暴露腋神經(jīng)，且鋼板中間2～3孔為危險(xiǎn)區(qū)不使用螺釘固定，可避免損傷腋神經(jīng)。我們體會(huì)肩外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，如采用皮膚分段切口微創(chuàng)法時(shí)注意以下幾點(diǎn)可以避免損傷腋神經(jīng)血管束:a)肱骨近端外側(cè)切口要限制在肩峰下5cm內(nèi)，在深層分開(kāi)三角肌時(shí)尤其注意長(zhǎng)度限制，不可越界;b)一般腋神經(jīng)血管束位置正好位于外科頸的骨折平面或稍下方，通過(guò)近端切口貼肱骨用手指指腹向外側(cè)可探知，其位于三角肌深面肌膜外的、呈橫形的、有弓弦狀的指感;明確了腋神經(jīng)血管束位置，術(shù)中復(fù)位、固定骨折時(shí)便于保護(hù);c)骨折復(fù)位滿意后先用骨膜剝離器貼肱骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)由近端向遠(yuǎn)端剝離出一個(gè)通道，然后由此置入鎖定接骨板，在確認(rèn)接骨板位于腋神經(jīng)血管束深面時(shí)才可以固定骨折。
肩外側(cè)入路鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，其創(chuàng)傷程度、出血量及手術(shù)時(shí)間等較傳統(tǒng)入路切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定存在優(yōu)勢(shì)，但因?yàn)榻?jīng)三角肌入路暴露及復(fù)位空間相對(duì)有限，對(duì)于部分Neer分型Ⅲ型及Neer分型Ⅳ型的肱骨近端骨折如術(shù)中復(fù)位困難時(shí)擴(kuò)大顯露有難度，建議采用胸大肌-三角肌入路。我們的體會(huì)是肩外側(cè)手術(shù)入路適用于Neer分型Ⅱ～Ⅲ型，尤其對(duì)Ⅱ型術(shù)中復(fù)位較容易的骨折有優(yōu)勢(shì)。
經(jīng)肩外側(cè)分開(kāi)三角肌入路暴露及復(fù)位骨折的空間相對(duì)有限，有些復(fù)雜骨折復(fù)位困難時(shí)，由于腋神經(jīng)血管束的原因又不能向遠(yuǎn)端隨意擴(kuò)大顯露，這將增加手術(shù)時(shí)間，增加失血。因此，獲得良好的骨折復(fù)位是應(yīng)用此切口完成手術(shù)的重要步驟。我們的做法及體會(huì)是:a)顯露出肱骨近端后常規(guī)使用2枚克氏針交叉或平行鉆入肱骨頭，將其復(fù)位并控制其旋轉(zhuǎn)，在助手牽引控制遠(yuǎn)端輔助下可以使復(fù)位速度及效果明顯提高;b)術(shù)中以肱骨結(jié)節(jié)間溝及肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱為復(fù)位參照物，將存在移位的大、小結(jié)節(jié)骨折復(fù)位，使用可吸收線縫合固定或克氏針臨時(shí)固定，然后再?gòu)?fù)位頭干移位;c)如果采用分段微創(chuàng)法顯露遇到骨折復(fù)位困難時(shí)，則改為通長(zhǎng)切口，顯露出腋神經(jīng)血管束，可以用皮條牽開(kāi)保護(hù)，然后直視下將骨折復(fù)位;d)骨折復(fù)位后，助手要維持好體位，防止再移位，直至固定完成。
安放鋼板螺釘也是以肱骨大結(jié)節(jié)骨性標(biāo)志為參照，由于術(shù)中不常規(guī)顯露結(jié)節(jié)間溝，故術(shù)中需用手指指腹橫向觸摸清結(jié)節(jié)間溝位置，該處為縱向行走的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱，觸摸時(shí)指感明顯。關(guān)于鋼板的位置，我們體會(huì)應(yīng)注意以下三點(diǎn):a)鋼板近端位置高度在大結(jié)節(jié)下部，原則上在肩關(guān)節(jié)外展90°時(shí)不引起肩峰撞擊，一般在肩關(guān)節(jié)中立位時(shí)鋼板近端位于肩峰下方1.5cm的位置;b)鋼板近端前緣位置在結(jié)節(jié)間溝的后方，以不壓住肱二頭肌腱為好，不必限制在其后方多少距離;c)鋼板遠(yuǎn)端位于三角肌止點(diǎn)前緣，該處位置易辨認(rèn)，顯露較容易，如鋼板長(zhǎng)度超過(guò)三角肌止點(diǎn)且放置偏后，有損傷橈神經(jīng)可能。
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