第一章 總 則
第一條 為了保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源， 根據(jù)《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)[1998]44號）和《荊門市市直職工基本醫(yī)療保險制度實施細則》的通知（荊勞[2000]71號），結(jié)合我區(qū)實際，制定本實施細則。
第二條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。即適應社會主義市場經(jīng)濟體制，根據(jù)財政、用人單位和個人的承受能力，建立保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。
第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與我區(qū)社會生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應；城鎮(zhèn)所有用人單位及職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。
第四條 本實施細則適用于本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)所有城鎮(zhèn)用人單位（國家另有明確規(guī)定的除外）及職工（含退休人員）：
（一）各類企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、民營企業(yè)等）；
（二）國家機關、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位；
（三）城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員。
凡參加我區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的都執(zhí)行統(tǒng)一的政策和管理辦法。
第五條 離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，其醫(yī)療費用按原資金渠道解決。
第二章 醫(yī)療保險管理機構
第六條 區(qū)勞動保障行政部門是全區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作的行政主管機關。其主要職責是：
（一）貫徹落實醫(yī)療保險的有關政策，制定醫(yī)療保險的具體規(guī)定和制度；
（二）會同衛(wèi)生、財政、監(jiān)察、物價、藥品監(jiān)督管理等部門制定和完善醫(yī)療保險服務范圍、標準和醫(yī)療費用結(jié)算辦法，制定醫(yī)療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施標準及相應的管理辦法；
（三）會同衛(wèi)生、財政、監(jiān)察、藥品監(jiān)督管理等部門對定點醫(yī)療機構和藥店進行定點資格的審定。監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構、藥店以及參保單位和職工執(zhí)行醫(yī)療保險規(guī)定的情況，查處各種違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為；
（四）加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)督管理。
第七條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責醫(yī)療保險的具體業(yè)務工作，其主要職責是：
（一）負責醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；
（二）負責編制醫(yī)療保險基金預決算，按時上報醫(yī)療保險的各類財務、統(tǒng)計報表；
（三）負責確定定點醫(yī)療機構和定點藥店，并與定點醫(yī)療機構、藥店簽訂醫(yī)療保險服務合同，明確各自的責任、權利和義務；
（四）受理參保單位、職工有關醫(yī)療保險業(yè)務的查詢；
（五）辦理區(qū)勞動保障行政部門委托的其他事項。
第八條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構從事醫(yī)療保險業(yè)務的事業(yè)經(jīng)費列入?yún)^(qū)財政預算解決，不得從醫(yī)療保險基金中提取。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的開辦費用，由區(qū)財政專項解決。
第九條 區(qū)成立醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，監(jiān)督委員會由政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構和工會代表及有關專家組成，負責審定本區(qū)行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險基金的年度預算、決算，對醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付進行監(jiān)督。
第十條 參保單位應設立相應的職工醫(yī)療保險管理組織或配備專（兼）職管理人員，其主要職責是：
（一）認真貫徹執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的政策、規(guī)定和制度，制定本單位職工醫(yī)療保險的具體管理辦法及對本單位職工進行宣傳、教育。
（二）負責按時足額繳納醫(yī)療保險費。
（三）及時做好本單位職工人數(shù)、工資總額增減情況及有關報表的上報工作。
（四）負責辦理本單位涉及醫(yī)療保險的其它事宜。
第三章 醫(yī)療保險基金的籌集和管理
第十一條 職工醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同負擔，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核定后繳納。
