第二十八條符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。
【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的規(guī)定。
《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定：“確定基本醫(yī)療保險的服務(wù)范圍和標(biāo)準(zhǔn)。勞動保障部會同衛(wèi)生部、財政部等有關(guān)部門制定基本醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法，制定國家基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法。各省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政管理部門根據(jù)國家規(guī)定，會同有關(guān)部門制定本地區(qū)相應(yīng)的實施標(biāo)準(zhǔn)和辦法?！?/span>
一、基本醫(yī)療保險藥品目錄
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），保障職工基本醫(yī)療用藥，合理控制藥品費(fèi)用，規(guī)范基本醫(yī)療保險用藥范圍管理，1999年5月，勞動保障部、國家計委、國家經(jīng)貿(mào)委、財政部、衛(wèi)生部、藥品監(jiān)管局、中醫(yī)藥局制定了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］15號），規(guī)定基本醫(yī)療保險用藥范圍通過制定《基本醫(yī)療保險藥品目錄》（簡稱《藥品目錄》）進(jìn)行管理。納入《藥品目錄》的藥品，應(yīng)是臨床必需、安全有效、價格合理、使用方便、市場能夠保證供應(yīng)的藥品，包括西藥、中成藥（含民族藥）、中藥飲片（含民族藥）三部分，由國家在全國范圍內(nèi)組織臨床醫(yī)學(xué)、藥學(xué)專家評審制定。
《藥品目錄》中的西藥和中成藥在《國家基本藥物》的基礎(chǔ)上遴選，并分“甲類目錄”和“乙類目錄”?！凹最惸夸洝钡乃幤肥桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品?！耙翌惸夸洝钡乃幤肥强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品?！凹最惸夸洝庇蓢医y(tǒng)一制定，各地不得調(diào)整?！耙翌惸夸洝庇蓢抑贫?，各省、自治區(qū)、直轄市可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療需求和用藥習(xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行調(diào)整，增加和減少的品種數(shù)之和不得超過國家制定的“乙類目錄”藥品總數(shù)的15%。
基本醫(yī)療保險參保人員使用西藥和中成藥發(fā)生的費(fèi)用超出藥品目錄范圍的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，屬于藥品目錄范圍內(nèi)的按以下原則支付：一是使用“甲類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。二是使用“乙類目錄”的藥品所發(fā)生的費(fèi)用，先由參保人員自付一定比例，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。個人自付的具體比例，由統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，報省、自治區(qū)、直轄市勞動保障行政部門備案。三是使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，屬于不予支付費(fèi)用的藥品目錄內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付，不在不予支付費(fèi)用的藥品目錄內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)給予支付。
第一版的《藥品目錄》于2000年頒布。2004年，根據(jù)參保人員用藥需求的變化，勞動保障部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)［2004］23號），將險種適用范圍從基本醫(yī)療保險擴(kuò)大到工傷保險，并在保持用藥水平相對穩(wěn)定與連續(xù)的基礎(chǔ)上，增加了新的品種。2009年，為貫徹中央醫(yī)改文件精神，人力資源社會保障部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)［2009］159號），再次對目錄進(jìn)行了調(diào)整，將險種適用范圍從基本醫(yī)療保險、工傷保險擴(kuò)大到生育保險，并適當(dāng)擴(kuò)大了用藥范圍和提高了用藥水平。與此相適應(yīng)，各地也對本地區(qū)藥品目錄作了相應(yīng)調(diào)整。從近幾年藥品目錄執(zhí)行情況看，社會各界反映普遍較好，廣大參保人員的基本用藥需求得到了保障。
二、基本醫(yī)療保險診療項目范圍
診療項目，一是指醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目，如體現(xiàn)醫(yī)療勞務(wù)的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、麻醉費(fèi)、化驗費(fèi)等，體現(xiàn)護(hù)理人員勞務(wù)的護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)等，但不包括一些非醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)，如護(hù)工、餐飲等生活服務(wù)。二是指采用醫(yī)療儀器、設(shè)備和醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目，如與檢驗有關(guān)的化驗儀器，B超、CT等診斷設(shè)備，各種輸液、導(dǎo)管、人工器官等醫(yī)用材料等，一些非診斷、治療用途的儀器設(shè)備和材料不屬于診療項目的范圍，如用于醫(yī)院管理的儀器設(shè)備、改善生活環(huán)境的服務(wù)設(shè)施等。
為了貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號），加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金的支出管理，1999年6月，勞動保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定了《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（勞社部發(fā)［1999］22號），明確基本醫(yī)療保險診療項目通過制定基本醫(yī)療保險診療項目范圍和目錄進(jìn)行管理。該指導(dǎo)意見采用排除法分別規(guī)定基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目范圍和基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目范圍?；踞t(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目，主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目?；踞t(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目，主要是一些臨床診療必需、效果確定但容易濫用或費(fèi)用昂貴的診療項目。各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）勞動保障行政部門要根據(jù)國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍的規(guī)定，組織制定本省的基本醫(yī)療保險診療項目目錄。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用的診療項目，各省可適當(dāng)增補(bǔ)，但不得刪減。對于國家基本醫(yī)療保險診療項目范圍規(guī)定的基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用的診療項目，各省可根據(jù)實際適當(dāng)調(diào)整，但必須嚴(yán)格控制調(diào)整的范圍和幅度。
