中醫(yī)治病必須辨證論治 名師教學(xué)- 全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室 ...
中醫(yī)治病必須辨證論治
《素問(wèn)·至真要大論》云：“審察病機(jī)，無(wú)失氣宜。”“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬?！彼^“病機(jī)”，張景岳釋曰：“機(jī)者，要也，變也，病變所由出也?！睂彶觳C(jī)，就是審察疾病的本質(zhì)關(guān)鍵，疾病的變化所在，疾病的發(fā)病原由和疾病的傳變?nèi)ハ?，概言之，就是辨證。中醫(yī)的首部經(jīng)典《黃帝內(nèi)經(jīng)》，展示了許多辨證法則，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“陽(yáng)虛則外寒，陰虛則內(nèi)熱，陽(yáng)盛則外熱，陰盛則內(nèi)寒?！苯?jīng)文中的陰陽(yáng)、虛實(shí)、外內(nèi)、寒熱，實(shí)際上是八綱辨證的初步模式?！秲?nèi)經(jīng)》的病證學(xué)，對(duì)于大量的復(fù)雜的病證，多是以臟腑經(jīng)絡(luò)為系統(tǒng)進(jìn)行分類，如咳嗽，分五臟六腑咳。喘，有肺病喘，心痹喘，腎病喘，五臟喘。消渴，有肺消，有脾癉，有中（胃中）消，有腎消。痹證，分五臟六腑痹。痿證，分五臟痿。汗證，分五臟汗出。黃疸，有脾病、胃熱、腎熱、心熱之分。積聚，有五臟積病之辨。這些分類其實(shí)就是臟腑辨證的起源?！鹅`樞·經(jīng)脈》又系統(tǒng)提出了十二經(jīng)脈的病證，《素問(wèn)·骨空論》還記載了奇經(jīng)病證，《素問(wèn)·熱論》并討論了六經(jīng)分證。這些內(nèi)容，又是經(jīng)脈辨證的起源。由此可見(jiàn)，八綱辨證，臟腑辨證，經(jīng)脈辨證的思想理論，都起源于《內(nèi)經(jīng)》。張仲景《傷寒雜病論》強(qiáng)調(diào)：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！彼粌H秉承了《內(nèi)經(jīng)》的辨證理論，并且作了進(jìn)一步的發(fā)展和完善?！秱摗芬粤?jīng)為綱，對(duì)外感病進(jìn)行系統(tǒng)地辨證論治，而它的具體運(yùn)用，則貫穿了陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)的八綱辨證，并且完善了理、法、方、藥?！督饏T要略》則以臟腑經(jīng)絡(luò)為綱，對(duì)雜病進(jìn)行系統(tǒng)地辨證論治。很顯然，幾部經(jīng)典已為中醫(yī)的臨證治病，確立了辨證論治的根本法則。溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通在古人的理論基礎(chǔ)之上，又創(chuàng)立了溫?zé)岵〉男l(wèi)氣營(yíng)血辨證和三焦辨證。溯源到流，毫無(wú)疑問(wèn)，辨證論治是中醫(yī)治病必須遵循的根本法則。
