12 心悸
心悸包括驚悸和怔忡，是指病人自覺心中悸動、驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈陣發(fā)性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作。且常與失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥狀同時并見。
追溯《內(nèi)經(jīng)》雖如心悸（驚悸、怔忡）一類的病名，但已經(jīng)有了類似的記載。《素問?舉痛論篇》曾經(jīng)指出：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”?！端貑?至真要大論篇》講的“心~~大動”和《靈樞?本神》篇講的“心~惕”，也是類似心悸的描述。到了汗代，張仲景在《金匱要略》和《傷寒論》兩部名著中，才正式提出了悸與驚悸的病名，并對它的發(fā)病原因，作了扼要的敘述，認(rèn)為主要原因是有驚擾、水飲、虛勞及汗后受邪等因素引發(fā)的?！督饏T要略?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》篇還對驚悸的發(fā)病原因以及審證求因的方法，作了專門論述，指出：“寸口脈動而弱，動則為驚，若則為悸”。后世醫(yī)家系統(tǒng)地總結(jié)了臨床實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)，對此進(jìn)一步作了詳細(xì)的說明，認(rèn)為“驚自外至者也，驚則氣亂，故脈動而不寧；悸自內(nèi)惕者也，悸因中虛，故脈弱而無力”。（《醫(yī)宗金鑒?驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》）從脈象表現(xiàn)來分析和認(rèn)識驚悸發(fā)生的原因，必外有驚擾，內(nèi)有所虛，內(nèi)外相互，引發(fā)本證。《濟(jì)生方》不僅對驚悸有所載述，還提出了怔忡的病名，“夫怔忡者，此心血不足也”?！稘?jì)生方?怔忡論治》指出，怔忡發(fā)病的原因，在于“真血虛耗，心帝失輔，漸成怔忡”；另外“冒風(fēng)寒暑濕，鼻塞諸經(jīng)”，“五飲停蓄，湮塞中脘”，亦能令人怔忡。其后《丹溪心法》又提出了“責(zé)之虛與痰”的理論，認(rèn)為血虛與痰火是怔忡致病的根本原因。如《驚悸怔忡門》指出：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多。有思慮便動，屬虛。時作時止者，痰因火動”。《醫(yī)淋改錯?心慌》則認(rèn)為瘀血內(nèi)阻亦能導(dǎo)致心悸怔忡。
病因病機(jī)
心悸的形成，常與心虛膽怯、心血不足、心陽衰弱、水飲內(nèi)停、瘀血阻絡(luò)等因素有關(guān)?！峨s病源流犀燭?怔忡源流》說：“怔忡，心血不足病也。。。。。。心血消亡，神氣失守，則心中空虛，怏怏動搖不得安寧，無時不作，名曰怔忡；或有陽氣內(nèi)虛，或有陰血內(nèi)耗，或由水飲停于心下，水氣乘心。。。。。?；蚴鹿薀﹡，用心太勞。。。。。?；蛴蓺庥舨恍滦膭?。。。。。。以上皆怔忡所致之由也?！迸R床上常見的病因病機(jī)有如下幾類：
（1）心虛膽怯 平素心虛膽怯之人，由于突然驚恐，如耳聞巨響，目睹異物，或遇險臨危，使心驚神慌不能自主，漸至稍驚則心悸不已，如《濟(jì)生方?驚悸論治》指出：“驚悸者，心虛膽怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉，膽者中正之官，決斷出焉，心氣安逸，膽氣不怯，決斷思慮，隨使驚悸?！贝送?，如大怒傷肝，大恐傷腎，怒則氣逆，恐則精卻，陰虛于下，火逆于上，亦可動撼心神，而發(fā)驚悸。如痰熱內(nèi)蘊(yùn)，大恐傷腎，胃失和降，痰火互結(jié)，上擾心神，亦可導(dǎo)致心悸的發(fā)生，此即《丹溪心法?驚悸怔忡》篇所說的“痰因火動”之說。