（一）用人單位以本單位職工上年度月平均工資的6%繳納基本醫(yī)療保險費。
（二）職工個人按上年度個人月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位從工資中代扣，同單位繳納的基本醫(yī)療保險費一并繳交區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。
（三）退休人員由用人單位按其上年度月平均養(yǎng)老金的6%繳納基本醫(yī)療保險費，退休人員個人不繳費。
當年內(nèi)經(jīng)勞動、人事部門批準退休的職工，自辦理退休手續(xù)的下月起，個人不再繳納醫(yī)療保險費并相應地享受退休人員的醫(yī)療保險待遇。
（四）參保職工個人月平均工資低于本市上年度職工月平均工資的，按本市上年度職工月平均工資為基數(shù)繳納醫(yī)療保險費；參保職工個人月平均工資超過本市上年度職工月平均工資的300%以上的，超過部分不再作為繳納醫(yī)療保險費的基數(shù)，也不作為核定個人醫(yī)療賬戶金額的基數(shù)。
年度職工平均工資以市統(tǒng)計局公布的統(tǒng)計年報為準。
（五）已參加醫(yī)療保險的職工自謀職業(yè)的，由本人按本市上年度職工月平均工資的8%直接向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納醫(yī)療保險費。本人收入明顯高于本市上年度月平均工資的，比照單位參保繳費辦法繳費。
（六）大病救助基金按參保人員（含退休人員）每人每月5元的標準由用人單位繳納，已參加醫(yī)療保險的職工自謀職業(yè)的，按每人每月5元的標準由職工本人直接向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構繳納。
第十二條 參保單位每年年底前應按以下規(guī)定的職工工資總額統(tǒng)計口徑，將參保職工的工資情況核定并經(jīng)職工本人簽字認可后報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)參保職工的工資變動情況調(diào)整職工繳納醫(yī)療保險費的數(shù)額。
（一）國家機關公務員的工資總額：由職務工資、級別工資、工齡工資、基礎工資和各項津貼組成。
（二）事業(yè)單位干部的工資總額：由職務（崗位）工資、津貼工資和各項補助組成。
（三）國家機關工人的工資總額：包括崗位工資、津貼（活工資）、各項補助；技術工人另加等級津貼。
（四）事業(yè)單位工人的工資總額：包括崗位工資、津貼（活工資）、各項補助；技術工人的工資總額包括技術崗位工資、津貼（活工資）、各項補助。
（五）企業(yè)單位職工的工資總額：由崗位（職務）工資、技能工資、基礎工資、計件工資、各項津貼、各項補助、獎金（一交性特殊獎除外）、加班加點工資及特殊情況下支付的工資等組成。
區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權核查參保單位的在職職工、退休職工的花名冊、工資發(fā)放表、財務會計帳等與人員、工資有關的資料。
第十三條 參保單位應按時、足額繳納醫(yī)療保險費，不得拖欠、拒付。逾期不繳納的，從欠繳之日起按日加收欠繳額2‰的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。從銀行轉(zhuǎn)帳的醫(yī)療保險費，因參保單位的開戶銀行未按規(guī)定轉(zhuǎn)帳，造成參保單位醫(yī)療保險費拖欠及停保等后果的，由其開戶銀行負全部責任。
參保單位未及時足額繳納醫(yī)療保險費的，從未繳納的下月1日起暫停其職工享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇及停辦個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)，直至恢復繳費。在此期間，參保職工因患規(guī)定病種需住院治療的，所需醫(yī)療費用全部由本人或單位墊付，在單位足額補繳醫(yī)療保險費后，再按規(guī)定結(jié)算醫(yī)療費用，因停保引起的后果由該單位負責。
第十四條 參保單位的職工人數(shù)、工資總額、銀行賬戶發(fā)生變化時，應及時到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。參保單位在接受新職工時，應了解其醫(yī)療保險費的繳納情況，凡有欠交、漏交保險費的，應由其原單位負責繳清，否則由接收單位為其補交。
第十五條 破產(chǎn)企業(yè)在清算資產(chǎn)時，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應參與清算，按照優(yōu)先受償?shù)脑瓌t，退休人員由破產(chǎn)企業(yè)按每人一萬元的標準一次性繳納醫(yī)療保險費后終身享受基本醫(yī)療保險待遇。
第十六條 各類用人單位醫(yī)療保險費繳費的列支渠道：行政單位列“經(jīng)常性支出”的“社會保障費”支出；事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會保障費”（專職從事經(jīng)營活動的職工繳費列“經(jīng)營支出”），企業(yè)在職職工列支“應付福利費”，企業(yè)退休人員列“勞動保險費”。
第十七條 為了滿足不同層次的醫(yī)療要求，不降低一些特定行業(yè)的職工現(xiàn)有的醫(yī)療消費水平，用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，可以為職工繳納補充醫(yī)療保險費。補充醫(yī)療保險費在工資總額4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分，經(jīng)區(qū)財政部門核準后列入成本。補充醫(yī)療保險費的管理辦法由區(qū)勞動保障行政部門另行制定。
國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，按照有關規(guī)定享受國家醫(yī)療補助政策。
第十八條 醫(yī)療保險基金納入財政專戶儲存，實行收支兩條線管理，財政給支出戶留足一個月的周轉(zhuǎn)金后，每月按上月實際支付給予補撥。
