近學(xué)習(xí)胡老運(yùn)用經(jīng)方治療癲癇的經(jīng)驗(yàn)，感嘆其可謂辨證精準(zhǔn)，療效顯著。結(jié)合近期在胡希恕名家研究室跟診學(xué)習(xí)的醫(yī)案，淺談一下我的體會(huì)。
胡希恕先生治驗(yàn)案：張某，男，46歲。
初診日期1981年3月13日：因1968年8月被電擊傷、擊倒，昏迷約一分鐘，身體七處被灼傷。自此常發(fā)癲癇，大約每半月發(fā)一次，并每天頭痛無休，在當(dāng)?shù)刂形麽t(yī)治療迄今未愈?，F(xiàn)癥：胸脅苦滿，胃腹脹滿，早起惡心，后頭痛，喜忘，舌苔白根黃膩，脈沉弦。與大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏：
結(jié)果：上藥服16劑，惡心、頭痛已，癲癇發(fā)作較輕，約一月一次，仍喜忘。仍上方繼服10劑，癲癇未再發(fā)，喜忘好轉(zhuǎn)漸已。
按：大柴胡湯出自《傷寒論》，文中103條：“嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈?！钡?65條：“傷寒發(fā)熱、汗出不解，心中痞硬、嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”等指出了其臨床癥狀特點(diǎn)。馮世綸教授在《經(jīng)方六經(jīng)類方證》一書中，認(rèn)為本證屬少陽陽明合病，辨證要點(diǎn)為：胸脅苦滿、口苦咽干、心下急、里實(shí)者。病初傳少陽，勢需參、草、棗補(bǔ)中益氣，即防邪侵及里，又助正祛邪于外。但已并于陽明里，則需大黃兼以攻里，人參之補(bǔ)，甘草之緩，反非所宜，故去之。桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦女妊娠病》篇，其辨證要點(diǎn)為：久有瘀血、腹痛脅痛有定處、或有腫塊、或下血者。本方雖然處在婦人病篇，但其作用不僅僅局限于此，臨床中凡因瘀血引起的胸腹痛、痛有定處的其他血證，不宜桃核承氣湯攻下者大多宜本方。
關(guān)于善忘，《傷寒論》第237條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血，所以然者，本有久瘀血，故令喜忘?！焙显谧⒔庠摋l時(shí)論述道：其人如狂、喜忘，為瘀血的要征，即《內(nèi)經(jīng)》所謂“血并于上則亂而喜忘”是也。久瘀血其來也漸，故令喜忘；新瘀血其來也暴．故令如狂。但新者易攻，桃仁承氣湯輩即能治之；久者難拔，勢須抵擋丸，方可克之。忘與狂均屬精神神經(jīng)癥。以是可知，諸精神神經(jīng)癥，多因瘀血為患，治以祛瘀活血多能取效。由此也悟出，狂躁、癲癇等腦系病變，用祛瘀法治療，是有效的方法之一。
由上可知，本案初診胸脅苦滿、惡心、脈弦為少陽之癥；胃腹脹滿、苔黃膩、脈沉為陽明里實(shí)熱之象；后頭痛、喜忘為內(nèi)有瘀血之征。故綜合辨證為少陽陽明合病兼有瘀血，結(jié)合上述辨證要點(diǎn)，辨方證為大柴胡湯合桂枝茯苓丸加生石膏（病在陽明，石膏為清泄陽明里熱而設(shè)）。
馮世綸教授治驗(yàn)案：張某，女45歲，2014年2月8日初診。
主訴：發(fā)作性肢體拘攣、抽搐30余年，加重3個(gè)月。
現(xiàn)癥見：近3月來癲癇每天發(fā)作7-8次，多于夜間發(fā)作，發(fā)作時(shí)上肢拘攣抽搐，左臂麻，伴有短暫意識(shí)不清（約20s），自服苯妥英鈉未能有效控制。伴有頭暈陣作、心慌，下午5、6點(diǎn)時(shí)為著，月經(jīng)逾期3月未至，無惡心，偶有盜汗，口中和，二便如常，眠差，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白潤，脈滑。馮老辨證為太陽陽明太陰合病，辨方證為桂枝甘草龍骨牡蠣湯合五苓散證。用藥與：
桂枝18g，炙甘草6g，生龍骨15g，生牡蠣15g，澤瀉12g，豬苓10g，蒼術(shù)10g，茯苓15g，七劑，水煎服，日1劑。