近代名醫(yī)岳美中老師曾經(jīng)把中醫(yī)劃分為五等：“初等醫(yī)生叫開(kāi)方醫(yī)生。這種人……平日打聽(tīng)名醫(yī)好開(kāi)什么方藥，依樣葫蘆，拿去應(yīng)診，看病用方與抄方無(wú)異。二等醫(yī)生，叫用藥醫(yī)生。這種人……全憑自己對(duì)癥用藥，納呆則麥芽、山查，頭痛則白芷、川芎，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，胸?zé)o定見(jiàn)，幸中自少。三等醫(yī)生，叫辨證醫(yī)生。這種人……雖然學(xué)有淵源，但是經(jīng)驗(yàn)不夠，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。四等醫(yī)生，叫入細(xì)醫(yī)生。這種人……能夠純熟地運(yùn)用中醫(yī)理論辨證論治，獨(dú)立地分析問(wèn)題，解決問(wèn)題?！孀C如理亂絲，用藥如解死結(jié)。最上等的醫(yī)生，辨證分析，準(zhǔn)確細(xì)微，論治方藥，貼切對(duì)病?！痹览舷壬@一段話，闡明了一個(gè)重要觀點(diǎn)，中醫(yī)的臨證本領(lǐng)，取決于辨證論治的水平。
中醫(yī)診斷疾病、治療疾病的過(guò)程，實(shí)際上就是一個(gè)辨證論治的過(guò)程。疾病的發(fā)生、發(fā)展，有著千變?nèi)f化，所謂“玄冥幽微，變化難極”。臨床治病，如果不辨寒熱虛實(shí)，不分陰陽(yáng)表里，不審臟腑經(jīng)絡(luò)，不察標(biāo)本緩急?；螂S意開(kāi)藥，或依賴成品，或抄襲“秘方”，或僅憑習(xí)慣，守一方而待百病，執(zhí)一法以應(yīng)萬(wàn)變，如此生搬硬套，膠柱鼓瑟，脫離了辨證論治的基本法則，則不可能當(dāng)一個(gè)真正的好中醫(yī)。只有堅(jiān)持辨證論治，臨證時(shí)，根據(jù)病變的部位、性質(zhì)，邪正的虛實(shí)、盛衰，因證而立法，依法而選方，隨方而遣藥，真正貫串理、法、方、藥的基本步驟，才能以常測(cè)變，得心應(yīng)手。
怎樣辨證論治？《素問(wèn)·疏五過(guò)論》指出：“圣人之治病也，必知天地陰陽(yáng)，四時(shí)經(jīng)紀(jì)；五藏六府，雌雄表里；刺灸砭石，毒藥所主；從容人事，以明經(jīng)道；貴賤貧富，各異品理；問(wèn)年少長(zhǎng)，勇怯之理；審于分部，知病本始；八正九候，診必副矣?！敝嗅t(yī)診治疾病，必須詳細(xì)了解各個(gè)方面的情況，要了解自然氣候與人體的關(guān)系；要了解針灸藥物與臟腑表里之所宜；要了解人情環(huán)境，年齡性情；要審察氣色脈象，了解疾病始末?！端貑?wèn)·脈要精微論》又指出：“切脈動(dòng)靜，而視精明，察五色，觀五藏有余不足，六府強(qiáng)弱，形之盛衰，以此參伍，決死生之分?！敝挥型ㄟ^(guò)望神、察色、按脈，全面診察，綜合分析，準(zhǔn)確辨證，才能作出決斷?？梢?jiàn)，全面仔細(xì)地診察是準(zhǔn)確辨證的前提。如《醫(yī)學(xué)階梯》所說(shuō)：“察病要的，審癥要真，兩者切當(dāng)，何愁癥之不明，病之不愈也乎！”
記得三年前我曾治一男子，車禍后雙腿疼痛半年不愈，行走不便，伴有雙腿微腫，諸醫(yī)皆以外傷論治。但經(jīng)醫(yī)院多次照片及CT檢查，其腿部骨折已經(jīng)愈合。詳視患者，雙腿雖腫但皮膚并無(wú)瘀紫之狀，雙腿雖痛而行步障礙，但其膝與趾卻可以屈伸。詢及雙足陣發(fā)煩熱，伴口苦，尿黃。察其舌苔黃膩，脈象濡數(shù)。辨證為濕熱痹阻之證，以加味二妙散治之，旬日即愈。五年前我曾治一七旬老婦，患失眠數(shù)十年，而近半年來(lái)不僅嚴(yán)重失眠，并且煩躁不安，入夜尤甚，甚則夜發(fā)呼叫哀號(hào)，雖服用大量安眠藥亦無(wú)濟(jì)于事。