心 悸
【概說】
一、概念
心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動或勞累過度而發(fā)作。且常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸。病情較重者為怔忡。
二、沿革
（一）《內(nèi)經(jīng)》雖無心悸或驚悸、怔忡之病名，但已認識到心悸的病因有宗氣外泄，心脈不通，突受驚恐，復(fù)感外邪等。最早記載脈律不齊是本病的表現(xiàn)。最早認識到心悸時嚴重脈律失常與疾病預(yù)后的關(guān)系。
《素問·舉痛論》云：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。
《素問·痹論》亦云：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓?！?/span>
《素問·平人氣象論》說：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！?/span>
（二）《金匱要略》和《傷寒論》提出心悸的病名.
病因有驚擾、水飲，虛勞及汗后受邪等。
脈象表現(xiàn)為結(jié)、代、促脈等。
提出了基本治則及炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。
（三）《傷寒明理論·悸》提出心悸病因不外“氣虛”、“痰飲”兩端。
（四）《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述
（五）《丹溪心法·驚悸怔忡》提出責之虛與痰的理論。
（六）《醫(yī)學(xué)正傳·驚悸怔忡健忘證》對驚悸、怔忡的區(qū)別與聯(lián)系有詳盡的描述。
（七）《醫(yī)林改錯》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡。
三、討論范圍
各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征以及心功能不全，一部分神經(jīng)官能癥等，如具有心悸臨床表現(xiàn)的，均可參照本病證辨證論治，同時結(jié)合辨病處理。
【病因病機】
一、病因
（一）體質(zhì)素虛
稟賦不足，素質(zhì)虛弱，或久病失養(yǎng)——耗傷心之氣陰，氣血陰陽虧乏，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)。
（二）飲食勞倦。
嗜食膏梁厚味、煎炸炙煿——蘊熱化火生痰，痰火上擾心神。
勞倦太過傷脾，脾虛生化之源不足——致心血虛少，心失所養(yǎng)，神不潛藏。
（三）七情所傷。
平素心虛膽怯，突遇驚恐——忤犯心神。心神動搖，不能自主。
長期憂思不解——心氣郁結(jié)，陰血暗耗，不能養(yǎng)心。
或化火生痰——痰火擾心，心神失寧。
（四）感受外邪。
風寒濕三氣雜至，合而為痹——痹證日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，心血運行受阻。
風寒濕熱之邪，由血脈內(nèi)侵于心——耗傷心氣心陰。
溫病、疫毒——可灼傷營陰，心失所養(yǎng)。
（五）藥食不當。
藥物過量或毒性較劇——耗傷心氣，損傷心陰。
用藥失當，如補液過快、過多——心臟功能失調(diào)，氣血陰陽紊亂。
二、病機
（一）心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。
心之氣血不足——心失滋養(yǎng)，搏動致亂
心陽虛衰——血脈瘀滯，心神失養(yǎng)
腎陰不足——不能上制心火，水火失濟，心腎不交
腎陽虧虛——心陽失于溫煦，陰寒凝滯心脈
肝失疏泄——氣滯血瘀，心失條達 心脈運行不暢
脾胃虛弱——氣血乏源，宗氣不行，血脈凝留
脾失健運——痰濕內(nèi)生，擾動心神
熱毒犯肺——肺失宣肅，血運失常
肺氣虧虛，不能助陽以治節(jié)
（二）心悸的病理變化主要有虛實兩方面，虛實之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。
氣，血、陰、陽虧損，使心失滋養(yǎng)——虛證
痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢——實證
實證日久，病邪傷正，損傷氣、血、陰、陽——實證轉(zhuǎn)虛
陰虛者常兼火盛或痰熱
陽虛易夾水飲、痰濕 因虛致實
氣血不足者，易見氣血瘀滯，痰濁
（三）本虛初起以心氣虛為常見，可出現(xiàn)氣陰兩虛，氣血不足，陰陽俱虛之候。后期可見心陽暴脫等危候。
心脾兩虛
心氣虛 心肺氣虛
心虛膽怯
心陽不振
陽虛 脾腎陽虛
水飲凌心
心血不足
陰虛血虧 肝腎陰虛
心腎不交
氣陰兩虛
病久，陰損及陽，或陽損及陰 氣血不足，
陰陽俱虛
若病情惡化，心陽暴脫——厥脫，抽搐等危候，甚至死亡。
心悸病因病機示意圖：
體虛--------------------- 氣血陰陽虧虛
心失所養(yǎng)（虛）
耗氣傷心
外邪入侵 內(nèi)舍于心
心絡(luò)瘀阻----- 血脈不利 心動不寧---心悸