參保人員發(fā)生的診療項目費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用診療項目目錄以內(nèi)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。屬于基本醫(yī)療保險支付部分費(fèi)用診療項目目錄以內(nèi)的，先由參保人員按規(guī)定比例自付后，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。屬于按排除法制定的基本醫(yī)療保險不予支付費(fèi)用和支付部分費(fèi)用診療項目目錄以外的，或?qū)儆诎礈?zhǔn)入法制定的基本醫(yī)療保險準(zhǔn)予支付費(fèi)用診療項目目錄以內(nèi)的，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。
三、基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)
基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的，參保人員在接受診斷、治療和護(hù)理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)施。患者在門（急）診和住院治療期間，不僅需要用藥、診療等醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，也需要一些與診斷、治療和護(hù)理密切相關(guān)的生活服務(wù)設(shè)施，如住院期間使用的病床等。
勞動保障部、國家發(fā)展計劃委員會、財政部、衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合制定的《關(guān)于確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》（勞社部發(fā)［1999］22號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費(fèi)用主要包括住院床位費(fèi)及門（急）診留觀床位費(fèi)。根據(jù)各省（市、區(qū)）物價部門的規(guī)定，住院床位費(fèi)和門（急）診留觀床位費(fèi)主要包括三類費(fèi)用：一是屬病房基本配置的日常生活用品如床、床墊、床頭柜、椅、蚊帳、被套、床單、熱水瓶、洗臉盆（桶）等的費(fèi)用，二是院內(nèi)運(yùn)輸用品如擔(dān)架、推車等的費(fèi)用，三是水、電等費(fèi)用。對這些費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不另行支付，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得再向參保人員單獨收費(fèi)?；踞t(yī)療保險基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用，主要包括五大類：一是就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；二是空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；三是陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；四是膳食費(fèi)；五是文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。由于各地生活環(huán)境差異很大，有的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目在某些地方可能不是必要的，但在另一些地方則是必要的，如取暖費(fèi)在北方的寒冷地區(qū)就屬必要。對這類醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目是否納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，各?。▍^(qū)、市）勞動保障行政部門可以結(jié)合本地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基本醫(yī)療保險基金承受能力自行規(guī)定。
基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)，由各統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門按照本省物價部門規(guī)定的普通住院病房床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定?；踞t(yī)療保險門（急）診留觀床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)按本省物價部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)。參保人員的實際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實際床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付；高于基本醫(yī)療保險住院床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)的，在支付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，超出部分由參保人員自付。
四、急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用
急診，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急性病患者進(jìn)行緊急治療的門診。搶救，是指在緊急危險情況下的迅速救護(hù)。和一般治療相比，急診、搶救的特點是變化急驟、時間性強(qiáng)，隨機(jī)性大，病譜廣泛、多科交叉、涉及面廣，而且急危重病人的診治風(fēng)險大、社會責(zé)任重。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金按照國家規(guī)定支付。除此之外，對急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用也有一定的特殊照顧。表現(xiàn)在兩個方面：
一是適當(dāng)放寬用藥范圍。根據(jù)《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］15號）規(guī)定，急救、搶救期間所需藥品的使用可適當(dāng)放寬范圍，各統(tǒng)籌地區(qū)要根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H制定具體的管理辦法。
二是放寬了就醫(yī)醫(yī)院范圍。根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理，只有在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金才予以支付，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。但是，參保人員患危、重病時，可在就近醫(yī)院進(jìn)行急診、搶救治療，也就是說，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急救、搶救的醫(yī)療費(fèi)用，也可以按照規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。但是，為了加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理，控制醫(yī)療費(fèi)用，各地也規(guī)定了一些限制條件。例如，有的地方規(guī)定，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)緊急救治的，病情穩(wěn)定后應(yīng)當(dāng)及時轉(zhuǎn)往定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。也有的地方規(guī)定，參保人員因急診搶救在就近的非定點醫(yī)院就診住院的，應(yīng)及時憑急診病歷及相關(guān)材料到當(dāng)?shù)厣鐣ｋU經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，待治療終結(jié)后，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，符合政策規(guī)定的給予報銷；未辦理登記手續(xù)的，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)［2007］20號）規(guī)定：“對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，具體辦法由試點城市勞動保障部門會同發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生等部門制定。要綜合考慮參保居民的基本醫(yī)療需求和基本醫(yī)療保險基金的承受能力等因素，合理確定醫(yī)療服務(wù)的范圍。”從各地實踐看，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和職工基本醫(yī)療保險基本上執(zhí)行相同的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。