醫(yī)療保險基金的計息辦法：當年籌集的醫(yī)療保險基金按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。
第四章 醫(yī)療保險基金的配置
第十九條 醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合。區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當為參保單位的在職職工、退休人員設立醫(yī)療保險個人賬戶，制發(fā)《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險卡》（以下簡稱《醫(yī)?？ā罚┘稗k理相關手續(xù)。
《醫(yī)保卡》應妥善保管，如有遺失、損失等，本人應持單位證明、身份證及時到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理掛失和補發(fā)手續(xù)。上述證件遺失期間，遺失人就診的醫(yī)療費由其本人承擔。
第二十條 個人賬戶按下列規(guī)定設立和配置：
（一）職工個人按其工資收入2%繳納的費用。
（二）用人單位以職工本人繳費工資為基數(shù)，按6%比例繳納的醫(yī)療保險費，分別不同年齡段按下列比例記入個人賬戶：30周歲以下（不含30周歲）的職工按1%；30周歲至39周歲的職工按1.3%；40周歲至49周歲的職工按1.6%；50周歲以上按2%。已參加醫(yī)療保險的職工自謀職業(yè)的按上述規(guī)定的比例記入個人帳戶。退休人員按本人養(yǎng)老金的4%記入個人帳戶。
（三）參保職工實足年齡的確定以上年度
（四）個人帳戶的存款利息。
第二十一條 醫(yī)療保險個人賬戶儲存額屬個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療支出，不得提取現(xiàn)金。參保職工在本區(qū)范圍內(nèi)調(diào)動，由接受單位持調(diào)動通知、《醫(yī)?？ā贰⑸矸葑C到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)；參保職工調(diào)離本區(qū)范圍時，由本人憑調(diào)動證明、《醫(yī)保卡》、身份證經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核同意后，到有關銀行辦理個人賬戶轉(zhuǎn)移手續(xù)；參保職工死亡的，其個人賬戶余額按《繼承法》規(guī)定繼承。
第二十二條 統(tǒng)籌基金的組成：
（一）用人單位繳納的醫(yī)療保險費，除按上述規(guī)定記入職工個人賬戶外，余下部分全部進入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金；
（二）利息；
（三）按規(guī)定收取的滯納金；
（四）其他收入。
第二十三條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在收到參保單位繳納的醫(yī)療保險費后，3天內(nèi)將保險費分配到個人帳戶和統(tǒng)籌基金賬戶上，實行計算機聯(lián)網(wǎng)管理。
第五章 醫(yī)療保險待遇
第二十四條 參保職工從參加醫(yī)療保險的第二個月起，依照本細則規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇，自本細則實施之日起，凡納入基本醫(yī)療保險管理的單位不得列支報銷參保對象的基本醫(yī)療費和隨工資發(fā)放醫(yī)療補助費。
第二十五條 統(tǒng)籌基金和個人賬戶實行分開核算，不得以互相擠占的方式運行。
（一）個人賬戶支付范圍：
1、在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用；
2、在定點藥店購藥的費用；
3、在定點醫(yī)院機構住院或緊急搶救應由個人自付的費用。
（二）統(tǒng)籌基金支付范圍：
1、參保職工住院符合《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“甲類目錄”的藥品費及經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批后使用的“乙類目錄”的藥品費；符合《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》、《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務診療項目及收費標準》及經(jīng)審批使用的特殊檢查、治療項目的費用。
2、經(jīng)批準轉(zhuǎn)診的住院醫(yī)療費。
3、確因病情需要，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，進行人體器官、組織移植的費用。
4、符合住院條件的部分慢性病經(jīng)批準在門診治療的費用。
5、參保職工因工外出和探親假期內(nèi)在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用。
6、異地安置、長期異地居住的退休人員和因工作需要駐外工作一年以上的在職職工的住院醫(yī)療費用參照異地急診的有關規(guī)定執(zhí)行。
第二十六條 享受醫(yī)療保險待遇的人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費用，先由職工個人承擔一定數(shù)額的醫(yī)療費，稱為住院醫(yī)療費用起付標準。超過起付標準的部分由統(tǒng)籌基金和職工個人按“分段計算、累加支付”的辦法支付。
（一）根據(jù)醫(yī)院等級確定不同的起付標準：一年內(nèi)首次住院的起付標準為二級以上醫(yī)院500元，其它醫(yī)院300元；第二次（含以上）住院的起付標準為地級以上醫(yī)院300元，其它醫(yī)院200元。起付標準隨工資變化可作適當調(diào)整。 （二）參保職工住院醫(yī)療費用超過起付標準以上的部分個人自付比例如下： （三）統(tǒng)籌基金每年最高支付限額為2.5萬元,以后根據(jù)實際情況可作適當?shù)恼{(diào)整。超過最高支付限額的醫(yī)療費用,可以通過大病救助基金、補充醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險或社會救助等途徑解決。