情志刺激———————— （實）
生痰化火-------上擾心神
【診查要點】
一、診斷依據(jù)
（一）一般癥狀：自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。
（二）常見伴有癥狀：胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。
（三）常見脈象：數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等。
（四）常見誘發(fā)因素：情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等。
二、病證鑒別
（一）心悸與怔忡的鑒別
心悸發(fā)病，多與情緒因素有關(guān)，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發(fā)，多為陣發(fā)性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發(fā)時如常人。怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發(fā)生，常持續(xù)心悸，心中惕惕，不能自控，活動后加重，每屬實證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發(fā)時亦可兼見臟腑虛損癥狀。
（二）心悸與奔豚的鑒別
奔豚發(fā)作之時，亦覺心胸躁動不安，但心悸為心中劇烈跳動，發(fā)自于心；奔豚乃上下沖逆，發(fā)自少腹。
（三）心悸與卑喋鑒別。
卑喋之胸中不適由于痞塞。心悸則緣于心跳，有時坐臥不安，但不避人，無情志異常；卑喋為一種神志異常為主的病證，一般無促、結(jié)、代、疾、遲等脈象出現(xiàn)。
三、相關(guān)檢查
（一）心電圖檢查。必要時記錄24小時心電活動
心電圖可區(qū)分快速性心律失常，緩慢性心律失常；識別過早搏動的性質(zhì)，為房性早搏、結(jié)性早搏、室性早搏、陣發(fā)性室上性心動過速及室性心動過速，判斷Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心房撲動與心房顫動，心室撲動與心室顫動，病態(tài)竇房結(jié)綜合征及預(yù)激綜合征等。24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測能發(fā)現(xiàn)短暫、隱性的心律失常、評價患者活動、癥狀與心律失常的關(guān)系，鑒別良性與惡性心律失常，觀察藥物的作用。
（二）食道心房調(diào)搏和阿托品試驗
對評價竇房結(jié)功能，診斷病態(tài)竇房結(jié)綜合征有重要意義。
（三）心室晚電位檢測
判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常與猝死有一定價值。
（四）配合測量血壓、X線胸部攝片、心臟“B”超檢查等有助于明確診斷。
【辨證論治】
一、辨證要點
（一）分清虛實之程度
虛者系指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。辨證時，不僅要注意正虛一面，亦應(yīng)重視邪實一面，并分清虛實之程度。
（二）分清心臟與他臟的病變情況
心悸的病位在心，心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損，同樣，其它臟腑病變亦可以直接或間接影響于心。應(yīng)分清心臟與他臟的病變情況，有利于決定治療的先后緩急，避免心悸病證單純治心之弊。
（三）辨病以提高辨證準確性
功能性心律失常所引起的心悸，常表現(xiàn)為心率快速型心悸，多屬心虛膽怯，心神動搖；冠心病引起的心悸，多為氣虛血瘀，或痰瘀交阻而致；風心病引起的心悸，以心脈瘀阻為主；病毒性心肌炎引起的心悸，多由邪毒內(nèi)侵，內(nèi)舍于心，常呈氣陰兩虛，瘀阻絡(luò)脈證。
二、治療原則
（一）分虛實治療
虛證分別予以補氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽。
實證則應(yīng)祛痰、化飲、清火、行瘀。
但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應(yīng)兼顧。
（二）酌情配入鎮(zhèn)心安神法
心悸以心神不寧為其病理特點，故應(yīng)酌情配入鎮(zhèn)心安神之法。
三、證治分類
（一）心虛膽怯證
1、癥狀：
主癥: 心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安。
兼癥: 不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆。
苔脈: 苔薄白，脈細略數(shù)或細弦。
2、證機概要：氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安。
3、治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。