《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見》（國辦發(fā)［2003］3號）規(guī)定：“農(nóng)村合作醫(yī)療基金主要補(bǔ)助參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民的大額醫(yī)療費(fèi)用或住院醫(yī)療費(fèi)用。各省、自治區(qū)、直轄市要制定農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄。各縣（市）要根據(jù)籌資總額，結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，科學(xué)合理地確定農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，確定常規(guī)性體檢的具體檢查項目和方式，防止農(nóng)村合作醫(yī)療基金超支或過多結(jié)余?！备鞯匦l(wèi)生行政部門也根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況，制定了農(nóng)村合作醫(yī)療報銷基本藥物目錄以及農(nóng)村合作醫(yī)療基金的支付范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)和額度，符合規(guī)定的，由農(nóng)村合作醫(yī)療基金支付。
第二十九條參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算。
社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度，方便參保人員享受基本醫(yī)療保險待遇。
【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理的規(guī)定。
一、相關(guān)概念
1.社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是指依照國家法律規(guī)定，具體經(jīng)辦社會保險業(yè)務(wù)的機(jī)構(gòu)。目前，我國社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分中央和地方兩個層次。中央一級的機(jī)構(gòu)是人力資源社會保障部社會保險事業(yè)管理中心，受部委托負(fù)責(zé)組織指導(dǎo)全國社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展社會保險相關(guān)工作，不承擔(dān)具體經(jīng)辦事務(wù)。地方社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括省、地（市）和縣（市、區(qū)）三級，在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)和城市社區(qū)還設(shè)有社會保障事務(wù)所，作為業(yè)務(wù)平臺，從事社會保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)。
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)
醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指依法定程序設(shè)立的從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。這一概念的含義：第一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是依法成立的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第二，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第三，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是從事疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總稱。我國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)是由一系列開展疾病診斷、治療活動的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)構(gòu)成的。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》的規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括從事疾病診斷、治療活動的醫(yī)院、衛(wèi)生院、療養(yǎng)院、門診部、診所、衛(wèi)生所（室）以及急救站等。
3.藥品經(jīng)營單位
藥品，是指用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病，有目的地調(diào)節(jié)人的生理機(jī)能并規(guī)定有適應(yīng)癥或者功能主治、用法和用量的物質(zhì)，包括中藥材、中藥飲片、中成藥、化學(xué)原料藥及其制劑、抗生素、生化藥品、放射性藥品、血清、疫苗、血液制品和診斷藥品等。
藥品經(jīng)營單位，是指經(jīng)營藥品的專營企業(yè)或者兼營企業(yè)。根據(jù)《藥品管理法》規(guī)定，開辦藥品批發(fā)企業(yè)，須經(jīng)企業(yè)所在地省、自治區(qū)、直轄市人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并發(fā)給《藥品經(jīng)營許可證》；開辦藥品零售企業(yè)，須經(jīng)企業(yè)所在地縣級以上地方藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)并發(fā)給《藥品經(jīng)營許可證》，憑《藥品經(jīng)營許可證》到工商行政管理部門辦理登記注冊。無《藥品經(jīng)營許可證》的，不得經(jīng)營藥品。藥品經(jīng)營企業(yè)必須按照國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門依據(jù)本法制定的《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》經(jīng)營藥品?！端幤方?jīng)營許可證管理辦法》（國家食品藥品監(jiān)督管理局令第6號）進(jìn)一步明確了開辦藥品批發(fā)企業(yè)和藥品零售企業(yè)的設(shè)立條件和原則。
4.異地就醫(yī)
對于異地就醫(yī)，目前我國并沒有十分明確的定義。在社會醫(yī)療保險范疇內(nèi)，“異地”一般是指參保人參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外的國內(nèi)其他地區(qū)，“就醫(yī)”則是參保人的就醫(yī)行為，異地就醫(yī)可以理解為參保人在其參保的統(tǒng)籌地區(qū)以外發(fā)生的就醫(yī)行為。
二、基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理
基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算，是落實基本醫(yī)療保險支付政策、醫(yī)療服務(wù)支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的最終手段，關(guān)系到基本醫(yī)療保險基金的收支平衡和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，關(guān)系到能否通過制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，規(guī)范醫(yī)、患、保、藥四方面的經(jīng)濟(jì)關(guān)系和行為，實現(xiàn)有限醫(yī)療保險資金購買有效的醫(yī)療服務(wù)。
