?【定義】：泄瀉是以排便次數(shù)增多、糞便稀溏，甚至瀉出如水樣為主要表現(xiàn)的病證。古代將大便溏薄而勢緩者稱為泄，大便清稀如水而勢急者稱為瀉，現(xiàn)統(tǒng)稱為“泄瀉”。
【范疇】：泄瀉是一個(gè)病證，西醫(yī)中器質(zhì)性疾病，如急性腸炎、炎癥性腸病、吸收不良綜合征、腸道腫瘤、腸結(jié)核等，功能性疾病如腸易激綜合征、功能性腹瀉等以泄瀉為主癥的疾病，可以參照本節(jié)辨證論治。
【歷史沿革】：
①本病最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，為后世奠定了泄瀉的理論基礎(chǔ)。
a.《素問·氣交變大論》中有“鶩溏”“飧泄”“注下”等病名。指出風(fēng)、寒、濕、熱皆可致瀉，如《素問·舉痛論》曰：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！?/p>
b.《素問·陰陽應(yīng)象大論》有：“濕盛則濡泄”“春傷于風(fēng)，夏生飧泄”等。
c.對于病機(jī)，《素問·至真要大論》提出：“暴注下迫，皆屬于熱?！?/p>
d.對于泄瀉所涉及的臟腑及臨證表現(xiàn)，《素問·宣明五氣》曰：“大腸小腸為泄。”
e.《素問·臟氣法時(shí)論》謂：“脾病者……虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化。”
f.《素問·脈要精微論》曰：“胃脈實(shí)則脹，虛則泄。”
②東漢·張仲景在《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為下利；
③至隋·巢元方《諸病源候論》始明確將泄瀉與痢疾分述之。
④宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。宋·陳無擇在《三因極一病證方論·泄瀉敘論》中提出情志失調(diào)亦可引起泄瀉，如“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟氣隔絕，精神奪散，以致溏泄”。
⑤關(guān)于泄瀉的治療：
a.明·張介賓提出分利之法是治療泄瀉的原則，《景岳全書·泄瀉》云：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策。”
b.明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》中提出治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，對后世治療泄瀉影響巨大。
【病因病機(jī)】：
內(nèi)容：泄瀉的病因主要為感受外邪，飲食所傷，情志不調(diào)，稟賦不足及年老體弱、大病久病之后臟腑虛弱。
1.感受外邪
病因病機(jī)：外感寒濕暑熱之邪傷及脾胃，使脾胃升降失司，脾不升清；或直接損傷脾胃，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕不化，引起泄瀉。因濕邪易困脾土，以濕邪最為多見，故有“濕多成五泄”“無濕不成瀉”之說。
經(jīng)典：清·沈金鰲《雜病源流犀燭·泄瀉源流》云：“是泄雖有風(fēng)、寒、熱、虛之不同，要未有不源于濕者也。”
2.飲食所傷
病因病機(jī)：飲食不潔，使脾胃受傷，或飲食不節(jié)，暴飲暴食或恣食生冷辛辣肥甘，使脾失健運(yùn)，脾不升清，小腸清濁不分，大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)生泄瀉。
經(jīng)典：明·張介賓《景岳全書·泄瀉》曰：“若飲食不節(jié)，起居不時(shí)，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣?！?/p>
3.情志失調(diào)
病因病機(jī)：抑郁惱怒，易致肝失調(diào)達(dá)，肝氣郁結(jié)，橫逆克脾，或憂思傷脾，均可致脾失健運(yùn)，水濕不化，發(fā)生泄瀉。長期憂思傷脾，脾失健運(yùn)，清陽不升，水谷不化，也可引發(fā)本病。