4、例方：平補鎮(zhèn)心丹加減。本方益氣養(yǎng)心，鎮(zhèn)驚安神，用于心悸不寧，善驚易怒，少寐多夢，食少，納呆者。
5、常用藥：
朱砂、龍齒、琥珀——鎮(zhèn)驚安神
酸棗仁、遠志、茯神——養(yǎng)心安神
人參、茯苓、山藥——益氣壯膽
天冬、生地、熟地——滋養(yǎng)心血
配伍少許肉桂——鼓舞氣血生長之效，五味子——收斂心氣。
6、加減：
若氣短乏力，頭暈?zāi)垦?，動則為甚，靜則悸緩，為心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強益氣之功；
兼見心陽不振，用肉桂易桂枝、加附子，以溫通心陽；
兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養(yǎng)心血；兼心氣郁結(jié)，心悸煩悶，精神抑郁，加柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解郁；
氣虛挾濕，加澤瀉，重用白術(shù)、茯苓；
氣虛挾瘀，加丹參、川芎、紅花、郁金。
（二）心血不足證
1、癥狀：
主癥：心悸氣短，頭暈?zāi)垦?/span>
兼癥：失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少
苔脈：舌淡紅，脈細弱。
2、證機概要：心血不足，心失所養(yǎng)，心神不寧。
3、治法：補血養(yǎng)心，益氣安神。
4、例方：歸脾湯加減。本方有益氣補血，健脾養(yǎng)心的作用，重在益氣，意在生血，適用于心悸怔忡，健忘失眠，頭暈?zāi)垦ＶC。
5、常用藥：
黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草——益氣健脾；
熟地黃、當歸、龍眼肉——補養(yǎng)心血；
茯神、遠志、酸棗仁——寧心安神；
木香——理氣醒脾，使補而不滯。
6、加減：
若五心煩熱，自汗盜汗，胸悶心煩，舌淡紅少津，苔少或無、脈細數(shù)或結(jié)代，為氣陰兩虛，治以益氣養(yǎng)血，滋陰安神，用炙甘草湯加減，益氣滋陰，補血復(fù)脈
氣虛甚者加黃芪；
血虛甚者加當歸、熟地；
陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；
陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；自汗盜汗者，加麻黃根、山萸肉、煅龍骨、煅牡蠣、糯稻根收斂止汗；
納呆腹脹，加陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞肉金、枳殼健脾助運；
神疲乏力，氣短，重用人參、黃芪、白術(shù)、炙甘草益氣；少佐肉桂，取少火生氣之意；
失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養(yǎng)心安神。若熱病后期損及心陰而心悸者，以生脈散加減。有益氣養(yǎng)陰補心之功。
（三）陰虛火旺
1、癥狀：
主癥：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重。
兼癥：耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒?/span>
苔脈：舌紅少津，苔少或無，脈象細數(shù)。
2、證機概要：肝腎陰虛，水不濟火，心火內(nèi)動，擾動心神。
3、治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。
4、例方：天王補心丹合朱砂安神丸加減。前方滋陰養(yǎng)血，補心安神，適用于陰虛血少，心悸不安，虛煩神疲，手足心熱之證，后方清心降火，重鎮(zhèn)安神，適用于陰血不足，虛火亢盛，驚悸怔忡，心神煩亂，失眠多夢等證。
5、常用藥：
生地、玄參、麥冬、天冬——滋陰清熱；
當歸、丹參——補血養(yǎng)心；
人參、炙甘草——補益心氣；
黃連——清熱瀉火；
朱砂、茯苓、遠志、棗仁、柏子仁——安養(yǎng)心神；
五味子——收斂耗散之心氣；
桔梗——引藥上行，以通心氣。
6、加減：
若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰酸者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；
若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；
若陰虛加有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、郁金等清熱涼血，活血化瘀。
（四）心陽不振證
1、癥狀：
主癥：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚。
兼癥：面色蒼白，形寒肢冷。
苔脈：舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。
2、證機概要：久病體虛，損傷心陽，心陽不振，無以溫養(yǎng)心神。