（2）心血不足 心主血，心血不足，常能導(dǎo)致心悸、怔忡?！兜は姆?驚悸怔忡》篇指出：“怔忡者血虛，怔忡無時，血少者多?！标幯潛p，心失所養(yǎng)，不能藏神，故神不安而志不寧，發(fā)為本證。所以久病體虛，失血過多容易導(dǎo)致心悸。如果思路過度，勞傷心脾，不但耗傷心血，又能影響脾胃生化之源，漸至氣血兩虧，不能上奉于心者，亦能發(fā)生心悸。
（3）陰虛火旺 久病體虛，或房勞過度，或遺泄頻服，傷及腎陰；或腎水素虧，水不濟(jì)火，虛火妄動，上擾心神，亦能導(dǎo)致本病。如《素問玄機(jī)原病式?火類》指出的“水衰火旺而擾火之動也，故心胸躁動，謂之怔忡?！?br>
（4）心陽不振 大病久病之后，陽氣衰弱，不能溫養(yǎng)心脈，故心悸不安。此即《傷寒明理論?悸》篇所說：“其氣虛者，由陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動而悸也”。
（5）水飲凌心 脾腎陽虛，不能蒸化水液，停聚而為飲，飲邪上犯，心陽被抑，因而引起心悸。這就是《傷寒明理論?悸》篇說：“其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心自不安，則為悸也。”
（6）瘀血阻絡(luò) 一是由于心陽不振，血液運(yùn)行不暢；一是由于痹證發(fā)作而來。如《素問?痹論篇》解釋說：“鼓者，跳動如擊鼓也?！笨梢婏L(fēng)寒濕邪搏于血脈，內(nèi)犯于心，以致心脈痹阻，營血運(yùn)行不暢，亦能引起心悸怔忡。
類證鑒別
驚悸與怔忡的異同
驚悸與怔忡的病因不同，病情程度上又有輕重之別。所以《秘傳證治要訣及類方?怔忡》篇指出：“怔忡。。。。。。與驚悸若相類而實(shí)不同?！闭缑坑蓛?nèi)因引起，并無外驚，自覺心中惕惕，稍勞即發(fā)，病來雖漸，但全身情況較差，病情較為深重；驚悸則相反，常由外因而成，偶受外來刺激，或因驚恐，或因惱怒，均可發(fā)病，發(fā)則心悸，時作時止，病來雖速，但全身情況較好，病勢淺而短暫。故《紅爐點(diǎn)雪?驚悸怔忡健忘》篇指出：“驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也；怔忡者，心中躁動不安，惕惕然如人將捕之也?！弊阋婓@悸與怔忡在病因、病情程度上是有明顯差異的。但是二者亦有密切的聯(lián)系。一方面，驚悸日久可以發(fā)展為怔忡，正如《醫(yī)學(xué)入門?驚悸怔忡健忘》篇說：“怔忡因驚悸久而成?！绷硪环矫?，怔忡患者，又易受外驚所擾，而使動悸加重，《石室秘錄?內(nèi)傷門?怔忡》篇說：“怔忡之證，擾擾不寧，心神恍惚，驚悸不已?！?br>
辨證論治
臨床辨證首先掌握的要點(diǎn)：一是要看病人是否有“心跳”、“心慌”而不能自主的自覺癥狀；其次要根據(jù)癥情區(qū)別心悸的性質(zhì)，是實(shí)證還是虛證，是心陽虛還是心陰虛，是挾痰還是挾瘀；第三要掌握驚悸與怔忡的區(qū)別。驚悸之證，臨床常因驚而悸，初起雖由外因而成，以實(shí)證為多，但也有內(nèi)虛的因素存在；怔忡之證，則與一般驚悸不同，以虛證為多，并無外因，經(jīng)常心悸，胸悶不舒，發(fā)則悸躍不能自控，甚則心痛陣發(fā)。驚悸日久不愈，亦可發(fā)展成為怔忡。此外，亦有虛中夾實(shí)的。臨證時應(yīng)予詳細(xì)辨別。虛證當(dāng)以養(yǎng)血安神為主，如心陽不足或陽虛飲逆，當(dāng)補(bǔ)養(yǎng)心氣，溫通心陽為治。實(shí)證如因瘀血所致，當(dāng)以活血化瘀為法，如果病由痰熱引發(fā)，治療又當(dāng)從清熱化痰著手為妥。若是久病，虛中有實(shí)，病情較為復(fù)雜者，則宜標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施。
（1） 心虛膽怯
【癥狀】心悸，善驚易怒，坐臥不安，少寐多夢，舌苔薄白或如常，脈象動數(shù)或虛弦。
【證候分析】驚則氣亂，心神不能自主，故發(fā)為心悸。心不藏神，心中惕惕，則善驚易恐，坐臥不安，少寐多夢。脈象動數(shù)或虛弦為心神不安，氣血逆亂之象。本型病情較輕者，時發(fā)時止；重者怔忡不寧，心慌神亂，不能自主。
【治法】鎮(zhèn)靜定志，養(yǎng)心安神。