1.參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人賬戶，基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。根據(jù)本法以及國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，需要滿足三個條件：一是參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的住院（大?。┽t(yī)療費(fèi)用。此外，也有的地方建立了門（急）診大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助制度，規(guī)定在一個年度內(nèi)參保人員發(fā)生一定數(shù)額以上的門（急）診醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金按照一定比例給予報銷。二是符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用。三是統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定比例從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
2.醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式
醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算方式，是指社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付屬于基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)實際發(fā)生費(fèi)用的方式，亦即對醫(yī)療服務(wù)方的付費(fèi)方式。結(jié)算方式可以有多種分類，按付費(fèi)的時間可以分為預(yù)付制和后付制，無論預(yù)付制還是后付制，也都有總額付費(fèi)和定額付費(fèi)的方法；按付費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容可以分為項目付費(fèi)和單元付費(fèi)或病種付費(fèi)等；每一種辦法也都各有利弊。
為加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金支出管理，規(guī)范社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的結(jié)算關(guān)系，勞動保障部、國家經(jīng)濟(jì)貿(mào)易委員會、財政部和衛(wèi)生部于1999年6月聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算管理的意見》（勞社部發(fā)［1999］23號），要求各統(tǒng)籌地區(qū)按照基本醫(yī)療保險基金管理的需要，充分考慮當(dāng)?shù)貙嶋H和管理條件、管理水平，針對統(tǒng)籌基金和個人賬戶的不同管理特點和不同醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的支出特點，科學(xué)合理地制定基本醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算辦法。
在草案公開征求意見期間，一些意見提出，患者看病必須先由本人支付醫(yī)療費(fèi)用，然后事后報銷，而醫(yī)療保險報銷手續(xù)復(fù)雜，個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍較重，建議對醫(yī)藥費(fèi)報銷制度進(jìn)行改革，確規(guī)定社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)先付費(fèi)或者在就醫(yī)時直接結(jié)算。立法機(jī)關(guān)采納了這一意見，作出了原則規(guī)定：“參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險基金支付的部分，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位直接結(jié)算?！边@樣規(guī)定，有力于減輕參保人員墊付醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)，方便群眾就醫(yī)結(jié)算。
三、異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算管理
由于目前醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次較低，統(tǒng)籌地區(qū)數(shù)量眾多，各省市之間、省內(nèi)各地市之間、各統(tǒng)籌地區(qū)之間都存在跨地區(qū)之間的人員流動。隨著市場經(jīng)濟(jì)的不斷完善，戶籍管理控制的逐步放松，異地定居更為便利，異地就醫(yī)的區(qū)域和人員分布十分廣泛，呈現(xiàn)出形式多樣化、內(nèi)涵復(fù)雜化、人群集中化的特點。異地就醫(yī)所產(chǎn)生的問題主要是就醫(yī)結(jié)算不及時、不方便，個人負(fù)擔(dān)重，目前已經(jīng)成為一個群眾反映比較強(qiáng)烈的社會問題。因此，本法明確要求社會保險行政部門和衛(wèi)生行政部門建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度。
2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）明確提出了“以異地安置的退休人員為重點，改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”的要求。為了貫徹落實中央醫(yī)改文件精神，2009年12月，人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)［2009］190號），要求加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點的基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)，方便必須異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。并分不同人群情況作了原則規(guī)定：一是參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報銷。二是參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，參保地負(fù)責(zé)審核、報銷醫(yī)療費(fèi)用。三是異地長期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代管報銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。四是對經(jīng)國家組織動員支援邊疆等地建設(shè)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法，具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實施。
第三十條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
（四）在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的限制性規(guī)定。
根據(jù)本法規(guī)定，不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用主要有五類：
一、應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的
工傷保險基金是社會保險基金的一個組成部分，是國家為實施工傷保險制度，通過法定程序，建立起來用于特定目的的資金，由用人單位繳納的工傷保險費(fèi)、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構(gòu)成，用于《工傷保險條例》規(guī)定的工傷保險待遇、勞動能力鑒定以及法律、法規(guī)規(guī)定的用于工傷保險的其他費(fèi)用的支付。根據(jù)本法第六十四條“各項社會保險基金按照社會保險險種分別建賬，分賬核算”的規(guī)定，“應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的”醫(yī)療費(fèi)用不能納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。
二、應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的
《民法通則》第一百一十九條規(guī)定：“侵害公民身體造成傷害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、因誤工減少的收入、殘廢者生活補(bǔ)助費(fèi)等費(fèi)用；造成死亡的，并應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！?/span>
