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3.不合理的醫(yī)療需求加劇基金支出，控制難度大。有的參保人員盲目消費(fèi)，認(rèn)為花錢(qián)越多病越能好，提出一些不合理的檢查要求和不合理用藥要求。隨著人們對(duì)健康保健需求的增加，就診流向愈發(fā)不夠合理，習(xí)慣在二級(jí)以上醫(yī)院就診。2014年城鎮(zhèn)職工縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院住院與全年所有本地消費(fèi)比較，人次占71%、總費(fèi)用占86%、統(tǒng)籌支出占85%，其人均統(tǒng)籌支出達(dá)到3227元，高于全縣平均數(shù)2676元。一級(jí)醫(yī)院人均次費(fèi)用為1969元、統(tǒng)籌支出為1353元。同時(shí)，縣外轉(zhuǎn)診率近年來(lái)都在40%（職工）、35%（居民）以上，醫(yī)藥費(fèi)用統(tǒng)籌支出約占全年的60%以上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)縣內(nèi)二級(jí)醫(yī)院，其中市內(nèi)一卡通職工均次費(fèi)用12797元、均次統(tǒng)籌支出8651元，居民分別對(duì)應(yīng)為11164元、6080元。雖然制定了轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法，但落實(shí)時(shí)也會(huì)遇到不少阻力。

三、加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的對(duì)策 

（一）關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用總額控制

1.做實(shí)基金預(yù)算。以職工醫(yī)保為例，按照贛州市市級(jí)統(tǒng)籌籌資繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，足額配套、征繳醫(yī)保基金，確?；鹗杖肽軌蛉康轿唬?span lang='EN-US'>2015年度我縣職工醫(yī)?？偸杖霝?span lang='EN-US'>8257萬(wàn)元。堅(jiān)持“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，年初編制本年度收支預(yù)算，確定本年度基金總收入，預(yù)算醫(yī)保中心報(bào)賬數(shù)額、個(gè)人賬戶(hù)、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金、異地安置、特殊門(mén)診、特殊診療、免費(fèi)治療等支出，預(yù)留基金總量的20%為年度結(jié)余基金，剩余部分2194萬(wàn)元為本年度各定點(diǎn)醫(yī)院統(tǒng)籌基金支出總額。公布初步預(yù)算情況，反復(fù)征求、聽(tīng)取財(cái)政局、醫(yī)院、醫(yī)師等各方面意見(jiàn)，形成年度正式預(yù)算。

2.確定費(fèi)用總額。對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)院前三年費(fèi)用指標(biāo)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，形成基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，召開(kāi)數(shù)據(jù)分析通報(bào)會(huì)，再結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、物價(jià)上漲等因素，將本年度統(tǒng)籌基金支出總額分解到各定點(diǎn)醫(yī)院，具體確定各定點(diǎn)醫(yī)院年度統(tǒng)籌支出額度。定點(diǎn)醫(yī)院針對(duì)各自具體情況，將年度可支出額度細(xì)化、分解、落實(shí)到各科室。為了強(qiáng)化經(jīng)常性監(jiān)督，便于醫(yī)院、醫(yī)師直觀控制費(fèi)用，同時(shí)設(shè)定縣內(nèi)住院均次統(tǒng)籌費(fèi)用支出標(biāo)準(zhǔn)、床日均次藥費(fèi)支出標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)下表）。結(jié)算時(shí)，對(duì)住院均次統(tǒng)籌費(fèi)用、床日均次藥費(fèi)超標(biāo)部分，相應(yīng)扣除50%。因個(gè)別重大疾病導(dǎo)致費(fèi)用較大的，其人均統(tǒng)籌控制標(biāo)準(zhǔn)視疾病及費(fèi)用等情況給予適當(dāng)調(diào)劑。