（四）經(jīng)批準轉(zhuǎn)診或異地急診的住院醫(yī)療費用個人先自付20%，再按本條第一、二、三款規(guī)定執(zhí)行。
（五）經(jīng)批準進行特殊檢查、特殊治療和《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列“乙類目錄”藥品的費用，先由個人自付10%，再按第一、二、三款規(guī)定執(zhí)行。
第二十七條 大病救助基金按超過基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的費用的90%支付，每人每年最多不超過10萬元整。大病救助基金實行單獨列帳，單獨核算，?？顚Ｓ?。
第二十八條 享受醫(yī)療保險待遇的人員因病情確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外醫(yī)院住院治療的，必須先由取得醫(yī)療保險服務資格的縣級以上醫(yī)療機構提出轉(zhuǎn)院理由，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審查批準，方可轉(zhuǎn)往外地縣級以上醫(yī)療機構住院治療，其住院醫(yī)療費用個人先自付10%（轉(zhuǎn)省外先自付20%），余下部分再按第二十五條的規(guī)定執(zhí)行。
第二十九條 享受醫(yī)療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機構的主治醫(yī)師同意，進行《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務診療項目及收費標準》所列的特殊檢查、特殊治療和使用《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列乙類藥品的所需費用由個人負擔20%，余下部分并入住院費按第二十五條規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)療機構和參保職工應嚴格遵守有關規(guī)定，超出規(guī)定范圍的診療服務和藥品費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十條 統(tǒng)籌基金不予支付的范圍：
（一）掛號費、病歷費、出診費、就醫(yī)差旅費、救護車費、住院陪護費（含陪客所用的床位費）、會診費、會診差旅費、招待費、生活補助費、伙食費、損失公物賠償費、押瓶費、煎藥費（住院除外）、藥引子費、中藥加工費、電話費、水電費、電冰箱費、取暖費、空調(diào)費等。
（二）病人住院用的生活用品費、護工費、個人生活料理費、健身費。
（三）各種整容、矯形、健美及生理缺陷的手術、檢查、治療、藥品等費用以及使用矯形、健美器具的一切費用。如：治療雀班、粉刺、面部色素沉著、口吃、兔唇、白發(fā)的費用；對眼、斜眼、近視眼矯正術的費用；重瞼成形術、打耳眼、隆鼻術、隆胸術、健胸、脫痣、平疣、按摩美容、美容性潔牙、鑲牙、假肢、染發(fā)、矯形鞋、畸形鞋墊、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜頸、六指、正畸等的費用；助聽器、按摩器、各種家用檢測儀（器）、各種家用治療儀（器）、各種磁療用品的費用；各種牽引帶、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、子宮托、疝氣帶、擴膝帶、藥枕、熱敷袋及除注射器、輸液器、輸血器、國產(chǎn)普通導管以外的一次性材料費。
（四）醫(yī)療咨詢費（包括心理咨詢、健康咨詢）、健康預測、疾病預測等各種預測費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費（指醫(yī)院開設的特需服務和優(yōu)質(zhì)床位費）、氣功費、體操費、人體信息診斷儀檢查費。
（五）減肥、食療、性病治療、戒毒治療的費用；屬于教學、科研和臨床驗證的一切費用。
（六）各種體檢、預防服藥、預防接種、疾病普查普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的各種費用；原發(fā)性男性不育、女性不孕的檢查治療費用；機關、企事業(yè)單位自設紅十字箱藥品費。
（七）司法醫(yī)療鑒定費、勞動醫(yī)療鑒定費、醫(yī)療事故鑒定費。
（八）超出藥品報銷范圍的藥品、異型包裝的藥品、藥用食品、日用化學制品和化妝品及自購的藥品費用。
（九）因交通肇事、醫(yī)療事故所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（十）因打架、斗毆等違法違紀以及酗酒、自殺、自傷、自殘和應由他人承擔責任所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（十一）不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定未辦理手續(xù)的醫(yī)療費用。
（十二）出國和赴港、澳、臺地區(qū)（含公派人員）期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（十三）住院病人不遵醫(yī)囑拒不出院，自醫(yī)院開出出院通知單后的一切費用，掛名住院或不符合住院條件的醫(yī)療費用。
（十四）跨年度一個月內(nèi)未報銷的醫(yī)療費用，《醫(yī)?？ā愤z失后未掛失期間所發(fā)生的醫(yī)療費用。
（十五）治療期間與患者病情無關的藥品、檢查、治療費等。
（十六）超過規(guī)定標準的住院床位費。
（十七）未經(jīng)物價和衛(wèi)生主管部門批準的醫(yī)療機構自定項目、新開展的檢查、治療項目和自制制劑，以及擅自提高收費標準所發(fā)生的一切費用；國家定價的藥品，超出規(guī)定零售價格收取的費用；其他藥品，超出規(guī)定加成率收取的費用。
（十八）工傷、生育及其他不屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金開支范圍的費用。