經(jīng)典：明·張介賓《景岳全書·泄瀉》曰：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃?！?/p>
4.稟賦不足，病后體虛
病因病機(jī)：年老體弱，臟腑虛弱，脾腎虧虛；或大病久病之后，脾胃受損，腎氣虧虛；或先天稟賦不足，脾胃虛弱，腎陽不足，均可導(dǎo)致脾胃虛弱或命門火衰。脾胃虛弱，不能腐熟水谷、運(yùn)化水濕，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，清濁不分，混雜而下，遂成泄瀉。
經(jīng)典：
①明·張介賓《景岳全書·泄瀉》曰：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！?font color="#88ab9d">命門火衰則脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，濕濁內(nèi)生，遂成久瀉，甚至是五更瀉。
②明·張介賓《景岳全書·泄瀉》曰：“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉，皆腎臟之所主，今腎中陽氣不足，則命門火衰，而陰寒獨(dú)盛，故于子丑五更之后，當(dāng)陽氣未復(fù)，陰氣盛極之時(shí)，即令人洞泄不止也?！?/p>
【基本病機(jī)】：泄瀉基本病機(jī)為脾虛濕盛，脾失健運(yùn)，水濕不化，腸道清濁不分，傳化失司。
【病位】：同時(shí)與肝、腎也有相關(guān)。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·泄瀉》有“無濕不成瀉”之說。
【病性】：泄瀉病性有虛實(shí)之分
①實(shí)證：多因濕盛傷脾，或飲食傷脾，暴瀉以實(shí)證為主。
②虛證：見于勞倦內(nèi)傷、大病久病之后，或他臟及脾，如肝木克脾，或腎陽虧虛，不能溫煦脾臟，久瀉以虛證為主。
【預(yù)后轉(zhuǎn)歸】：急性泄瀉，經(jīng)及時(shí)治療，可在短期內(nèi)痊愈。一些急性泄瀉因失治或誤治，遷延日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為久瀉。
【診斷與鑒別診斷】：
（一）診斷
1.大便稀溏或如水樣，次數(shù)增多，每日三次以上。
2.常伴有腹脹腹痛、腸鳴納呆。多由寒熱、飲食、情志等因素誘發(fā)。
3.急性泄瀉起病急，病程短，有感寒受涼、暴飲暴食或誤食不潔之物的病史，多伴有惡寒、發(fā)熱等癥狀。久泄起病緩，病程長，時(shí)發(fā)時(shí)止，多為稟賦不足，或由急性泄瀉失治誤治，遷延日久而成，常因受涼、飲食生冷或情志不暢而誘發(fā)。
實(shí)驗(yàn)室檢查：便常規(guī)、便培養(yǎng)、X線鋇劑灌腸、腸道內(nèi)鏡、腹部B超及CT有助于臨床明確診斷。
（二）鑒別診斷
1.痢疾
相同點(diǎn)：泄瀉與痢疾共同特點(diǎn)是大便稀溏，大便次數(shù)增加，可伴有腹痛發(fā)作，完谷不化。
泄瀉：發(fā)作時(shí)大便中無膿血，不伴里急后重。
痢疾：是以腹痛、便下赤白膿血、里急后重為特征。
2.霍亂
①霍亂：
定義：霍亂是一種上吐下瀉并作的病證，發(fā)病特點(diǎn)是來勢急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，有飲食不潔史或病人接觸史，呈地區(qū)流行。
臨床癥狀：起病時(shí)常突然腹痛，繼則吐瀉交作，所吐之物均為未消化之食物，氣味酸腐熱臭，所瀉之物多為黃色糞水，或吐下如米泔水，可伴惡寒、發(fā)熱，無里急后重。部分病人在劇烈吐瀉之后，迅速出現(xiàn)皮膚松弛，目眶凹陷，下肢痙攣轉(zhuǎn)筋，可伴心煩口渴，精神萎靡，少尿或尿閉，腹中絞痛，面色蒼白，汗出肢冷等津竭陽衰之危候，預(yù)后很差。
②泄瀉：是以大便稀溏、次數(shù)增多為特征，一般預(yù)后良好。
【辨證論治】：
（一）暴瀉
1.寒濕內(nèi)盛
