病例2、王某，女，62歲，病案號18161。
初診日期：1979年5月4日。肺炎后患咳喘已10余年，每秋冬發(fā)作，春夏緩解，但本次自去年冬發(fā)至今未緩解，上月底感冒后，哮喘加重?，F(xiàn)在癥狀：哮喘甚，夜不得平臥，喉中痰鳴，伴咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，口中和，大便溏泄，日二三行，舌苔白微膩，脈弦細(xì)，兩肺滿布哮鳴音，左肺散在濕羅音。據(jù)證與射干麻黃湯加減：
射干三錢，麻黃三錢，桑白皮三錢，生姜三錢，桂枝二錢，炙甘草二錢，五味子三錢，款冬花三錢，紫菀三錢，半夏三錢，杏仁三錢。
結(jié)果：上藥服三劑，喘平，咳嗽吐白痰仍多，左肺偶聞干鳴音，未聞濕羅音。上方繼服。7月17日隨診，僅有胸悶、吐少量白痰。
按：本例為喘息性支氣管炎，哮喘癥久，但來診時外邪明顯，主癥為喉中痰鳴，咳嗽吐白痰量多，惡寒背冷，證屬外邪內(nèi)飲無疑，法宜發(fā)汗解表，除痰平喘，因多痰喉中嘶鳴，為射干麻黃湯方證，加減與之，故用之則驗。
讀后感悟：《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證治》說：“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”?！昂碇兴u聲”當(dāng)為射干麻黃湯的主癥。故外寒內(nèi)飲咳喘并見喉中痰鳴如水雞聲者，選用射干麻黃湯則效果更好。病例3、田某，女，20歲，本院學(xué)生，住院病案號129。
初診日期：1959年1月15日。哮喘、咳嗽5天。自1956年冬受風(fēng)寒后，常發(fā)作哮喘、咳嗽，本次發(fā)作重而住院治療，診斷為支氣管哮喘。已服中藥三劑未見效而請會診?，F(xiàn)在癥狀：哮喘咳嗽，端坐抬肩，不能平臥，喉中痰鳴，住病房樓三層，在一層即能聞其聲，哮喘多由一陣咳嗽后加重，自感胸悶憋氣，呼氣易而吸氣難，聲音嘶啞，咳嗽吐白泡沫痰，鼻塞流清涕，噴嚏，胃口不好，厭食油膩，大便干少，膝肘關(guān)節(jié)痛，舌苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，兩肺滿布哮鳴音。證屬太陽陽明少陽合病，與大柴胡湯、葛根湯、大青龍湯三方合方治之：
柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，黃芩三錢，酒軍三錢，生姜三錢，大棗四枚，半夏三錢，麻黃三錢，葛根三錢，杏仁三錢，桂枝三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
二診1月16日：上藥服一劑，哮喘平，聲嘶啞也減，仍感胸悶氣憋，咳吐白痰。易醫(yī)開方：旋覆花三錢，蘇子三錢，半夏二錢，橘紅一錢，杏仁三錢，紫菀二錢，桑白皮三錢，炙甘草一錢。
三診1月17日：哮喘又作，喉中痰鳴，咳嗽吐白泡沬痰，聲音嘶啞，自覺胸脅痛疼，喉中發(fā)緊，舌苔薄黃，脈小數(shù)。證仍屬太陽陽明少陽合病未解，與大柴胡合大青龍湯加減：柴胡四錢，枳實三錢，白芍三錢，半夏三錢，生姜三錢，大棗四枚，麻黃三錢，桂枝三錢，杏仁三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半，山梔三錢，厚樸三錢。
四診1月21日：上藥服三劑，喘平。昨天感受風(fēng)寒,今早又感喉部發(fā)緊，輕度作喘，咳嗽吐白痰，兩下肢起蕁麻疹作癢，小便短赤，大便干，納差，舌苔薄黃膩，脈細(xì)數(shù)?？滔峦庑笆ⅲ餆彷p，故重在解表化飲，佐清里熱，與小青龍湯加生石膏：麻黃三錢，白芍三錢，桂枝二錢，半夏三錢，細(xì)辛二錢，炮姜二錢，五味子三錢，炙甘草一錢，生石膏一兩半。
五診1月22日：上藥服一劑，咳喘皆平。改專方治蕁麻疹，調(diào)理胃口，兩日出院。
按：此患者始終有里實證，治療只宣其肺，必引里邪上犯于肺加重喘逆。即使注意到瀉里實，但用何種方藥合適,還要進(jìn)一步分辨。同時因不同的時期出現(xiàn)不同的變證、兼證，對此也必須選用相對應(yīng)的方藥，才能使藥到病除，克期不衍。分析本例，初見哮喘、胸滿、不能平臥、大便干少等，此為里實熱證。鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)痛疼等為外寒在表，屬太陽陽明少陽合病，為大柴胡湯、大青龍湯、葛根湯三方合方的適應(yīng)證，故用一劑，哮即平。二診時，他醫(yī)開方，雖用宣肺化痰平喘之劑，因未治其里實，故哮喘發(fā)作又重。三診時，雖仍有外寒，但因關(guān)節(jié)痛疼等癥已不明顯，而以咳喘吐痰等痰飲證及里實證明顯，為大柴胡合大青龍湯的適應(yīng)證，故加減服用三劑又使喘平。四診時，因新受風(fēng)寒，尚挾里熱，為小青龍湯加生石膏的適應(yīng)證，故進(jìn)一劑哮即平。從其治療兼證來看，三次處方都有兼治表證的方藥，但有關(guān)節(jié)痛者，合用葛根湯；無關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯。總之，治療哮喘，表現(xiàn)的證不同，所用方藥也就不同，方證對應(yīng)，是見效的關(guān)鍵。由此也說明：進(jìn)行辨證論治吋，如能繼承、掌握前人對方證的研究經(jīng)驗，再根據(jù)病人證的特點，選一相對應(yīng)的方藥，不但能確保療效，而且能加深對方證的認(rèn)識及對中醫(yī)理論的認(rèn)識。
讀后感悟：本案一診證既有胸滿難臥、大便干之少陽陽明合病，里實熱結(jié)證；又有鼻塞聲嘶、關(guān)節(jié)疼等風(fēng)寒表證。故用葛根湯治關(guān)節(jié)疼，大青龍宣肺平喘，散寒清熱解表，大柴胡清泄少陽陽明，通腑泄熱。緊繞病機(jī)而治，有是證，用是藥，故而有效。從本案看，胡老治療外感兼證，伴關(guān)節(jié)疼者選葛根湯；無關(guān)節(jié)痛而痰飲盛者合用大青龍湯加厚樸；有小便不利者，用小青龍湯。
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