3.簽訂服務(wù)協(xié)議。與定點(diǎn)醫(yī)院面對(duì)面進(jìn)行座談、協(xié)商、溝通，客觀分析本地醫(yī)?；疬\(yùn)行現(xiàn)狀，確認(rèn)年度統(tǒng)籌支出費(fèi)用總額、住院均次統(tǒng)籌費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、每床日均藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)率、重復(fù)住院率、費(fèi)用增長(zhǎng)率等三個(gè)指導(dǎo)指標(biāo)，這三個(gè)指標(biāo)不用于結(jié)算，只用于分析數(shù)據(jù)，通報(bào)情況。同時(shí)明確不準(zhǔn)推諉病人、不準(zhǔn)降低醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。這些要點(diǎn)達(dá)成共識(shí)后，統(tǒng)一簽訂服務(wù)協(xié)議。

4.抓好費(fèi)用結(jié)算。按照服務(wù)協(xié)議條款，按月或季度及時(shí)結(jié)算費(fèi)用，結(jié)算時(shí)，對(duì)住院均次統(tǒng)籌費(fèi)用、床日均次藥費(fèi)超標(biāo)部分扣撥50%。年終總結(jié)算時(shí)，在總額控制范圍內(nèi)的費(fèi)用據(jù)實(shí)撥付，超過(guò)總額標(biāo)準(zhǔn)部分不予支付，總額節(jié)余部分返還50%。

（二）關(guān)于定崗醫(yī)師規(guī)范管理

1.培育定崗醫(yī)師職業(yè)素養(yǎng)。根據(jù)江西省社保中心《江西省基本醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師管理暫行辦法》，把對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的監(jiān)督延伸到對(duì)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)行為的監(jiān)督。對(duì)228名符合條件的醫(yī)師納入定崗醫(yī)師管理，實(shí)行備案登記、簽訂兩年服務(wù)協(xié)議。首先開(kāi)展課堂培訓(xùn)。制定培訓(xùn)計(jì)劃，編印定崗醫(yī)師手冊(cè)1000余本，人手一冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容涵蓋了入院把關(guān)、診療服務(wù)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、報(bào)銷(xiāo)結(jié)算、政策解讀等。利用晨會(huì)、晚上、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等時(shí)間段，舉辦醫(yī)保培訓(xùn)班，召開(kāi)座談會(huì)，進(jìn)行醫(yī)保政策、醫(yī)保服務(wù)等知識(shí)的培訓(xùn)，以典型醫(yī)保案例解讀政策，講解醫(yī)?；鸸芾硎褂迷瓌t，通報(bào)醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，講清費(fèi)用結(jié)算辦法、總量控制支出標(biāo)準(zhǔn)、均次統(tǒng)籌支出標(biāo)準(zhǔn)、床日藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)等，零距離接觸，面對(duì)面釋疑，增強(qiáng)醫(yī)師的費(fèi)用控制意識(shí)。其次進(jìn)行交流研討。針對(duì)平時(shí)稽核中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有的放矢，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院、科室、特定醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)溝通，點(diǎn)出存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。舉辦研討會(huì)，同時(shí)利用每季度慢性病討論、鑒定的時(shí)機(jī)，組織各定點(diǎn)醫(yī)院專(zhuān)家探討醫(yī)保中的疑點(diǎn)、難道問(wèn)題，集思廣益，兼聽(tīng)則明，助推醫(yī)保政策落實(shí)。組織與縣外定點(diǎn)醫(yī)院之間交流學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，相互借鑒，借它山之石拓寬視野，提高管理水平。

