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　　2014英國國家優(yōu)化衛(wèi)生與保健研究所（NICE）7月18日正式公布了新的血脂管理指南，指南發(fā)表于《英國醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）上。2014英國NICE血脂管理指南是對2008年NICE血脂指南的更新，最重要的改變是擴大了他汀治療的適用范圍。2014英國NICE血脂管理指南繼承NICE的傳統(tǒng)，強調(diào)綜合考慮證據(jù)、患者意愿與衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)以及臨床實用性。

　　評估心血管風險

　　2014英國NICE血脂管理指南推薦使用QRISK2工具評估一般人群包括糖尿病患者的心血管風險用于一級預(yù)防，但QRISK2評分僅供參考，需要結(jié)合患者具體情況。需要與患者充分溝通關(guān)于心血管風險評估的意義，并了解患者降低未來心血管風險的動力、準備情況和意志力。向患者推薦對心血管健康有益的食物。測定完整的血脂譜。

　　他汀治療用于預(yù)防心血管疾病

　　1. 他汀強度分類

　　2014英國NICE血脂管理指南根據(jù)他汀降低LDL-C的幅度將他汀分成3類： LDL-C降低20%～30%為低強度他汀，中強度他汀LDL-C的降幅為31%～40%，降幅>40%的為高強度他汀（表1）。

　　表1. 各種他汀不同劑量的LDL-C降幅

　　2. 一級預(yù)防

　　在生活方式干預(yù)不足以降低心血管風險并評估了患者使用他汀的風險后，向患者建議他汀用于一級預(yù)防。

　　推薦阿托伐他汀20 mg用于10年心血管風險≥10%的患者心血管疾病一級預(yù)防（使用QRISK2評估）--（新推薦）。

　　對年齡>40歲、糖尿病史>10年、合并腎病或其他心血管危險因素的1型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg用于心血管疾病一級預(yù)防——（新推薦）。

　　對2型糖尿病患者，推薦阿托伐他汀20 mg用于10年心血管風險≥10%的患者心血管疾病一級預(yù)防 (使用QRISK2評估)——（新推薦）。

　　與上版指南相比，2014英國NICE血脂管理指南將開始他汀治療的閾值從10年心血管風險20%下調(diào)到10%，大大擴展了他汀治療的適用范圍，從而使更多患者能夠得益于心血管疾病一級預(yù)防。

　　3. 二級預(yù)防

　　推薦啟用阿托伐他汀80 mg用于心血管疾病二級預(yù)防（對于中國可酌情參考使用）。

　　如存在潛在藥物相互作用（如克拉霉素、抗真菌藥物），或高不良反應(yīng)風險（如老年人、肌肉量少或腎功能受損），或根據(jù)患者的偏好，建議選擇低劑量阿托伐他汀治療（新推薦）。

　　不要因為管理可控危險因素而延遲他汀治療。

　　4. 慢性腎病（CKD）患者

　　推薦阿托伐他汀20 mg用于CKD患者心血管疾病的一級和二級預(yù)防。如果患者非HDL-C降幅未達40%且eGFR≥ 30 ml/min/1.73m2，建議增加劑量。

　　對于eGFR<30 ml/min/1.73m2的患者，可在腎病專科醫(yī)生指導(dǎo)下使用較高劑量——（新推薦）。

　　他汀治療患者的隨訪

　　2014英國NICE血脂管理指南推薦在高強度他汀治療三個月后，檢測血脂譜。如果未能達到非HDL-C降幅>40%的目標，應(yīng)該與患者討論其對藥物治療、飲食和生活方式干預(yù)的依從性。如果患者起始阿托伐他汀劑量<80 mg，并且心血管疾病風險較高，可考慮增加劑量。

　　每年應(yīng)該進行一次隨訪回顧，與患者討論生活方式的改變、心血管風險和藥物依從性，并檢查一次非禁食狀態(tài)的非HDL-C水平。

　　監(jiān)測他汀治療不良反應(yīng)

　　2014英國NICE血脂管理指南建議告知患者一些藥物、食物或添加劑與他汀有相互作用。告知患者當出現(xiàn)肌肉癥狀如肌痛、疲乏或軟弱時應(yīng)及時就醫(yī)。

　　開始他汀治療之前，如果患者有持續(xù)的無法解釋的肌痛，檢查肌酸激酶（CK）。如果CK超過正常上限5倍，在5～7天內(nèi)重復(fù)測量，如果仍超過5倍，不要啟動他汀治療，如果升高不到5倍，以小劑量開始他汀治療。

　　開始他汀治療之前，還應(yīng)檢查肝酶，治療3個月內(nèi)和1年時應(yīng)復(fù)查肝酶，如無問題此后無需復(fù)查。如果肝酶升高不到正常上限的3倍，不要常規(guī)性地排除該患者使用他汀。

　　血糖升高無需停用他汀。

　　總結(jié)

　　正如2014英國NICE血脂管理指南主席Anthony Wierzbicki指出，2014英國NICE血脂管理指南基于最佳循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，大量的大型臨床試驗結(jié)果提供了令其他醫(yī)學(xué)領(lǐng)域羨慕的科學(xué)證據(jù)。2014英國NICE血脂管理指南簡潔明了，尤其對初級醫(yī)療的醫(yī)護人員非常有指導(dǎo)意義。他汀治療有效預(yù)防心血管疾病，更大范圍地使用他汀將有效降低心肌梗死和卒中等心腦血管疾病的發(fā)病率。