【方藥】安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂治之。方中龍齒、琥珀、磁石以鎮(zhèn)驚寧心，跦茯神、菖蒲、遠(yuǎn)志以安神定志，人參補(bǔ)益心氣。
若驚悸心膽虛怯可加炙甘草以補(bǔ)益心氣，心陰不足加柏子仁、五味子、酸棗仁以養(yǎng)心安神收斂心氣、
若心悸而煩，善驚痰多，食少泛惡，舌苔黃膩，脈象滑數(shù)者，系痰熱內(nèi)擾，胃失和降，心神不安之故，可用黃連溫膽湯以清痰熱，痰熱清則心自安寧。方中亦可加入棗仁、遠(yuǎn)志等以安神養(yǎng)心。
（2） 心血不足
【癥狀】心悸頭暈，面色不華，倦怠無力，舍質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱。
【證候分析】心主血脈，其華在面，血虛故面色不華。心血不足，不能養(yǎng)心，故而心悸。心血虧損不能上營于腦，故而頭暈。血虧氣虛故倦怠無力。舌為心苗，心主血脈，心血不足，故舍質(zhì)淡紅，脈象細(xì)弱。
【治法】補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。
【方藥】以歸脾湯加減，方中以當(dāng)歸，龍眼肉補(bǔ)養(yǎng)心血；用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣健脾，以資生血之源；酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志安神）定志；再輔木香行氣，使之補(bǔ)而不滯。
如見心動悸而脈結(jié)代者，乃氣虛血少，血不養(yǎng)心之故，宜用炙甘草湯益氣養(yǎng)血，滋陰復(fù)脈，方中炙甘草甘溫復(fù)脈，以利心氣，人參、大棗補(bǔ)氣益胃；桂枝、生姜辛溫通陽；地黃、阿膠、麥冬、麻仁為伍，滋陰補(bǔ)血，以養(yǎng)心陰，諸藥配合，能使氣血充盈，則心動悸而脈結(jié)代之癥可解。
若熱病后期，損及心陰而致心悸者，則用生脈散以益氣養(yǎng)陰。本方人參補(bǔ)益元?dú)猓畸湺B(yǎng)陰；五味子收斂耗散之心氣，三藥合用，有益氣養(yǎng)陰補(bǔ)心之功。
（3） 陰虛火旺
【癥狀】心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦?，手足心熱，耳鳴腰酸，舍質(zhì)紅，少苔或無苔，脈象細(xì)數(shù)。
【證候分析】腎陰不足，水不濟(jì)火，不能上濟(jì)于心，以致心火內(nèi)動，擾動心神，故心悸而煩，不得安寐。陰虧于下，則見腰酸。陽擾于上，則眩暈耳鳴。手足心熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)，均為陰虛火旺之征。
【治法】滋陰清火，養(yǎng)心安神。
【方藥】用天王補(bǔ)心丹或朱砂安神丸為治。
若陰虛而火不旺者，可用天王補(bǔ)心丹加減。方中生地、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、丹參補(bǔ)血養(yǎng)心；人參補(bǔ)益心氣；朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁安養(yǎng)心神；五味子收斂心氣之耗散；桔梗引藥上行，以通心氣。
若見虛煩咽燥，口干口苦等熱象較著者，可用朱砂安神丸主之。方中朱砂重鎮(zhèn)安神；當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰；黃連清熱瀉火；諸藥為伍，有瀉心火，養(yǎng)心陰，補(bǔ)心血，寧心神四種功效，為治療心神不安，煩躁心悸的常用方藥。
如陰虛火旺而兼見五心煩熱、夢遺腰酸者，乃陰虛相火妄動之故?？捎弥氐攸S丸化裁，以滋陰降火。
（4） 心陽不振
【癥狀】心悸不安，胸悶氣短，面色蒼白，形寒肢冷，舍質(zhì)淡白，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)。
【證候分析】久病體虛，損傷心陽，心失溫養(yǎng)，故心悸不安。胸中陽氣不足，故胸悶氣短。心陽虛衰，血液運(yùn)行遲緩，肢體失于溫煦，故形寒肢冷，面色蒼白。舌質(zhì)淡白，脈象虛弱或沉細(xì)而數(shù)，均為心陽不足，鼓動無力之征。