3、治法：溫補心陽，安神定悸。
4、例方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。前方溫補心陽，安神定悸，適用于心悸不安、自汗盜汗等癥，后方益心氣，溫心陽，適用于胸悶氣短、形寒肢冷等證。
5、常用藥：
桂枝、附片——溫振心陽；
人參、黃芪——益氣助陽；
麥冬、枸杞——滋陰，取陽得陰助其生化無窮之意；
炙甘草——益氣養(yǎng)心;
龍骨、牡蠣——重鎮(zhèn)安神定悸。
6、加減：
若形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒；
大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣，山萸肉益氣斂汗；或用獨參湯煎服；
兼見水飲內(nèi)停者，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；
夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花；
兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子；
若心陽不振，以致心動過緩者，酌加炙麻黃、補骨脂、附子，重用桂枝以溫通心陽。
（五）水飲凌心證
1、癥狀：
主癥: 心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少。
兼癥: 下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心、欲吐、流涎。
苔脈: 舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。
2、證機概要：脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神。
3、治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。
4、例方：苓桂術(shù)甘湯加減。本方通陽利水，適用于痰飲為患，胸脅支滿，心悸目眩等證。
5、常用藥：
澤瀉、豬苓、車前子、茯苓——淡滲利水；
桂枝、炙甘草——通陽化氣；
人參、白術(shù)、黃芪——健脾益氣助陽；
遠志、茯神、酸棗仁——寧心安神。
6、加減：
若兼見惡心嘔吐，加半夏、陳皮、生姜以和胃降逆；
兼見肺氣不宣，肺有水濕者，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；
兼見瘀血者，加當歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；
若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發(fā)性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品，如真武湯。
（六）瘀阻心脈證
1、癥狀：
主癥：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺。
兼癥：唇甲青紫。
苔脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代。
2、證機概要：血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)。
3、治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。
4、例方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。前方養(yǎng)血活血，理氣通脈止痛，適用心悸伴陣發(fā)性心痛。胸悶不舒，舌質(zhì)紫暗等癥狀，后方通心陽，鎮(zhèn)心痛，用于胸悶不舒，少寐多夢等癥狀。
5、常用藥：
桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎——活血化瘀；
延胡素、香附、青皮——理氣通脈止痛；
生地、當歸——養(yǎng)血活血；
桂枝、甘草——通心陽；
龍骨、牡蠣——鎮(zhèn)心神。
6、加減：
若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品；
氣虛加黃芪、黨參、黃精；
血虛加何首烏、枸杞子、熟地；
陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；
陽虛加附子、肉桂、淫羊藿；
絡(luò)脈痹阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；
夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加栝蔞、薤白、半夏、廣陳皮；
胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。
（七）痰火擾心證
1、癥狀：