診見(jiàn)患者心煩、失眠，其煩躁難忍時(shí)，竟自以手抓胸，其胸脘部遍布紅色抓痕，甚為痛苦。并見(jiàn)口苦、口干、舌紅苔黃，脈象弦細(xì)數(shù)。投以黃連阿膠湯滋陰清火，豈知連服15劑，病勢(shì)并無(wú)緩解。再診之，其癥、舌、脈悉具如前。再三詳詢，患者突然訴說(shuō)每次心煩難忍之時(shí)，尤覺(jué)陰部躁熱難忍，因而不僅以手抓胸，并且以手抓其下部。乃私詢其子女，原來(lái)其母30余歲喪夫，并未再嫁。方知為憂思郁結(jié)致相火燔熾使然。旋即改擬龍膽瀉肝湯，服藥半月，諸癥悉平。實(shí)踐證明，只有全面仔細(xì)診察，才能準(zhǔn)確辨證；只有準(zhǔn)確辨證，才能正確施治。
中醫(yī)的辨證方法很多，如八綱辨證、臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等。作為一名中醫(yī)，對(duì)這些辨證法則都應(yīng)該熟練掌握，臨證時(shí)才能有針對(duì)性地準(zhǔn)確應(yīng)用。可是臨證所見(jiàn)之疾病錯(cuò)綜復(fù)雜，變化多端，諸多的辨證法則又該如何運(yùn)用呢？根據(jù)本人五十年的臨證體會(huì)，凡是外感病，重在辨表里寒熱，以六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證為主；尤其是急性熱病，必須運(yùn)用衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證法則。凡是內(nèi)傷雜病，重在辨虛實(shí)寒熱，以臟腑經(jīng)絡(luò)辨證、氣血津液辨證為主。而所有這些辨證又都是以八綱辨證為綱領(lǐng)。八綱辨證在臨床上的應(yīng)用，其實(shí)就是兩個(gè)關(guān)鍵，即一辨病邪性質(zhì)，二辨病變部位。
早些年間，我在農(nóng)村診治一個(gè)17歲的男孩子，其左側(cè)少腹部劇烈疼痛，日夜呼叫不休，病約七日，醫(yī)院診斷尚不明確，擬做剖腹探查。察其痛處固定不移，局部明顯拒按。除劇烈腹痛之外，尚伴輕度嘔逆，大便較秘，三日一行。舌苔薄白，脈象沉伏。辨其病性為瘀阻，辨其病位在腹腸部。以桃核承氣湯合失笑散治之，次日疼痛即止，數(shù)日而愈。兩年前曾治某醫(yī)院一職工，患發(fā)熱40余日，熱退復(fù)熱，伴見(jiàn)腹脹、便溏、不欲食等癥。察其舌苔黃白厚膩，脈象滑數(shù)，知為濕熱膠結(jié)腸中，以枳實(shí)導(dǎo)滯湯下之，數(shù)劑而愈。事實(shí)說(shuō)明，不論何等復(fù)雜的病證，只要辨清了病邪的性質(zhì)和病變的部位，就可以正確施治了。
中醫(yī)論治，是在辨證之后，已經(jīng)判斷出某一病證的病邪性質(zhì)和病變部位之后，確立針對(duì)性的治法，選定合適的處方，權(quán)衡用藥。要知，論治的關(guān)鍵不是立法選藥，而是立法選方。如果選方不準(zhǔn)，即使辨證比較準(zhǔn)確，而方與證不符，仍然不能取得好的療效?？v觀中醫(yī)歷代名家，無(wú)不強(qiáng)調(diào)“因證制方”,“方證合拍”。然而選方是確有難度的，難就難在必須熟練掌握大量的方劑，既要熟記每個(gè)湯方的藥物組成，更要熟悉每個(gè)湯方的主治功用。不僅如此，尤其還要在臨床上用會(huì)、用熟。把古人的湯方用得很熟練了，自然熟能生巧，并且就會(huì)有所發(fā)展和變化。可是要做到這一步是極不容易的，所謂“知方甚易，用方甚難”（《醫(yī)學(xué)階梯》）。這就必須在實(shí)踐中下功夫。如果有人不愿背方劑，忽視方劑，臨證時(shí)就只能當(dāng)一個(gè)“用藥醫(yī)生”；或者是記三、五個(gè)湯方去應(yīng)對(duì)幾個(gè)病證，生搬硬套，按圖索驥，那就是所謂的“開(kāi)方醫(yī)生”。