2014年3月1日復(fù)診：
服藥期間，癲癇發(fā)作次數(shù)明顯減少，每晚發(fā)作1-2次，上周因事停診一次，停藥后發(fā)作4-5次。頭暈、心慌減，無盜汗，月經(jīng)至，量少，口中和，納可，二便如常，舌淡紅邊有齒痕，脈細(xì)。處方：
上方增桂枝為25g，七劑，水煎服，日一劑。
按：桂枝甘草龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！睙槀蛞?，入里呈陽明而煩躁，龍骨牡蠣斂津液、鎮(zhèn)靜除煩，而主治在陽明。故馮老認(rèn)為，本方證當(dāng)屬太陽陽明合病，治療外邪內(nèi)飲的躁煩驚悸。生龍牡雖清熱之力小于石膏，但兼有收斂、安神作用，臨證中觀察到，每當(dāng)病人呈現(xiàn)太陽陽明合病，而陽明證不甚，馮老常常選用，因而常靈活運(yùn)用于盜汗、或者神經(jīng)精神癥狀的治療。對于盜汗，后人多認(rèn)為陰虛，但胡老認(rèn)為，盜汗多源于里熱，常常見于太陽陽明合病，此類案例，不勝枚舉。
關(guān)于五苓散，病機(jī)為外邪里飲，飲郁化熱，馮世綸教授認(rèn)為其屬于太陽太陰陽明合病，其中豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)（常以蒼術(shù)代）諸利尿藥，重在逐內(nèi)飲，澤瀉用量獨(dú)重，取其甘寒，為方中主藥，以解煩渴而主治在陽明；桂枝解外兼降氣沖，使水飲不上犯而下行。主治脈浮有熱、氣逆上渴而小便不利者。
本案初診辨證為太陽陽明太陰合病，氣上沖者為太陽；頭暈、抽搐、心悸、舌淡有齒痕苔白潤、脈滑為飲邪內(nèi)停，屬太陰，盜汗多屬太陰陽明合病。《金匱要略﹒痰飲咳嗽病》第31條：“假令瘦人臍下有悸，吐痰涎而癲眩，此水也，五苓散主之。”“癲”即癲癇，故此癲癇為水飲所致?！秱摗返?/span>67條：“傷寒，若吐、若下后，心下逆滿、氣上沖胸、起則頭眩、脈沉緊，發(fā)汗則動(dòng)經(jīng)，身為振振搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之。”可見癲眩、頭暈、肢體抽搐可理解水氣上沖，激動(dòng)里飲，動(dòng)及經(jīng)脈。第64條：“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草湯主之。”可見發(fā)汗過多導(dǎo)致血不足以養(yǎng)心故心悸，汗多出于上體部，上下體液劇烈失調(diào)，因致急劇的氣上沖，不得不以手按之。故本病主要病機(jī)為飲邪內(nèi)停，水氣上沖，方用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合五苓散。其中重用桂枝，加強(qiáng)降沖逆，亦即桂枝加桂湯之意。
二診增桂枝25g，以加大其降沖逆之功。
老師反復(fù)強(qiáng)調(diào)，臨床中，“有是證，用是方；有是證，用是藥”，比如，桂枝甘草龍骨牡蠣湯不必追求“因燒針而煩”，苓桂術(shù)甘湯證不必“若吐、若下后”，只要病人呈現(xiàn)出來這個(gè)證，就適用。由此可知，經(jīng)方辨證的關(guān)鍵是癥狀反應(yīng)，而非病因。此亦即經(jīng)方辨證的優(yōu)勢所在。
經(jīng)方講究方證相應(yīng)，其中不僅包括方藥相應(yīng)，還應(yīng)包括藥物的劑量與病情相應(yīng)，如桂枝湯中桂枝為三兩，桂枝加桂湯為五兩，則其發(fā)揮功用亦不同。臨床處方并非按照《傷寒論》的原方、原藥、原量，一成不變。衡量的標(biāo)尺即癥狀，根據(jù)每個(gè)人不同的癥狀反應(yīng)，從而個(gè)體化地選方用藥，此方為“方證相應(yīng)”之要旨。
2014.3.16 于北京
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