為了使這一規(guī)定更加具有操作性，《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律問題的解釋》（法釋［2003］20號）第十七條規(guī)定：“受害人遭受人身損害，因就醫(yī)治療支出的各項費(fèi)用以及因誤工減少的收入，包括醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營養(yǎng)費(fèi)，賠償義務(wù)人應(yīng)當(dāng)予以賠償。受害人因傷致殘的，其因增加生活上需要所支出的必要費(fèi)用以及因喪失勞動能力導(dǎo)致的收入損失，包括殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實際發(fā)生的必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，賠償義務(wù)人也應(yīng)當(dāng)予以賠償?！钡谑艞l規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定?！?/span>
根據(jù)《民法通則》確定的原則，2010年7月1日起施行的《侵權(quán)責(zé)任法》第十六條也進(jìn)一步明確：“侵害他人造成人身損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。”
按照民法上述規(guī)定，參保人員由于第三人的原因發(fā)生人身傷害而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)。實踐中，各地也是這樣操作的。如果由基本醫(yī)療保險基金支付，那么，就相當(dāng)于由全體參保人員承擔(dān)了本應(yīng)由侵權(quán)人負(fù)擔(dān)的責(zé)任，就損害了全體參保人員的合法權(quán)益。特別是對于故意傷害等犯罪行為，更不能由基本醫(yī)療保險基金代其承擔(dān)責(zé)任。因此，本法根據(jù)民法規(guī)定的原則，在總結(jié)實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，明確規(guī)定“應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，不納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍”。這樣規(guī)定，有利于明確責(zé)任，保護(hù)基金安全。
三、應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的
2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）提出：“公共衛(wèi)生服務(wù)主要通過政府籌資，向城鄉(xiāng)居民均等化提供?；踞t(yī)療服務(wù)由政府、社會和個人三方合理分擔(dān)費(fèi)用。”“全面加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。建立健全疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，完善以基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系的公共衛(wèi)生服務(wù)功能，建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。確定公共衛(wèi)生服務(wù)范圍。明確國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，逐步增加服務(wù)內(nèi)容。鼓勵地方政府根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和突出的公共衛(wèi)生問題，在中央規(guī)定服務(wù)項目的基礎(chǔ)上增加公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容?！?/span>
根據(jù)中央醫(yī)改文件精神，《衛(wèi)生部、財政部、國家人口和計劃生育委員會關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》（衛(wèi)婦社發(fā)［2009］70號）進(jìn)一步明確了重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目的范圍，即“實施重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目。2009年開始繼續(xù)實施結(jié)核病、艾滋病等重大疾病防控、國家免疫規(guī)劃、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩、貧困白內(nèi)障患者復(fù)明、農(nóng)村改水改廁、消除燃煤型氟中毒危害等重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目；新增15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗、農(nóng)村婦女孕前和孕早期增補(bǔ)葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷、農(nóng)村婦女乳腺癌、宮頸癌檢查等項目”，并要求“各級政府要根據(jù)實現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的目標(biāo)，完善政府對公共衛(wèi)生的投入機(jī)制，逐步增加公共衛(wèi)生投入。基本公共衛(wèi)生服務(wù)按項目為城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供，經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按單位服務(wù)綜合成本核定，所需經(jīng)費(fèi)由政府預(yù)算安排”。
2009年11月，為貫徹中央醫(yī)改文件精神，人力資源社會保障部發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄的通知》（人社部發(fā)［2009］159號）進(jìn)一步明確，對于國家免費(fèi)提供的抗艾滋病病毒藥物和國家基本公共衛(wèi)生項目涉及的抗結(jié)核病藥物、抗瘧藥物和抗血吸蟲病藥物，參保人員使用且符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金不予支付；不符合公共衛(wèi)生支付范圍的，基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險基金按規(guī)定支付。
四、在境外就醫(yī)的
《國家安全法》對“境外”的解釋是：境外是指中華人民共和國領(lǐng)域以外或者領(lǐng)域以內(nèi)中華人民共和國政府尚未實施行政管轄的地域。境外并不等于自然的國土疆界之外，而是包括一國領(lǐng)域以內(nèi)而尚未實施行政管轄的部分。如臺灣地區(qū)，從地理的自然界線來說是中國領(lǐng)土，但目前中華人民共和國政府還沒有對其實施管轄權(quán)，即稱境外?，F(xiàn)在屬中國領(lǐng)土的香港、澳門地區(qū)也應(yīng)屬于境外。境外就醫(yī)，可以理解為參保人在中國大陸以外的地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為，包括在臺灣、香港、澳門地區(qū)的就醫(yī)行為和其他國家、地區(qū)的就醫(yī)行為。
為保證有限的基本醫(yī)療保險基金發(fā)揮最大的效用，必須加強(qiáng)對醫(yī)療服務(wù)的管理，明確基本醫(yī)療保險基金支出的范圍和標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險基金只能支付住院和門（急）診治療過程中必要的醫(yī)療費(fèi)用。同國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)相比，發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的醫(yī)療費(fèi)用一般會比國內(nèi)高很多，而且國內(nèi)的社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法掌握境外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的治療手段和費(fèi)用支出，因此，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用一般不納入基本醫(yī)療保險基金的支付范圍。此外，從公平性的角度講，到境外就醫(yī)的一般都是高收入群體，如果由基本醫(yī)療保險基金支付境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，就會出現(xiàn)“窮幫富”的現(xiàn)象，這和基本醫(yī)療保險制度的基本原則相違背。所以，實踐中，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用一般是通過商業(yè)保險的途徑予以解決，即由商業(yè)保險公司按照保險合同的規(guī)定支付，或者由個人支付。