2.醫(yī)療行為監(jiān)督貫穿始終。一是做好事前審核關(guān)。要求定崗醫(yī)師接診時(shí)必須仔細(xì)核對(duì)人、證、卡，看是否相符，同時(shí)復(fù)印就診人員身份證以供核查，嚴(yán)防冒名頂替住院。對(duì)住院病人要求入院三天內(nèi)必須將醫(yī)保證、卡交到結(jié)算處，院方在醫(yī)保信息管理系統(tǒng)進(jìn)行住院登記，以便及時(shí)核查。對(duì)外傷住院病人，要求接診醫(yī)師在入院24小時(shí)內(nèi)需填寫(xiě)《外傷住院申報(bào)審批表》，詳細(xì)注明致傷原因、地點(diǎn)及事發(fā)經(jīng)過(guò)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？瓶崎L(zhǎng)簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)保局審批，無(wú)《外傷住院申報(bào)審批表》或未經(jīng)審批，其相關(guān)費(fèi)用一律不得納入統(tǒng)籌基金支付范疇。凡是由急救中心接診的外傷病人，必須由接診醫(yī)師在外傷原因一欄、詳細(xì)填寫(xiě)外傷情況，接診護(hù)士同時(shí)簽名確認(rèn)，入院后由經(jīng)管醫(yī)師確認(rèn)簽名。通過(guò)對(duì)外傷入院進(jìn)行詳細(xì)核查，對(duì)有第三責(zé)任人的外傷、交通事故、打架斗毆、違法犯罪等行為導(dǎo)致的外傷住院，一律不刷卡、不報(bào)帳，共審批外傷100余例，拒絕支付17人次，涉及醫(yī)藥費(fèi)用35萬(wàn)元，節(jié)省基金支出19余萬(wàn)元。二是把好事中監(jiān)督關(guān)。根據(jù)各醫(yī)院實(shí)時(shí)住院數(shù)據(jù)，利用節(jié)假日、晚上、午休等特殊時(shí)段深入病房，核對(duì)人、證、卡是否相符，看有無(wú)冒名頂替住院、掛床住院、分解住院。通過(guò)查病歷、看病情，查是否存在小病大治、超長(zhǎng)住院?？瘁t(yī)囑，查是否合理檢查、合理治療、合理用藥。對(duì)參保人員住院時(shí)間每超過(guò)一個(gè)月的，經(jīng)治醫(yī)師需填寫(xiě)《連續(xù)住院審批表》，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)?？?、院領(lǐng)導(dǎo)簽署意見(jiàn)后，報(bào)送醫(yī)保局進(jìn)行審批備案。要求嚴(yán)格執(zhí)行藥品目錄，如病人需使用非醫(yī)保用藥、自費(fèi)藥品，必須履行知情、告知手續(xù)，經(jīng)過(guò)病人簽字確認(rèn)。對(duì)有限定使用范圍的藥品嚴(yán)格按照適應(yīng)癥而用。臨床需使用的特殊材料和體內(nèi)置放材料，要求選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的品種，單項(xiàng)品種價(jià)格超過(guò)5000元的必須履行告知手續(xù)。三是注重事后稽查關(guān)。對(duì)定崗醫(yī)師經(jīng)辦病案進(jìn)行逐一審核，內(nèi)容包括人員身份核查、檢查治療及用藥的合理性、項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的準(zhǔn)確性、報(bào)銷(xiāo)正確率等，違規(guī)費(fèi)用一律不予支付；對(duì)存在濫檢查、亂治療、不合理用藥的，所發(fā)生的費(fèi)用不予撥付。以審核結(jié)算為抓手，厘清責(zé)任，違規(guī)案例逐漸減少。

