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什么是“大三陽”，什么是“小三陽”

大小三陽是基于乙肝五項(xiàng)檢查結(jié)果所分型，乙肝五項(xiàng)為：乙肝表面抗原（HbsAg）、乙肝表面抗體（HbsAb）、乙肝e抗原（HbeAg）、乙肝e抗體（HbeAb）、乙肝核心抗體（HBcAb）。HbsAg、HbeAg、HBcAb為陽性時(shí)，稱為大三陽。HbsAg、HbeAb、HBcAb為陽性時(shí)，稱為小三陽。

一般觀點(diǎn)認(rèn)為：HbeAg陽性代表體內(nèi)乙肝病毒處于活躍狀態(tài)，具有較高的傳染性；HbeAb陽性代表病毒處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性低。所以，通常認(rèn)為“大三陽”需要治療，“小三陽”不需要治療，以“大三陽”轉(zhuǎn)陰變?yōu)椤?小三陽”為治療目標(biāo)。

這種觀點(diǎn)不完全正確，因?yàn)椤靶∪枴敝杏幸环N被稱為“惡性小三陽”，它的乙肝五項(xiàng)檢查結(jié)果和小三陽一致，但肝功能反復(fù)異常，DNA檢測(cè)陽性。這是因?yàn)橐腋尾《厩癱區(qū)發(fā)生了基因變異，導(dǎo)致HBeAg不表達(dá)或低表達(dá)。在所有小三陽中，普通小三陽約占70%，惡性小三陽約占30%。因此，乙肝的治療不能以大小三陽為依據(jù)，而需根據(jù)DNA、ALT等來判斷是否需要治療。

抗病毒治療的適應(yīng)證主要根據(jù)血清HBV-DNA 水平、血清ALT 和肝臟疾病嚴(yán)重程度來決定，動(dòng)態(tài)的評(píng)估比單次的檢測(cè)更具有臨床意義。對(duì)HBeAg 陽性患者，發(fā)現(xiàn)ALT 水平升高后，可以考慮觀察3～6 個(gè)月，如未發(fā)生自發(fā)性HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且ALT 持續(xù)升高，再考慮抗病毒治療。

推薦接受抗病毒治療的人群需同時(shí)滿足以下條件：

（1）HBV-DNA 水平：HBeAg 陽性患者，HBV-DNA ≥20 000 IU/mL（相當(dāng)于105 拷貝/mL）；HBeAg 陰性患者，HBV-DNA ≥2000 IU/mL（相當(dāng)于104 拷貝/m L）；

（2）ALT 水平：一般要求ALT 持續(xù)升高≥2×ULN；如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10×ULN，血清總膽紅素應(yīng)＜2×ULN；

ULN：正常參考值上限

對(duì)持續(xù)HBV-DNA 陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，可考慮給予抗病毒治療：

（1）存在明顯的肝臟炎癥（2 級(jí)以上）或纖維化，特別是肝纖維化2 級(jí)以上。

（2）ALT 持續(xù)處于1×ULN 至2 ×ULN 之間，特別是年齡>30 歲者，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。

（3）ALT 持續(xù)正常（每3 個(gè)月檢查一次），年齡>30 歲，伴有肝硬化或原發(fā)性肝癌家族史，建議行肝組織活檢或無創(chuàng)性檢查，若明顯肝臟炎癥或纖維化則給予抗病毒治療。

（4）存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT 和HBeAg 情況，均建議積極抗病毒治療。

需要特別提醒的是，在開始治療前應(yīng)排除合并其他病原體感染或藥物、酒精和免疫等因素所致的ALT 升高，尚需注意應(yīng)用降酶藥物后ALT 暫時(shí)性正常。