主癥：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁。
兼癥：失眠為夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤。
苔脈：舌紅，苔黃膩，脈弦滑。
2、證機概要：痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安。
3、治法：清熱化痰，寧心安神。
4、例方：黃連溫膽湯加減。本方清心降火，化痰安中。用于痰熱擾心證，適用于心悸時作、胸悶煩躁、尿赤便結(jié)、失眠多夢等癥狀。
5、常用藥：
黃連、山梔——苦寒瀉火，清心除煩；
竹茹、半夏、膽南星、全栝蔞、陳皮——清化痰熱、和胃降逆；
生姜、枳實——下氣行痰；
遠志、菖蒲、酸棗仁、生龍骨、生牡蠣——寧心安神。
6、加減：
痰熱互結(jié)，大便秘結(jié)者，加生大黃；
心悸重者，加珍珠母、石決明、磁石重鎮(zhèn)安神；
火郁傷陰，加麥冬、玉竹、天冬、生地養(yǎng)陰清熱；
兼見脾虛者加黨參、白術(shù)、谷麥芽、白叩仁益氣醒脾。
【預(yù)防調(diào)護】
一、情志調(diào)養(yǎng)。
經(jīng)常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。尤其心虛膽怯，心火內(nèi)動及痰火擾心等引起的心悸，應(yīng)避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。
二、飲食有節(jié)。
進食營養(yǎng)豐富而易消化吸收的食物，平素飲食忌過飽、過饑、戒煙酒、濃茶，宜低脂，低鹽飲食。心氣陽虛者忌過食生冷；心氣陰虛者忌辛辣炙煿；痰濁、瘀血者忌過食肥甘；水飲凌心者宜少食鹽。
3．保持一定生活規(guī)律。
注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發(fā)或加重心悸。注意勞逸結(jié)合，輕證患者，可從事適當體力活動，以不覺疲勞，不加重癥狀為度，應(yīng)避免劇烈活動及強體力勞動。重癥患者，平時即感心悸，氣短等癥狀，應(yīng)囑臥床休息，待癥狀消失后，也應(yīng)循序漸進地增加活動量。
4．堅持長期治療。
心悸病勢纏綿，獲效后亦應(yīng)注意鞏固治療。可服人參等補氣藥，改善心氣虛癥狀，增強抗病能力。積極治療原發(fā)病，如胸痹、痰飲、肺脹、喘病、痹病等，對預(yù)防心悸發(fā)作具有重要意義。還應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)變證、壞病先兆癥狀，配合心電監(jiān)護，積極準備并做好急救治療。
【結(jié)語】
一、心悸因體質(zhì)素虛，情志內(nèi)傷，外邪侵襲。三者互為因果，導(dǎo)致心、肝、脾、肺、腎氣血陰陽虧虛、心神失養(yǎng)；或氣滯、瘀血、痰濁、水飲邪阻心脈，心神失寧而發(fā)病。
二、心悸病位在心，根據(jù)病證的臨床表現(xiàn)，應(yīng)分辨病變有無涉及肝、脾、肺、腎，是病及一臟，抑或病及多臟，是心臟累及他臟，或為他臟病變影響心臟。
三、心悸病機有屬氣、血、陰、陽虧損，心神失養(yǎng)之虛證者；有屬氣滯、血瘀、痰濁、水飲擾動心神之實證者。兩者常相互夾雜，虛證之中，常兼痰濁，水飲或血瘀為患；實證之中，則多有臟腑虛衰的表現(xiàn)。
四、治療上，其虛證者，或補氣血之不足，或調(diào)陰陽之盛衰，以求氣血調(diào)和，陰平陽秘，心神得養(yǎng)；其實證者，或行氣祛瘀，或化痰逐飲，使邪去正安，心神得寧。因心中動悸不安為本病主要臨床特點，故可配合安神之品。心悸因虛者，常配以養(yǎng)血安神之品；因?qū)嵳?，多配用重?zhèn)安神藥物。故益氣養(yǎng)血，滋陰溫陽，化痰逐飲，行氣祛瘀與養(yǎng)心安神、重鎮(zhèn)安神為心悸的主要治法。心悸的證候在一定階段表現(xiàn)為具有相對穩(wěn)定性，及疾病的發(fā)展演變過程中其病位，病性變化的復(fù)雜性，而形成證候的交叉或轉(zhuǎn)化的特征，因此，臨床上必須因人、因時、因證而異，采用不同的治療方法，靈活掌握辨證論治。
【臨證備要】
一、中醫(yī)脈象變化與辯證的關(guān)系。
觀察脈象變化也是心悸辨證中重要的客觀內(nèi)容，如脈率快速型心悸，可有一息六至之數(shù)脈，一息七至之疾脈，一息八至之極脈，一息九至之脫脈，一息十至以上之浮合脈。脈率過緩型心悸，可見一息四至之緩脈，一息三至之遲脈，一息二至之損脈，一息一至之敗脈，二息一至之奇精脈。脈律不整型心悸，脈象可見有數(shù)時一止，止無定數(shù)之促脈，緩時一止、止無定數(shù)之結(jié)脈，脈來更代，幾至一止，止有定數(shù)之代脈，脈來乍疏乍數(shù)，忽強忽弱之雀啄脈。臨床應(yīng)結(jié)合病史、癥狀，推斷脈癥從舍。一般認為，凡久病體虛而脈象弦滑搏指者為逆，病情重篤，而脈象散亂模糊者為病危之象。
二、中醫(yī)脈象變化與心率失常的關(guān)系。