【治法】溫補(bǔ)心陽，安神定悸。
【方藥】用桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味。方中桂枝、甘草溫補(bǔ)心陽；龍骨、牡蠣安神定悸?？杉尤藚?、附子以溫陽益氣。
如病情嚴(yán)重，汗出肢冷，面青唇紫，喘不得臥者，上方重用人參、附子，加服黑錫丹以回陽救逆。
（5） 水飲凌心
【癥狀】心悸眩暈，胸脘痞滿，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮腫，渴不欲飲，惡心吐涎，舌苔白滑，脈象弦滑。
【證候分析】水為陰邪，賴陽氣化之，今陽虛不能化水，水邪內(nèi)停，上凌于心，故見心悸。陽氣不能達(dá)于四肢，不能充于肌表，故形寒肢冷。飲阻于中，清陽不升，則見眩暈。氣機(jī)不利，故胸脘痞滿。如氣化不利，水液內(nèi)停，則渴不欲飲，小便短少或下肢浮腫。飲邪上逆，則惡心吐涎。舌苔白滑，脈象弦滑，亦為水飲內(nèi)停之象。
【治法】振奮心陽，化氣行水。
【方藥】苓桂術(shù)甘湯湯加減。方中茯苓淡滲利水；桂枝、甘草通陽化氣；白術(shù)健脾祛濕。如水飲上逆，惡心嘔吐者，加半夏、陳皮、生姜之品以和胃降逆。
如腎陽虛衰不能制水，水氣凌心，癥見心悸喘咳，不能平臥，小便不利，浮腫較甚者，宜用真武湯加減，以溫陽行水。正如離照當(dāng)空，則陰霾自散。
（6） 心血瘀阻
【癥狀】心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。
【證候分析】心主血脈，心脈瘀阻，心失所養(yǎng)，故心悸不安。血瘀氣滯，心陽被遏，則胸悶不舒。心絡(luò)攣急，則心痛時作。脈絡(luò)瘀阻，故見唇甲青紫。舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)代，均為瘀血蓄積，心陽阻遏之征。
【治法】活血化瘀，理氣通絡(luò)、
【方藥】桃仁紅花兼加減，方中桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎活血化瘀；延胡索、香附、青皮理氣通脈；生地、當(dāng)歸養(yǎng)血和血?？杉尤牍鹬?、甘草以通陽氣；龍骨、牡蠣以鎮(zhèn)心神，諸藥合用，使心絡(luò)通暢，則悸痛自止。
結(jié)語
綜上所述，心悸在臨床上大致分為以上六種類型，這六種不同性質(zhì)的心悸，各有特點(diǎn)，凡心虛膽怯所致者，多與精神因素有關(guān)，故常有善驚易恐，少寐多夢等癥，治以鎮(zhèn)驚安神為主，稍佐補(bǔ)益之品。凡心血不足而成者，多有面色少華，倦怠舌淡等心血虧虛之象，治宜益氣養(yǎng)血為主。亦可略佐安神定志之品。凡陰虛火旺而致心悸者，則必有心煩舌燥、舌紅無苔，脈象細(xì)數(shù)等陰虛熱盛之象，治應(yīng)滋陰養(yǎng)心為主。凡由心陽不足所致者，則病情較重，常見面色白而少氣，形寒肢冷等兼證。治宜補(bǔ)益心氣，溫通心陽為主。凡由水飲凌心所致者，常兼眩暈，胸脘痞滿等證，治宜溫陽行水。凡由心血瘀阻所致者，則常兼有心痛脈澀，治宜化瘀通絡(luò)為主。臨證時當(dāng)詳細(xì)辨別，隨證施治，才能去掉應(yīng)有的療效。心悸初起，治療及時，比較容易恢復(fù)。若失治或誤治，病情亦可由輕轉(zhuǎn)重，由實(shí)轉(zhuǎn)虛。如年邁體衰，心病及腎，真氣虧損者，治療較難，恢復(fù)亦慢。所以掌握心悸發(fā)生的時間長短以及服藥后病情的轉(zhuǎn)歸，是好轉(zhuǎn)還是惡化，是極為重要的。在治療期間應(yīng)盡量避免精神上是刺激，給予良好的安靜環(huán)境，充分休息，加強(qiáng)生活護(hù)理，少食辛辣食物，對本病恢復(fù)也有輔助作用。
本站僅提供存儲服務(wù)，所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布，如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容，請
點(diǎn)擊舉報。