3.落實(shí)定崗醫(yī)師獎(jiǎng)懲措施。一是做好日?？己?。通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、公布監(jiān)督投訴電話(huà)、問(wèn)卷調(diào)查、民意測(cè)評(píng)等形式，及時(shí)了解定崗醫(yī)師服務(wù)情況，醫(yī)院將定崗醫(yī)師個(gè)人信息公布，接受監(jiān)督。在事前、事中、事后醫(yī)務(wù)監(jiān)督中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)師違規(guī)問(wèn)題，逐人逐事記錄在案，及時(shí)反饋給醫(yī)院及醫(yī)師本人，對(duì)照管理辦法，及時(shí)處理，處理結(jié)果記錄在案，年終統(tǒng)一匯總。 二是落實(shí)積分管理。定崗醫(yī)生協(xié)議期二年內(nèi)初始積分為10分，對(duì)發(fā)生違規(guī)行為的定崗醫(yī)生，以事實(shí)為依據(jù)，以政策為準(zhǔn)繩，視情形給予扣分處理，并以書(shū)面形式告知其所在醫(yī)院，醫(yī)院及時(shí)告知違規(guī)醫(yī)師本人，在協(xié)議期內(nèi)違規(guī)扣分累計(jì)達(dá)10分的，則予暫停醫(yī)保服務(wù)處理，近年以來(lái)有33人次被扣分。三是實(shí)行獎(jiǎng)懲結(jié)合。按3%比例評(píng)選誠(chéng)信定崗醫(yī)師，2014年度評(píng)選出6名誠(chéng)信定崗醫(yī)生，縣人社局給予通報(bào)表?yè)P(yáng)并給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)。根據(jù)定崗醫(yī)師管理暫行辦法規(guī)定，因定崗醫(yī)師不當(dāng)醫(yī)療行為造成醫(yī)?；鹆魇?，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回?fù)p失。對(duì)事實(shí)清楚、責(zé)任明確的違規(guī)案例，責(zé)成醫(yī)院將基金損失責(zé)任落實(shí)到具體定崗醫(yī)師頭上，給予定崗醫(yī)師相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰累計(jì)41萬(wàn)元，這些罰金全部由醫(yī)院分解落實(shí)到醫(yī)師個(gè)人頭上，不允許由醫(yī)院?jiǎn)挝回?fù)擔(dān)，被處罰定崗醫(yī)師名單報(bào)縣人社局專(zhuān)技股、醫(yī)保局備案，作為定崗醫(yī)師職稱(chēng)評(píng)定的依據(jù)之一，讓定崗醫(yī)師隨時(shí)都感受到自己肩上沉甸甸的責(zé)任，增強(qiáng)自我管理、自我約束的意識(shí)。這些做法在有關(guān)媒體刊載，中國(guó)勞動(dòng)保障報(bào)刊登《寧都縣規(guī)范定崗醫(yī)療行為》、《提高業(yè)務(wù)素質(zhì) 規(guī)范醫(yī)療行為—寧都縣培訓(xùn)定崗醫(yī)生》等。

四、初步成效

1.形成了醫(yī)療監(jiān)管的合力。醫(yī)療費(fèi)用 總額控制針對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院，定崗醫(yī)師管理針對(duì)醫(yī)師個(gè)人，這兩者相互作用、相互依存、相互制約，不可分割，我們緊緊抓住這兩個(gè)著力點(diǎn)，雙管齊下，同時(shí)發(fā)力，讓定點(diǎn)醫(yī)院、定崗醫(yī)師同時(shí)感受到壓力并共同擔(dān)負(fù)起責(zé)。實(shí)踐以來(lái)，在一定程度上改變了以往由醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單打獨(dú)斗、單方控費(fèi)狀況，形成了共識(shí)，成效比較顯著。這種做法計(jì)算方法簡(jiǎn)單，操作起來(lái)比較方便，見(jiàn)效比較快，適合縣級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，關(guān)鍵是當(dāng)年基金收入要按規(guī)定足額征繳到位，前期工作要做細(xì)，宣傳工作要到位，同時(shí)必須取得定點(diǎn)醫(yī)院、定崗醫(yī)師的一致認(rèn)同與全力支持。

2.遏制了醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)。對(duì)整體費(fèi)用起到了全面的控制作用，今年1-7月共扣撥各定點(diǎn)醫(yī)院超標(biāo)費(fèi)用180萬(wàn)元，預(yù)計(jì)全年統(tǒng)籌基金支出增幅將大大下降，基金運(yùn)行趨于正常。由于宣傳到位、共識(shí)到位、監(jiān)管到位，盡管暫時(shí)涉及扣撥費(fèi)用較大，還是得到各定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)同，并順利落實(shí)到位。各定點(diǎn)醫(yī)院表示，今后將進(jìn)一步強(qiáng)化措施，把醫(yī)療費(fèi)用總額控制真正落到實(shí)處。

3.管緊了定崗醫(yī)師手中的“筆”。年度支出額度標(biāo)準(zhǔn)、每床日藥品費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)、住院均次統(tǒng)籌支出標(biāo)準(zhǔn)等指標(biāo)向醫(yī)師公布后，醫(yī)師在檢查、治療、用藥時(shí)，更會(huì)考慮費(fèi)用情況，亂檢查、亂治療、亂用藥、大處方現(xiàn)象減少，醫(yī)師的控費(fèi)意識(shí)進(jìn)一步增強(qiáng)。