脈象的異常是心悸病證的重要表現(xiàn)，臨床常見脈象有：遲脈，是一種脈率在40～50次/分之間的脈律基本規(guī)整的脈象，見于竇性心動過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯；結(jié)脈，指脈率緩慢而伴有不規(guī)則歇止的脈象。見于Ⅱ度以上竇房、房室傳導(dǎo)阻滯及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、多數(shù)過早搏動；代脈，指脈率不快而伴有規(guī)則歇止的脈象，多見于Ⅱ度竇房、房室傳導(dǎo)阻滯以及二聯(lián)律、三聯(lián)律等，以上遲脈、結(jié)脈、代脈多見于氣血陰陽不足，如《傷寒辨脈法》云“陰盛則結(jié)”，《素問·脈要精微論》：“代則氣衰”。數(shù)脈，是指脈律規(guī)整而脈率在100～150次/分之間的一種脈象，見于竇性心動過速；疾脈，指脈來疾速，脈率在150次/分以上而脈率較整齊的一種脈象，見于陣發(fā)性以及非陣發(fā)性室上性心動過速、房撲或房顫伴2：1房室傳導(dǎo)等；促脈，指脈率快速而兼有不規(guī)則歇止的一種脈象，多見于過早搏動。數(shù)脈，促脈多見于正虛邪實之證，古云：“陽盛則促”、“數(shù)為陽熱”，然張景岳曰：“暴數(shù)者多外邪，久數(shù)者必虛損”，邪實多見陽盛實熱或邪實阻滯之證。而促脈則多見于真陰重絕，陽亢無制。對以上三脈古人有“實宜涼清虛溫補”之訓(xùn)。
三、心悸辨證論治體會。
臨床對心悸患者應(yīng)辨證論治，不可以一方一概治之。首辨虛實，以心氣、心陰、心陽虛衰為本，以痰瘀閉阻為標。初起表現(xiàn)心氣不足者常選用補氣之品，以炙甘草湯為基本方，可少佐溫陽之劑，如肉桂或附子，取其少火生氣之意。同時加用健脾滲濕，以資后天氣血生化之源，增加益氣藥的效應(yīng)。若氣虛血瘀者用補陽還五湯加生脈散為基本方，氣滯血瘀者用血府逐瘀湯加生脈散為基本方，心陽不振者用真武湯加黃芪、桂枝、菖蒲、遠志為基本方，再隨證加減心陰虛者滋補陰血為主，如甘麥大棗湯、天王補心丹、黃連阿膠雞子湯等，應(yīng)每于養(yǎng)陰藥中酌加溫通心陽之品，如桂枝、栝蔞皮、薤白等，以補而不膩，滋陰通陽。同時注意應(yīng)在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品，以護養(yǎng)心神。
四、心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合。
心悸還應(yīng)結(jié)合辨病，如辨功能性或器質(zhì)性所致心律失常。功能性心律失常多由植物神經(jīng)功能失常所致，臨床以快速型多見。辨證多為氣陰兩虛，心神不安。以益氣養(yǎng)陰，重鎮(zhèn)安神為法，每每效驗。器質(zhì)性心律失常，臨床以風心、冠心、病毒性心肌炎為多見。“冠心”伴心律失常者以氣虛血瘀為主，常用七分益氣三分活血之法，再辨兼屬痰瘀者，配以豁痰化瘀之劑。“風心”伴心律失常者，同以“通”為主要治則；常以桂枝配赤芍加以活血化瘀通絡(luò)之品，桂枝為通心脈要藥，赤芍活血通絡(luò)，意在各展其長而又相得益彰。病毒性心肌炎伴心律失常者治療不可忽視“病毒”因素，以益氣養(yǎng)陰活血通陽基礎(chǔ)上加用清熱解毒之劑，如大青葉、地丁草、苦參、黃連等。緩慢型心律失常病機主要為心氣虛弱，推動氣血運行無力，腎陽不足，不能助心陽搏動。治療應(yīng)以補心氣，溫腎陽為法，主以麻黃附子細辛湯，保元湯合生脈散加減為主。取炙黃芪、黨參、炙附子益氣補陽、細辛、麻黃、桂枝溫通心陽，配以活血通脈、滋陰斂氣之品，遵張景岳“善補陽者，必陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之訓(xùn)。
五、心律失常的急危重癥及處理。
臨床上心律失常變化往往比較迅速。在猝死病人中大多數(shù)由于心律失常所致，如何防止心律失?；颊咄话l(fā)事件的發(fā)生，這是臨床工作中最重要的問題。首先是提高認識水平，再者掌握應(yīng)急本領(lǐng)，做為應(yīng)急準備，同時發(fā)揮中西醫(yī)特長。一般地說室性早搏較房性早搏病情嚴重，室性早搏中以下征象：多源性室早，頻發(fā)室早，兩個室早聯(lián)發(fā)以及早搏落在前一個心動周期的T波頂點上，均被認為是危險征象，必須嚴密觀察及時處理。室性心動過速及室性撲動是嚴重心律失常，必需立即處理以防室顫。室顫是快速性心律失常中最為嚴重的情況，心臟已經(jīng)失去泵血作用，必須爭分奪秒給予除顫。對重癥心律失?；颊撸瑧?yīng)采用綜合療法，如溫陽益氣，活血化瘀，養(yǎng)陰復(fù)脈等治法及西醫(yī)西藥的聯(lián)合應(yīng)用，同時優(yōu)選給藥途徑及治療手段的多樣化（如抗心律失常藥的應(yīng)用、心臟電復(fù)律、經(jīng)導(dǎo)管射頻消蝕、安裝起搏器等）。中西醫(yī)結(jié)合取長補短，協(xié)同作用，有助于療效的提高，已為各地醫(yī)家達成共識。
【復(fù)習思考題】
一、試述驚悸與怔忡的區(qū)別和聯(lián)系。
二、試述心悸常見證型的主癥特點治法和代表方劑。
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