在草案修改審議過程中，有意見提出，實踐中由第三人侵害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，有的第三人拒不支付或者無法確定第三人的，參保人員的醫(yī)療費(fèi)用只能由自己承擔(dān)，建議明確醫(yī)療保險基金先行支付的義務(wù)，確保參保人員得到及時救治。經(jīng)過認(rèn)真研究，立法機(jī)關(guān)采納了這個意見，規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付；基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償?！?/span>
第三十一條社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
【釋義】本條是關(guān)于對基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)管理的規(guī)定。
一、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)管理的作用
在基本醫(yī)療保險的法律關(guān)系中，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為所有參保人員的代表，購買醫(yī)療服務(wù)，對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管，負(fù)有保護(hù)參保人員的合法權(quán)益的職責(zé)。由于醫(yī)療服務(wù)供需雙方，即醫(yī)療機(jī)構(gòu)與病人之間信息的不對稱，醫(yī)療消費(fèi)實質(zhì)上是一種被動消費(fèi)，一種信息不對稱的消費(fèi)，道德風(fēng)險很大。因此，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)基本醫(yī)療保險服務(wù)管理，引進(jìn)競爭機(jī)制，促使醫(yī)療服務(wù)態(tài)度改善和醫(yī)療服務(wù)水平的提高，切實保障廣大參保人員獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)和基本的醫(yī)療保障。因此，本法規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
本條所稱“服務(wù)協(xié)議”，是指社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂的合同。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括中醫(yī)醫(yī)院）和定點藥店管理。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)中西醫(yī)并舉，基層、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便職工就醫(yī)的原則，負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，并同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂合同，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。通過簽訂合同，實現(xiàn)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理。從內(nèi)容上講，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂的合同一般包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、醫(yī)療費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)以及醫(yī)療費(fèi)用審核等。從格式上講，一般包括甲乙方的確定、合同的有效期、甲方權(quán)利義務(wù)、乙方權(quán)利義務(wù)、變更終止合同的辦法、爭議處理途徑與方式、雙方法定代表人簽訂并加蓋公章、合同簽訂日期等具體內(nèi)容。
1.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理
基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查獲得定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定且與之簽訂了有關(guān)協(xié)議的，為統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。醫(yī)療消費(fèi)市場具有很強(qiáng)的供方壟斷性，由于供需雙方信息的不對稱，醫(yī)院可以利用自己對醫(yī)學(xué)知識的壟斷而謀取私利；而個人作為患者，因為缺乏有關(guān)醫(yī)學(xué)方面的知識，對自己的病情基本上沒有發(fā)言權(quán)。因此，基本醫(yī)療保險必須實行定點管理才能引進(jìn)競爭機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，降低成本、提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，勞動和社會保障部、衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局于1999年5月聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］14號）。根據(jù)該辦法規(guī)定，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理主要分三個層次：一是對參保人就醫(yī)進(jìn)行管理。如參保人員一般應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，基本醫(yī)療保險基金不予支付；鼓勵參保人員選擇并到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，規(guī)定不同級別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)個人自付醫(yī)療費(fèi)用比例不同；為建立相應(yīng)的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院制度，統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門要制定相應(yīng)的管理辦法等。二是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。如對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立相應(yīng)的管理制度和配備必要的管理人員提出相應(yīng)要求；社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間簽訂協(xié)議，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)等。三是對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的定點服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。主要措施有：定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格要進(jìn)行年度核查；定期對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理工作情況進(jìn)行檢查和考核；建立社會公眾和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點服務(wù)和管理情況的不定期評議制度；對違反規(guī)定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)視情節(jié)給予通報、批評或取消定點資格等。
2.定點藥店管理