臨床表現(xiàn)：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，或兼惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛；舌苔白或白膩，脈濡緩。
治法：芳香化濕，解表散寒。
代表方：藿香正氣散。
本方組成：由藿香、厚樸、蘇葉、陳皮、大腹皮、白芷、茯苓、白術(shù)、半夏曲、桔梗、甘草、生姜、大棗組成。
加減配伍：
①若表邪偏重，寒熱身痛——可加荊芥、防風(fēng)，或用荊防敗毒散；
②若濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利——可用胃苓湯；
③若寒重于濕，腹脹冷痛者——可用理中丸。
2.濕熱中阻
臨床表現(xiàn)：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃；舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。
治法：清熱燥濕，分消止瀉。
代表方：葛根芩連湯。
本方組成：由葛根、炙甘草、黃芩、黃連組成。
加減配伍：
①若偏濕重宜——加薏苡仁、厚樸；
②夾食滯者——加神曲、山楂、麥芽；
③如有發(fā)熱、頭痛、脈浮等風(fēng)熱表證——可加金銀花、連翹、薄荷；
④如在夏暑期間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)等，是暑濕入侵，表里同病——可用新加香薷飲合六一散。
3.食滯腸胃
臨床表現(xiàn)：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食；舌苔垢濁或厚膩，脈滑。
治法：消食導(dǎo)滯，和中止瀉。
代表方：保和丸。
本方組成：由山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子組成。
加減配伍：
若食滯較重，脘腹脹滿，可因勢利導(dǎo)，據(jù)“通因通用”的原則——用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，以大黃、枳實(shí)為主。
（二）久瀉
1.肝氣乘脾
臨床表現(xiàn)：平時(shí)心情抑郁，或急躁易怒，每因抑郁惱怒，或情緒緊張而發(fā)泄瀉，伴有胸脅脹悶，噯氣食少，腹痛攻竄，腸鳴矢氣；舌淡紅，脈弦。
治法：抑肝扶脾。
代表方：痛瀉要方。
本方組成：由白術(shù)、白芍、防風(fēng)、陳皮組成。
加減配伍：
①若肝郁氣滯，胸脅脘腹脹痛者——可加枳殼、香附、元胡、川楝子；
②若脾虛明顯，神疲食少者——加黃芪、黨參、扁豆；
③若久瀉不止，可加酸收之品——如烏梅、訶子、石榴皮等。
2.脾胃虛弱
臨床表現(xiàn)：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，稍進(jìn)油膩食物，則大便溏稀，次數(shù)增加，或完谷不化，伴食少納呆，脘悶不舒，面色萎黃，倦怠乏力；舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。
治法：健脾益氣，化濕止瀉。
代表方：參苓白術(shù)散。
本方組成：由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、蓮肉、扁豆、砂仁、苡仁、桔梗、大棗組成。
加減配伍：
①若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛——亦可用附子理中湯；
②若久瀉不愈，中氣下陷，而兼有脫肛者——可用補(bǔ)中益氣湯，并重用黃芪、黨參；還可以辨證選用升陽益胃湯、黃芪建中湯等。
3.腎陽虛衰
臨床表現(xiàn)：黎明前腹部作痛，腸鳴即瀉，瀉后痛減，完谷不化，腹部喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸軟；舌淡苔白，脈沉細(xì)。
治法：溫腎健脾，固澀止瀉。
代表方：附子理中丸合四神丸。
組成：