第三十一條 享受醫(yī)療保險待遇的人員因公外出或法定假期和探親假期內(nèi)，在異地急診住院發(fā)生的醫(yī)療費用，憑異地鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構的醫(yī)療費用有效單據(jù)、出院小結(jié)及用人單位證明，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核報銷，其醫(yī)療費用個人自付比例本行政區(qū)域外10%（省外20%），余下部分按第二十五條規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 凡參保單位新增職工，男年滿50周歲，女年滿45周歲且按國家規(guī)定計算工齡不足一年的，參加醫(yī)療保險滿一年后，才能享受醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險待遇。依據(jù)《荊門市貫徹〈國務院關于建立統(tǒng)一的企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的決定〉實施意見的通知》的有關規(guī)定，一次性領取基本養(yǎng)老金的人員，從終止養(yǎng)老保險關系之日起終止基本醫(yī)療保險關系，其基本醫(yī)療保險個人帳戶的余額退還本人。
第六章 醫(yī)療保險服務
第三十三條 醫(yī)療保險服務實行定點醫(yī)療機構和藥品經(jīng)營機構醫(yī)療保險服務資格認證和年檢制度。
勞動保障行政部門會同衛(wèi)生部門、財政部門、藥品監(jiān)督管理部門對審查合格的醫(yī)療機構和藥品經(jīng)營機構，核發(fā)《基本醫(yī)療保險服務資格證書》，年度進行考評審定，并向社會公布。資格認定后的定點醫(yī)療機構、定點藥店，需與區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構簽訂服務協(xié)議書。
第三十四條 各定點醫(yī)療機構、藥店必須成立相應的醫(yī)療保險管理辦公室，明確專人負責，協(xié)助做好醫(yī)療保險服務管理工作，嚴格執(zhí)行醫(yī)療保險的有關規(guī)定，制定本單位落實醫(yī)療保險政策的具體管理辦法和制度。
醫(yī)療機構應規(guī)范診療行為，加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，樹立“服務第一，質(zhì)量第一”的觀念，堅持因病施治、合理檢查、合理治療。嚴格執(zhí)行物價部門規(guī)定的收費標準，切實為享受醫(yī)療保險待遇的人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。
第三十五條 享受醫(yī)療保險待遇的人員住院的醫(yī)療費用，堅持以收定支，略有節(jié)余的原則，按照“總量控制、定額管理、按月結(jié)算”的辦法結(jié)算。
（一）參?；颊叱鲈簳r，根據(jù)“住院醫(yī)療收費明細卡”向定點醫(yī)院結(jié)清需自付的醫(yī)療費用后，即可出院。其余部分由定點醫(yī)院與區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理結(jié)算。
（二）定點醫(yī)院每月將住院病人的“荊門市掇刀區(qū)基本醫(yī)療保險住院通知單”、病人已簽字的“荊門市掇刀區(qū)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療收費明細卡”、“乙類目錄”藥品申請表、特殊檢查（治療）申請表、已收患者自付費用發(fā)票附聯(lián)等匯總后，填寫“荊門市掇刀區(qū)醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用結(jié)算表”，一并送區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核。符合規(guī)定的住院費由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在15日內(nèi)撥付90%，余10%年終考核后再按規(guī)定撥付。不符規(guī)定的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金不予支付。
（三）全年籌集的統(tǒng)籌基金，在提取10%的綜合基金（獎勵基金、風險調(diào)節(jié)基金）后，作為當年醫(yī)藥費用支出總量，按照定點醫(yī)療機構90%和外地醫(yī)療10%的比例實行總量分配控制。住院醫(yī)療費按《荊門市掇刀區(qū)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構醫(yī)療費結(jié)算辦法》執(zhí)行。
（四）提倡按病種定額結(jié)算。對病種界限清楚，費用便于計算的要實行病種定額結(jié)算。具體結(jié)算病種、金額由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構根據(jù)病種目錄、醫(yī)療服務診療項目及收費標準確定。
第三十六條 參保職工憑證可自主在各定點醫(yī)療機構就醫(yī)、定點藥店購藥。參保人員住院本著就近的原則選擇二至三家定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
第三十七條 參保職工到定點醫(yī)療機構門診或定點藥店購藥時，所發(fā)生的費用憑《醫(yī)?？ā分苯铀⒖ńY(jié)算，在尚不能刷卡結(jié)算的部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構就醫(yī)時，其門診費用先由本人墊付，每季末由單位集中收取匯總，登記造冊并附復式處方，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核報，從其個人帳戶中支付。
第三十八條 參保職工因病確需住院治療（含緊急搶救），必須符合《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院病種目錄》規(guī)定所列疾病，并由定點醫(yī)療機構出具診斷證明，在安排住院后3日內(nèi)報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核準。未經(jīng)核準的，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構不支付醫(yī)療費。