定點零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門審查獲得定點零售藥店資格，并經(jīng)社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體確定并與之簽訂有關(guān)協(xié)議和發(fā)給定點零售藥店標(biāo)牌的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任的零售藥店。長期以來，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行的是財政補(bǔ)助與醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)、藥品批零差價收入相結(jié)合的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償政策，藥品收入成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的主要來源，“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象嚴(yán)重。在這種利益驅(qū)動下，直接導(dǎo)致了藥品費(fèi)用的快速上漲，增加了國家、企業(yè)和個人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，造成了巨大的浪費(fèi)。為了改變這種狀況，國務(wù)院規(guī)定基本醫(yī)療保險實行定點零售藥店管理。這樣規(guī)定，一方面是為了滿足廣大職工就醫(yī)、購藥的需要，擴(kuò)大職工就醫(yī)時的選擇權(quán)利，不僅允許職工在選擇的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，而且也可持處方到定點藥店購藥。另一方面是為了打破醫(yī)藥不分的壟斷局面，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店之間引入競爭機(jī)制，從而建立藥品流通的競爭機(jī)制，以提高藥品質(zhì)量和改善服務(wù)態(tài)度，引導(dǎo)合理診治、合理用藥，并合理控制醫(yī)療費(fèi)用的增長。
根據(jù)國務(wù)院規(guī)定，勞動保障部、國家藥品監(jiān)督管理局于1999年4月聯(lián)合印發(fā)了《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法》（勞社部發(fā)［1999］16號），將定點零售藥店的定點服務(wù)內(nèi)容限定在處方外配，即參保人員到定點零售藥店購藥時，必須持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方，而且處方上有醫(yī)師簽名和蓋有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章證明。這樣規(guī)定，有利于保證參保人員在自主選擇定點藥店購藥時，能安全、有效地使用藥品，也有利于杜絕藥品銷售中“以物代藥”等不規(guī)范行為，避免基本醫(yī)療保險基金的流失，以及分清定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店在藥事事故中的責(zé)任。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的義務(wù)
根據(jù)本法規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
合理，意思是合乎道理或事理?！昂侠淼尼t(yī)療服務(wù)”，一般應(yīng)考慮以下幾點：一是明確診斷，這是合理治療的前提。應(yīng)當(dāng)盡量認(rèn)清病人疾病的性質(zhì)和病情嚴(yán)重的程度，并據(jù)此確定當(dāng)前治療所要解決的問題，從而選擇有針對性的藥物和合適的劑量，制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?。二是及時完善治療方案。治療過程中既要認(rèn)真執(zhí)行已定的治療方案，又要隨時根據(jù)病情變化、療效和不良反應(yīng)，及時修訂和完善原定方案，包括在必要時采取新的措施。三是強(qiáng)調(diào)個體化，根據(jù)不同病人的身體特點及其病情，進(jìn)行不同的治療。
必要，意思是不可缺少，非這樣不可?！氨匾尼t(yī)療服務(wù)”，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供的不可缺少的診斷、治療等方面的服務(wù)，以及與之相關(guān)的提供藥品、醫(yī)療用具、病房住宿和伙食等的業(yè)務(wù)。為了滿足絕大多數(shù)參保人利益，只能為真正需要醫(yī)療服務(wù)的參保人購買有限的服務(wù)，在基本醫(yī)療保險中，就是只能保證基本醫(yī)療保障。參保人不能在要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供超出基本醫(yī)療保障范圍的服務(wù)時卻要求基本醫(yī)療保險基金支付，這無疑侵占了其他參保人權(quán)益。醫(yī)療機(jī)構(gòu)也不得通過各種變相手段誘導(dǎo)、刺激醫(yī)療需求，通過多花錢而增加自己的收入，這無疑也侵占了全體參保人的權(quán)益。
本條這一款規(guī)定，主要是針對社會上反映比較強(qiáng)烈的“過度醫(yī)療”問題，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出的義務(wù)性要求。過度醫(yī)療，是指超過疾病實際需求的診斷和治療行為，包括過度檢查、過度治療（包括藥物治療、手術(shù)治療和介入治療等）、過度護(hù)理等。過度醫(yī)療有著深刻而復(fù)雜的經(jīng)濟(jì)、社會、文化等多方面原因。“過度醫(yī)療”，極大地增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用成本、耗費(fèi)了患者的時間和精力，甚至給患者身體帶來不必要的損害，因此在現(xiàn)實中招致極大的批評。
2009年通過的《侵權(quán)責(zé)任法》，明確規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查”，將“過度醫(yī)療”上升到了法律禁止的高度。但是，過度醫(yī)療在現(xiàn)實中并不容易界定，這主要因為醫(yī)療服務(wù)以“人”為直接服務(wù)對象，而人體構(gòu)造、機(jī)理的復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)科技水平。即使同一種疾病，每一個患者的具體病情也不完全一樣，不同的醫(yī)學(xué)水平、不同的病情階段、不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和不同的醫(yī)生所采取的診療方法并不是唯一確定的，因而對“過度醫(yī)療”的判斷長期缺乏具體的量化指標(biāo)。一般來說，不必要的檢查有兩個判斷標(biāo)準(zhǔn)：其一是違反診療規(guī)范而實施的檢查。診療規(guī)范是醫(yī)療行業(yè)對于診療操作過程的經(jīng)驗總結(jié)而提升出的行為規(guī)范，代表了相關(guān)診療行為的基本操作要求，因此，違反診療規(guī)范本身就說明醫(yī)務(wù)人員違反了診療義務(wù)，此種情況下實施的檢查就是不必要的檢查。其二，雖然診療規(guī)范中并未明確說明，但根據(jù)一般的醫(yī)務(wù)人員的判斷，所實施的檢查手段屬于超出了疾病診療的基本需求，不符合疾病的規(guī)律與特點；或者不屬于臨床醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的最可靠的診斷方法，或者檢查費(fèi)用的支出超出了診療疾病本身的需求，形成過度消費(fèi)。不必要的檢查的實施，直接的后果便是造成患者醫(yī)療費(fèi)用的增加。
第三十二條 個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險關(guān)系隨本人轉(zhuǎn)移，繳費(fèi)年限累計計算。
【釋義】本條是關(guān)于基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的規(guī)定。
一、相關(guān)概念
1.個人
本條所稱個人，是指參加基本醫(yī)療保險的個人，包括三類人群：一是參加職工基本醫(yī)療保險的職工，以及參加職工基本醫(yī)療保險的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員；二是參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民，以及自愿選擇參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工；三是參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)村居民，以及自愿選擇參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工。