①附子理中丸：由炮附子、人參、白術(shù)、炮姜、炙甘草組成；
②四神丸：由補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、吳茱萸、五味子、生姜、大棗組成。
加減配伍：
若年老體弱，久瀉不止，中氣下陷——加黃芪、升麻、柴胡，亦可合桃花湯。
【辨治備要】：
（一）辨證要點(diǎn)
1.辨輕重
輕證：泄瀉而飲食如常，說明脾胃未敗，多為輕證，預(yù)后良好；
重證：瀉而不能食，形體消瘦，或暴瀉無度，或久泄滑脫不禁，轉(zhuǎn)為厥脫，津液耗傷，陰陽衰竭，均屬重證。
2.辨緩急
急：暴瀉者起病較急，病程較短，一般在數(shù)小時(shí)至二周以內(nèi)，泄瀉次數(shù)每日三次以上；
緩：久瀉者起病較緩，病程較長，持續(xù)時(shí)間多在二個(gè)月以上甚至數(shù)年，泄瀉呈間歇性發(fā)作。
3.辨寒熱
熱證：大便色黃褐而臭，瀉下急迫，肛門灼熱者，多屬熱證；
寒證：大便清稀甚至水樣，氣味腥穢者，多屬寒證；
傷食證：大便溏垢，臭如敗卵，完谷不化，多為傷食之證。
4.辨虛實(shí)
實(shí)證：急性暴瀉，病勢急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，多屬實(shí)證；
虛證：慢性久瀉，病勢較緩，病程較長，反復(fù)發(fā)作，腹痛不甚，喜暖喜按，神疲肢冷，多屬虛證。
（二）治法方藥
治則：明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·泄瀉》提出“治瀉九法”，認(rèn)為“夫是九者，治瀉之大法，業(yè)無遺蘊(yùn)，至如先后緩急之權(quán)，豈能預(yù)設(shè)，須臨證之頃，圓機(jī)靈變”。
方藥：暴瀉宜運(yùn)脾化濕，重用化濕，佐以分利。運(yùn)脾者，燥濕之意，可用芳香化濕之類，如蒼術(shù)、藿香、佩蘭、白豆蔻、草豆蔻、砂仁等。
治法：①暴瀉以驅(qū)邪為主，不可驟用補(bǔ)澀，以免關(guān)門留寇；②氣虛下陷之久瀉宜健脾益氣、提升中陽，方如補(bǔ)中益氣湯；③滑泄不禁者宜溫澀固脫，方如赤石脂禹余糧湯，或加訶子、石榴皮、烏梅等；大便含食物殘?jiān)?，宜消食化積，方用保和丸；④泄瀉如水，宜利小便以實(shí)大便，方如五苓散等；⑤寒熱錯(cuò)雜，久治不愈的慢性泄瀉，宜寒溫并用，溫清消補(bǔ)，方用烏梅丸。
【臨證要點(diǎn)】：
1.注意風(fēng)藥的臨床運(yùn)用。
病機(jī)：脾氣不升是慢性泄瀉的主要病機(jī)之一。風(fēng)藥輕揚(yáng)升散，同氣相召，脾氣上升，運(yùn)化乃健，泄瀉可止。
病理因素：濕是形成泄瀉的病理因素之一；
風(fēng)藥作用：濕見風(fēng)則干，風(fēng)藥具有燥濕之性。濕邪已去，脾運(yùn)得復(fù)，清氣上升，泄瀉自止。風(fēng)藥尚具有促進(jìn)肝之陽氣升發(fā)的作用，肝氣升發(fā)條達(dá)，疏泄乃治。
方藥：臨床常用藥有藿香、葛根、荊芥、防風(fēng)、桔梗、白芷、藁本、升麻、柴胡、蟬蛻、羌活等。方劑可選藿香正氣散、荊防敗毒散、羌活勝濕湯等，如運(yùn)用得當(dāng)，效果明顯。
2.虛實(shí)夾雜者，寒熱并用。
慢性泄瀉純虛純實(shí)者少，虛實(shí)夾雜者多。脾虛與濕盛是本病的兩個(gè)主要方面。
①脾虛：脾氣虛弱，清陽不升，運(yùn)化失常則生飧泄，治療可用參苓白術(shù)散、理中湯等；若脾虛生濕，或外邪內(nèi)侵，引動(dòng)內(nèi)濕，則虛中夾實(shí)，治當(dāng)辨其濕邪夾熱與夾寒之不同，臨床一般以腸腑濕熱最為常見，治療當(dāng)理中清腸，寒熱并用，加用敗醬草、紅藤、黃柏、豬苓、茯苓等；
②寒濕偏重者則用蒼術(shù)、厚樸、肉桂、陳皮、白術(shù)等。
3.掌握通法在慢性泄瀉中的運(yùn)用時(shí)機(jī)。
生理：泄瀉一證，其病位在腸腑。大腸為“傳導(dǎo)之官”，小腸為“受盛之官”，前者司“變化”，后者主“化物”。