第三十九條 參保職工住院或急診，應先出示《醫(yī)?？ā?，個人交付一定數(shù)額的預交款（含起付標準費），定點醫(yī)療機構診治醫(yī)師應先核實就醫(yī)職工《醫(yī)?？ā罚丝ㄒ恢潞?，方可開具“掇刀區(qū)醫(yī)療保險住院通知單”和使用統(tǒng)一的復式處方。收住院的科室必須核對住院病人《醫(yī)保卡》，并將收住院醫(yī)師開具的“掇刀區(qū)醫(yī)療保險住院通知單”、《醫(yī)?？ā肥昭涸谧o士站，以備區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構檢查。如發(fā)現(xiàn)就醫(yī)職工《醫(yī)?？ā酚袀卧?、冒用或涂改的，應扣留證件，并由定點醫(yī)療機構的醫(yī)療保險管理組織及時向區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報告。
參保人員住院治療，入、出院應嚴格按衛(wèi)生部有關規(guī)定執(zhí)行。根據(jù)病情應當出院，經(jīng)醫(yī)師通知，無正當理由拒絕出院的，自通知之日起一切費用由患者個人自負；應當出院而定點醫(yī)療機構未通知出院的，所增費用由定點醫(yī)療機構承擔。
第四十條 參保職工住院的，自住院之日起，一切費用均應填寫《荊門市掇刀區(qū)基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療收費明細卡》，由患者本人或其指定人簽名。
第四十一條 定點醫(yī)療機構要公開床位收費標準和基本醫(yī)療保險床位費標準，在安排病房時，應將所安排的床位收費標準告知參保職工或家屬。參保職工可根據(jù)定點醫(yī)療機構的建議，自主選擇不同檔次的病房。參保職工入住超標準病房的，超出部分由參保職工自付。
第四十二條 因病情需住監(jiān)護病房（ICU、CCU等）的，定點醫(yī)療機構必須嚴格掌握適應癥，病情緩解后應當轉(zhuǎn)入普通病房。應當轉(zhuǎn)入普通病房而未轉(zhuǎn)入的，按基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務項目規(guī)定的普通病房標準計費，超過標準部分統(tǒng)籌基金不予支付。
第四十三條 參保職工門診緊急搶救過程與住院治療過程不間斷，符合病種目錄規(guī)定病種的，可作一次住院醫(yī)療手續(xù)辦理。
第四十四條 定點醫(yī)療機構應嚴格掌握醫(yī)療原則，因病施治，按照《荊門市掇刀區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》合理用藥；嚴格控制使用“乙類目錄”藥品，確因病情必須使用“乙類目錄”藥品的，應由診治醫(yī)師提出申請，科主任、醫(yī)務科長、病人或其指定人簽署意見，并報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核同意后方可使用（急診二日內(nèi)報批）。
診治醫(yī)師應根據(jù)病情掌握用藥量，原則上住院用藥量為：一般3?D5日量，結(jié)核病、高血壓病、糖尿病等需長期服藥的慢性病可延長到30日量，出院病人帶藥參照上述標準執(zhí)行。
參保職工住院期間開與住院病種病情無關的藥品，統(tǒng)籌基金不予支付，費用由個人承擔。
第四十五條 特殊檢查、治療：
（一）定點醫(yī)療機構應嚴格各項化驗和檢查的指征。住院病人除三大常規(guī)化驗外，其它各項化驗和檢查，均應針對性進行。
（二）住院因病需做CT、MRI、體外碎石等特殊檢查及特殊治療項目的，應填寫特殊檢查（治療）申請單，經(jīng)病人同意，由副主任醫(yī)師以上人員簽署意見，定點醫(yī)療機構醫(yī)務科審批登記，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準。
（三）遇緊急情況搶救病人需做特殊檢查的，可先檢查后于三日內(nèi)補辦手續(xù)。對未經(jīng)批準所發(fā)生的特殊檢查（治療）費用統(tǒng)籌基金不予支付。
（四）特殊檢查和特殊治療項目如下：（1）CT；（2）MRI；（3）動態(tài)心電圖；（4）體外振波碎石；（5）高壓氧艙治療；（6）彩色多普勒儀；（7）血液透析；（8）X?D刀；（9）Υ?D刀；（10）直線加速器；（11）血栓治療；（12）腹腔鏡；（13）單價在100元以上的其它物理檢查、治療項目。
第四十六條 因病情需要安裝人工器官和進行腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植的，須經(jīng)市三級醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提議，并出具病情資料，主管院長簽字，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構組織有關專家討論后批準。
進行器官、組織移植所需購買的器官、組織的費用，統(tǒng)籌基金不予支付。移植過程中所發(fā)生的基本醫(yī)療費按職工基本醫(yī)療保險待遇支付規(guī)定執(zhí)行，移植后需使用的抗排斥藥、免疫調(diào)節(jié)劑的費用由統(tǒng)籌基金支付50%。
因病情需要安裝人工器官所購買的人工器官費用，在最高支付限額內(nèi)，屬國產(chǎn)的，由統(tǒng)籌基金支付60%；屬進口的，由統(tǒng)籌基金支付50%。安裝過程中所發(fā)生的基本醫(yī)療費，按職工基本醫(yī)療保險待遇執(zhí)行。
參保職工經(jīng)批準進行器官移植的費用，先由用人單位或職工個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，憑《醫(yī)?？ā贰⑴鷾实纳暾埍?、有效醫(yī)療收據(jù)，出院小結(jié)等有關材料到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，按規(guī)定給予支付。
第四十七條 轉(zhuǎn)診
（一）患者轉(zhuǎn)往外地診斷治療的，需經(jīng)本地二甲以上定點醫(yī)院（綜合醫(yī)院）進行專家會診，由三名副主任以上醫(yī)師會診后提出會診意見，經(jīng)醫(yī)院分管院長簽字，報區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審批。