2.統(tǒng)籌地區(qū)
統(tǒng)籌地區(qū)，也叫統(tǒng)籌單位。我國的基本醫(yī)療保險體系包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項制度。由于行政管理體制不同，不同制度的統(tǒng)籌單位也不同。
根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)［1998］44號）規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險原則上以地級以上行政區(qū)（包括地、市、州、盟）為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位，北京、天津、上海3個直轄市原則上在全市范圍內(nèi)實行統(tǒng)籌（以下簡稱統(tǒng)籌地區(qū)）。所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策，實行基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一籌集、使用和管理。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的管理，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。為了提高統(tǒng)籌層次，2009年7月，人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險基金管理的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)［2009］67號），要求各地根據(jù)本地實際情況，加快推進(jìn)提高基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次工作，到2011年基本實現(xiàn)市（地）級統(tǒng)籌。實現(xiàn)市（地）級基金統(tǒng)收統(tǒng)支確有困難的地區(qū)，可以先建立市（地）級基金風(fēng)險調(diào)劑制度，再逐步過渡。具備條件的地區(qū)，可以探索實行省級統(tǒng)籌。
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知》（國辦發(fā)［2003］3號）規(guī)定，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡。
3.基本醫(yī)療保險關(guān)系
從理論上講，基本醫(yī)療保險關(guān)系，是指社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與參保人員之間建立的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，具有法定性和唯一性?；踞t(yī)療保險關(guān)系實質(zhì)上就是參保人員（含職工所在用人單位）履行繳費(fèi)義務(wù)后能夠享受制度規(guī)定的基本醫(yī)療保險待遇的一種權(quán)利?；踞t(yī)療保險關(guān)系的權(quán)利形式主要是消費(fèi)型的，即當(dāng)月（年）繳費(fèi)當(dāng)月（年）享用，對應(yīng)期滿權(quán)利即用完；如果當(dāng)月（年）不繳費(fèi)，則參保人員待遇就立即受到限制。
但是，基本醫(yī)療保險關(guān)系又不是純粹的消費(fèi)型權(quán)利。根據(jù)本法及國務(wù)院有關(guān)規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。這表明，退休人員的基本醫(yī)療保險待遇是和繳費(fèi)年限掛鉤的，是一種帶有積累性質(zhì)的權(quán)利。那么，當(dāng)參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)時，其積累的權(quán)益就需要在轉(zhuǎn)移中帶走，在未來享受時得到體現(xiàn)。
二、個人跨統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)后基本醫(yī)療保險關(guān)系的處理
2009年3月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號）明確提出“以城鄉(xiāng)流動的農(nóng)民工為重點，積極做好基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)”的要求。為了貫徹落實中央醫(yī)改文件精神，2009年12月，人力資源社會保障部、財政部、衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》（人社部發(fā)［2009］191號），對流動就業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系的轉(zhuǎn)移接續(xù)問題分類作了規(guī)定。
1.城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)，新就業(yè)地有接收單位的，由單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》（勞動和社會保障部令第1號）的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險；無接收單位的，個人應(yīng)在中止原基本醫(yī)療保險關(guān)系后的3個月內(nèi)到新就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)并參加新就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的，由新就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知原就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，不再享受原就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險待遇。建立個人賬戶的，個人賬戶原則上隨其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移劃轉(zhuǎn)，個人賬戶余額（包括個人繳費(fèi)部分和單位繳費(fèi)劃入部分）通過社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移。
2.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險之間的轉(zhuǎn)移接續(xù)
農(nóng)村戶籍人員在城鎮(zhèn)單位就業(yè)并有穩(wěn)定勞動關(guān)系的，由用人單位按照《社會保險登記管理暫行辦法》的規(guī)定辦理登記手續(xù)，參加就業(yè)地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。其他流動就業(yè)的，可自愿選擇參加戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療或就業(yè)地城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，并按照有關(guān)規(guī)定到戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記手續(xù)。
新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人員參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險后，由就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通知戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)移手續(xù)，按當(dāng)?shù)匾?guī)定退出新型農(nóng)村合作醫(yī)療，不再享受新型農(nóng)村合作醫(yī)療待遇。
由于勞動關(guān)系終止或其他原因中止城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險關(guān)系的農(nóng)村戶籍人員，可憑就業(yè)地社會（醫(yī)療）保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具的參保憑證，向戶籍所在地新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請，按當(dāng)?shù)匾?guī)定參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療。