病理：一旦腸腑發(fā)生病變，必然“變化”無權(quán)，“化物”不能，于是腸曲盤旋之處易形成積滯痰飲濁毒。久則中焦脾胃漸虧，難以運(yùn)化，積飲痰濁愈甚，或陳積未去，新積又生。故此，治療諸多方法無效者，必有痰飲濁毒積滯腸腑。倡導(dǎo)攻邪已病的張從正提倡以攻為補(bǔ)，“損有余即是補(bǔ)不足”，而且“下中自有補(bǔ)”，“不補(bǔ)之中有真補(bǔ)存焉”。
觀點(diǎn)：當(dāng)代名家韋獻(xiàn)貴認(rèn)為：“久瀉亦腸間病，腸為腑屬陽，腑病多滯多實(shí)，故久瀉多有滯，滯不除則瀉不止?！币虼?，攻除積滯痰飲濁毒，攻補(bǔ)兼施，掌握好攻補(bǔ)的孰多孰少，乃為治療難治性泄瀉的出奇制勝之法。
4.久瀉使用化瘀之法，值得重視。
辨證上應(yīng)注意血瘀征象的有無。王清任的諸逐瘀湯，結(jié)合臨床，變通使用得當(dāng)，往往可以獲效。
【預(yù)防調(diào)護(hù)】：
預(yù)防：避風(fēng)寒，慎起居，調(diào)飲食，調(diào)情志。忌生冷油膩、肥甘厚味。注意保暖。調(diào)節(jié)情志，勿悲恐憂傷，暴瀉者要減少飲食，可給予米粥以養(yǎng)護(hù)胃氣。
治療：若虛寒腹瀉，可予姜湯飲之，以振奮脾陽，調(diào)和胃氣。如有泄瀉嚴(yán)重者，甚至一日十余次者，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，防止發(fā)生厥脫重癥。
調(diào)護(hù)：暴瀉停止后也要注意清淡飲食，調(diào)養(yǎng)脾胃至少一周時(shí)間。久瀉者尤應(yīng)注意平素避風(fēng)寒，勿食生冷食物。脾胃素虛患者可食用藥食同源的食療方以健脾補(bǔ)氣，如將山藥、薏米、蓮子、扁豆、芡實(shí)、大棗等熬粥，日常服用以調(diào)理脾胃，亦可艾灸或隔姜灸足三里、神闕等穴位，以溫中健脾。
【小結(jié)】：
病因病機(jī)：泄瀉常因外邪侵襲，飲食所傷，情志失調(diào)，稟賦不足，勞倦內(nèi)傷等而發(fā)病。
基本病機(jī)變化：為脾虛濕盛，也與肝、腎相關(guān)。
病理屬性：泄瀉病性有虛實(shí)之分，實(shí)證多因濕盛傷脾，或飲食傷脾，暴瀉以實(shí)證為主，
治療用藥：治療多用芳香化濕，解表散寒，清熱燥濕，分消止瀉，消食導(dǎo)滯，和中止瀉；虛證見于勞倦內(nèi)傷、大病久病之后，或他臟及脾。久瀉以虛證為主，治療多用健脾益氣，化濕止瀉，溫腎健脾，固澀止瀉，或抑肝扶脾為主。
疾病轉(zhuǎn)歸：暴瀉失治誤治，遷延日久，可發(fā)展為久瀉。
【古籍摘要】：
①《素問·生氣通天論》：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄?！?/p>
②《素問·舉痛論》：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄。”
③《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》：“傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬。服瀉心湯已，復(fù)以他藥下之，利不止，醫(yī)以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余糧湯主之，復(fù)不止者，當(dāng)利其小便?！?/p>
④《丹溪心法·泄瀉》：“泄瀉有濕、火、氣虛、痰積。濕用四苓散加蒼術(shù)，甚者蒼白二術(shù)同加，炒用燥濕兼滲泄。火用四苓散加木通、黃芩，伐火利小水。痰積宜豁之，用海粉、青黛、黃芩、神曲糊丸服之。”
⑤《醫(yī)學(xué)入門·泄瀉》：“凡瀉皆兼濕，初宜分理中焦，滲利下焦。久則升提，必滑脫不禁，然后用藥澀之，其間有風(fēng)勝兼以解表，寒勝兼以溫中，滑脫澀住，虛弱補(bǔ)益，食積消導(dǎo)，濕則淡滲，陷則升舉，隨證變用，又不拘于次序，與痢大同。且補(bǔ)虛不可純用甘溫，太甘則生濕，清熱亦不可太苦，苦則傷脾。每兼淡劑利竅為妙。”
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