（二）轉(zhuǎn)診只限轉(zhuǎn)往省級醫(yī)院，即同濟醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院、省第一人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。
（三）需轉(zhuǎn)往外地診斷的，在診斷準確后，本行政區(qū)域內(nèi)有條件治療的應回本行政區(qū)域內(nèi)治療。
（四）轉(zhuǎn)診必須是病種目錄中的疾病。
（五）轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用實行定額管理，不得在轉(zhuǎn)往醫(yī)院同時發(fā)生門診、住院醫(yī)療費用或同時在兩家及兩家以上醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費用。
（六）轉(zhuǎn)診患者經(jīng)批準轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用先由個人墊付，醫(yī)療終結(jié)后，由患者持《醫(yī)?？ā?、轉(zhuǎn)診審批表、出院小結(jié)、有效醫(yī)療收據(jù)及處方復印件（蓋收費章）到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核，按以下規(guī)定報銷：（1）檢查確診后回轉(zhuǎn)出醫(yī)院治療的，所發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由患者按本條第八款的規(guī)定承擔部分醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔審核后總費用的50%，余下部分由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構承擔；（2）患者轉(zhuǎn)診住院治療所發(fā)生規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由患者按本條第八款承擔部分醫(yī)療費用，轉(zhuǎn)診醫(yī)院承擔審核后總費用的40%，余下部分由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構承擔；（3）轉(zhuǎn)診所發(fā)生的醫(yī)療費用，比照本地的醫(yī)療收費標準按規(guī)定核銷。轉(zhuǎn)診所發(fā)生的收費標準超過本地物價收費標準的，按本地物價收費標準計算，超出部分由患者承擔。
（七）轉(zhuǎn)診的醫(yī)療費用，每月末審核報銷一次。報銷憑證使用分割單，原始發(fā)票由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構保存，其它單位使用由區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構加章后的發(fā)票復印件。
（八）轉(zhuǎn)診所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用個人先自付10%，特殊檢查（治療）先自付20%，然后按本細則第二十五條第一、二、三款的規(guī)定執(zhí)行。
（九）無明細或無處方復印件的藥品全部自費，無明細或無處方復印件的治療費、檢查費，均按乙類藥品及特殊檢查治療先自付20%。
（十）跨年度一個月內(nèi)未報銷的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費不再報銷支付。
（十一）參保病患者住院所在定點醫(yī)院因無檢查手段，而需到市內(nèi)另一定點醫(yī)院檢查確診的，由轉(zhuǎn)出定點醫(yī)院報銷病患者的檢查費，列入該病患者的住院費用。
第四十八條 慢性病門診。
（一）適用病種：（1）腦中風癱瘓；（2）惡性腫瘤（晚期）；（3）腎功能衰竭（透析）；（4）高血壓?。ǘ谝陨希唬?span lang="EN-US">5）糖尿?。ㄓ泻喜Y）。
（二）參保職工患上述規(guī)定的慢性病需門診治療時，應持本人申請、二級以上定點醫(yī)療機構的疾病證明、慢性病?？崎T診審核意見，到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理治療審批手續(xù)。
（三）參保職工慢性病的治療，實行“五定”管理： （1）定點。只限在基本醫(yī)療保險慢性病?？崎T診就診；（2）定藥。限在指定的藥品范圍內(nèi)用藥；（3）定量。按規(guī)定的用藥量使用藥品；（4）定時。根據(jù)慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程；（5）定額。按不同的慢性病種，確定不同的醫(yī)療費用限額。
（四）參保職工經(jīng)批準在基本醫(yī)療保險慢性病?？崎T診所發(fā)生的醫(yī)療費用，先由個人支付400元，然后按規(guī)定分別由個人和基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。慢性病急性發(fā)作住院治療的，其醫(yī)療費按住院辦法結(jié)算。
（五）慢性病治療費用的個人自費比例按本細則第二十五條住院個人自付比例執(zhí)行。
（六）經(jīng)批準發(fā)生的慢性病治療費用，每季末由參保職工持批準單、病歷、有效醫(yī)療費收費收據(jù)到區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定審核報銷。
第四十九條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、定點醫(yī)療機構、定點藥店、參保單位和職工之間因醫(yī)療保險工作發(fā)生爭議的應協(xié)商解決，經(jīng)協(xié)商解決不了的，由專家委員會協(xié)調(diào)處理。