古人制方，是經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐、反復(fù)驗(yàn)證所得出的結(jié)晶?！洞娲纨S醫(yī)話》云：“古人隨證以立方，非立方以待病。……非謂某方一定治某病，某病一定用某方也?！币环娇梢灾卧S多病，這是因?yàn)槠渥C相同；一病又可以選用多方，這是因?yàn)槠渥C不同。比如《傷寒論》中論治下利：表邪不解下利，用葛根湯；邪熱內(nèi)傳下利，用葛根黃芩黃連湯；脾陽(yáng)損傷，里寒夾表邪而下利者，用桂枝人參湯；寒熱錯(cuò)雜于中，脾胃升降失常，致心下痞而下利者，用半夏瀉心湯；熱利下重者，用白頭翁湯；太陰虛寒下利腹?jié)M者，用理中湯；少陰虛寒，下利清谷者，用四逆湯；久瀉滑脫者，用赤石脂禹余糧湯；水濕內(nèi)停，清濁不分而下利者，用五苓散；此外，還有熱結(jié)旁流而下利者，要選用承氣湯。由是可見(jiàn)，拘一方不能統(tǒng)治一病，必須辨證而施治，因證而選方。
中醫(yī)治病，是在整體觀念思想指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治，它注重的是整體，注重的是辨證。因而它不能象西醫(yī)那樣按解剖部位系統(tǒng)去詳細(xì)分科，如呼吸道?？疲难軐？?，腸胃專科，肝膽?？疲I病?？频鹊取Ｒ?yàn)槲麽t(yī)是注重微觀，注重局部，注重解剖。而中醫(yī)治病必須從整體觀出發(fā)，必須辨證論治，決不能只局限某一個(gè)臟腑，某一個(gè)部位，某一個(gè)病癥。所以傳統(tǒng)的中醫(yī)只分內(nèi)、外兩大科?？v觀中醫(yī)古代經(jīng)典，《黃帝內(nèi)經(jīng)》病證學(xué)，有外感病證，如風(fēng)病、寒病、濕病、溫病、燥病、疫病等。有內(nèi)科雜病，如痹證、痿證、厥證、血證、痛證、咳喘病、水脹病、積聚病等。又有婦科病證，女子不月、血崩、帶下、不孕、癥瘕等。還有五官九竅及外科病證，如眼目病證、耳鼻喉舌病證、前陰病證、癰疽、瘡瘍病證等。張仲景的《金匱要略》乃是中醫(yī)最早期、也最完備的內(nèi)科學(xué)，可其中不僅論述大量的內(nèi)科雜病，并且論述了瘡瘍、浸淫等外科病證，以及婦人妊娠病、婦人產(chǎn)后病、婦人雜病等婦科病證。張仲景的《傷寒論》本是一部外感病學(xué)，可其中有許多病證實(shí)際上屬于內(nèi)科雜病，如結(jié)胸證、痞證、蓄水證、黃疸病、蚘厥證等。吳鞠通的《溫病條辨》乃是一部外感溫?zé)岵Ｖ?，可其中也論述了婦人產(chǎn)后、胎前病證，小兒科的麻、驚、疳、痘病證。再觀歷代中醫(yī)名家，如朱丹溪、李中梓、張景岳、葉天士以及蒲輔周等，其臨證醫(yī)案無(wú)不包涵內(nèi)、婦、兒科。這其實(shí)就反映了中醫(yī)整體觀念指導(dǎo)下進(jìn)行辨證論治的基本特點(diǎn)。只有把握這一基本特點(diǎn)，真正掌握辨證論治的本領(lǐng)，才可以廣泛施治，才能真正提高臨證水平，確保臨床療效。
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