第五十條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構有權檢查定點醫(yī)療機構、定點藥店在診斷、檢查、治療、處方外配服務過程中執(zhí)行基本醫(yī)療保險規(guī)定的情況，審驗醫(yī)療處方、治療方案、病案、費用收據(jù)、有關賬冊等資料。必要時可以請衛(wèi)生、物價、藥品監(jiān)督部門協(xié)助。
第五十一條 成立掇刀區(qū)醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，由區(qū)政府有關部門、用人單位、醫(yī)療機構和工會代表組成，負責審定醫(yī)療保險基金的年度預算、決算，對醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付進行監(jiān)督。
第五十二條 要積極推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。建立醫(yī)、藥分開核算，分別管理制度，加強醫(yī)療機構和藥店的內(nèi)部管理，規(guī)范服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥成本。理順醫(yī)療服務價格，合理調(diào)整醫(yī)療機構布局，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務。
第七章 處罰與獎勵
第五十三條 用人單位未按本細則規(guī)定數(shù)額和時限繳納或代繳醫(yī)療保險費的，由勞動保障行政部門責令限期改正，逾期仍不繳納的，除補繳所欠數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收欠繳額千分之二的滯納金。滯納金并入醫(yī)療保險基金。
第五十四條 繳費單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門責令限期改正，情節(jié)嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以1000元以上5000元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處以5000元以上10000元以下的罰款：
（一）未按規(guī)定辦理醫(yī)療保險登記的；
（二）未按規(guī)定辦理變更登記或注銷登記的；
（三）未按規(guī)定申報應當繳納的醫(yī)療保險費數(shù)額的。
第五十五條 繳費單位有下列行為之一的，由勞動保障行政部門除從欠繳之日起按日加收千分之二的滯納金外，并對直接負責的主管人員和其他責任人員處以5000元以上20000元以下罰款：
（一）偽造、變造、故意毀滅有關賬冊、材料造成醫(yī)療保險費遲延繳納的；
（二）不設賬冊造成醫(yī)療保險遲延繳納的；
（三）其他違法行為造成醫(yī)療保險費遲延繳納的。
第五十六條 用人單位、個人有下列行為之一的，區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應如數(shù)追回已支付的醫(yī)療費，并由勞動保障行政部門依據(jù)《社會保險費征繳暫行條例》的有關規(guī)定予以處罰。構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：
（一）偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證的；
（二）虛報冒領醫(yī)療費用的；
（三）將不屬于醫(yī)療保險的人員列入醫(yī)療保險范圍的。
第五十七條 定點醫(yī)療機構及其工作人員有下列行為之一造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門會同衛(wèi)生行政部門責令其追回經(jīng)濟損失，并由監(jiān)察和衛(wèi)生行政部門對當事人予以行政處分：
（一）將未參加醫(yī)療保險人員的醫(yī)療費列入醫(yī)療保險支付范圍的；
（二）故意給冒名頂替者開處方、診治的；
（三）將非醫(yī)療保險基金支付的費用列入醫(yī)療保險基金支付范圍和不按規(guī)定結(jié)算費用的。
第五十八條 定點藥店及其工作人員有下列行為之一造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動保障行政部門責令其追回經(jīng)濟損失，并由相關職能部門依照有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以經(jīng)濟處罰：
（一）不按處方劑量配藥的；
（二）將處方用藥更換為基本用藥目錄以外藥品的；
（三）不執(zhí)行規(guī)定的藥品零售價及批零差價的。
第五十九條 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構工作人員有下列行為之一造成醫(yī)療費流失的，由勞動保障行政部門追回流失的醫(yī)療保險費，并對負責人、直接責任人依法給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任：
（一）貪污、挪用醫(yī)療保險基金的；
（二）違反醫(yī)療保險基金管理規(guī)定，造成基金損失的；
（三）擅自減、免、緩或者增加用人單位和職工應當繳納的醫(yī)療保險費的。
第六十條 追繳的流失基金應及時足額并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第六十一條 被處罰人對勞動保障行政部門及有關行政職能部門作出的行政處罰決定不服的，可以依法申請行政復議；對行政復議決定不服的，可以依法提起訴訟。
第六十二條 參保單位及職工有權舉報上述違反醫(yī)療保險政策的行為。一經(jīng)查實，對舉報人獎勵100?D200元，記入其個人帳戶。對醫(yī)療保險工作中取得顯著成績的定點醫(yī)療機構（藥店）、參保單位和有貢獻的工作人員按年度給予表彰獎勵。
第八章 附則
第六十三條 本辦法施行前的醫(yī)療費用，由用人單位按原規(guī)定辦理。
第六十四條 本辦法由區(qū)勞動保障行政部門負責解釋。
第六十五條 本辦法自二00五年元月一日起施行，凡過去有關規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
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